La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

ADDICTION AUX OPIACES Traitement de substitution.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "ADDICTION AUX OPIACES Traitement de substitution."— Transcription de la présentation:

1 ADDICTION AUX OPIACES Traitement de substitution

2 ADDICTIONS Cest un sujet dactualité car il représente un véritable problème de santé publique

3 R APPEL DE LA DÉFINITION DU DSM IV DE L ADDICTION Mode d'utilisation inadapté d'une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d'une période continue de 12 mois

4 R APPEL DE L ADDICTION DU DSM IV 1. TOLERANCE : besoin quantité plus importante pour effet désiré – effet moindre en cas dutilisation continue 2. SEVRAGE : syndrome de sevrage – même substance utilisée pour soulager et prévenir ce symptôme 3. SUBSTANCE PRISE : quantité plus importante et durée plus longue que prévue 4. DESIR PERSISTANT/ EFFORT INFRUCTUEUX pour diminuer ou contrôler lutilisation du produit 5.beaucoup de TEMPS passé pour obtenir ou utiliser la substance 6. Diminution ou abandon des ACTIVITES SOCIALES/PROFESSIONNELLES/LOISIR 7. Poursuite de lintoxication de la substance malgré la connaissance du problème physique ou psychique causé par cette substance

5 HISTORIQUE

6 Lhistoire des addictions aux opiacés commencent dans les années 1970 avec le retour des soldats dIndochine. Beaucoup dentre eux sont devenus héroïnomanes. 31/12/1970: loi votée où lusager de drogue est considéré comme un délinquant sexposant à des peines de prison Opposition avec la vision médicale où celui-ci est un malade quil faut soigner.

7 HISTORIQUE A cette époque en France une seule vision: La seule possibilité est une sevrage avec ABSTINENCE COMPLETE. Si celui-ci nest pas possible, le drogué est incurable. Aux Etats-Unis, la politique autorise des traitements substitutifs par méthadone. Buts: diminution ou arrêt des drogues illicites, diminution de la criminalité, meilleur santé physique et psychique des patients ainsi quune réinsertion sociale.

8 HISTORIQUE 1980 : apparition du « SIDA » avec atteinte des héroïnomanes par échanges de seringues 1987 : décret BARZACH autorisant la vente de seringues sans ordonnances 1989 : illégalement, Médecins du Monde crée un programme déchange de seringues (devant laugmentation du VIH) 1994 : Loi WEIL autorise légalement le programme déchange de seringues

9 HISTORIQUE 1995: changement de mentalité des politiques devant lépidémie du VIH : POLITIQUE DE REDUCTION DES RISQUE DE TRANSMISSION Début de la prescription de la Méthadone dans les Centres de Soins Spécialisés pour les Toxicomanes (CSST) 1996 : mise sur le marché de la buprénorphine haute-dose Les deux molécules ont des conditions de prescription strictes et différentes.

10 DISTINCTION DroguesSubstance de substitution IlliciteLicite Achetée / ProcuréePrescrit Action courte ( ½ vie héroine min) Action longue ( ½ vie Méthadone 36-48h, Buprénorphine 2-5h) Nasale / IVOrale/ Subliguale Usage non contrôlé - pas de vie sociale satisfaisante Usage controlé – Réintégration sociale

11 HISTORIQUE La politique de substitution ne sest jamais voulue être une politique de légalisation des drogues Parallèlement : apparition dun trafic et mésusage des MSO (médicaments de substitutions des opiacés) Ce trafic touche surtout la buprénorphine haut- dosage

12 P RÉCISIONS SUR LE DÉTOURNEMENT D USAGE ET TRAFIC Détournement dusage: poly consommation des psychotropes ( BZD +++ ) conso associée avec cocaïne ++ et héroïne usage IV décès par overdoses Trafic : acquisition et revente illicite rédaction de fausses ordonnances nomadisme médical

13 M ISE EN PLACE D UNE POLITIQUE PLUS ATTENTIVE Collaboration des centres dévaluation Informations sur la pharmaco-dépendence Assurance maladie Organisme de surveillance des tendances récentes des nouvelles drogues (TREND) DOÙ LE RENFORMECEMENT DE LA LEGISLATION CONCERNANT LES MSO

14 LEGISLATION

15 LÉGISLATION circulaire DGS 4 du 11/01/1995 Autorisation de prescription de méthadone dans CSST ( plus de cadre de recherche) Crédits possibles Chaque patient dépendant peut en bénéficier, plus besoin dattendre un délai de 5 ans !! circulaire DGS/SP3/95 n°29 du 31/03/1995 Confirme lAMM de la méthadone avec des ordonnances des CSST

16 LÉGISLATION loi du 31/3/1999 :Redéfinit les conditions de prescriptions Ordonnance sécurisée sur un papier non lazuré Ecriture en toutes lettres Durée de 14 jours avec un délivrance de 7 jours de produits maximum. Le nom du pharmacien en ville délivrant les MSO doit être inscrit sur lordonnance

17 LEGISLATION circulaire DGS/DHOS n°2002/51 du 30/01/2002 Prescription des MSO possible à la fois dans les CSST et par les médecins exerçants dans un établissement de santé sauf les services durgences. Objectifs : favoriser linsertion dans un processus thérapeutique faciliter un suivi médical stabiliser la consommation de drogues illicites insertion sociale

18 LEGISLATION Toutes ces législations autorisent le traitement de substitution pour des personnes de plus de 15 ans volontaires et avec dépendance majeure et avérée à un produit OPIACE. En effet le cannabis et la cocaïne ne sont pas concernés. Depuis 1995 le traitement de substitution est aussi accessible aux pénitentiaires via lUCSA et SMPR

19 MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT ET PHARMACOLOGIE Psychopharmacologie de la récompense et de labus de drogues

20 P SYCHOPHARMACOLOGIE DE LA RÉCOMPENSE ET DE L ABUS DE DROGUES Définition pharmacologique de la dépendance: État physiologique de neuroadaptation produit par ladministration répétée dune drogue avec nécessité de poursuivre la prise du produit pour prévenir lapparition dun syndrome de sevrage

21 V OIE DOPAMINERGIQUE MÉSOLIMBIQUE ET PSYCHOPHARMACOLOGIE DE LA DÉPENDANCE Voie dopaminergique mésolimbique : voie finale commune du renforcement et de la récompense Voie dopaminergique mésolimbique : « centre du plaisir » Dopamine : « neurotransmetteur du plaisir » Afférences de ce système contient des substances naturelles Endorphine ( morphine / héroïne) Anandamide (marijuana) Dopamine ( cocaïne / amphétamine)

22

23 V OIE DOPAMINERGIQUE MÉSOLIMBIQUE ET PSYCHOPHARMACOLOGIE DE LA DÉPENDANCE Nombreuses drogues dans la natures ont une voie finale commune avec libération de dopamine MAIS cette libération est plus agréable / explosive que les produits naturels Drogues : courtcircuit des neurotransmetteurs cérébraux Stimulation directe des récepteurs Pourquoi chercher le plaisir naturellement alors que lon peut en atteindre un plus intense, plus rapide et plus accessible avec des drogues ?

24 V OIE DOPAMINERGIQUE MÉSOLIMBIQUE ET PSYCHOPHARMACOLOGIE DE LA DÉPENDANCE Phénomène de récompense induit par les drogues provoque un afflux important de dopamine au niveau du « site dopaminergique 2 post-synaptique mésolimbique » Le risque de devenir drogué dépend du nombre de récepteurs 1. Nb restreint de récepteurs: La consommation de la substance a peu deffet. Mais leffet de récompense augment avec laugmentation de la dose Donc risque important 2. Nb de récepteurs élevé: Effet désagréable Donc la personne est peu tentée den reprendre

25 P SYCHOPHARMACOLOGIE DES OPIACÉS Opiacés : actif sur récepteurs mu, kappa et delta Encéphale synthétise des substance opiacé-like endogènes Peptides dérivés de la Pro-opio-mélano-cortine (POMC) Les pro-enképhalines Pro-dynorphine Opiacés exogènes Antalgiques (codéine / morphine) Toxicomanie (héroïne) = agoniste récepteur µ ++

26 P SYCHOPHARMACOLOGIE DES OPIACÉS : OPIACÉ - LIKE ENDOGÈNES

27 P SYCHOPHARMACOLOGIE DES OPIACÉS : OPIACÉS EXOGÈNES

28 P SYCHOPHARMACOLOGIE DES OPIACÉS Effets de la prise dopiacés: Euphorie intense et brève Suivie dun sentiment profond de quiétude ( parfois plusieurs heures) Puis somnolence(« nodding ») Variations de lhumeur Assombrissement mental Apathie Ralentissement moteur

29 P SYCHOPHARMACOLOGIE DES OPIACÉS Effets aigus : peuvent etre inversés par les antagonistes entrant en compétition avec la drogue ( Naltrexone, nalaxone) Consommation chronique : tolérance/dépendance Adaptation des récepteurs aux opiacés très facile Rapidement : augmentation de la dose pour diminuer la douleur et parvenir à leuphorie recherchée Apparition dun syndrome de sevrage à larret de ladministration chronique. Avec le temps : différence entre la dose inductrice deuphorie et celle de loverdose samoindrit +++

30 P SYCHOPHARMACOLOGIE DES OPIACÉS : S YNDROME DE SEVRAGE Syndrome de sevrage Dysphorie Besoin dune nouvelle dose de drogue Irritabilité Signes dhyperactivité du SNA ( tachycardie, sueurs, tremblements) Sensations très mal vécues par lopiomane qui veut trouver une nouvelle dose Donc au départ de la consommation: recherche deuphorie Cette consommation se termine par une quête dévitement du sevrage

31 P SYCHOPHARMACOLOGIE DES OPIACÉS Avant lachèvement des mécanismes neuroadaptatifs ( désensibilisation des récepteurs) il existe une alternance fonction normale / intoxication Après ladaptation et linstallation de la dépendence : plus vraiment deuphorie mais des périodes avec et sans sevrage.

32 P SYCHOPHARMACOLOGIE DES OPIACÉS Les récepteurs aux opiacés peuvent revenir à la normal si on arrête tout apport de drogue. Cet arrêt est difficilement toléré Possible introduction autre opiacé : Méthadone PO Agoniste partiel des récepteurs µ : buprénorphine RMQ : de la nalaxone peut être donner avec la buprénorphine pour éviter la prise IV de cette molécules, le mécanisme daction étant différent

33 O BJECTIFS DES TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS Objectifs de la personne dépendantes aux opiacés soulager un état de manque douloureux ; assurer une gestion personnelle de la dépendance ; diminuer, voire cesser la consommation des opiacés illicites en s'accommodant du maintien de la pharmacodépendance de substitution ; parvenir à une abstinence complète d'opiacés, y compris de tout MSO ; parvenir in fine à la résolution complète de toute problématique de mésusage de substances psycho- actives.

34 O BJECTIFS DES TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS Objectifs des personnels de santé la réponse à court terme à la souffrance physique et morale, parfois dans lurgence la prise en charge de la dépendance aux opiacés avec trois objectifs Diminuer et si possible arrêter la consommation des opiacés illicites dans une perspective de réduction des risques en s'accommodant du maintien de la pharmacodépendance, Aboutir à une abstinence complète d'opiacés illicites : le traitement est conçu alors comme une étape vers le sevrage de toute substance opiacée ; Aboutir in fine à l'abstinence complète de toute substance psycho-active illicite et de tout MSO, ce qui demande une évolution personnelle, du temps et un accompagnement.

35 METHADONE ET BUPRENORPHINE Indication – posologie et mode dadministration- mise en garde- précaution demploi- grossesse / allaitement – interactions médicamenteuses

36 METHADONE Indication Traitement substitutif des pharmacodépendance majeure aux opiacés Contre-indications Moins de 15 ans Insuffisance respiratoire grave Hypersensibilité au produit et ses excipients Traitement concomitant par un agoniste-antagoniste de la morphine

37 METHADONE Posologie- Mode administration Sirop : 1ere dose dépend du niveau de la dépendance ( mg) Au moins 10h après la dernières prise dopiacés Augmentation progressive jusquà mg en 1-2 semaines La dose dentretien obtenue par augmentation de 10 mg/S – environ mg/j La prise est quotidienne Quand la dose est stable et efficace, relai par des gélules

38 METHADONE Mise en place du traitement : contraintes de la prise en charge : venir régulièrement dans l'établissement de santé ou au centre de traitement, se soumettre à des analyses urinaires périodiques de contrôle. Une première analyse urinaire vérifiera la réalité d'une consommation récente d'opiacés et l'absence de prise de méthadone Ce contrôle urinaire permet de s'assurer qu'un même patient ne bénéficie pas de deux suivis avec prescription de méthadone.

39 METHADONE Suivi du traitement : Analyse urinaire : 1-2 x/Semaine pendant 3 mois Puis 2x/Mois Substances recherchées à la demande du prescripteur Méthadone Opiacés naturels / synthèse Alcool Cocaïne Amphétamines et dérivés Cannabis LSD

40 METHADONE Suivi du traitement : Coordination médecin CSST / Médecin de ville Médecin CSST oriente sur décision de la commission des traitement substitutifs vers un médecin de ville Le médecin de ville est choisi en accord avec le patient Au moment du relais Ordonnance du prescripteur initiale porte le nom du médecin de ville Le médecin de ville et le patient choisissent un pharmacien Le médecin contact le pharmacien par téléphone Le nom du pharmacien est écrit sur lordonnance

41 METHADONE Conditions darrêt du traitement : Décroissance posologique très progressive Un intervalle d'au moins une semaine entre chaque diminution (de 1 à 5 mg) de la posologie. Prudence pendant toute cette période et suivi sera rapproché Détecter tout symptôme clinique évoquant un syndrome de sevrage à compenser immédiatement par un retour au palier posologique précédent Détecter reprise des conduites addictives, qui serait incompatible avec la poursuite du traitement par la forme gélule

42 METHADONE Mise en garde : À chaque consultation verifier labsence dinjection et le succès du traitement Succès dépend : de la posologie, des mesures médico- psychiatriques et des mesures socio-éducatives Larrêt brutal déclenche un syndrome de sevrage et diminue la tolérance acquise ( donc reprise du processus au départ) Chez le non-dépendant / personne naïve : risque létale pour dose 1 mg/ kg

43 METHADONE Mise en garde Le principale risque : ALLOGEMENT DU QT – TORSADE DE POINTE ATCD allongement QT ATCD familiaux de mort subite Pathologie cardiaque évoluée Médicament allongeant le QT concomitant Ne pas dépasser dose > 120 mg/j Contient du saccharose ( intolérance au fructose ) et lactose ( galactosémie congénitale )

44 METHADONE Grossesse : Méthadone possible (bénéfice>risque) Dose parfois plus élevée pour obtenir équilibre La prise chronique au 3 ème trimestre : risque de syndrome de sevrage aux opiacés chez le nouveau-né Allaitement : Passage dans le lait Allaitement dépend du rapport bénéfice/risque

45 METHADONE Effets secondaires Chez le dépendant : euphorie, vertige, somnolence, nausée, constipation, vomissements, sédation, hypersudation, dysurie, œdème Chez le non dépendant : effet similaire de la morphine Les plus sévères : dépression respiratoire, hypoPA, arrêt respiratoire, choc, arrêt cardiaque Surdosage : Myosis – bradypnée – dépression respiratoire – OAP – somnolence – hypoPA jusquau coma – bradycardy – apnée – décès Traitement symptomatique de linsuffisance respiratoire et de lhypoPA Si risque vital : injection opiacés antagonistes ( Nalaxone) Prendre en compte durée daction méthadone 36-48h

46 BUPRENORPHINE Indication Traitement substitutif des pharmacodépendance majeure aux opiacés Contre-indications Hypersensibilité à la Enfant de moins de 15 ans. Insuffisance respiratoire sévère. Insuffisance hépatique sévère. Intoxication alcoolique aiguë ou delirium tremens. Méthadone, analgésiques morphiniques de palier III

47 BUPRENORPHINE Posologie – mode administration !!! Profil dagoniste partiel moléculaire des récepteurs µ aux opiacés ( risque de déclencher un syndrome de sevrage) Sublingual: seule voie efficace et bien tolérée Dose initiale 0,8-4 mg/j en 1 prise Attendre au moins 4h après la dernière prise dopiacés Chez le patient recevant de la méthadone, diminuer au préalable la dose à 30mg/j ( mais risque de syndrome de sevrage) Adaptation de posologies : augmentation progressive jusquà la dose minimale efficace Posologie moyenne 8mg/j mais possible jusquà 16 mg/j ( dose max) Délivrance quotidienne recommandée pendant linstauration du traitement

48 BUPRENORPHINE Mise en garde : Risque dutilisation détournée À larrêt : syndrome de sevrage retardé Dépression respiratoire surtout quand associé à BZD Atteinte hépatique / hépatite : surtout retrouvée avec les mésusages notamment linjection IV Serait lié à la toxicité mitochondriale Plus fréquent quand atteinte mitochondriale préalable ( génétique, VHC, OH, médicaments …) peut induire un syndrome de sevrage si dans les 4h suivant une prise dopiacés Sur la liste des substances dopantes Contient du saccharose et du lactose

49 BUPRENORPHINE Précaution demploi : Asthme – insuffisance respiratoire Insuffisance rénale ( elimination rénale dans 20% des cas) Insuffisance hépatique Adaptation prudente des posologies des inhibiteurs du CYP3A4 Grossesse : Pas de risque de malformations Possible durant la grossesse mais risque de syndrome de sevrage néonatal Posologies plus importantes Allaitement : Passage dans le lait de la buprénorphine et de ses métabolites

50 BUPRENORPHINE Intéractions médicamenteuses Contre-indication : des analgésiques morphiniques et méthadone ( diminue effet par blocage compétitif des récepteurs) Déconseillé : alcool et BZD Médicaments intéragissants avec CYP3A4 Inhibiteurs CYP3A4 : inhibiteur de la protéase (VIH), antifongiques azolés Inducteurs CYP3A4 : phénobarbital, carbamazépine, phénytoine, rifampicine … Effets indésirables Hallucinations, insomnie, céphalées, malaise, hypoPA, dépression respiratoire, constipation, nausée, vomissment, somnolence, sueurs

51 Méthadonebuprénorphine Mode dactionAgonisteAgoniste-antagoniste DangerositéRisque de surdose mortelle Surdosage accidentel ( enfant) Moindre risque de surdose sauf intéractions ( BZD) pharmacocinétiqueVariations inter- individuelles importantes( possible dosage plasmatique) Peu de variations dun sujet à lautre satisfactionMeilleure Moins danxiété Moindre Risque de consommations associées Interactions pharmacodynamiques Dépression du système respiratoire favorisée par médicament dépresseurs respiratoires Agoniste – antagoniste morphinique BZD surtout si forte posologie Autres médicaments dépresseurs respiratoire Risque de surdose mortelle

52 METHADONEBUPRENORPHINE Intéractions pharmacocinétiques Induction enzymatique: anticonvulsivant, rifampicine, griséofulvine, antirétroviraux Inhibition enzymatique: IRS ( fluvoxamine), cimétidine Inhibition enzymatique: Surveillance si association antifongiques azolés et inhibiteurs protéasiques Induction enzymatique: anticonvulsivant, rifampicine ToxicitéRisque atteinte hépatique ( surtout si prise IV)

53 M AUVAISES UTILISATIONS DES MSO ET FACTEURS DÉTERMINANTS Lutilisation est dite mauvaise lorsquelle nest pas conforme avec les règles de bon usage définies par lAMM et figurant dans le résumé des caractéristiques du produit. Utilisation de la buprénorphine par injection IV (13 % à 46 % des personnes traitées par la buprénorphine lutilisent par injection IV) Complications générales et locorégionales dues à linjection par voie IV ou pernasale ; Risque de décès associé à la méthadone et/ou aux polyconsommations ; Coprescription BZD + buprénorphine 22 % à 56 % Dévalorisation du traitement pour la personne traitée et son entourage du fait de sa mauvaise utilisation ; Emergence dune dépendance primaire aux MSO (buprénorphine, voire méthadone).

54 FACTEURS DE MAUVAISE UTILISATION DES MSO Facteurs liés aux médecins prescripteurs, choix du cadre de soins (CSST, ES ou médecine de ville) et du MSO respect des modalités de prescription Facteurs liés aux pharmaciens, concernant les modalités de dispensation des MSO ; Facteurs liés aux personnes dépendantes des opiacés motivation pour débuter et suivre le traitement, mauvaise observance du traitement, co-consommations, existence de comorbidités psychiatriques et/ou somatiques, nécessité de lévaluation préalable de la personne dépendante des opiacés par le médecins prescripteur Facteurs liés à loffre et lorganisation des soins présence ou non dun CSST à proximité, isolement ou non du médecin prescripteur Facteurs liés à la qualité de lalliance thérapeutique personnalisation du projet thérapeutique et des objectifs de soins partagés; Facteurs liés aux médecins-conseils des caisses dassurance maladie Facteurs liés à la formation, initiale et continue, adaptée aux différents intervenants du champ des addictions.

55 CONCLUSION : P OINTS POSITIFS DES TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS ( ANAES 2004) Accès au traitement de substitution En moins de dix ans, le nombre de patients recevant un MSO est passé de quelques dizaines à près de Mortalité et morbidité Décès par surdoses à lhéroïne : 5 fois moins entre 1994 et Grossesse : 3 fois moins de prématurité. Patients « injecteurs » : 6 fois moins entre 1995 et De 1996 à 2003, près de vies ont été sauvées. Situation sociale et insertion Situation sociale : 50% des patients ont une meilleure situation sociale. Infractions à la législation des stupéfiants concernant lhéroïne : 3 fois moins entre 1995 et 2003 Point de vue des usagers Trois patients sur 4 estiment « sen être sortis » ; plus de 2 sur 3 déclarent une meilleure qualité de vie. Bénéfice en termes de coûts calcul a posteriori des coûts épargnés en 1997 par la politique de substitution de la dépendance aux opiacés : 595 millions deuros ont été économisés (- 27 % du coût de la consommation de drogues)

56 CONCLUSION : P OINTS N ÉGATIFS DES TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS ( ANAES 2004) Accès aux soins hétérogène et inégalitaire selon les zones géographiques en termes de choix du MSO et de nombre de médecins prescripteurs et de pharmaciens délivrant des MSO. Accès aux soins des sujets en situation précaire faible. Mauvaises utilisations : Injection IV et sniff de buprénorphine ; Décès par surdose de méthadone ou par potentialisation buprénorphine-benzodiazépines (BZD), notamment chez les injecteurs de BHD ; Primodépendance à la buprénorphine. Marché parallèle de MSO : seulement 6 % des consommateurs sont à lorigine de 25 % des quantités remboursées. Maintien ou renforcement de consommations parallèles (alcool, BZD, cocaïne, etc. ). Peu dimpact sur la contamination par le virus de lhépatite C. Persistance de la stigmatisation de la dépendance et de la souffrance psychologique.


Télécharger ppt "ADDICTION AUX OPIACES Traitement de substitution."

Présentations similaires


Annonces Google