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EVOLUTION DES CONCEPTS EN PSYCHIATRIE. - Naissance de la Psychiatrie en tant que discipline médicale autonome : XVIII° siècle. Philippe PINEL.

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1 EVOLUTION DES CONCEPTS EN PSYCHIATRIE

2 - Naissance de la Psychiatrie en tant que discipline médicale autonome : XVIII° siècle. Philippe PINEL

3 Les symptômes de la folie, des troubles mentaux étaient repérés depuis les origines. – Antiquité gréco-romaine Les états attribués à la folie sont inclus dans les traités de médecine. Des symptômes et signes isolés sont décrits : –Frénétis (agitation fébrile) –Léthargie –Prostration fébrile –Manie, mélancolie –Hystérie, épilepsie

4 Une théorie domine la psychopathologie de lAntiquité à la Renaissance – Théorie des 4 humeurs (Hippocrate, Galien) dont « humeur noire » ou « bile noire » mélancolie.

5 Dans la médecine arabe – Le CANON dAvicenne, sont décrits La frénésie ou léthargie, due à linflammation dune partie du cerveau. Les « perturbations des sens » : stupidité, manie, mélancolie. Les « passions » qui peuvent relever de la pathologie.

6 Peu dévolution au Moyen-Age, à la Renaissance – Persistance de la théorie hippocratique des humeurs. – Intervention du démon ou de Dieu dans la folie (Droit Canon) Les hallucinations peuvent être dues à une intervention Divine ou à une possession démoniaque (« sorciers et sorcières », qui pactisent avec Satan). – Jean WIER. Médecin : premier défenseur des « sorciers ». – Différencie, en examinant les sorciers, les possédés du démon des mélancoliques, qui peuvent être la proie du diable.

7 Tout au long du XVII° siècle. – Aucune séparation clinique ou théorique entre maladies du corps et maladies de lesprit décrites dans les traités de médecine, les nosologies.

8 WILLIS. SYDENHAM. Médecins écossais décrivent les délires sans fièvre. – Mélancolie : délire sans fièvre avec abattement, tristesse. – Manie : délire sans fièvre avec agitation. – Doctrine hippocratique des humeurs : la bile noire « entrave laction des esprits animaux ». – Liens possible entre mélancolie et manie (WILLIS).

9 Au XVII° siècle (suite) – Description des « consomptions nerveuses » par MORTON (1689) Anorexie mentale. – WILLIS décrit lHYSTERIE : crises spectaculaires « localisées » au cerveau. – SYDENHAM Hystérie de lhomme, lhypocondrie, ou « mal des hypocondres » – « Cette maladie » simule les paralysies, les douleurs. Sujets capricieux, instables, souffrant dun « excès de passions… »

10 Au XVII° siècle (suite) – WILLIS et SYDENHAM décrivent « les Maladies dorigine nerveuse… » dues à lirritabilité ou à des spasmes du système nerveux… ». – Première approche des maladies nerveuses plus fonctionnelles que lésionnelles névroses.

11 Une date symbolique, au XVII° siècle (travaux de M. FOUCAULT, « Histoire de la Folie à lâge classique ») Le « Grand Renfermement ». – Création de « lHôpital Général de Paris » : mesure de police pour regrouper dans un même lieu les marginaux, les délinquants, les malades mentaux (1/10 sont des malades mentaux). – A Paris, Bicêtre, Salpétrière, La Savonnerie. – Extension à la France. Ce regroupement créera les conditions de lAsile médecine mentale.

12 Au XVIII° siècle. – Les troubles mentaux ne sont toujours pas séparés des maladies du corps. – Description de plus en plus fine des signes et symptômes des maladies NOSOLOGIES. Grand essor descriptif.

13 Au XVIII° siècle (suite). – Exemples de nosologies : BOISSIER DE SAUVAGES ( ) : Nosologie méthodique : « égarements » dus à une cause extérieure au cerveau hypocondrie… Délires provoqués anatomiquement par des lésions cérébrales et des fibres nerveuses et moralement par défaillance de la volonté (manie, mélancolie). Délires passagers (délires toxi-infectieux) Démence ou imbécillité.

14 Au XVIII° siècle (suite). – Premières descriptions cliniques des états dépressifs sous la forme du SPLEEN (Black burn, 1725). – Description plus fine des « Maladies Nerveuses » par WHYTT (1785).

15 Les « Maladies Nerveuses » de WHYTT – Caractérisées : hypocondrie, hystérie. – Troubles nerveux simples, « faiblesse du système nerveux » Tremblements, palpitations…(anticipation de la Neurasthénie, puis de la Névrose dAngoisse de Freud…).

16 Au XVIII° siècle (suite). – Létiopathogénie des délires et des « maladies nerveuses » est peu élaborée, malgré lessor de la médecine scientifique. – Rôle évoqué des modifications des fibres nerveuses (tension, excitation, faiblesse). – De « lésions cérébrales » – Evocation du rôle de la sexualité (rôle néfaste de lONANISME, par ex., par TISSOT)..

17 Apparition des névroses. CULLEN Elève de WHYTT. – Médecin écossais. – Auteur dune « Nosologie » Névroses, maladies générales opposées aux maladies locales. Absence de fièvre ou de lésion localisée. Atteinte plus générale du système nerveux affectant les sensations et le mouvement.

18 Les « Névroses » de CULLEN. Approche étiopathogénique relativement précise atteinte non lésionnelle des fibres nerveuses. « Fourre-tout » nosographique où se retrouvent les « spasmes » (tétanos, épilepsie, palpitations, hystérie, rage…), les « vésanies », ancêtres nosographiques des psychoses etc., la manie et la mélancolie, englobant toutes les formes de délire.

19 Naissance de la médecine mentale. Début de la période moderne. Rôle de P. PINEL, en France.

20 P. PINEL, médecin-chef de lhospice de Bicêtre, depuis Observation attentive et description clinique des aspects de la « folie ». Décrit « lALIENATION MENTALE » (proscrit le terme stigmatisant de « folie ») – Processus unique sous des apparences diverses – Traitement unique Traitement moral (ancêtre des psychothérapies…).

21 Traité de lAliénation Mentale (PINEL) Nosographie de PINEL (1798), inspirée de CULLEN – V classes dans lAliénation Mentale Fièvres, phlegmanies, hémorragies, névroses, lésions organiques… Névroses : troubles de la sensibilité et de la mobilité sans fièvre, ni lésions des structures… Description, entre autres, par PINEL – Des névroses de la locomotion et de la voix, névralgies, paralysies, aphonies… – Des névroses génitales de lhomme et de la femme, nymphomanie, hystérie…

22 Grande hétérogénéité des « causes » évoquées, au XVIII° siècle, de lAliénation Mentale. Selon PINEL : constitution mélancolique, fautes éducatives, irrégularités des passions, causes physiques telles que excès, ivresses, âge critique, goutte, « coup sur la tête »… Abus des sens ou contention excessive.

23 Développement parallèle, en France et en Allemagne, au XVIII° siècle, de courants explicatifs originaux des troubles mentaux. « Magnétisme » animal MESMER – Guérison par contact avec le courant magnétique, la « transe ». Le « hoquet de Mesmer ». Ancêtre supposé du courant psychodynamique… Intérêts divers pour lanatomie du crâne, sa structure Phrénologie de GALL Physiognomonie en Allemagne de LAVATER, etc…

24 ESQUIROL, élève de PINEL Remanie la classification de PINEL. Introduit Délire partiel ou Monomanie (considéré comme la première approche des maladies mentales différenciées). Critique de la conception daliénation mentale unique de PINEL.

25 Les monomanies dESQUIROL. Délire partiel de tonalité triste : lypémanie. Délire partiel avec humeur expansive : – Monomanie intellectuelle (futurs délires systématisés) – Affective (manie…) – Instinctive (homicide, incendiaire, etc…) Loi de 1838 due à Esquirol.

26 GEORGET (élève dESQUIROL) Apport théorique et clinique important. Névroses : troubles chroniques intermittents… sans fièvre, entraînant une souffrance telle que le sujet se croit gravement malade. Absence de lésions organiques… Troubles mentaux : sont en rapport avec une atteinte du cerveau. Le cerveau est altéré, la pensée lest également, les deux sont liés.

27 Au XIX° siècle. – Passage de laliénation mentale Maladies mentales. – En France, travaux de FALRET, BAILLARGER, MAGNAN, puis SEGLAS, G. BALLET. – En Allemagne, KAHLBAUM, et surtout KRAEPELIN.

28 La notion de maladie mentale est calquée sur le modèle médical de la maladie. Influence initiale dEsquirol Monomanies. Le terme de Maladie Mentale simpose sous linfluence de KRAEPELIN Jaspers : Syndrome Chaslin : Type clinique.

29 Descriptions sémiologiques multiples au XIX° siècle. Emiettement nosographique. J.P. FALRET (Salpétrière) – Critique des monomanies dEsquirol (observation trop superficielle des signes aléatoires). – Prône lobservation active des patients même à leur insu. – Critique le concept daliénation mentale unique de PINEL.

30 Descriptions dentités nosographiques multiples au XIX° siècle. « Folie circulaire » (Falret) Folie à double forme (Baillarger) Folie du Doute (Falret) Folie du toucher (Legrand du Saulle) Future P.M.D. Future névrose obsessionnelle de Freud

31 Au XIX° siècle (suite). Progrès de la sémiologie : hallucinations psychiques psychosensorielles (SEGLAS). Description des – Délires de grandeur (FOVILLE) – Délire des parentés (LASEGUE, 1852) – Délire de négation (COTARD, 1882).

32 Au XIX° siècle et début du XX° siècle en France. Apparition de descriptions plus structurelles mécanismes délirants. – Délire dinterprétation de Sérieux et Capgras (1909) – P H C : Gilbert Ballet (1911) – Délires dimagination : Dupré – Automatisme mental et psychoses passionnelles décrits par Clérambault.

33 Parallèlement à lessor descriptif des maladies mentales, au XIX° siècle. Approches étiopathogéniques des troubles mentaux. – Modèles scientifiques : modèle de la Paralysie Générale (BAYLE, 1822). Cause anatomique inflammation chronique méningée. – Concept de dégénérescence. Morel. Magnan. Morel : idiots et arriérés à lasile de Maréville (1856). Dégénérescence : - état mental caractérisé par des troubles dont lorigine est lhérédité (stigmates de la dégénérescence). - affaiblissement acquis, causes externes alcoolisme, paludisme, misère…

34 Concept de dégénérescence (suite) « Lalcoolisme crée des dégénérés, les dégénérés engendrent des alcooliques, cercle vicieux que lalcool entretient… ». MAGNAN : 2 groupes daliénés « normaux » malades sous leffet de causes de grande intensité « dégénérés » grands troubles mentaux pour des mécanismes causaux minimes. Stigmates physiques et mentaux de la dégénérescence.. Grand succès de cette notion, en France XX° siècle au-delà même de la psychiatrie : ex., ZOLA.

35 Les grandes synthèses cliniques et conceptuelles – Fin XIX° et début du XX° siècle. Les névroses (terme maintenu depuis CULLEN) – Maladies du système nerveux sans lésions observables. CHARCOT – Descriptions sémiologiques de lHystérie. – Délimitation du « champ des névroses » Hystérie « Grande névrose » Neurasthénie (BEARD) - Etiopathogénie complexe : pas de lésions « état morbide ayant pour siège le SNC… qui ne laisse sur le cadavre aucune trace décelable… ».

36 CHARCOT (suite) – Descriptions fines (neurologiques !) Attaque dHystérie grande crise de Charcot « mimant » lépilepsie. Multiples paralysies hystériques chez la femme et chez lhomme. Rôle et utilisation de lHypnose ( Freud). – Oppose « paralysies dynamiques » dans lhystérie et paralysies organiques lésionnelles ex : signe de Babinski.

37 Grandes synthèses cliniques et conceptuelles. Les névroses (suite). BEARD aux USA. Neurasthénie, liée à « lépuisement nerveux ». Surmenage. « Névrose Américaine » liée au « boum » industriel. Creuset de la « névrose dangoisse » de Freud.

38 A la fin du XIX° siècle, avant Freud et Janet. Les névroses 3 entités Neurasthénie Hystérie CHARCOT Hypocondrie BEARD Phobies décrites par BENEDIKT. WESTPHAL « Le vertige des places ». Obsessions décrites par LEGRAND du SAULLE, FALRET. Folie du doute, folie du toucher. Phobies et obsessions non rattachées aux névroses. Anxiété Neurasthénie + « Cœur irritable » de DA COSTA. « Névrose cérébro-cardiaque » de KRISHABER.

39 Les grandes synthèses psychodynamiques des névroses. Fin XIX° et début du XX° siècle. P. JANET – Théorie psychodynamique. – Déficit fonctionnel de lénergie neuro-psychique (notion de tension psychologique). – Névroses : Asthénie modérée (nervosisme) Psychasthénie (baisse de la tension psychologique, atteinte des fonctions du réel, avec survenue de phénomènes automatiques inférieurs obsessions et phobies. Rétrécissement du champ de conscience Hystérie. Théorie économique du fonctionnement mental.

40 Les grandes synthèses psychodynamiques (suite) S. FREUD – Premiers travaux avec Breuer (Hypnose, hystérie) – Névroses actuelles N. dangoisse – Psychonévroses de défense ou de transfert (rôle du conflit défensif, hystérie, phobies, névrose obsessionnelle…) – Découpages nosographiques des névroses Névrose dAngoisse (neurasthénie de BEARD) Hystérie Hystérie dangoisse N. Phobique Névroses obsessionnelles.

41 Les névroses freudiennes (suite) Conception psychodynamique et uniciste. Névrose : – Maladie globale de la personnalité – Symptômes – Mécanismes de défense inconscients et spécifiques (conversion, déplacement, isolation…) – Organisation pathologique du caractère liée au même type de conflit infantile. – Rôle des conflits psychiques inconscients.

42 Les grandes synthèses cliniques Les psychoses – Terme forgé par VON FEUCHTERSLEBEN (1845), médecin et poète viennois par opposition à NEVROSE. – Névrose : maladie fonctionnelle du système nerveux. – Psychose : Tous les troubles mentaux, dont les névroses font partie !

43 Les psychoses (suite) Emiettement nosographique avant KRAEPELIN. – MOREL (1860) Démence précoce (abolition rapide curable ou non des facultés…) – ESQUIROL Monomanie raisonnante – LEGRAND DU SAULLE Délire de persécution – MAGNAN Délire chronique à évolution systématique – SERIEUX ET CAPGRAS Délire chronique dinterprétation. – Regroupement futur dans le cadre des paranoïa de KRAEPELIN

44 Les psychoses (suite) KAHLBAUM catatonie ou « folie motrice » HECKER hébéphrénie, « folie des jeunes gens ». Grande richesse dentités cliniques sans grands regroupements conceptuels des psychiatries allemande et française.

45 Les psychoses (suite) Grande synthèse clinique de KRAEPELIN (Traité ) décrit – PMD, périodique, curable – Démence précoce : Catatonie Hébéphrénie Démence paranoïde (dont les éléments délirants empruntent à la paranoïa) – Paranoïa : regroupement des délires interprétatifs, systématisés à thèmes persécutifs – Paraphrénies (délire dimagination de DUPRÉ) Notion de MALADIES MENTALES

46 Les psychoses (suite) Affinement des synthèses de KRAEPELIN – Approches plus psychopathologiques et plus dynamiques. Démence précoce SCHIZOPHRENIE (E. BLEULER, Zurich, 1911) – Conteste lévolution démentielle – Symptôme fondamental primaire : dislocation des associations. DISSOCIATION (« Spaltung ») – Autres symptômes sont secondaires : hallucinations, délires, troubles moteurs et catatoniques. – Noyau fondamental base physiopathologique où lhérédité joue un rôle. – Description parallèle de la discordance. CHASLIN, 1912.

47 Les psychoses (suite) E. KRETSCHMER. Tübingen, Paranoïa sensitive Relation entre caractère et psychoses (influence de Freud) Caractère sensitif délire de relation Psychogénèse du délire.

48 Les psychoses (suite) CLERAMBAULT – Description de lAutomatisme mental – Conception organiciste – Psychoses passionnelles, qui seront intégrées au cadre de la paranoïa.

49 Evolution actuelle des concepts. Grande confusion nosographique et multiplicité des approches étiopathogéniques des faits mentaux. Influence des multiples systèmes dapproche – Psychanalyse – Approches cognitives et comportementales – Approches biologiques : neuropharmacologie, génétique – Affinement des techniques : neuro-imagerie fonctionnelle – Epidémiologie – Caractère « transnosographique » des thérapeutiques biologiques.

50 Retour, après les grandes synthèses, au pragmatisme conceptuel et nosographique. Disparition (DSM, CIM) des catégories classiques – Névroses ? – Psychoses ? Effacement de la notion de Maladie Mentale au profit de celle de « Trouble », de « Syndrome ». Ex : PMD, Maladie Maniaco-Dépressive, Trouble Bipolaire…

51 Nouveaux découpages nosographiques – Schizophrénies positives et négatives – Trouble Panique avec ou sans agoraphobie – Dysthymies – Troubles anxio-dépressif… Dissociation entre Troubles de la personnalité et Syndromes (les axes du DSM).


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