FLASHS RHUMATOLOGIQUES 2010

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1 FLASHS RHUMATOLOGIQUES 2010
FMC SAVERNE LE 16 decembre2010

2 OSTEOPOROSE

3 OSTEOPOROSE Facteurs génétiques de l’ostéoporose Densité osseuse
Variance globale de la densité osseuse attribué pour 50 à 70 % aux variations génétiques Déterminisme génétique à 60% au niveau du rachis et 40 % au niveau de la hanche Acquisition du pic de masse osseuse Déterminé pour 46 à 62 % par l’hérédité Etudes de jumeaux : 80 à 90 % de la variabilité du pic de masse osseuse est génétique Taille des os 40 à 60 % de facteurs génétiques

4 Epidémiologie Prévisions des fractures de l’extrémité supérieure du fémur : augmentation « séculaire » depuis 1945 et aussi liée à l’augmentation de la population et de son âge. Etude US sur 20 ans ( ) recensant FESF : Incidence 2 fois supérieure chez la femme Augmentation de l’incidence de 1986 à 1995 (9% femmes et 16,4 % hommes) Diminution de l’incidence entre 1995 et 2005 (-24,5% femmes et 19,2 % hommes Baisse de la mortalité (8,8 % femmes et 20 % hommes)

5 Epidémiologie Ces travaux concordent avec des études canadiennes
Hypothèses : Généralisation de la densitométrie osseuse et apparition en 1995 d’un traitement « efficace ». Explique 10 % de la baisse. Meilleure hygiène de vie (alcool, tabac), généralisation des prescription calcium et vitamine D ?

6 OSTEOPOROSE Vitamine D Effets osseux
Insuffisance < 30 ng/ml et Carence < 10 ng/ml Dosage de la 25 OH D3 et pas de la 1,25 OH D3 (qui dépend de la 1 hydroxylase qui est stimulé par la PTH) Insuffisance = 78% des femmes de plus de 50 ans, 97% des femmes hospitalisées pour fractures ostéoporotiques et 72% des femmes sollicitant un avis sur une ostéoporose Effets osseux Densité osseuse basse corrélé avec l’insuffisance en vitamine D. L’administration de vitamine D diminue la perte osseuse MAIS NE PEUT PAS PREVENIR SEULE LA PERTE postménopausique ou cortisonique

7 OSTEOPOROSE Vitamine D Effet anti-fracturaire
Difficulté de distinguer l’effet de la vitamine D et du calcium dans les études. Association 700 à 800 U/j de VitD mg calcium vs placebo réduit le risque de fracture de hanche (RR 0,80) et de fracture non vertébrale (RR 0,87). Efficacité plus nette chez les femmes ayant une valeur initiale basse, une hyperparathyroïdie secondaire et dépend de la dose utilisée (pas d’effet à 400 U/j). L’effet est observé pour des concentrations sériques supérieures à 30 ng/ml et est plus important lors de l’association du calcium à la vitamine D. Méta-analyse 2007 : 800 U/j vitD mg calcium = 24% de réduction du risque fracturaire SI L’OBSERVANCE EST SUPERIEURE A 80 %

8 OSTEOPOROSE Vitamine D Effet anti-fracturaire Effet musculaires
Pas d’efficacité de la supplémentation vitamino-calcique en prévention secondaire (mais observance faible dans l’étude de 54 % à 2 ans) Effet musculaires 4100 patients de plus de 60 ans : réduction de la force musculaire (après ajustement) chez les sujets présentant une concentration sérique inférieure à 40 ng/ml Méta analyse 1237 patients : supplémentation vit D réduit le risque de chute de 22 % 124 patients institutionnalisés : 800 U/J de vitD versus placebo. Diminution de 60% du risque de chute.

9 OSTEOPOROSE Vitamine D : Recommandations
Plusieurs arguments pour une réduction du risque de fractures non vertébrales par la vit D. Effet constaté pour des doses d’au moins 800 U/j en association avec le calcium et une bonne adhésion au traitement. Effet positif sur le muscle et le risque de chute. Les taux sériques nécessaires pour ces effets sont de 30 ng/ml (75 nmol/l). Possibles multiples autres effets mais de pas recommandations actuellement. Vitamine D3 plus appropriée que la D2 car 3 à 4 fois plus efficace pour corriger les insuffisances Supplémentation quotidienne > supplémentation trimestriel (mais compliance..) Il est impossible d’estimer les taux de 25 OH D3 par le bilan phosphocalcique Correction non linéaire et dépendante du chiffre initial et de la masse grasse (lieu de stockage où la vitD n’exerce pas son effet).

10 Sécurité cardio-vasculaire de la supplémentation calcique ?
OSTEOPOROSE Sécurité cardio-vasculaire de la supplémentation calcique ? Etude randomisée vs placebo : 1471 femmes ménopausées, âge moyen 74 ans. 1 gramme de calcium/j ou placebo IDM supplémentaire chez 44 femmes traitées par calcium durant 5 ans ( +30 %) 56 AVC de plus dans le groupe calcium (+25 %)

11 Sécurité cardio-vasculaire de la supplémentation calcique ?
OSTEOPOROSE Sécurité cardio-vasculaire de la supplémentation calcique ? Mais Résultats diffèrent selon que l’évènement soit seulement rapporté (patient ou famille) ou certifié par les registres nationaux. Plus de différence entre les 2 groupes si les accidents cardio-vasculaires sont validés médicalement. Les événements cardio-vasculaires sont un critère secondaire de l’étude (1er = effet anti-fracturaire calcium) Effectif trop faible pour un critère d’évaluation cardiologique Pas de prise en compte des facteurs confondants (tabac, THS…)

12 Sécurité cardio-vasculaire de la supplémentation calcique ?
OSTEOPOROSE Sécurité cardio-vasculaire de la supplémentation calcique ? Méta-analyse récente : pas de sur-risque vasculaire de la supplémentation calcique + vitaminique D Recommandations : Pas de fortes dose de calcium (> 1000 mg/j) chez les femmes ayant une alimentation non carencée Toujours joindre la vitamine D à la supplémentation calcique

13 Quelle durée de traitement ?
OSTEOPOROSE Quelle durée de traitement ? Etudes pivot (vs placebo)= durée minimale de traitement Démonstration du maintien du rapport bénéfice/risque (sauf tériparatide) lors des traitements prolongés Tendance actuelle : 8 à 10 ans de traitement plutôt que 5 ans

14 Quelle durée de traitement ?
OSTEOPOROSE Quelle durée de traitement ? traitement Durée du traitement avec preuve d’un effet antifracturaire contre placebo Durée maximale de suivi Tolérance alendronate 4 ans 10 ans risédronate 5 ans 7 ans zolédronate 3 ans ibandronate raloxifene 8 ans Ranélate de strontium tériparatide 18 mois 24 mois

15 Fractures atypiques sous BP
Publications de plusieurs séries courtes de fractures atypiques sous BP (alendronate) Etude du registre danois : 5187 sujets traités par alendronate comparée à témoins appariés Pas de différence entre le taux de fracture de hanche (fracture ostéoporotique) et fractures atypiques (diaphysaire ou sous trochantérienne)

16 Ostéoporose cortico-induite
AMM pour l’étidronate, risédronate et alendronate (NR) Nouvelle AMM pour le tériparatide (2 fractures vertébrales) et l’acide zoledronique Etudes encourageante pour le ranelate de strontium Traitement : Corticoides faible dose et DMO normale : calcium-vita D et contrôle de la DMO entre 6 et 12 mois. Traiter en cas de diminution > 2 coef de variation Corticoides faible dose et DMO basse (T< -1,5) : bisphophonates + calcium-vita D

17 Ostéoporose cortico-induite
Traitement : Corticoides forte dose et prolongés (> 7,5 mg/j durant 3 mois) : traitement si T< -1,5 par bisphosphonates + calcium-vita D Ostéoporose cortico-induite densitométrique ou fracturaire : bisphophonates ou tériparatide si 2 fractures

18 Traitement : Être efficace rapidement
L’année qui suit la première fracture : une zone à haut risque Risque relatif moyen de nouvelle fracture sur une période de suivi de 20 ans (ligne grise); Risque relatif de nouvelle fracture par année (ligne rouge). Van Geel TA. Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures. Ann Rheum Dis. 2009;68(1):

19 Risque relatif et risque absolu
Le bénéfice thérapeutique repose sur la réduction du risque absolu 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Traitement 1 Traitement 2 Placebo Traitement Patients %  RR : - 50% 19

20 Réduction du risque relatif et absolu
Le bénéfice thérapeutique repose sur la réduction du risque absolu 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Traitement 1 Traitement 2 Placebo Traitement Patients %  RR : - 50% Le bénéfice thérapeutique est plus élevé avec le traitement 1 Réduction du Risque Absolu : - 25% Réduction du Risque Absolu : - 2,5% 20

21 Incidence des fractures vertébrales des groupes placebo à 3 ans
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Alen Zol PROTELOS SOTI Ris 9.6% 32.8% Iband Ralox 29% 10.9% 21.2% 4% 16% 21

22 Efficacité sur le risque de fractures vertébrales
Sur 3 ans Études pivots n placebo/n traitement RRR RRA Alendronate Étude FIT n = 965/981 - 47 % (p<0,001) Risédronate Étude VERT-NA n = 820/821 - 41 % (p = 0,003) Ibandronate Étude BONE n = 975/977 62 % (p=0,0001) Zolédronate Étude HORIZON n= 3861/3875 70 % (p<0,001) Raloxifène Étude MORE n= 770/769 - 30 % (p<0,001) Tériparatide* Étude Neer et al n= 448/444 65 % (p<0.001) PROTELOS Étude SOTI n= 719/723 - 41 % (p<0,001) *Évaluation sur 21 mois

23 Efficacité sur le risque de fractures vertébrales
Sur 3 ans Études pivots n placebo/n traitement RRR RRA Alendronate Étude FIT n = 965/981 - 47 % (p<0,001) - 7 % Risédronate Étude VERT-NA n = 820/821 - 41 % (p = 0,003) - 5 % Ibandronate Étude BONE n = 975/977 62 % (p=0,0001) - 4,9 % Zolédronate Étude HORIZON n= 3861/3875 70 % (p<0,001) - 7,6 % Raloxifène Étude MORE n= 770/769 - 30 % (p<0,001) - 6,5 % Tériparatide* Étude Neer et al n= 448/444 65 % (p<0.001) - 9 % PROTELOS Étude SOTI n= 719/723 - 41 % (p<0,001) - 11,9 % *Évaluation sur 21 mois

24 Efficacité sur le risque de fractures de hanche
Sur 3 ans Études pivots n placebo/n traitement RRR RRA Alendronate Étude FIT n = 1005/1022 51 % (p< 0,05) Risédronate Étude HIP n = 3134/6197 - 30 % (p = 0,02) Ibandronate efficacité sur les fractures du col du fémur non établie Zolédronate Étude HORIZON n= 2853/2822 41 % (p=0,002) Raloxifène Tériparatide PROTELOS Étude TROPOS n= 995/982 - 36 % (p=0,046)

25 Efficacité sur le risque de fractures de hanche
Sur 3 ans Études pivots n placebo/n traitement RRR RRA Alendronate Étude FIT n = 1005/1022 51 % (p< 0,05) - 1,1% Risédronate Étude HIP n = 3134/6197 - 30 % (p = 0,02) - 1,1 % Ibandronate efficacité sur les fractures du col du fémur non établie Zolédronate Étude HORIZON n= 2853/2822 41 % (p=0,002) Raloxifène Tériparatide PROTELOS Étude TROPOS n= 995/982 - 36 % (p=0,046) -2,1 %

26 Réduction du risque absolu de fracture vertébrale
RRA (%) PROTELOS Dénosumab Alendronate Risédronate Ibandronate Zolédronate Raloxifène NNT 9 21 14 20 16 15 4,8 6,5 7,6 4,9 5,0 7,0 4 8 12 11,2 Ringe JD, et al. Rheumatol Int (In press) Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8): NNT: Number of patients needed to be treated

27 Réduction du risque absolu de fracture de hanche
NNT RRA (%) PROTELOS 334 91 NA 2,1 48 Alendronate Risédronate Ibandronate Zolédronate Raloxifène 0,3 1,1 1 2 Dénosumab Ringe JD, et al. Rheumatol Int (In press) Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8): NNT: Number of patients needed to be treated NA: no evidence available

28 Bisphophonates et cancer de l’oesophage
Etude Cas témoins en Angleterre (10% des femmes de plus de 70 ans sous BP en 2005) 6 millions de personnes : 2954 cancers de l’œsophage 2018 cancers de l’estomac 10641 cancers colo-rectaux Pas de lien pour l’estomac et les cancers colo-rectaux Cancer de l’œsophage : RR = 1,30 pour au moins une prescription de BP. RR = 1,93 pour 10 prescription et 2,24 pour au moins 3 ans de traitement BP oesophagite inflammation Cancer

29 Bisphophonates : le temps de dissolution des génériques : un problème ?
Comparaison des temps de dissolution de génériques canadiens par rapport à Fosamax, Fosavance et Actonel Dissolution 4 à 6 fois plus rapide pour les génériques Vitesse de dissolution des génériques = recommendations pour les médicaments buccaux (< 30 sec) Risque de toxicité supérieur des génériques sur l’œsophage ? Augmentation de l’adhérence à la muqueuse œsophagienne avec un risque théorique de contact avec les aliments et une diminution de l’efficacité

30 Acide zoledronique (Aclasta)
Réduction du risque de nouvelle fracture : 70 % fractures vertébrales, 41 % FESF et 25 % fractures non vertébrales Réduction de 28 % du risque de mortalité après FESF Une perfusion annuelle AMM dans l’ostéoporose cortisonique (supérieur au risédronate sur la variation de DMO dans le traitement préventif et curatif)

31 Acide zoledronique (Aclasta)
Mais…… Plusieurs complications graves : TACFA Hypocalcémie sévère Insuffisance rénale conduisant à plusieurs décès Attention à : L’indication La fonction rénale (clairance > 35) La calcémie et le statut vitaminique D L’hydratation La vitesse de perfusion Syndrome pseudo-grippal

32 OSTEOPOROSE Nouveau traitement : le Denosumab
Anticorps monoclonal anti-Rank ligand Inhibe la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes Une injection sous cutanée de 60 mg tous les 6 mois

33 Denosumab (Prolia) NEJM 2009 : 7868 femmes ménopausées avec T score< -2,5 24 % avec au moins une fracture vertébrale Analyse à 3 ans 68 % de réduction taux de fractures vertébrales 20% de réduction taux de fractures non vertébrales 40 % de réduction taux de fractures de hanche AMM européenne en 2010 dans l’ostéoporose post ménopausique et chez les patients bénéficiant de traitement hormono-ablatifs pour cancer de la prostate à haut risque de fracture

34 Denosumab (Prolia) Commercialisation mars 2011
Prescription ouverte à tous les médecins Prix « proche » des autres traitement anti-ostéoporotique Une injection sous cutanée tous les 6 mois

35 Vertébroplastie dans l’ostéoporose
Lancet 2009 : 1 étude controlée : amélioration de la douleur et la qualité de vie NEJM 2009 : 2 études négatives : absence d’action sur la douleur à un an par rapport au traitement conventionnel mais : nombre de patients faible (78 et 131), ancienneté de la fracture (> 6 semaines dans un tiers des cas) et mélange de patients aigus et chroniques. Quantité de ciment injecté faible et pas de groupe contrôle sans intervention. Douleur de faible intensité (EVA moyenne à 3) et pas de signes IRM d’œdème médullaire (ce qui signe une fracture récente).

36 Cyphoplastie dans l’ostéoporose

37 Cyphoplastie dans l’ostéoporose
Intérêt : restauration de la hauteur vertébrale et pas de fuite de ciment (50 % dans la vertébroplastie). Complication neurologique rare (0,3% vs 2 à 3%) Lancet 2009 : 300 patients avec 1 à 3 fractures vertébrales. Œdème médullaire à l’IRM Amélioration qualité de vie à 1 mois significative dans le groupe cyphoplastie mais la différence s’estompe avec le temps (toujours faiblement significative à 6 mois) Surcout versus vertébroplastie : 3500 euros

38 ARTHROSE

39 ARTHROSE Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose Coxarthrose
Inscription dans les recommandations de l’EULAR 12 études prospectives encourageantes (50 % amélioration de la douleur et du handicap) 5 essais contrôlés plus décevants (3 négatives et 2 faiblement positives) Méta-analyse de 2007 : efficacité de 40 à 50 % Nombre (>1) et rythme des injections à définir Indications : Patients jeunes ou non opérables ou avec un interligne articulaire relativement conservé en cas d’échec du traitement médical

40 ARTHROSE Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose
Arthrose de cheville Presque toujours post traumatique (fractures, entorse), avec un traitement médical limité et une chirurgie aux stades très évolués (arthrodèse) Essai français multicentrique (3 injections) : amélioration de l’EVA significative mais modérée chez 66 % des patients Meilleurs résultats dans les formes radiologiquement modérées

41 ARTHROSE Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose Omarthrose
Rare. Habituellement secondaire à une rupture de coiffe ou post fracturaire Difficulté du traitement chirurgical 2 études prospectives positives (52 % patients ont une amélioration de 60% de l’EVA) 1 seule étude contrôlée (660 patients) : réduction significative des douleurs à 3 et 6 mois (5 injections)

42 ARTHROSE Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose Rhizarthrose
Prise en compte dans les recommandations de l’EULAR 5 études contrôlées versus injections corticoïdes ( effectifs limités) : supériorité du corticoïde initialement puis de l’acide hyaluronique à 3 et 6 mois avec un taux de réponse de 50 à 60 %. 30 % de réactions douloureuses post injection Divers Certains résultats encourageants dans l’hallux rigidus, l’arthrose du coude et l’arthrose rachidienne articulaire postérieure Viscosupplémentation de genou obligatoire avec toute arthroplastie aux USA

43 Rachis

44 Rachis Chirurgie précoce versus traitement conservateur dans la sciatique par hernie discale Evidente en cas de déficit moteur avéré Etude hollandaise (Leyden) : 283 patients suivis sur 2 ans. Sciatique sévère non déficitaire évoluant depuis 6 à 12 semaines 141 patients opérés dans les 15 j après inclusions 142 avec un traitement conservateur. Dans ce groupe 55 patients (39 %) ont été opéré ultérieurement (moyenne de 18 semaines dont 7 dans la 2ème année)

45 Rachis Chirurgie précoce versus traitement conservateur dans la sciatique par hernie discale Etude hollandaise (Leyden) : Soulagement des douleurs des membres inférieurs plus rapide dans le groupe opéré A 1 an, 95 % des patients se disent améliorés sur un plan fonctionnel et de la douleurs. AUCUNE DIFFERENCE STATISTIQUE ENTRE LES 2 GROUPES A 2 ans, 20 % des patients estiment les résultats insuffisants Conclusion : pas de différence entre les patients opérés ou non, donc pas d’intérêt à précipiter la chirurgie. Il faut privilégier le traitement conservateur

46 Rhumatismes microcristallins

47 LA GOUTTE Due au dépôt de cristaux d’urate de sodium dans les articulations Résultant d’une hyperuricémie chronique Souvent négligée, car considérée comme peu grave et liée aux excès alimentaires (donc méritée!) La goutte est l’arthrite la plus fréquente chez l’homme Sa fréquence augmente Les goutteux ont une mortalité cardiovasculaire élevée La goutte est une maladie curable LPC /MED INT OTC

48 LA MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE DES GOUTTEUX EST AUGMENTÉE
L’hyperuricémie est un facteur de risque cardiovasculaire : L’hyperuricémie précède l’HTA et le syndrome métabolique Le risque d’IDM chez le goutteux est multiplié par 2 à 3 même après ajustement pour les facteurs de risque associés (HTA, diabète de type 2, hyperlipidémie et obésité) LPC /MED INT OTC

49 URICEMIE Mais seulement # 10 % des hyperuricémiques ont une goutte
LA GOUTTE EST DUE À UNE HYPERURICÉMIE CHRONIQUE Mais seulement # 10 % des hyperuricémiques ont une goutte LPC /MED INT OTC

50 Cible du traitement hypo-uricémiant :
URICEMIE ET GOUTTE Le point de solubilité de l’urate de sodium est de 408 µmol/l à 37° Un peu plus bas dans le liquide articulaire du goutteux ; diminue avec la température : # 360 µmol/l à 35° La majorité des goutteux ont une uricémie > 360 µmol/l (60 mg/l) Cible du traitement hypo-uricémiant : < 360 mol/l (recommandations EULAR) LPC /MED INT OTC

51 GOUTTE PRIMITIVE : PATHOLOGIE FAMILIALE
Les goutteux ont souvent (# 40%) un parent atteint par la maladie 25 à 30 % des parents du premier degré des goutteux ont une hyperuricémie L’uricémie et l’uricurie sont génétiquement déterminés 90 % des gouttes primitives sont dues à un défaut génétique d’excrétion urinaire d’urate LPC /MED INT OTC

52 Risque relatif de Goutte
ALIMENTATION ET GOUTTE Facteurs de risque de Goutte modifiables : l’ingestion d’alcool Risque relatif de goutte entre des hommes consommant 2 boissons alcolisées ou plus par jour comparé à ceux consommant moins d’une fois par mois 3.0 2.51 2.5 2.0 1.6 Risque relatif de Goutte 1.5 Risque augmenté 1.05 The risk of gout varies according to the type of alcohol consumed. Beer, being rich in purines, confers a larger risk than spirits: indeed, the daily intake of half a pint (300 ml) of many beers increases risk more than 2x 25 ml measures of spirits. Moderate wine drinking does not increase the risk of gout. In the past, however, lead sugar was used to sweeten wine and some studies have established a statistical connection between gout and lead poisoning, and a significant correlation between levels of lead in the body, urate excretion and gout. 1.0 Risque diminué 0.5 0.0 Bière (n=45) Alcools (n=64) Vin (n=18) LPC /MED INT OTC 52

53 ALIMENTATION ET GOUTTE
Consommation de Sodas et Goutte RR de goutte chez les hommes en fonction de la consommation de soda 5-6 / sem 1/jour > 2/ jour Sodas sucrés p= 0,002 1,24 (1 - 1,28) 1,45 (1,02-2,08) 1,85 (1,08-3,16) Diet sodas p= ns 1,09 (0,86-1,38) 1,07 (0,83-1,38) 1,12 (0,82-1,52) LPC /MED INT OTC

54 HYPERURICEMIE ASYMPTOMATIQUE
Hyperuricémie ≠ goutte Facteur de risque CV, d’HTA et d’insuffisance rénale Mais absence d’essai d’intervention Risque accru de syndrome d’hypersensibilité, de Lyell ou de DRESS à l’allopurinol (75% des cas = patients non goutteux) Prise en charge Régime seul dont la BIERE, les sodas sucrés, les alcools forts (baisse de 10 mg/l) Arrêt des médicaments hyperuricémiants (diurétiques) Relais par losartan si HTA Ajout du fénofibrate si dyslipidémie Vitamine C (500 mg) et produits laitiers allégés (réduction 40% risque de goutte) Doit être distinguée de la Goutte symptomatique LPC /MED INT OTC

55 EI gastro-intestinaux
Traitement de la crise : COLCHICINE ERC comparant 2 doses données tôt (< 12h), 180 patients 1.8 mg/j ( h après) est aussi efficace que 4.8 mg/j ( /h x 6) et mieux toléré (tolérance # placebo) Faible dose (n = 74) Forte dose (n = 52) Placebo (n = 58) 5 10 15 20 25 30 35 40 Répondeurs (%) 50 60 70 80 90 Patients avec effets indésirables (%) EI EI gastro-intestinaux Diarrhée Nausées * * p ≤ 0,05 en comparant forte dose avec faible dose et avec placebo Placebo (n = 59) % de répondeurs (douleur > 50 %) à 24 h en fonction de la dose de colchicine LPC /MED INT OTC

56 HYPO-URICEMIANTS : QUELS PATIENTS ?
Après une seconde crise dans l’année Et/ou Insuffisance rénale ou lithiase Tophus ou arthropathie uratique Colchicine ou AINS les 6 premiers mois Traitement à vie Education du patient : la non compréhension des buts du traitement et la faible adhésion thérapeutique sont les principales causes d’échec Débuter le traitement hypo-uricémiant There is uniform agreement that pharmacological ULT should be recommended to patients with recurrent or severe established gout. The-re is less agreement, however, concerning initiation of pharmacological ULT following the first acute attack. Opinion ranges from initiation of urate-lowering drugs after the first attack of gout (on the assumption that it is easier to treat and cure gout if there is a relatively small urate crystal load) through to waiting until further attacks occur and become sufficiently frequent to be troublesome (on the assumption that some patients will have relatively infrequent attacks and could be spared long-term drug treatment with its associated risks and costs). As always, each clinical decision must be individualised according to the specific patient’s characteristics, the risk-benefit ratio and the wishes of the patient. The patient’s informed opinion is central to such decision making. [1] 1. Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: LPC /MED INT OTC

57 INITIATION D’UN TRAITEMENT HYPO-URICÉMIANT
Ne pas débuter le traitement pendant une crise mais 4 semaines après cédation Commencer l’hypo-uricémiant à faible dose et augmenter progressivement jusqu’à obtenir l’uricémie cible (360 mol ou 60 mg/l) Prévenir les crises induites par le traitement pendant les 6 premiers mois Faible dose de colchicine (0,5-1 mg/j selon fonction rénale) Ou faible dose d’AINS ou de Coxib L’augmentation progressive des doses d’hypo-uricémiant peut réduire la probabilité des crises aiguës Ne pas arrêter l’hypo-uricémiant en cas de crise Traiter la crise par colchicine ou AINS précocément Urate-lowering therapy should not be started during an acute flare of gout and it is important that the patient understands that, although such therapy eventually reduces or prevents gouty attacks, initiation of therapy may actually trigger gouty attacks in the short term because rapid lowering of serum urate leads to mobilisation of the urate deposits in cartilage and soft tissue. Prophylaxis with colchicine or an NSAID is usually recommended when urate-lowering therapy is started; it is continued until serum urate levels have been normalised for at least 3 to 6 months. Non-adherence to therapy is high in gout and while treatment non-adherence in certain other chronic conditions (for example, hyperlipidaemia) may not be associated with short-term consequences, interruptions in the use of urate-lowering drugs can trigger or prolong acute gout attacks. [1] 1. Harrold LR, et al. Arthritis Res Ther 2009; 11:R46. LPC /MED INT OTC

58 ALLOPURINOL Inhibiteur de la xanthine oxydase
Utilisable quel que soit l’uricosurie Efficacité dose-dépendante Posologie initiale : 100mg/j, augmentée toutes les 2/3 semaines jusqu’à atteindre l’uricémie cible (< 60mg ou 360 µmol/L); posologie maximale 800 mg/j (si fonction rénale normale) Capable de contrôler la grande majorité des gouttes lorsque les patients le prennent Surveillance semestrielle NF et BH Echecs de l’allopurinol ; Non compliance Insuffisance rénale nécessitant une réduction des doses Intolérance /allergie/ DRESS… LPC /MED INT OTC

59 ALLERGIE À L’ALLOPURINOL
2-5% des patients. 75 % d’hyperuricémies asymptomatiques Éruption « banale », simple rash, avec prurit Eruption jamais banale – signe capital – parfois oubliée… NE JAMAIS REINTRODUIRE l’allopurinol En avertir le patient (allopurinol-générique versus Zyloric®) Relais par : un uricosurique : probénécide, puis benzbromarone Un autre inhibiteur de la xanthine oxydase (Febuxostat)

60 FEBUXOSTAT ET PHARMACOCINETIQUE
Pas d’adaptation posologique en cas d’ins. Renale légère à modéreé (créatinine clearance 30–90 ml/min). Pharmacocinétique non modifiée en cas d’ins. hépatique légère à modérée (Child–Pugh A and B) Message: In terms of pharmacokinetics, febuxostat is mainly using the liver pathway to be excreted, however no dose adjustments would be required in mild-to-moderate hepatic impairment as clinical trials have demonstrated. Those trials have also confirmed that renal impairment is also a condition not requiring dose-adjustment of febuxostat. Interestingly, just the contrary with allopurinol which needs to be adjusted due to safety concerns. LPC /MED INT OTC

61 FEBUXOSTAT VS ALLOPURINOL
Sur l’abaissement uricémie avec atteinte des objectifs de l’EULAR Etude APEX (6 mois): proportion de patients avec Ac.U 60 mg/l (< 360 mol/l) aux 3 dernières visites *p0.001 vs placebo et allopurinol 0% 48% 65% 22% Placebo Febuxostat Allopurinol * % patients 80 mg (n=262) 120 mg (n=269) 300/100 mg** (n=258/10) (n=134) 10 20 30 40 50 60 70 Message: In the APEX study, consisting on a 6-month follow-up evaluation, the two approved doses of febuxostat demonstrated achievement of the target, that is uric acid below 6, with a significant effect as compared to placebo, with “zero” effect, and twice to three times more efficacious than allopurinol at a dose up to 300 mg per day. * Critère inclusion ITT population: Uricémie  80 mg/l à J -2 LPC /MED INT OTC 61 61

62 FEBUXOSTAT CHEZ LES INSUFFISANTS RÉNAUX
Etude APEX (6 Mois) Pourcentage de patients avec insuffisance rénale (Creatinine mol/L) et Acide urique  60 mg/l (< 360 mol/l) aux 3 dernières visites * * 50 N=40 40 30 20 10 (n=5) *p.05 toutes doses de febuxostat vs allopurinol et placebo. LPC /MED INT OTC 62

63 Indications febuxostat
Insuffisance rénale Intolérance allopurinol « Résistance » à l’allopurinol Prix +++ Non conseillé chez les patients présentant une cardiopathie ischémique sévère ou une insuffisance cardiaque

64 Rhumatismes inflammatoires

65 Spondylarthrite Spondylarthrite ankylosante : diagnostic précoce.
Scintigraphie osseuse : détecte moins de 53 % des sacro-iliites démontrées à l’IRM. IRM rachidienne: les anomalies de l’angle vertébral très spécifique de la Spa ? Sensibilité faible à 44 %, spécificité 96 % VPP 92% et VPN 63 % dans les Spa établies. Probablement plus faible dans les Spa débutantes car plus présents au stades avancés de la maladie. Scanner sacro-iliaque : rendement faible aux stades précoces IRM sacro-iliaque : 160 SA axiales avec radiographies normales et 202 SA axiales avec lésions radiologiques: une inflammation du rachis lombaire sans sacro-iliite n’est retrouvée que chez 7% des SA axiales à radiographie normale. Privilégier l’IRM sacro-iliaque

66 Polyarthrite rhumatoïde
Effets extra osseux des traitements Très nette surmortalité cardiovasculaire dans la PR Réduction de l’espérance de vie de 10 ans FDR le plus important : HLA DRB1 + tabac + anticorps antiCCP. Autre FDR : Corticoïdes> 10 mg/j. SI POSSIBLE PLUS DE TRAITEMENT AU LONG COURS Réduction démontré de la mortalité (cardiaque) par les anti –TNF + méthotrexate et aussi méthotrexate seul. Passe par le contrôle de l’état inflammatoire (MTX réduirait la fraction pro-inflammatoires des HDL). Anti-TNF : vaccination systématique pneumocoque par 5 ans et grippe annuellement

67 Polyarthrite rhumatoïde
Le risque de polyarthrite rhumatoïde se noie dans l’alcool Etude Britannique : 873 polyarthrite et 1004 témoins Auto-questionnaire sur la consommation alcoolique RR de polyarthrite rhumatoïde = 4,17 pour les non buveurs vs consommateurs plus de 10 j par mois Corrélation inverse entre la consommation et les critères de gravité (anomalies radio et HAQ) L’alcool aurait un effet protecteur sur le risque de survenue et la gravité de la PR.