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7ème Journée Annuelle – Cognac - 09.04.2013 Expérimentation du Programme Personnalisé de lAprès-Cancer Dr Hervé LENA Pneumologue (CHU Rennes)

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1 7ème Journée Annuelle – Cognac Expérimentation du Programme Personnalisé de lAprès-Cancer Dr Hervé LENA Pneumologue (CHU Rennes)

2 Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer Actions 18.1, 25.1, 25.2 et 25.3

3 Projet rennais coordination et suivi du parcours du patient pris en charge pour un cancer thoracique de stade précoce pendant et après sa phase de traitement aigüe Passage par un traitement chirurgical ou radiothérapie CHU Rennes, Centre Eugène Marquis, clinique St Laurent, CH Fougères, Avranches-Granville, Dinan-StMalo Oncorennes, Oncobretagne, HAD et Ligue 35

4 Position du problème 1 Cancer fréquent, 30000/an France FDR : –tabac (comorbidités) –facteurs professionnels Le traitement au stade précoce permet une survie prolongée

5 Position du problème 2 Traitements lourds –Chirurgie thoracique morbi mortalité élevée conséquences à long terme : dyspnée, douleurs thoraciques à 2 ans –Radiothérapie standard Conséquences fonctionnelles à long terme –Radiothérapie stéréotaxique Peu daccès, pas de certitude déquivalence

6 En parallèle, dispo annonce, soins de support, prise en charge sociale, tabacologie diagnostic Bilan extension Bilan fonctionnel RCP Prise en charge thérapeutique Parcours de soins

7 En pré thérapeutique optimiser la transmission des données médicales renforcer la personnalisation du parcours de soins évaluer le bilan fonctionnel pré-thérapeutique permettant la mise en place soit au domicile, soit dans le site initial de la préparation : réhabilitation respiratoire voire institution dune ventilation non invasive organiser laide au sevrage tabagique

8 Le rôle de lIDE de Coordination Evaluation des besoins du patient et de son entourage dès lannonce du diagnostic Organisation et réajustement du parcours de soin Information, mise à disposition des ressources Transmission de données médicales Liaison avec le médecin traitant pendant et après la maladie

9 En pratique Repérage du patient –Lors de lannonce ou du début de la procédure diagnostique –par le référent pour le suivi Proposition faite au patient de rentrer dans lexpérimentation, information du médein traitant Contact avec lIDE coordinatrice qui rencontre/contacte le patient Documents adressés au médecin traitant (boîte à outils) LIDE coordinatrice reprend contact lors de la phase de suivi

10 Les personnes doivent faire face à un ensemble de difficultés administratives, juridiques, économiques, provoquées par la maladie et auxquelles elles ne sont nullement préparées. La question sociale est souvent négligée et peut provoquer des difficultés à répétitions, voire des situations de crise. Détection de la fragilité sociale dès lannonce de la maladie. Une consultation sociale proposée à chaque patient. Démarche de reconnaissance de maladie professionnelle le cas échéant Préparation de laprès cancer (adaptation du poste de travail…). Les répercussions sociales du cancer

11 Fragilité sociale –97 % navaient jamais rencontré dassistante sociale avant leur diagnostic –52 % présentaient un ou plusieurs critères de fragilité sociale, –48 % sans critère de fragilité sociale mais une intervention de lAssistante Sociale pour 41 % dentre eux 3 niveaux dintervention du service social :. linformation,. laccompagnement ponctuel. et laccompagnement soutenu.

12 Fragilité Sociale Isolement66 % Inquiétude de déstabilisation des ressources pendant la maladie44 % + 75 ans25 % Personne à charge16 % Besoin daide au quotidien avant lannonce du diagnostic16 % Domicilié chez un tiers9 % Sans couverture complémentaire6 % Sans emploi stable3 %

13 Motifs dintervention de lAssistante Sociale Accès aux droits30 Retour à domicile (aides à domicile)25 Maladie professionnelle 8 Travail (reprise, aménagement du temps) 6 Logement 4 Accès aux soins (mutuelle) 4 Difficultés financières 3 Difficultés familiales (tiers dépendant) 3 Recherche détablissement 2 Dérogation moins de 60 ans 1 Titre de séjour 1

14 Laprès cancer organiser à la fin le suivi avec la remise dun plan personnalisé après traitement : –participation du médecin traitant et des professionnels de proximité au suivi avec transmission à léquipe cancérologique référente du patient, –prise en charge des séquelles et des complications –prévention et dépistage du risque de 2 ème cancer, –dépister les difficultés psychologiques participer aux revues de morbi-mortalité de chirurgie thoracique.

15 15 PROGRAMME PERSONNALISE DE SUIVI POST- THERAPEUTIQUE Nom : PrénomDate de naissance : __ /__ / __ CS : ConsultationTDM : Scanner thoracique M.T. : Médecin traitantRP : Radiologie pulmonaire Parcours Patient Personnalisé juin 2011

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17 Ordonnance scan

18 Conclusions Positifs –Apport réellement nouveau pour les patients et les soignants –Bon accueil des médecins généralistes contactés –Amélioration des pratiques non quantifiable mais probable –Retombées économiques : traitements adaptés, suivi –Prise en compte de la dimension socio-professionnelle Négatifs –Manque de temps médical –Nécessité de connecter dispositif dannonce et coordination, quels moyens à court terme? –Quest-ce quun parcours complexe?


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