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4 mai 2012 Emergence de bactéries hautement résistantes dites également bactéries multirésistantes émergentes en Ile-de-France Un problème de santé publique.

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1 4 mai 2012 Emergence de bactéries hautement résistantes dites également bactéries multirésistantes émergentes en Ile-de-France Un problème de santé publique DOCUMENT DE TRAVAIL

2 2 La résistance des bactéries aux antibiotiques : un problème majeur Depuis de nombreuses années : sujet préoccupant concernant désormais toute loffre de soins à des degrés divers Avant les années 2000 : les BMR sont cantonnées à lhôpital Depuis on trouve des BMR à lhôpital et dans la communauté Possibilités de traitements de plus en plus réduites, impasses thérapeutiques de plus en plus fréquentes Lindustrie napportera vraisemblablement pas de réponses dans les 5 ans à venir

3 3 Vers une véritable ligne de défense La France apparaît moins atteinte par ces phénomènes que dautres pays - Tout faire pour retarder leur émergence - Etablir une véritable « ligne de défense aux frontières » La stratégie : isoler préventivement les patients à risque et dépister précocement les patients susceptibles dêtres porteurs de bactéries BHR ou BMRe

4 4 Hygiène hospitalière HEGP(Anne Carbonne Berger) Enterococcus faecium R aux glycopeptides (ERV ou ERG) Entérobactéries R aux carbépénèmes (EPC) BMR émergentes faisant lobjet de recommandations nationales

5 5 Référentiels et Réglementation 1. Prévention de lémergence des entérobactéries résistantes à limipénème par carbapénèmase. CLIN Central-APHP. Février Disponible sur lyon.fr/recommandations/aphp/2009_carbapenemase_APHP.pdfhttp://nosobase.chu- lyon.fr/recommandations/aphp/2009_carbapenemase_APHP.pdf 2. Rapport relatif à la maîtrise de lémergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français. Haut Conseil de la santé publique. Commission spécialisée « Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres évènements indésirables liés aux soins et aux pratiques ». Mars Disponible sur 3. Maîtrise de la diffusion des bactéries commensales multirésistantes aux antibiotiques importées en France lors de la prise en charge de patients rapatriés de létranger. Commission spécialisée « Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres évènements indésirables liés aux soins et aux pratiques ». Novembre Disponible sur avisrapports/hcspr _bmrimport.pdfhttp://www.hcsp.fr/docspdf/ 4. Circulaire N°DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesure de contrôles des cas importés dentérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC). Disponible sur pdfhttp://www.circulaires.gouv.fr/pdf/2010/12/cir_ pdf 5. Document du HCSP de mars 2011 sur la prise en charge de patients rapatriés ou ayant des antécédents dhospitalisation à létranger. 6.Instruction DGS/DUS du 26/08/2011 relative aux mesures de contrôle des EPC.

6 6 Entérocoques résistants à la vancomycine ( ERV) en Ile de France (ARLIN IDF) 33 épisodes signalés en 2011 (dont 27 sur lAPHP) - 26 épisodes avec 1 seul cas - 7 signalements de cas groupés Total de 34 cas (2-12 cas) 5 épisodes > janv-fev épisodes avec 1 seul cas - 1 épisode de 9 cas

7 7 Depuis 2009 : augmentation des épisodes de cas groupés dentérobactéries résistantes aux carbapénémes 80 % de ces cas ont un lien avec un pays étranger LIle-de-France paye un lourd tribut à ces épisodes de par son attractivité médicale : 62% de lensemble de tous les épisodes recensés jusquau 16 janvier 2012 (source InVs) LIle de France une région particulièrement exposée aux EPC

8 8 Courbe épidémique des EPC en Ile de France, (ARLIN IDF) 18 épisodes 45 cas 60 épisodes (55%) 95 cas Transfert ou antécédent dhospitalisation dans un pays étranger : 80% Spécialité daccueil du cas index : Réanimation 40% Médecine 43% Chirurgie 17%

9 9 Les grands points de la circulaire du 6 décembre 2010 Au niveau local : - Signalement ARS-CCLIN de toute EPC - Définition et identification des patients concernés… - Mesures de contrôle… - Plan local de maîtrise dune épidémie Au niveau régional ARS: - Transmission à lInVS +/- DGS - Vérification des mesures de contrôle - Gestion des cas groupés/cellule de crise - Vérification de certaines dispositions prises avant le 01/04/2011: -Carbapénèmes dans la liste dATB à dispensation contrôlée -Définition dun plan local de maîtrise dune épidémie….

10 10 Plan stratégique national des infections associées aux soins A.2.4. p19: Disposer dun plan de maîtrise des épidémies loco-régionales, activable dès le déclenchement de lalerte Un Dispositif à 2 niveaux sera mis en place : - Un plan local dans chaque établissement (S ou MS) - Un plan régional, activable… Les modalités de prise en charge des surcouts financiers liés à la mise en place dun secteur de cohorting seront précisées…

11 11 Les actions de lARS Ile de France Mise au point avec le CCLIN et lARLIN dune maquette type de plan local de maitrise, disponible sur le site du CCLIN Paris-Nord Organiser au niveau départemental une réunion pour sensibiliser tous les établissements et leurs équipes cliniques et microbiologiques Rédaction dun plan régional de maîtrise dune épidémie par un groupe de travail conjoint ARS-CCLIN/ARLIN-établissements de santé

12 12 Comment aider les établissements ?

13 13 Plan local de maîtrise dune épidémie Groupe de Travail : CCLIN/ARLIN : Anne Carbonne, Elise Seringe, Ivana Novakova, Michèle Aggoune, Daniele Landriu ARS : Simona Tausan, Sylvie Renard-Dubois Etablissements de santé IDF : –APHP : Sandra Fournier –CH Meaux : Hélène Itah-Desmeules –CHIC : Amine Si Ali –CHG Poissy-St Germain : Jean-Christophe Séguier –Cochin-SVP : Hervé Blanchard

14 14 Plan local (1) Pré-requis généraux : Protocoles PS, PCC, BU-ATB, EOH, responsable signalement, responsable du plan local…. En amont de la détection dun premier cas : - Information des équipes sur la CAT devant un cas suspect… vigilance - Evaluer les capacités du laboratoire pour suspicion et détection… dépistage - Constitution dune cellule de crise prévisionnelle : personne responsable du plan local et de la coordination des actions… - Prévoir des modalités ou la possibilité de déprogrammation de certaines activités… - Définir les modalités dun éventuel cohorting (des cas/ des contacts) - Organisation des soins permettant le renforcement des équipes pour mettre à disposition du personnel dédié; - Pouvoir identifier les patients à risque : rapatriés ou ATCD récent dhospitalisation à létranger - Modalités de suivi des dépistages des sujets contacts, traçabilité, outil informatique

15 15 Le « COHORTING » : Définition Regrouper les cas au fur et à mesure de leur détection dans un secteur géographique distinct de létablissement et leur affecter du personnel dédié 24h/24 Appliquer strictement pour ces patients les PCC ciblées sur la BHR en question (ERV ou EPC) Regrouper les patients « contact » et leur affecter un personnel dédié différent de celui du secteur « cas »- Appliquer les PCC Ref : HCSP mars 2010 (ERV)

16 16 Plan local(2) Devant une suspicion microbiologique ou patient à risque et en attendant la confirmation microbiologique : - Mettre en œuvre sans délai des mesures complémentaires de type contact en chambre seule - Le laboratoire de bactériologie informe léquipe dhygiène et le service de soins concerné, en précisant quand la suspicion pourra être confirmée. Il fait appel au CNR si besoin - LEOH fait une première évaluation de la situation (nombre de cas en attente, nombre de "contacts" potentiels (liste), nombre de services concernés, degré de suspicion, …). Selon la situation et les dispositions prévues dans le plan local, une information de la direction, de la CME, de l'ARS et de l'ARLIN pourra éventuellement être envisagée dès ce stade ainsi qu'une première réunion de la cellule de crise. - Limiter les transferts des cas "suspects" et des "contacts " (sauf urgence et tant que possible) - Si un transfert est nécessaire (urgence chirurgicale, réanimation, …), le service clinique doit informer le service receveur et l'équipe d'hygiène avant le transfert

17 17 Plan local(3) Dès la confirmation microbiologique : - Le laboratoire en lien avec le service et/ou l'équipe d'hygiène informent la personne nommée « responsable » du plan - Procéder au signalement externe (ARS et C.CLIN) - Réunir le plus rapidement possible la cellule de crise - Mettre en œuvre les dispositions prévues dans le plan local en se référant aux recommandations nationales : -cohorter les cas et les patients contacts / renforcer le personnel -recenser et dépister les patients « contacts » -limiter les transferts des cas et des « contacts » -informer les services ou l'établissement receveur, l'équipe d'hygiène, l'ARS et l'ARLIN en cas de transfert nécessaire pour un cas ou un "contact" -suivre très régulièrement l'évolution du nombre de cas et de patients "contact" -évaluer régulièrement le respect des mesures mise en place - Définir la fréquence des réunions de la cellule de crise pour assurer le suivi de l'épisode - Suivre les coûts des mesures mises en place et de gestion de lépisode - Prévoir les modalités dune éventuelle communication externe (courriers patients, presse…)

18 18 Lenquête sur lapplication des recommandations en Ile-de-France au 30 avril % des établissements de santé franciliens ont répondu à lARS. 53 % ont transmis leur plan local de maitrise dune épidémie. 45 % ont informé lARS de leur inscription des carbapénèmes sur une liste dantibiotiques à dispensation contrôlée.

19 19 Plans transmis par les établissements en fonction de leur statut au 30 avril 2012 Statut Nombre de plans transmis % Public7673% ESPIC5261% Privé12360% Total25148%

20 20 Nombre de réponses et plans par départements au 30 avril 2012

21 21 Evolution de la réception des plans

22 22 Plan régional de maitrise dune épidémie loco-regionale Première réunion le 17/02/2012 Etablissements : Philippe AILLERES, Urgentiste – Hôpital Saint Joseph Pascal ASTAGNEAU, C.CLIN Paris Nord Hervé BLANCHARD, C.CLIN Paris Nord Catherine BURNAT, Présidente du CLIN – Centre Hospitalier Intercommunal de Villeneuve St Georges Patrick CAMPHIN, Siège AP – HP Anne CARBONNE, hygiéniste – Hôpital Européen Georges Pompidou Hélène COIGNARD, Urgentiste-infectiologue – SAMU 75 Sandra FOURNIER, EOH, Siège AP – HP Laurent GOIX, SAMU 77 Vincent JARLIER, Bactériologue, Direction Politique Médicale AP – HP Daniel JANNIERE, SAMU 75 Catherine LEPORT, Infectiologue, COREB Marie-Claire NONET, Cadre supérieur hygiéniste – UGECAM IDF Marc PULIK, Directeur – Centre de Bligny Christophe RAPP, Infectiologue, COREB Jean-Christophe SEGUIER, Hygiéniste – CHI POISSY SAINT GERMAIN Elise SERINGE, ARLIN Docteur TCHIR, Anesthésiste - Centre Hospitalier Intercommunal de Villeneuve St Georges Christophe VINSONNEAU, Praticien Hospitalier – Réanimation Polyvalente CH Marc Jacquet – MELUN Daniel VITTECOQ, Infectiologue, COREB Différents services de lARS: Direction de la santé publique, de loffre de soins, de la Direction générale.

23 23 Plan Régional Champ dapplication : épidémies dinfections liées à des bactéries hautement résistantes acquises en milieu hospitalier Objectifs : - Optimiser le dispositif de gestion de ces évènements à risque épidémique en mutualisant les actions et moyens pour stopper le phénomène - Coordonner laction des différents partenaires impliqués aux différents échelons géographiques afin de limiter les conséquences en matière de santé publique (impact sur la santé humaine, écologie bactérienne, fonctionnement des établissements de santé et médicosociaux et coût de prise en charge). - Eviter la reproductibilité dun tel événement (retex, actualisation des procédures, mise en place de procédures éducatives

24 24 : Prérequis selon le plan stratégique national 1/ Désignation dun praticien responsable de la coordination scientifique sous la responsabilité opérationnelle de lARS et en liaison avec le réseau CCLIN-ARLIN; 2/ En prévision dune situation nécessitant la mise en place dun secteur disolement régionalisé, un établissement de santé de la région est désigné comme responsable du cohorting. La mise en place dun tel secteur doit pouvoir intervenir dans les 48h suivant la décision de lorganiser. Ceci implique que létablissement responsable ait défini préalablement ses modalités dorganisation… 3/ Le plan régional définit les moyens dinformation des établissements concernés par lépidémie, les premières mesures à mettre en place et la transmission rapide par lES de la situation épidémique et des mesures prises 4/ Il sera défini un modèle de rapport à utiliser par les établissements concernés…

25 25 Un cohorting régional ( groupe de travail ARLIN) Arguments pour : 1/ prise en charge regroupée des cas avec du personnel dédié et formé : moins de risque de transmission et moindre cout probable. 2/ réelle prise en charge pour les soins de suites, la rééducation, lergothérapie, plateau technique dédié… contrairement à ce qui se passe bien souvent pour les cas dans les services non dédiés, où ces patients ne bénéficient pas de la même qualité de soins que les non porteurs ce qui constitue une perte de chance 3/ le personnel y serait formé, habitué à la mise en œuvre des PCC 4/ limitation des listes de contact et des dépistages 5/ désengorger plus rapidement les services daigus où certains restent des mois sans trouver de structure daval en raison du portage dEPC ou dERG ? Arguments contre : 1/ 1 SSR/Ile de France est insuffisant, il est impensable de déplacer un patient de Poissy pour Meaux par exemple…Penser à un établissement par département ? 2/ Ces services pourront ils assumer la globalité de la prise en charge médicale de tout type de patient ? 3/ Qui assumera le surcout pour les établissements hébergeant les cas ? 4/ Est-il éthique de constituer des « Lazarets » pour porteurs de BHR

26 26 Plan Régional à 3 scenarii Un patient porteur de BHR ou infecté isolé et quelques cas contacts dans un seul établissement > application du plan local de maitrise Plusieurs cas et cas contacts survenant dans plusieurs établissements dans un même département francilien >regroupement dans une filière départementale de prise en charge des patients BHR Transfert annoncé de plusieurs patients porteurs ou infectés par des BHR ex patients libyens > transfert dans des services hautement spécialisés (APHP/Etablissements de référence/COREB)

27 27 Cahier des charges pour une structure recevant des patients infectés ou colonisés (1) Architectural - Chambres individuelles avec boxe sanitaire et WC individuels - Possibilité de matérialiser la zone dhospitalisation voire de lisoler - Si possible, entrée et sortie individualisées distinctes du reste du service » - gestion des circuits propre/sale - Poste de soins individualisé, ou possibilité den créer à proximité de la chambre ou du secteur dédié Organisationnel - Logistique - Gestion des excreta : pour les patients dépendants (bassin) utilisation de sac à usage unique pour le recueil des excreta (type carebag®), si non procédure de nettoyage-désinfection des toilettes une fois par jour - Gestion des DASRI – DAOM - Information organisée dans le service et létablissement - Organisation de létablissement pour que la prise en charge médicale optimale soit assurée aux patients présents dans le secteur dédié - direction de létablissement et commission médicale détablissement, impliquées dans lorganisation

28 28 Cahier des charges pour une structure recevant des patients infectés ou colonisés (2) Ressources humaines - Référent médical de prise en charge pour le ou les patients - Pas détudiants (externe) -Equipes paramédicales dédiées (infirmier et aide-soignant), nuit et jour, motivées et formées – pas dintérimaires. - Equipe transversale formée : manipulateur radio, kinésithérapeute, brancardiers,.. - Equipe Opérationnelle dhygiène complète : praticien – infirmière (médecin ou pharmacien hygiéniste, et infirmière hygiéniste) Bactériologie Ayant une formation adéquate à la détection de mécanismes de résistance complexes et souhaitant participer à cette prise en charge

29 29 Cahier des charges pour une structure recevant des patients infectés ou colonisés (3) Autres Ressources : différentes spécialités médico-chirurgicales de façon à pouvoir assurer une prise en charge adaptée aux patients : réanimation, chirurgie viscérale et orthopédique, cardiologie, pneumonologie, neurologie, Référent antibiotique identifié, infectiologue dans létablissement ….. ET : Etablissement ayant un plan local de maitrise + expérience de ce type de gestion

30 30 Point détape Nécessité didentifier dans chaque département : - Une réanimation - Une structure médicale (médecin interne, service dinfectiologie) - Une structure chirurgicale Une structure de soins de suite - Envisager avec le SAMU le mode de transport - Lobjectif : un parcours de soins fluide

31 31 Lexique APHP : Assistance Publique – Hôpitaux de Paris FHF : Fédération Hospitalière de France FEHAP : Fédération des Etablissements Hospitaliers et dAide à la personne FHP : Fédération de lHospitalisation Privée URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé ARS : Agence Régionale de Santé DMS : Durée Moyenne de Séjour SSR : Soins de Suite et Réadaptation USLD : Unité de Soins Longue Durée HAD : Hospitalisation à Domicile MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique BLSE : Bêta-lactamases à spectre étendu BHR : Bactéries hautement résistantes BMRe : Bactéries multi-résistantes émergentes ERG : Entérococcus faecium résistant aux glycopeptides ERV : Entérococcus faecium résistant à la vancomycine EPC : Entérobactéries Productrices de Carbapémènases CCLIN : Centre de Coordination et de Lutte Contre les Infections Nosocomiales ARLIN : Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales

32 32 Lexique (suite) InVs : Institut de Veille Sanitaire PS : Précautions Standards PCC : Précautions Contacts Complémentaires BU-ATB : Bon Usage des antibiotiques EOH : Equipe Opérationnelle dHygiène CME : Commission Médicale Exécutive COREB : Coordination des Risques Epidémiques et Biologiques DASRI : Déchets dActivités de Soins à Risques Infectieux DAOM : Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères HCSP : Haut Comité en Santé Publique DGS : Direction Générale de la Santé DUS : Département des Urgences Sanitaires


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