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Conduite à tenir devant une ostéoporose qui évolue mal… Erick Legrand Service de Rhumatologie Inserm U922 CHU Angers.

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1 Conduite à tenir devant une ostéoporose qui évolue mal… Erick Legrand Service de Rhumatologie Inserm U922 CHU Angers

2 Lévolution de lostéoporose nest pas toujours favorable De nombreuses fractures vertébrales et périphériques vertébrales et périphériques surviennent au cours de lostéoporose traitée surviennent au cours de lostéoporose traitée par des thérapeutiques modernes par des thérapeutiques modernes Au cours des essais randomisés Au cours des essais randomisés Dans la vraie vie Dans la vraie vie

3 Après 5 ans de Risédronate

4 Pourcentage de patientes ayant une nouvelle fracture vertébrale Zolédronate 5 mg/an en perfusion de 15 mn vs placebo chez femmes

5 Dans la vraie vie ICARO Study 880 patientes ménopausées fracturées 880 patientes ménopausées fracturées avec un traitement antirésorptif depuis 1 à 5 ans avec un traitement antirésorptif depuis 1 à 5 ans alendronate (53.2%), risédronate (15.8%) ou raloxifène (11.2%) alendronate (53.2%), risédronate (15.8%) ou raloxifène (11.2%) suivi médian 2 ans ( ans) suivi médian 2 ans ( ans) 25% des patientes avec une nouvelle fracture Incidence fracturaire annuelle 8.9% S Adami, JBMR, 2006

6 ICARO Study Les facteurs associés à cette mauvaise réponse thérapeutique 1-Le nombre élevé de fractures vertébrales au départ RR= 2 pour la présence de 2 FV RR = 6.2 pour la présence de 3 FV 2-Une mauvaise compliance thérapeutique RR = 1.66 pour une compliance < 75% RR = 1.66 pour une compliance < 75% 3-Labsence de supplémentation en calcium et vit D RR = 1.98 S Adami, JBMR, 2006

7 La survenue de fractures sous traitement Quelques explications possibles… 1.L erreur diagnostique initiale 2.L es pathologies associées 3.L a survenue de chutes 4.L e défaut defficacité thérapeutique 5.L e défaut dobservance thérapeutique 6.L e caractère sévère de lOP

8 I-Lerreur diagnostique initiale Méconnaître un Myélome à chaînes légères un Myélome à chaînes légères une Ostéomalacie une Ostéomalacie une Hyperparathyroïdie une Hyperparathyroïdienormocalcémique

9 II- Les pathologies associées 1.Hospitalisation prolongée et immobilisation 2.Endocrinopathie 3.Carence en vitamine D 4.Chimiothérapie 5.Hormonothérapie 6.Corticothérapie

10 Simonelli C et al. Curr Med Res Opin patients Age > 50 ans Hospitalisés pour une fracture ostéoporotique

11 Toutes fractures HancheRachisPoignet Fractures (%) AN 1 mg od TAM 20 mg od (219) (137) (16) (20) (28) (14) (46) (32) p<0.001 Etude ATAC : Anastrozole versus tamoxifène ATAC Trialists Group. Cancer 2003

12 III- La survenue de chutes ou traumatismes ASBMR Daprès Mackey DC et al Q1 Q2Q3 Q4 RéférenceFaible Quartile de DMO à la hanche totale RR = 1,6 (1,5-1,9) Q1 Q2Q3 Q4 Référence Faible Quartile de DMO à la hanche totale RR RR = 1,6 (1,3-2,0) Étude de la DMO à la hanche chez des patients victimes de fracture traumatique ou fracture non traumatique

13 IV- Le défaut defficacité thérapeutique Le pouvoir antifracturaire des médicaments est-il conservé si lostéoporose est sévère? densité basse fracture périphérique fracture vertébrale fracture de lESF fractures vertébrales multiples fracture vertébrale sévère fractures vertébrales sévères et multiples

14 Risque de nouvelle fracture chez les femmes avec une fracture sévère à linclusion MORE 3 ans % of Women With at Least 1 New Vertebral Fracture RR = 0.73 (95% CI 0.54, 0.99) P=0.046 Placebo Raloxifene 60 mg/d Fracture Vertebrale Fracture Non vertebrale 27% RH = 0.53 (95% CI 0.29, 0.99 ) P=0.04 Placebo Raloxifene 60 mg/d 47% Delmas et al. Bone 2003

15 Risedronate decreases fracture risk in patients selected solely on the basis of prior vertebral fracture J. A. Kanis, Osteoporosis Int 2004 FV prévalentes PlaceboRisedronateRRp 1 FV33.5%19. 8%0.48< FV36.8%21. 1%0.45< FV41.0%20.8% 0.39 < FV43.3%22.9 7% 0.41 <0.001

16 Teriparatide reduces the fracture risk associated with increasing number and severity of osteoporotic fractures Gallagher JC, JCEM 2005

17 V- Le défaut dobservance thérapeutique est parfaitement démontré au cours de lostéoporose Une patiente sur 2 prend 80% des comprimés de BP hebdomadaires Une patiente sur 2 prend 80% des comprimés de BP hebdomadaires (Recker, Mayo clin Proc 2005) 20 à 30% arrêtent leur traitement ( Alendronate,Raloxifène ) 20 à 30% arrêtent leur traitement ( Alendronate,Raloxifène ) avant 1 an (Tosteson A, Am J Med 2003) avant 1 an (Tosteson A, Am J Med 2003) 40% des femmes arrêtent leur traitement avant 2 ans 40% des femmes arrêtent leur traitement avant 2 ans Le défaut dobservance est associé avec une majoration de 25 à 35% du risque de fracture Le défaut dobservance est associé avec une majoration de 25 à 35% du risque de fracture (Caro JJ, Osteopororis Int 2004)

18 Patientes qui prennent Plus de 90% des cps Patientes qui prennent Moins de 20% des cps F. J. A. Penning-van Beest, Osteoporosis Int 2007

19 ComplianceRisque relatif de fracture > 90%1 Entre 70-89%1.26 Entre 50-69%1.22 Entre 20-49%1.59 Moins de 20%1.79 F. J. A. Penning-van Beest, Osteoporosis Int 2007 Le risque de fracture est liée à la compliance thérapeutique 80% de fractures supplémentaires

20 Les raisons susceptibles dexpliquer ce défaut dobservance thérapeutique… 1- Les risques réels sont souvent mal perçus par les patientes. 2- Les objectifs du traitement sont mal expliqués (ou mal compris) par les patientes 3- Le résultat de la densitométrie n'est pas toujours transmis et n'est probablement pas expliqué en des termes compréhensibles 40% des patientes ostéoporotiques ne peuvent restituer leur résultat densitométrique, ne peuvent restituer leur résultat densitométrique, quelques mois après sa réalisation quelques mois après sa réalisation (Pickney, Osteoporosis Int 2005)

21 Les raisons susceptibles dexpliquer ce défaut dobservance thérapeutique 4- Les effets indésirables du traitement sont la première cause déclarée d'arrêt du traitement Mais la situation est encore confuse : - effets indésirables réels imputables au traitement, dont l'importance est sous estimée par les médecins - confusion entre les conséquences de la ménopause, celles de l'ostéoporose et celles du traitement, en raison d'une information insuffisante - confusion entre les conséquences de la ménopause, celles de l'ostéoporose et celles du traitement, en raison d'une information insuffisante (Tosteson A, Am J Med 2003)

22 De la difficulté du dialogue médecin malade…

23 VI- La sévérité de lostéoporose Lexpression fracturaire de lOP est variable Site des fractures vertébrales, périphériques Grade des fractures vertébrales Nombre de fractures Les conséquences sont hétérogènes Risque fracturaire ultérieur Douleurs et diminution de la qualité de vie Hospitalisation, chirurgie, complications, décès

24 1-Nombre de Facteurs de Risque cliniques

25 Un facteur de risque clinique majeur pour la survenue dune OP Sévère La corticothérapie prolongée Elle provoque un profond déficit de la formation osseuse en raison des actions directes des GC sur lostéoblaste : Diminution de la prolifération Stimulation de lapoptose Réduction des capacités de synthèse protéique

26 Lostéocyte naime pas les glucocorticoïdes Lostéocyte naime pas les glucocorticoïdes (GC) Nancy Lane (JBMR 2006) Mais les GC provoquent également une augmentation de taille une augmentation de taille de la lacune ostéocytaire un halo dos hypominéralisé périlacunaire un halo dos hypominéralisé périlacunaire une réduction de lélastic modulus une réduction de lélastic modulus une diminution de 40% du ratio minéral / matrice une diminution de 40% du ratio minéral / matrice

27 Ostéoporose cortisonique Perforation de plaques Rupture de piliers Amincissement des travées

28 Au cours de la corticothérapie Alberto Angeli, Bone 2006 Etude multicentrique italienne 551 femmes ménopausées Age 65.2 ans, IMC = 25.1 Sous corticoïdes depuis 4.5 ans Sans douleur du rachis Pourcentages de femmes avec au moins une fracture < 60 ans30% ans33.5% 69 ans47.9% Total37% Facteurs prédictifs Age Années de ménopause Vascularite Mais pas la densité osseuse

29 Corticoïdes

30 2- Diminution de Densité osseuse

31 Nombre de FV par patiente, selon le taux plasmatique de SHBG SHBG plasmatique (quartiles) Fractures vertébrales E Hoppé, SFR femmes ostéoporotiques 3- Marqueur biologique de gravité (demain) p 0,05 par rapport à Q1

32 4- Désorganisation du réseau osseux (après demain…)

33 5- Combinaison de paramètres pour estimer le Risque fracturaire à 5 ou 10 ans

34 6- Combinaison entre fracture et Age M Van Der Klift, JBMR 2002 % de patients avec une nouvelle FV HommesFemmes Pas de fracture prévalente 5.9 %11.2% Fracture prévalente 36.4 % 92.4% Patients > 75 ans

35 6- Certaines fractures La fracture du fémur est un évènement trop grave, trop tardif, trop lié au risque de chute Les fractures vertébrales…

36 Lindsay R et al. JAMA Pourcentage de survenue dune nouvelle Fracture Vertébrale Nombre de fractures vertébrales prévalentes RR = ³ 1 ³ 2 Le risque de nouvelles Fractures Vertébrales dépend du nombre de FV prévalentes

37 SQ Grade 0 (N = 1627) 1 (N = 429) 2 (N = 313) 3 (N = 196) Vertebrale 4.3* 10.5* 23.6* 38.1 Non vertebrale 1 5.5* 7.2* 7.7* 13.8 % de femmes avec au moins une nouvelle fracture Le risque de nouvelle fracture dépend de la gravité des fractures prévalentes, Etude More (groupe placebo,3 ans) 1. Incluant clavicule, humerus, poignet, pelvis, ESF, jambe * P < 0.05 comparé à SQ3 Delmas et al. Bone 2003

38 Pour définir lexistence dune ostéoporose sévère… Fracture vertébrale + Fractures NV Age>75 ans OP sévère Association de facteurs de risque cliniques Corticothérapie Fractures vertébrales vertébralesmultiples Fracture vertébrale vertébraleunique DMO très basse + +

39 Comment améliorer lefficacité de la prise en charge? de la prise en charge? Un bilan initial complet incluant la liste des facteurs de risque incluant la liste des facteurs de risque et des radiographies et des radiographies pour ne pas méconnaitre pour ne pas méconnaitre une OP sévère

40 I- Quand Evaluer lEfficacité? Programmer des Consultations M3 : tolérance du traitement et information M6 : observance ++ M12 : observance et efficacité Puis une consultation annuelle : M24, M36, M48 M 6O (5 ans) : Faut-il continuer le traitement?

41 II- Comment évaluer lefficacité? - Interroger sur les fractures périphériques - Mesurer la taille - Radiographies si réduction de taille ou douleurs Peut-on mieux faire? Mesurer la densité osseuse? Mesurer des marqueurs du remodelage? Faire des radiographies systématiques ?

42 Etudes randomisées des antirésorptifs chez la femme ostéoporotique ménopausée * Risque de fractures vertébrales 1 Data on file, Eli Lilly & Co. 2 Black DM et al.Lancet348: , Cummings SR et al.JAMA280: , Harris ST et al.JAMA282: , Reginster JY et al.Osteoporosis Int11:83-91, Chesnut CH et al.Am J Med109: , 2000 LS BMD** Risque Relatif (95% CI) Raloxifène 60 mg/d Fracture vertébrale (FV) à linclusion Pas de FV à linclusion Alendronate 5/10 mg/d Risedronate 5 mg/d Calcitonine 200 IU/d FV à linclusion 0.7 * Données non comparatives FV à linclusion pas de FV à linclusion FV à linclusion pas de FV à linclusion

43 Mesurer la densité osseuse sous traitement ? - Le lien entre le gain de densité osseuse sous traitement et la réduction du risque de fracture vertébrale ou périphérique est inconstant - Les limites, en terme de reproductibilité de la DPX, font quil est difficile, à titre individuel, de définir un échec ou un succès thérapeutique Mesurer la densité osseuse en fin de séquence thérapeutique (4 à 5 ans de traitement)

44 Mesurer les marqueurs sous traitement ? - Le lien entre la variation des marqueurs et la réduction du risque de fracture est établie dans plusieurs essais randomisés - Mais ces résultats ne sont pas suffisants pour recommander, de façon générale, lutilisation des marqueurs dans le suivi thérapeutique individuel

45 La modification observée entre deux dosages est-elle le reflet... de la variabilité technique? de la variabilité biologique individuelle? de l évolutivité propre de la pathologie? des fractures survenues entre temps? de l effet du traitement?

46 Quand réaliser des radiographies? Devant toute douleur rachidienne même banale, après 55 ans Devant une réduction de taille > 3 cm (par rapport à la taille à 20 ans) Devant une réduction de taille de 2 cm, entre deux consultations - Risque de fracture multiplié par 13 - Sensibilité : 35.5% - Spécificité : 93.6% (Siminoski, Osteoporosis Int 2005)

47 Vers des radiographies systématiques? Un quart des fractures vertébrales sont diagnostiqués cliniquement Seules 28% des fractures sévères (> 30%) sont diagnostiqués cliniquement (Fink HA, JBMR 2005) La présence dune fracture asymptomatique multiplie par 2.2 le risque de fracture 1.7 le risque de fracture de lESF 7.4 le risque de fracture vertébrale 2.7 le risque de décès (Pongchaiyakul C, JBMR 2005)

48 Initial2 ans4 ans

49 Quelles solutions pour améliorer lobservance et lefficacité thérapeutique au cours de lostéoporose?

50 I- Améliorer nos propres connaissances 1- Il est impossible dobtenir une observance parfaite Exemple de lInfection HIV : le traitement anti viral est bien pris par 75 à 85% seulement des patients 2- La patiente ne dit pas spontanément quelle ne prend pas son traitement : il faut évaluer lobservance lors de chaque consultation 3- Les patientes nont pas toujours le même comportement au fil des mois, en fonction de leur vie personnelle Brookhart, Am J Med 2007

51 6 questions pour évaluer lobservance 1.Quel jour prenez vous votre traitement? 2.A quelle heure? 3.Vous le prenez avec votre café du matin? 4.Lavez-vous arrêté en raison de troubles digestifs? 5.Vous arrive t il de loublier? 6.Avez-vous confiance dans ce traitement?

52 II- Améliorer les connaissances de la patiente 1- Expliquer la maladie avec des mots simples Fragilité osseuse, fractures spontanées, réduction de la taille sont plus simple à comprendre que ostéoporose, densité minérale osseuse, capital osseux… 2- Donner le résultat de la densitométrie à la patiente avec un compte rendu lisible pour le profane; sassurer quelle a compris le résultat. 3- Etablir le lien entre la densité osseuse basse et les ATCD de fractures

53 4- Affirmer que le traitement, prévu pour une période de 4 à 5 ans, améliore la solidité osseuse et réduit le risque de fracture 5- Informer les patientes dès la première prescription sur La durée envisagée du traitement Les modalités de prise Les objectifs thérapeutiques Les effets indésirables attendus… mais bénins Les conseils hygiéno-diététiques en favorisant la prise en charge personnelle

54 Accompagner la patiente au cours du traitement est efficace Lexemple du programme Forstéo -Le médecin propose un suivi par des IDE -LIDE appelle la patiente chaque mois pendant 1 an puis tous les 3 mois Résultats :2648 patientes suivies En moyenne 4 FV / patiente Au bout dun an : 316 arrêts Persistance : 85.5% des patientes

55 III- Traiter tous les facteurs accélérant la perte osseuse -Immobilisation : kinésithérapie, marche -Dénutrition calcique ou protéique -Tabagisme : organiser un sevrage médicalisé+++ -Surconsommation dalcool -Corticothérapie : organiser le sevrage, décider dun traitement de fond, recours à une biothérapie, thérapeutiques locales… -Traiter la carence en vitamine D et vérifier les taux

56 IV- Interroger les patientes sur leur style de vie et leurs attentes Pour choisir le traitement répondant le mieux possible aux préférences de la patiente +++ Symptômes climatériques THS Risque de cancer du sein Raloxifène Vie pratiqueBP Mensuel Patiente qui dit oublierBP injectable

57 Traitement hebdomadaire ou mensuel? Traitement préféré *p< Hadji P, et al. Osteoporos Int. 2006;17(Suppl. 1):S69 (Abstract P259)

58 Devant un échec, après avoir évalué lobservance … 1- La patiente avait mal compris les enjeux : la pédagogie va suffire 2- La patiente a compris les enjeux… mais oublie parfois la prise Proposer des outils : montre, calendrier, carnet de suivi… 3- La patiente a toutes les raisons de ne pas observer le traitement - Difficultés psychosociales ou familiales Longue liste de pathologies et traitements - Troubles de fonctions supérieures - Maladies digestives Proposer une thérapeutique injectable

59 LIbandronate par voie IV Augmentation de la DMO lombaire à 1 an et 2 ans Modification moyenne à 1 an / inlcusion (%) 2.5 mg oral 2 mg / 2 mois IV 3 mg / 3 mois IV 5.1% 4.8 % 3.8% Delmas PD et al. Arthr Rheum2006;54(6): Lewiecki E al. ASBMR 2006: Abst % 6.4% 6.3% 1 an 2 ans

60 ASBMR Daprès Black DM Fractures vertébrales morphométriques Le Zolédronate en perfusion annuelle Fractures de hanche p = 0, % (15 % ; 57 %) Placebo (n = 3 861) ZOL 5 mg (n = 3 875) Incidence cumulée (%) 60 % (43 % ; 72 %) 71 % (61 % ; 78 %) 70 % (62 % ; 76 %) Délai de survenue de la 1 re FESF (mois)Années Pourcentage de patientes ayant une nouvelle fracture vertébrale 3,7 7,7 12,8 1,5 2,2 3, Placebo ZOL 5 mg Étude randomisée, en double aveugle, avec le zolédronate 5 mg/an en perfusion de 15 mn versus placebo chez femmes


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