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Plongée « ventilée » contraintes Effets de limmersion Effets de limmersion + froid (rarement chaleur) + froid (rarement chaleur) PpO 2 PpO 2 Contraintes.

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1 Plongée « ventilée » contraintes Effets de limmersion Effets de limmersion + froid (rarement chaleur) + froid (rarement chaleur) PpO 2 PpO 2 Contraintes Contraintes –Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !) –Matériel encombrant

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4 Plongée « ventilée » contraintes Effets de limmersion Effets de limmersion + froid (rarement chaleur) + froid (rarement chaleur) PpO 2 PpO 2 Contraintes Contraintes –Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !) –Matériel encombrant –Adaptation « obligatoire », y compris conditions calmes –Physiologie, réserves fonctionnelles,neuro-endocriniens..

5 Effets de limmersion Pression atmosphérique (PATA: poids de lair) Pression atmosphérique (PATA: poids de lair) –1 bar (env 760 mmHg ou 1013 hPa) Pression hydrostatique (PH: poids de leau) Pression hydrostatique (PH: poids de leau) –Zéro à la surface –1 bar tous les 10 m Pression absolue (somme de PATA et PH) Pression absolue (somme de PATA et PH) –Ex à 30 m, le plongeur subit une pression 4 bars (1 + 3) 4 bars (1 + 3) 4 fois la pression subie à la surface !! 4 fois la pression subie à la surface !!

6 Le cœur en plongée (1) Pression et cellules nodales Pression et cellules nodales Pression atmosphériquehyperbarie Conséquences: bradychardie, diminution de la qualité de la conduction Apparition de rythmes anormaux en plongée

7 Bradycardie du plongeur Schéma jacques mayol Plongée record de Jacques Mayol

8 Le cœur en plongée (2) Afflux de 700cc de sang dans le thorax Afflux de 700cc de sang dans le thorax Cœur droit => déséquilibre des 2 cœurs battements puis adaptation Cœur droit => déséquilibre des 2 cœurs battements puis adaptation Mise à leau !!! Mise à leau !!!

9 Conséquences Pendant limmersion Pendant limmersion – P intra vasculaires (pulmonaires et systémiques) –Barorefléflexe: parasympath, orthosympath – peptides natriurétiques – noradrénaline, rénine –Très bonne perfusion tissulaire –Sortie deau plasmatique urine –Ceci est valable y compris tête hors de leau !!!

10 Conséquences Après limmersion Après limmersion –Disparition de la contention ( P hydrostatique) –Baisse des pressions intravasculaires –Baisse de la PA, du débit sanguin –Manque deau… –Un problème pour le sauvetage en mer

11 Poumon et plongée compliance parenchyme et paroi compliance parenchyme et paroi Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax effort inspiratoire et expiratoire effort inspiratoire et expiratoire Pression hydrostatique, détendeur,… Pression hydrostatique, détendeur,… densité du gaz inspiré +++ densité du gaz inspiré +++ – travail ventilatoire – débits aériens

12 Poumon et plongée compliance parenchyme et paroi compliance parenchyme et paroi Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax effort inspiratoire et expiratoire effort inspiratoire et expiratoire Pression hydrostatique, détendeur,… Pression hydrostatique, détendeur,… densité du gaz inspiré +++ densité du gaz inspiré +++ – travail ventilatoire – débits aériens (schéma) Air froid, sec, + « propre » (pollens, résidus dhuile…) Air froid, sec, + « propre » (pollens, résidus dhuile…) Conséquences: Conséquences: –Amputation de laptitude ventilatoire

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14 Poumon et plongée compliance parenchyme et paroi compliance parenchyme et paroi Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax effort inspiratoire et expiratoire effort inspiratoire et expiratoire Pression hydrostatique, détendeur,… Pression hydrostatique, détendeur,… densité du gaz inspiré +++ densité du gaz inspiré +++ – travail ventilatoire – débits aériens (schéma) Air froid, sec, + « propre » (pollens, résidus dhuile…) Air froid, sec, + « propre » (pollens, résidus dhuile…) Conséquences: Conséquences: –Amputation de laptitude ventilatoire –Risque dessoufflement +++ (risque majeur daccident) Travail augmenté Travail augmenté Hyperoxie Hyperoxie Hypercapnie relative (PaCO mmHg) Hypercapnie relative (PaCO mmHg)

15 Relation pression-volume loi de Mariotte (Boyle)

16 Pression partielle des gaz et effets loi de Dalton Loi de Dalton: Loi de Dalton: –Pression totale = pressions partielles des gaz Surface:P = 1b = PpO 2 + PpN 2 = 0,2 (O 2 ) + 0,8 (N 2 ) Surface:P = 1b = PpO 2 + PpN 2 = 0,2 (O 2 ) + 0,8 (N 2 ) 30 m: P = 4b = PpO 2 + PpN 2 = 0,8 (O 2 ) + 3,2 (N 2 ) 30 m: P = 4b = PpO 2 + PpN 2 = 0,8 (O 2 ) + 3,2 (N 2 ) En profondeur, hyperoxie et « charge » en azote En profondeur, hyperoxie et « charge » en azote Toxicité O 2 1,6 b (70 m !) Toxicité O 2 1,6 b (70 m !) Toxicité du N 2 à partir de 3,2b (30 m) constant à 4b (40 m) Toxicité du N 2 à partir de 3,2b (30 m) constant à 4b (40 m) Respect des profondeurs, plongée aux mélanges… Respect des profondeurs, plongée aux mélanges…

17 Pression partielle des gaz et effets loi de Henry Loi de Henry: Loi de Henry: –Q gaz dissous proportionnelle Pp gaz concerné (N 2 ) –Accumulation du N 2 dans tissus (perfusion, durée, etc etc) –Tables de plongée, procédures de décompression

18 Tables de décompression MN 90 (FFESSM) –Haldane a imaginé de regrouper les tissus en compartiments dont la période est la même Compartiments « rapides » à « lents » Compartiments « rapides » à « lents » –Les tables actuelles MN plongeurs environ, militaires 1000 plongeurs environ, militaires En moyenne 74Kg, 1m75, 32,3 ans !! En moyenne 74Kg, 1m75, 32,3 ans !! –Validation: Essais Essais –On compte les accidents … –Depuis peu, on regarde les bulles circulantes (doppler) Quid de « M (ou Mme) ToutLeMonde ? Quid de « M (ou Mme) ToutLeMonde ? –Si je suis gros, si je suis sédentaire, si je suis « vieux », …..

19 Tables MN 90 (FFESSM) –Présence obligatoire dans la poche ! –Règles strictes dapplication Pas deffort Pas deffort Remontée à une vitesse préconisée Remontée à une vitesse préconisée Respect des paliers Respect des paliers Pas plus de 2 plongées par jour Pas plus de 2 plongées par jour

20 Tables de décompression MN 90 (FFESSM)

21 Tables MN 90 (FFESSM) –Présence obligatoire dans la poche ! –Règles strictes dapplication Pas deffort Pas deffort Remontée à une vitesse préconisée Remontée à une vitesse préconisée Respect des paliers Respect des paliers Pas plus de 2 plongées par jour Pas plus de 2 plongées par jour –Accident reste possible (risque accepté) 1 ADD/ plongées simples (1 par jour) 1 ADD/ plongées simples (1 par jour) 1 ADD/5 000 plongées successives (2 dans les 12 heures) 1 ADD/5 000 plongées successives (2 dans les 12 heures) –Ordinateur gère pour nous Permet de plonger plus longtemps Permet de plonger plus longtemps Déclenchement automatique Déclenchement automatique Simplification des tables…. mais aucune marge de sécurité !!! Simplification des tables…. mais aucune marge de sécurité !!!

22 Principaux risques en plongée oreilles

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24 + +

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28 Principaux risques en plongée oreilles sinus dents

29 Barotraumatisme des sinus Page 95 diving

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32 Principaux risques en plongée oreilles sinus dents froidnarcose essoufflement

33 Principaux risques en plongée oreilles sinus dents froidnarcose essoufflement sinus dents Surpression pulmonaire

34 Page 57 diving med fragilité relative de la paroi alvéolaire rupture P 0,3 bar

35 Principaux risques en plongée oreilles sinus dents froidnarcose essoufflement sinus dents Surpression pulmonaire Accident décompression

36 Accident de décompression –Bulles naissent sur le versant veineux Données nouvelles (bulles circulantes) Données nouvelles (bulles circulantes) –Divers types Neurologiques les plus fréquent (70%) Neurologiques les plus fréquent (70%) –Médullaires essentiellement Vestibulaires Vestibulaires Autres (hémiplégies, cutanés, articulaires… Autres (hémiplégies, cutanés, articulaires… Après la plongée Après la plongée –50% dans les 15 minutes - ½ heure –85% dans lheure –99% dans les 6 heures –Procédures non respectées Paliers non effectués, remontée rapide,… Paliers non effectués, remontée rapide,… Facteurs favorisants (obésité, effort, « bringue », avion…) Facteurs favorisants (obésité, effort, « bringue », avion…) –Accidents dits immérités Foramen ovale… Foramen ovale…

37 Foramen ovale Tissu fibreux résiduel Tissu fibreux résiduel Reste perméable Reste perméable –30 % de la population –Passage de microbulles Impliqué AVC ? Impliqué AVC ? Risque dADD +++ Risque dADD +++ –1/100 plongées ? –Recherche systématique ? –CI définitive ? –Quid de la fermeture ? Daprès J Brizon et J Castaing

38 Le médecin et le plongeur position globale du problème –Plongée: sport à risque (arrêté de mars 2000 et du 28 avril 2000 autorisant fédération => un examen médical approfondi) Principe: Principe: –non contre-indication –apte à la plongée = juridiquement non valable –si compétition, le préciser –Chaque fédération peut définir compétence des médecins Médecin du sport, hyperbare, « fédéral de plongée », ORL… Médecin du sport, hyperbare, « fédéral de plongée », ORL… Base de la rédaction: Base de la rédaction: –« …navoir pas constaté à la date de ce jour de signes cliniques apparents CI la pratique des sports sub-aquatiques…(en compétition, hors compétition) » –Passage dun niveau assimilé à compétition ! –Valable 1 an –Aucun examen complémentaire nest requis ! –Garder trace du dossier +++

39 Liste des CI publiée doit être connue Cardiologiques Cardiologiques –Définitives: IC stade II, CMO, pathologies avec risques de syncope… IC stade II, CMO, pathologies avec risques de syncope… –Temporaires: HTA non contrôlée, IDM récent, TT par AC ou bêtabloquant.. HTA non contrôlée, IDM récent, TT par AC ou bêtabloquant.. Pneumologiques Pneumologiques –Définitives Asthme, pneumothorax spontané, IRC… Asthme, pneumothorax spontané, IRC… ORL ORL –Définitives Surdité unilatérale, laryngocèle… Surdité unilatérale, laryngocèle… –Temporaires…

40 Liste des CI publiée doit être connue Ophtalmologiques Ophtalmologiques –Définitives Pathologie vasculaire,… Pathologie vasculaire,… –Temporaires Chirurgie oculaire < 6 mois Chirurgie oculaire < 6 mois Neurologiques Neurologiques –Définitives Épilepsie… Épilepsie… Psychiatriques Psychiatriques –Tt lourd, claustrophobie… Métaboliques Métaboliques –DID Grossesse +++ Grossesse +++

41 Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (1) Antécédents: Antécédents: –Recherche CI, la prise de médicaments, … Examen clinique: Examen clinique: –Pulmonaire, CV, neurologique (base), ORL, dentaire, ophtalmologique –Gestes systématiques: PA, DEP, PA, DEP, Test de Ruffier (adaptation cardiaque à leffort ?) Test de Ruffier (adaptation cardiaque à leffort ?) –Autres gestes « recommandés »

42 Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (2) Autres gestes « recommandés » Autres gestes « recommandés » –ECG de repos (PR long, Wolf) 1 ère C, 2-3 ans ans, 1 an plus de 50 ans 1 ère C, 2-3 ans ans, 1 an plus de 50 ans –Réflexe oculo-cardiaque (balance - para ) 15 bts /repos (hypertonie vagale - anodin ?) 15 bts /repos (hypertonie vagale - anodin ?) –Test de Flack (RAF > pilotes) PI 40 mmHg 30 sec PI 40 mmHg 30 sec Adaptation cœur droit à leffort ? Adaptation cœur droit à leffort ?

43 Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (3) Autres examens éventuels: Autres examens éventuels: –Epreuve deffort ? Obésité, tabagisme, HTA, DNID… Obésité, tabagisme, HTA, DNID… –Audio-tympanométrie Obligatoire enfant (8 à 12 ans = 6 mois et > 12 ans = 1 an) Obligatoire enfant (8 à 12 ans = 6 mois et > 12 ans = 1 an) En cas de doute chez ladulte En cas de doute chez ladulte –EFR + test métacholine (doute sur un asthme) –FO –Examen dentaire (1 an) A lissue de la consultation: A lissue de la consultation: –Spécialiste dorgane –Certificat restreint (légal mais risque de transgression…) –Tenir compte du niveau ++++

44 Histoire clinique Jeune homme de 19 ans Jeune homme de 19 ans –Étudiant (souhaite devenir océanographe !) Plongeur Plongeur –Âge de 8 à 10 ans en piscine –Reprise depuis 2 ans Environ 10 plongées en mer Environ 10 plongées en mer N1 FFESSM N1 FFESSM Sentraîne en club 2 fois par semaine Sentraîne en club 2 fois par semaine

45 Histoire de laccident (1) Téléthon (8 décembre 2001) Téléthon (8 décembre 2001) –Parcourir la plus grande distance possible en relais avec bloc pendant 24H…. Palmage soutenu Palmage soutenu –1 ère heure: RAS Repos 2 heures Repos 2 heures –2 ème heure: demblée, mal à la gorge, puis douleurs thoraciques saccentuant progressivement. Il finit (péniblement) sa 2 ème heure Repos de 2 heures Repos de 2 heures –3 ème heure: impossible de continuer en raison dune dyspnée importante….

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48 Lenquête Surpression pulmonaire Surpression pulmonaire –Le plongeur Fume 5 à 10 cigarettes/jour depuis âge de 16 ans Fume 5 à 10 cigarettes/jour depuis âge de 16 ans Rhinite allergique depuis lenfance (pollens) Rhinite allergique depuis lenfance (pollens) Sifflements intra-thoraciques lors des épisodes… Sifflements intra-thoraciques lors des épisodes… Jamais de sifflements en dehors des épisodes de rhinite Jamais de sifflements en dehors des épisodes de rhinite

49 10 janvier 2002 VEMS: 4,36 L (93%) VEMS/CV: 79 % DEM 25-75: 81% CPT: 6,88 L (95%) DLCO: 79%

50 Sujets normaux: PD 20 VEMS > 2000 mg/ml Test à la métacholine 17 janvier 2002

51 Les premières recommandations RH Strauss et al, 1979, Am Rev Respir Dis RH Strauss et al, 1979, Am Rev Respir Dis –State of the art: American Thoracic Society –Pas de plongée si Attaque d asthme < 2 ans Attaque d asthme < 2 ans Trouble ventilatoire obstructif Trouble ventilatoire obstructif Besoin de traitement de fond (csi et ß2-agonistes) Besoin de traitement de fond (csi et ß2-agonistes) Au moins 1 épisode déclenché par le froid ou leffort Au moins 1 épisode déclenché par le froid ou leffort –Trop restrictif (?)

52 Les recommandations actuelles Interdire la plongée à tous les « asthmatiques » est (peut-être) excessif Interdire la plongée à tous les « asthmatiques » est (peut-être) excessif Sauf si les symptômes sont induits par Sauf si les symptômes sont induits par –Lexercice –Le froid –Lémotion ! UK Sport Diving Medical Committee UK Sport Diving Medical Committee

53 Les recommandations UK et US Thorax, 2003 Asthme doit être parfaitement contrôlé Asthme doit être parfaitement contrôlé –Aucun symptôme depuis (48h-plusieurs semaines !) –EFR strictement normales –Si le test à lexercice est négatif Standardisation ? Standardisation ?

54 Les recommandations françaises …

55 Nouveau libellé de la FFESSM Asthme actif ? Asthme actif ? Peut correspondre aux stades 1 et 2 de lasthme Peut correspondre aux stades 1 et 2 de lasthme Paliers 3 et 4 = CI formelle Paliers 3 et 4 = CI formelle –NB: « les problèmes doivent être abordés au cas par cas, éventuellement avec un bilan auprès dun spécialiste, la décision devant tenir compte du niveau technique (débutant, plongeur confirmé ou encadrant) » FFESSM

56 Il paraît raisonnable Plongée interdite en cas dasthme persistant Plongée interdite en cas dasthme persistant –Modéré ou sévère Plongée interdite en cas dasthme léger Plongée interdite en cas dasthme léger –Si la fonction nest pas strictement normale –En cas de forte HRB ? –Et un test deffort et au froid positif ? Asthme intermittent ? Asthme intermittent ? –Jusquoù ne pas aller trop loin ? –Quid de lasthme allergique (pollen en particulier) Certains patients ne sont pas symptomatiques !! Certains patients ne sont pas symptomatiques !! –Y compris avec une forte HRB

57 Dans tous les cas Information détaillée des risques Information détaillée des risques Inutile de restreindre la profondeur +++ Inutile de restreindre la profondeur +++ –Risque maximal près de la surface (Mariotte !) Ennuyeux chez le débutant Ennuyeux chez le débutant –Technique en progression…. –Risque de panique, dinhalation deau, de remontée rapide….

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