La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

FMC SAVERNE LE 16 decembre2010. OSTEOPOROSE Facteurs génétiques de lostéoporose Densité osseuse Variance globale de la densité osseuse attribué pour.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "FMC SAVERNE LE 16 decembre2010. OSTEOPOROSE Facteurs génétiques de lostéoporose Densité osseuse Variance globale de la densité osseuse attribué pour."— Transcription de la présentation:

1 FMC SAVERNE LE 16 decembre2010

2

3 OSTEOPOROSE Facteurs génétiques de lostéoporose Densité osseuse Variance globale de la densité osseuse attribué pour 50 à 70 % aux variations génétiques Déterminisme génétique à 60% au niveau du rachis et 40 % au niveau de la hanche Acquisition du pic de masse osseuse Déterminé pour 46 à 62 % par lhérédité Etudes de jumeaux : 80 à 90 % de la variabilité du pic de masse osseuse est génétique Taille des os 40 à 60 % de facteurs génétiques

4 Epidémiologie Prévisions des fractures de lextrémité supérieure du fémur : augmentation « séculaire » depuis 1945 et aussi liée à laugmentation de la population et de son âge. Etude US sur 20 ans ( ) recensant FESF : Incidence 2 fois supérieure chez la femme Augmentation de lincidence de 1986 à 1995 (9% femmes et 16,4 % hommes) Diminution de lincidence entre 1995 et 2005 (-24,5% femmes et 19,2 % hommes Baisse de la mortalité (8,8 % femmes et 20 % hommes)

5 Epidémiologie Ces travaux concordent avec des études canadiennes Hypothèses : Généralisation de la densitométrie osseuse et apparition en 1995 dun traitement « efficace ». Explique 10 % de la baisse. Meilleure hygiène de vie (alcool, tabac), généralisation des prescription calcium et vitamine D ?

6 OSTEOPOROSE Vitamine D Insuffisance < 30 ng/ml et Carence < 10 ng/ml Dosage de la 25 OH D3 et pas de la 1,25 OH D3 (qui dépend de la 1 hydroxylase qui est stimulé par la PTH) Insuffisance = 78% des femmes de plus de 50 ans, 97% des femmes hospitalisées pour fractures ostéoporotiques et 72% des femmes sollicitant un avis sur une ostéoporose Effets osseux Densité osseuse basse corrélé avec linsuffisance en vitamine D. Ladministration de vitamine D diminue la perte osseuse MAIS NE PEUT PAS PREVENIR SEULE LA PERTE postménopausique ou cortisonique

7 OSTEOPOROSE Vitamine D Effet anti-fracturaire Difficulté de distinguer leffet de la vitamine D et du calcium dans les études. Association 700 à 800 U/j de VitD mg calcium vs placebo réduit le risque de fracture de hanche (RR 0,80) et de fracture non vertébrale (RR 0,87). Efficacité plus nette chez les femmes ayant une valeur initiale basse, une hyperparathyroïdie secondaire et dépend de la dose utilisée (pas deffet à 400 U/j). Leffet est observé pour des concentrations sériques supérieures à 30 ng/ml et est plus important lors de lassociation du calcium à la vitamine D. Méta-analyse 2007 : 800 U/j vitD mg calcium = 24% de réduction du risque fracturaire SI LOBSERVANCE EST SUPERIEURE A 80 %

8 OSTEOPOROSE Vitamine D Effet anti-fracturaire Pas defficacité de la supplémentation vitamino-calcique en prévention secondaire (mais observance faible dans létude de 54 % à 2 ans) Effet musculaires 4100 patients de plus de 60 ans : réduction de la force musculaire (après ajustement) chez les sujets présentant une concentration sérique inférieure à 40 ng/ml Méta analyse 1237 patients : supplémentation vit D réduit le risque de chute de 22 % 124 patients institutionnalisés : 800 U/J de vitD versus placebo. Diminution de 60% du risque de chute.

9 OSTEOPOROSE Vitamine D : Recommandations Plusieurs arguments pour une réduction du risque de fractures non vertébrales par la vit D. Effet constaté pour des doses dau moins 800 U/j en association avec le calcium et une bonne adhésion au traitement. Effet positif sur le muscle et le risque de chute. Les taux sériques nécessaires pour ces effets sont de 30 ng/ml (75 nmol/l). Possibles multiples autres effets mais de pas recommandations actuellement. Vitamine D3 plus appropriée que la D2 car 3 à 4 fois plus efficace pour corriger les insuffisances Supplémentation quotidienne > supplémentation trimestriel (mais compliance..) Il est impossible destimer les taux de 25 OH D3 par le bilan phosphocalcique Correction non linéaire et dépendante du chiffre initial et de la masse grasse (lieu de stockage où la vitD nexerce pas son effet).

10 OSTEOPOROSE Sécurité cardio-vasculaire de la supplémentation calcique ? Etude randomisée vs placebo : 1471 femmes ménopausées, âge moyen 74 ans. 1 gramme de calcium/j ou placebo IDM supplémentaire chez 44 femmes traitées par calcium durant 5 ans ( +30 %) 56 AVC de plus dans le groupe calcium (+25 %)

11 OSTEOPOROSE Sécurité cardio-vasculaire de la supplémentation calcique ? Mais Résultats diffèrent selon que lévènement soit seulement rapporté (patient ou famille) ou certifié par les registres nationaux. Plus de différence entre les 2 groupes si les accidents cardio-vasculaires sont validés médicalement. Les événements cardio-vasculaires sont un critère secondaire de létude (1 er = effet anti-fracturaire calcium) Effectif trop faible pour un critère dévaluation cardiologique Pas de prise en compte des facteurs confondants (tabac, THS…)

12 OSTEOPOROSE Sécurité cardio-vasculaire de la supplémentation calcique ? Méta-analyse récente : pas de sur-risque vasculaire de la supplémentation calcique + vitaminique D Recommandations : Pas de fortes dose de calcium (> 1000 mg/j) chez les femmes ayant une alimentation non carencée Toujours joindre la vitamine D à la supplémentation calcique

13 OSTEOPOROSE Quelle durée de traitement ? Etudes pivot (vs placebo)= durée minimale de traitement Démonstration du maintien du rapport bénéfice/risque (sauf tériparatide) lors des traitements prolongés Tendance actuelle : 8 à 10 ans de traitement plutôt que 5 ans

14 OSTEOPOROSE Quelle durée de traitement ? traitementDurée du traitement avec preuve dun effet antifracturaire contre placebo Durée maximale de suivi Tolérance alendronate4 ans10 ans risédronate5 ans7 ans zolédronate3 ans ibandronate3 ans5 ans raloxifene4 ans8 ans Ranélate de strontium 5 ans8 ans tériparatide18 mois24 mois

15 Fractures atypiques sous BP Publications de plusieurs séries courtes de fractures atypiques sous BP (alendronate) Etude du registre danois : 5187 sujets traités par alendronate comparée à témoins appariés Pas de différence entre le taux de fracture de hanche (fracture ostéoporotique) et fractures atypiques (diaphysaire ou sous trochantérienne)

16 Ostéoporose cortico-induite AMM pour létidronate, risédronate et alendronate (NR) Nouvelle AMM pour le tériparatide (2 fractures vertébrales) et lacide zoledronique Etudes encourageante pour le ranelate de strontium Traitement : Corticoides faible dose et DMO normale : calcium-vita D et contrôle de la DMO entre 6 et 12 mois. Traiter en cas de diminution > 2 coef de variation Corticoides faible dose et DMO basse (T< -1,5) : bisphophonates + calcium-vita D

17 Ostéoporose cortico-induite Traitement : Corticoides forte dose et prolongés (> 7,5 mg/j durant 3 mois) : traitement si T< -1,5 par bisphosphonates + calcium-vita D Ostéoporose cortico-induite densitométrique ou fracturaire : bisphophonates ou tériparatide si 2 fractures

18 Traitement : Être efficace rapidement Van Geel TA. Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures. Ann Rheum Dis. 2009;68(1): Lannée qui suit la première fracture : une zone à haut risque Risque relatif moyen de nouvelle fracture sur une période de suivi de 20 ans (ligne grise); Risque relatif de nouvelle fracture par année (ligne rouge).

19 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Traitement 1Traitement 2 Placebo Traitement Patients % RR : - 50% Risque relatif et risque absolu Le bénéfice thérapeutique repose sur la réduction du risque absolu

20 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Traitement 1Traitement 2 Placebo Traitement Patients % RR : - 50% Le bénéfice thérapeutique est plus élevé avec le traitement 1 Réduction du Risque Absolu : - 25% Réduction du Risque Absolu : - 2,5% Réduction du risque relatif et absolu Le bénéfice thérapeutique repose sur la réduction du risque absolu

21 Incidence des fractures vertébrales des groupes placebo à 3 ans 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Alen Zol PROTELOS SOTI Ris 9.6% 32.8% Iband Ralox 29% 10.9% 21.2% 4% 15% 16%

22 Efficacité sur le risque de fractures vertébrales Sur 3 ans Études pivotsn placebo/n traitementRRRRRA Alendronate Étude FIT n = 965/ % (p<0,001) Risédronate Étude VERT-NA n = 820/ % (p = 0,003) Ibandronate Étude BONE n = 975/ % (p=0,0001) Zolédronate Étude HORIZON n= 3861/ % (p<0,001) Raloxifène Étude MORE n= 770/ % (p<0,001) Tériparatide* Étude Neer et al n= 448/ % (p<0.001) PROTELOS Étude SOTI n= 719/ % (p<0,001) *Évaluation sur 21 mois

23 Efficacité sur le risque de fractures vertébrales Sur 3 ans Études pivotsn placebo/n traitementRRRRRA Alendronate Étude FIT n = 965/ % (p<0,001) - 7 % Risédronate Étude VERT-NA n = 820/ % (p = 0,003) - 5 % Ibandronate Étude BONE n = 975/ % (p=0,0001) - 4,9 % Zolédronate Étude HORIZON n= 3861/ % (p<0,001) - 7,6 % Raloxifène Étude MORE n= 770/ % (p<0,001) - 6,5 % Tériparatide* Étude Neer et al n= 448/ % (p<0.001) - 9 % PROTELOS Étude SOTI n= 719/ % (p<0,001) - 11,9 % *Évaluation sur 21 mois

24 Efficacité sur le risque de fractures de hanche Sur 3 ansÉtudes pivots n placebo/n traitement RRRRRA Alendronate Étude FIT n = 1005/ % (p< 0,05) Risédronate Étude HIP n = 3134/ % (p = 0,02) Ibandronateefficacité sur les fractures du col du fémur non établie Zolédronate Étude HORIZON n= 2853/ % (p=0,002) Raloxifèneefficacité sur les fractures du col du fémur non établie Tériparatideefficacité sur les fractures du col du fémur non établie PROTELOS Étude TROPOS n= 995/ % (p=0,046)

25 Efficacité sur le risque de fractures de hanche Sur 3 ansÉtudes pivots n placebo/n traitement RRRRRA Alendronate Étude FIT n = 1005/ % (p< 0,05) - 1,1% Risédronate Étude HIP n = 3134/ % (p = 0,02) - 1,1 % Ibandronateefficacité sur les fractures du col du fémur non établie Zolédronate Étude HORIZON n= 2853/ % (p=0,002) - 1,1 % Raloxifèneefficacité sur les fractures du col du fémur non établie Tériparatideefficacité sur les fractures du col du fémur non établie PROTELOS Étude TROPOS n= 995/ % (p=0,046) -2,1 %

26 Réduction du risque absolu de fracture vertébrale NNT: Number of patients needed to be treated RRA (%) PROTELOS Dénosumab Alendronate Risédronate Ibandronate ZolédronateRaloxifène NNT ,8 6,5 7,6 4,9 5,0 7, ,2 Ringe JD, et al. Rheumatol Int (In press) Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8):

27 Réduction du risque absolu de fracture de hanche NNT: Number of patients needed to be treated NA: no evidence available NNT NNT RRA (%) PROTELOS NA 91 2,1 48 Alendronate Risédronate IbandronateZolédronate Raloxifène 0,3 1, Dénosumab NA Ringe JD, et al. Rheumatol Int (In press) Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8):

28 Bisphophonates et cancer de loesophage Etude Cas témoins en Angleterre (10% des femmes de plus de 70 ans sous BP en 2005) 6 millions de personnes : 2954 cancers de lœsophage 2018 cancers de lestomac cancers colo-rectaux Pas de lien pour lestomac et les cancers colo-rectaux Cancer de lœsophage : RR = 1,30 pour au moins une prescription de BP. RR = 1,93 pour 10 prescription et 2,24 pour au moins 3 ans de traitement BP oesophagite inflammationCancer

29 Bisphophonates : le temps de dissolution des génériques : un problème ? Comparaison des temps de dissolution de génériques canadiens par rapport à Fosamax, Fosavance et Actonel Dissolution 4 à 6 fois plus rapide pour les génériques Vitesse de dissolution des génériques = recommendations pour les médicaments buccaux (< 30 sec) Risque de toxicité supérieur des génériques sur lœsophage ? Augmentation de ladhérence à la muqueuse œsophagienne avec un risque théorique de contact avec les aliments et une diminution de lefficacité

30 Acide zoledronique (Aclasta) Réduction du risque de nouvelle fracture : 70 % fractures vertébrales, 41 % FESF et 25 % fractures non vertébrales Réduction de 28 % du risque de mortalité après FESF Une perfusion annuelle AMM dans lostéoporose cortisonique (supérieur au risédronate sur la variation de DMO dans le traitement préventif et curatif)

31 Acide zoledronique (Aclasta) Mais…… Plusieurs complications graves : TACFA Hypocalcémie sévère Insuffisance rénale conduisant à plusieurs décès Attention à : Lindication La fonction rénale (clairance > 35) La calcémie et le statut vitaminique D Lhydratation La vitesse de perfusion Syndrome pseudo-grippal

32 OSTEOPOROSE Nouveau traitement : le Denosumab Anticorps monoclonal anti-Rank ligand Inhibe la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes Une injection sous cutanée de 60 mg tous les 6 mois

33 Denosumab (Prolia) NEJM 2009 : 7868 femmes ménopausées avec T score< -2,5 24 % avec au moins une fracture vertébrale Analyse à 3 ans 68 % de réduction taux de fractures vertébrales 20% de réduction taux de fractures non vertébrales 40 % de réduction taux de fractures de hanche AMM européenne en 2010 dans lostéoporose post ménopausique et chez les patients bénéficiant de traitement hormono-ablatifs pour cancer de la prostate à haut risque de fracture

34 Denosumab (Prolia) Commercialisation mars 2011 Prescription ouverte à tous les médecins Prix « proche » des autres traitement anti- ostéoporotique Une injection sous cutanée tous les 6 mois

35 Vertébroplastie dans lostéoporose Lancet 2009 : 1 étude controlée : amélioration de la douleur et la qualité de vie NEJM 2009 : 2 études négatives : absence daction sur la douleur à un an par rapport au traitement conventionnel mais : nombre de patients faible (78 et 131), ancienneté de la fracture (> 6 semaines dans un tiers des cas) et mélange de patients aigus et chroniques. Quantité de ciment injecté faible et pas de groupe contrôle sans intervention. Douleur de faible intensité (EVA moyenne à 3) et pas de signes IRM dœdème médullaire (ce qui signe une fracture récente).

36 Cyphoplastie dans lostéoporose

37 Intérêt : restauration de la hauteur vertébrale et pas de fuite de ciment (50 % dans la vertébroplastie). Complication neurologique rare (0,3% vs 2 à 3%) Lancet 2009 : 300 patients avec 1 à 3 fractures vertébrales. Œdème médullaire à lIRM Amélioration qualité de vie à 1 mois significative dans le groupe cyphoplastie mais la différence sestompe avec le temps (toujours faiblement significative à 6 mois) Surcout versus vertébroplastie : 3500 euros

38

39 ARTHROSE Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose Coxarthrose Inscription dans les recommandations de lEULAR 12 études prospectives encourageantes (50 % amélioration de la douleur et du handicap) 5 essais contrôlés plus décevants (3 négatives et 2 faiblement positives) Méta-analyse de 2007 : efficacité de 40 à 50 % Nombre (>1) et rythme des injections à définir Indications : Patients jeunes ou non opérables ou avec un interligne articulaire relativement conservé en cas déchec du traitement médical

40 ARTHROSE Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose Arthrose de cheville Presque toujours post traumatique (fractures, entorse), avec un traitement médical limité et une chirurgie aux stades très évolués (arthrodèse) Essai français multicentrique (3 injections) : amélioration de lEVA significative mais modérée chez 66 % des patients Meilleurs résultats dans les formes radiologiquement modérées

41 ARTHROSE Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose Omarthrose Rare. Habituellement secondaire à une rupture de coiffe ou post fracturaire Difficulté du traitement chirurgical 2 études prospectives positives (52 % patients ont une amélioration de 60% de lEVA) 1 seule étude contrôlée (660 patients) : réduction significative des douleurs à 3 et 6 mois (5 injections)

42 ARTHROSE Acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose Rhizarthrose Prise en compte dans les recommandations de lEULAR 5 études contrôlées versus injections corticoïdes ( effectifs limités) : supériorité du corticoïde initialement puis de lacide hyaluronique à 3 et 6 mois avec un taux de réponse de 50 à 60 %. 30 % de réactions douloureuses post injection Divers Certains résultats encourageants dans lhallux rigidus, larthrose du coude et larthrose rachidienne articulaire postérieure Viscosupplémentation de genou obligatoire avec toute arthroplastie aux USA

43

44 Rachis Chirurgie précoce versus traitement conservateur dans la sciatique par hernie discale Evidente en cas de déficit moteur avéré Etude hollandaise (Leyden) : 283 patients suivis sur 2 ans. Sciatique sévère non déficitaire évoluant depuis 6 à 12 semaines 141 patients opérés dans les 15 j après inclusions 142 avec un traitement conservateur. Dans ce groupe 55 patients ( 39 %) ont été opéré ultérieurement (moyenne de 18 semaines dont 7 dans la 2 ème année)

45 Rachis Chirurgie précoce versus traitement conservateur dans la sciatique par hernie discale Etude hollandaise (Leyden) : Soulagement des douleurs des membres inférieurs plus rapide dans le groupe opéré A 1 an, 95 % des patients se disent améliorés sur un plan fonctionnel et de la douleurs. AUCUNE DIFFERENCE STATISTIQUE ENTRE LES 2 GROUPES A 2 ans, 20 % des patients estiment les résultats insuffisants Conclusion : pas de différence entre les patients opérés ou non, donc pas dintérêt à précipiter la chirurgie. Il faut privilégier le traitement conservateur

46

47 LA GOUTTE Due au dépôt de cristaux durate de sodium dans les articulations Résultant dune hyperuricémie chronique Souvent négligée, car considérée comme peu grave et liée aux excès alimentaires (donc méritée!) La goutte est larthrite la plus fréquente chez lhomme Sa fréquence augmente Les goutteux ont une mortalité cardiovasculaire élevée La goutte est une maladie curable

48 LA MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE DES GOUTTEUX EST AUGMENTÉE Lhyperuricémie est un facteur de risque cardiovasculaire : Lhyperuricémie précède lHTA et le syndrome métabolique Le risque dIDM chez le goutteux est multiplié par 2 à 3 même après ajustement pour les facteurs de risque associés (HTA, diabète de type 2, hyperlipidémie et obésité)

49 URICEMIE Mais seulement # 10 % des hyperuricémiques ont une goutte LA GOUTTE EST DUE À UNE HYPERURICÉMIE CHRONIQUE

50 URICEMIE ET GOUTTE Le point de solubilité de lurate de sodium est de 408 µmol/l à 37° Un peu plus bas dans le liquide articulaire du goutteux ; diminue avec la température : # 360 µmol/l à 35° La majorité des goutteux ont une uricémie > 360 µmol/l (60 mg/l) Cible du traitement hypo-uricémiant : < 360 mol/l (recommandations EULAR)

51 GOUTTE PRIMITIVE : PATHOLOGIE FAMILIALE Les goutteux ont souvent (# 40%) un parent atteint par la maladie 25 à 30 % des parents du premier degré des goutteux ont une hyperuricémie Luricémie et luricurie sont génétiquement déterminés 90 % des gouttes primitives sont dues à un défaut génétique dexcrétion urinaire durate

52 Bière (n=45) Alcools (n=64) Vin (n=18 ) Risque relatif de Goutte Risque augmenté Risque diminué Risque relatif de goutte entre des hommes consommant 2 boissons alcolisées ou plus par jour comparé à ceux consommant moins dune fois par mois Facteurs de risque de Goutte modifiables : lingestion dalcool ALIMENTATION ET GOUTTE

53 5-6 / sem1/jour> 2/ jour Sodas sucrés p= 0,002 1,24 (1 - 1,28) 1,45 (1,02-2,08) 1,85 (1,08-3,16) Diet sodas p= ns 1,09 (0,86-1,38) 1,07 (0,83-1,38) 1,12 (0,82-1,52) RR de goutte chez les hommes en fonction de la consommation de soda RR de goutte chez les hommes en fonction de la consommation de soda Consommation de Sodas et Goutte ALIMENTATION ET GOUTTE

54 HYPERURICEMIE ASYMPTOMATIQUE Hyperuricémie goutte Facteur de risque CV, dHTA et dinsuffisance rénale Mais absence dessai dintervention Risque accru de syndrome dhypersensibilité, de Lyell ou de DRESS à lallopurinol (75% des cas = patients non goutteux) Prise en charge Régime seul dont la BIERE, les sodas sucrés, les alcools forts (baisse de 10 mg/l) Arrêt des médicaments hyperuricémiants (diurétiques) Relais par losartan si HTA Ajout du fénofibrate si dyslipidémie Vitamine C (500 mg) et produits laitiers allégés (réduction 40% risque de goutte) Doit être distinguée de la Goutte symptomatique

55 Faible dose (n = 74) Forte dose (n = 52) Placebo (n = 58) Répondeurs (%) Patients avec effets indésirables (%) EIEI gastro- intestinau x DiarrhéeNausées * * * * p 0,05 en comparant forte dose avec faible dose et avec placebo Forte dose (n = 52)Faible dose (n = 74)Placebo (n = 59) % de répondeurs (douleur > 50 %) à 24 h en fonction de la dose de colchicine ERC comparant 2 doses données tôt (< 12h), 180 patients 1.8 mg/j ( h après) est aussi efficace que 4.8 mg/j ( /h x 6) et mieux toléré (tolérance # placebo) Traitement de la crise : COLCHICINE

56 HYPO-URICEMIANTS : QUELS PATIENTS ? Colchicine ou AINS les 6 premiers mois Traitement à vie Education du patient : la non compréhension des buts du traitement et la faible adhésion thérapeutique sont les principales causes déchec Après une seconde crise dans lannée Et/ou Insuffisance rénale ou lithiase Et/ou Tophus ou arthropathie uratique Débuter le traitement hypo-uricémiant

57 INITIATION DUN TRAITEMENT HYPO- URICÉMIANT Ne pas débuter le traitement pendant une crise mais 4 semaines après cédation Commencer lhypo-uricémiant à faible dose et augmenter progressivement jusquà obtenir luricémie cible (360 mol ou 60 mg/l) Prévenir les crises induites par le traitement pendant les 6 premiers mois Faible dose de colchicine (0,5-1 mg/j selon fonction rénale) Ou faible dose dAINS ou de Coxib Laugmentation progressive des doses dhypo-uricémiant peut réduire la probabilité des crises aiguës Ne pas arrêter lhypo-uricémiant en cas de crise Traiter la crise par colchicine ou AINS précocément

58 ALLOPURINOL Inhibiteur de la xanthine oxydase Utilisable quel que soit luricosurie Efficacité dose-dépendante Posologie initiale : 100mg/j, augmentée toutes les 2/3 semaines jusquà atteindre luricémie cible (< 60mg ou 360 µmol/L); posologie maximale 800 mg/j (si fonction rénale normale) Capable de contrôler la grande majorité des gouttes lorsque les patients le prennent Surveillance semestrielle NF et BH Echecs de lallopurinol ; Non compliance Insuffisance rénale nécessitant une réduction des doses Intolérance /allergie/ DRESS…

59 ALLERGIE À LALLOPURINOL 2-5% des patients. 75 % dhyperuricémies asymptomatiques Éruption « banale », simple rash, avec prurit Eruption jamais banale – signe capital – parfois oubliée… NE JAMAIS REINTRODUIRE lallopurinol En avertir le patient (allopurinol-générique versus Zyloric ® ) Relais par : un uricosurique : probénécide, puis benzbromarone Un autre inhibiteur de la xanthine oxydase (Febuxostat)

60 Febuxostat Pas dadaptation posologique en cas dins. Renale légère à modéreé (créatinine clearance 30–90 ml/min). Pharmacocinétique non modifiée en cas dins. hépatique légère à modérée (Child–Pugh A and B) FEBUXOSTAT ET PHARMACOCINETIQUE

61 FEBUXOSTAT VS ALLOPURINOL Sur labaissement uricémie avec atteinte des objectifs de lEULAR * Critère inclusion ITT population: Uricémie 80 mg/l à J -2 *p vs placebo et allopurinol 0% 48% 65% 22% PlaceboFebuxostat Allopurinol * * % patients 80 mg (n=262) 120 mg (n=269) 300/100 mg ** (n=258/10) (n=134) Etude APEX (6 mois): proportion de patients avec Ac.U 60 mg/l (< 360 mol/l) aux 3 dernières visites

62 FEBUXOSTAT CHEZ LES INSUFFISANTS RÉNAUX Etude APEX (6 Mois) Pourcentage de patients avec insuffisance rénale (Creatinine mol/L) et Acide urique 60 mg/l (< 360 mol/l) aux 3 dernières visites N=40 (n=5 ) * * *p.05 toutes doses de febuxostat vs allopurinol et placebo.

63 Insuffisance rénale Intolérance allopurinol « Résistance » à lallopurinol Prix +++ Non conseillé chez les patients présentant une cardiopathie ischémique sévère ou une insuffisance cardiaque

64

65 Spondylarthrite Spondylarthrite ankylosante : diagnostic précoce. Scintigraphie osseuse : détecte moins de 53 % des sacro- iliites démontrées à lIRM. IRM rachidienne: les anomalies de langle vertébral très spécifique de la Spa ? Sensibilité faible à 44 %, spécificité 96 % VPP 92% et VPN 63 % dans les Spa établies. Probablement plus faible dans les Spa débutantes car plus présents au stades avancés de la maladie. Scanner sacro-iliaque : rendement faible aux stades précoces IRM sacro-iliaque : 160 SA axiales avec radiographies normales et 202 SA axiales avec lésions radiologiques: une inflammation du rachis lombaire sans sacro-iliite nest retrouvée que chez 7% des SA axiales à radiographie normale. Privilégier lIRM sacro-iliaque

66 Polyarthrite rhumatoïde Effets extra osseux des traitements Très nette surmortalité cardiovasculaire dans la PR Réduction de lespérance de vie de 10 ans FDR le plus important : HLA DRB1 + tabac + anticorps antiCCP. Autre FDR : Corticoïdes> 10 mg/j. SI POSSIBLE PLUS DE TRAITEMENT AU LONG COURS Réduction démontré de la mortalité (cardiaque) par les anti –TNF + méthotrexate et aussi méthotrexate seul. Passe par le contrôle de létat inflammatoire (MTX réduirait la fraction pro-inflammatoires des HDL). Anti-TNF : vaccination systématique pneumocoque par 5 ans et grippe annuellement

67 Polyarthrite rhumatoïde Le risque de polyarthrite rhumatoïde se noie dans lalcool Etude Britannique : 873 polyarthrite et 1004 témoins Auto-questionnaire sur la consommation alcoolique RR de polyarthrite rhumatoïde = 4,17 pour les non buveurs vs consommateurs plus de 10 j par mois Corrélation inverse entre la consommation et les critères de gravité (anomalies radio et HAQ) Lalcool aurait un effet protecteur sur le risque de survenue et la gravité de la PR.


Télécharger ppt "FMC SAVERNE LE 16 decembre2010. OSTEOPOROSE Facteurs génétiques de lostéoporose Densité osseuse Variance globale de la densité osseuse attribué pour."

Présentations similaires


Annonces Google