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14 juin 2012 Sivarasalingam Kajajini Sivanandamoorthy Sivanthiny.

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1 14 juin 2012 Sivarasalingam Kajajini Sivanandamoorthy Sivanthiny

2 Définition Outil créé par HAS Maladies chroniques : enjeu de Santé Publique majeur Définit un plan daction pour la PEC prospective OBJECTIFS : Implication du patient Coordination Patient / Professionnels de Santé Harmonisation des pratiques et personnalisation du parcours

3 PEC globale : 2 axes Personnalisation de la prise en charge (tableau 1) situation médicale et sociale point de vue/attentes patient médecin les freins définition des priorités de la PEC Planification du suivi ( tableau 2) patient : se repérer professionnels : information commune partagée réévaluer les propositions et réajuster

4 Objectifs médicaux Identifier les FdR et ttt Tabac Exposition professionnelle Initier un traitement Médicamenteux Réhabilitation respiratoire Intervenants: MT, pneumologue, pharmacien, professionnels de la RR, service sociaux, association de patients Planifier le suivi ETP Diminuer les exacerbations et les hospitalisations

5 Mr D. 59 ans Cs après hospitalisation pour une exacerbation de BPCO en janvier BPCO stade III diagnostiquée il y a 4 ans Tabagisme actif : 50 PA BMI : 35 Dyspnée à 1 étage mauvaise observance

6 Personnalisation de la PEC Situation du patient Objectifs partagés Actions Risque/ maladie Point de vue et attentes du patient point de vue et priorités du médecin Contexte/ freins MoyensIntervenantsDate de réévaluation Dyspnée dépendance Coût financier -Arrêt tabacSevrage difficile Diminuer le nombre d hospit Freiner lévolution de la maladie Ttt de substitution Tabacologue Amélioration gêne repiratoire Réhabilitation respiratoire Kiné respi OLD MPR Kiné Pneumo Obésité Amélioration du quotidien PEC comorbidité motivationRégimesDiététicien Exacerbat°Confort de vie Hospit°observancemédicamentPharmacien Pneumo

7 Stade IStade II Fréquence consultation MG : 2/an Pneumologue : selon besoins Centre de tabacologie, autres professionnels selon besoins Evaluation clinique -Tabagisme, exposition professionnelle, symptômes, Comorbidités fréquence exacerbation -autres intervenants -RR -tolérance et observance ttt, technique dinhalation -suivi ETP Evaluation globale-Besoins et attente des patients -score de dyspnée IMC -Test de marche -accompagnement médico-social Ex CompEFR GDS si aggravation Autres selon contexte Consultations supplémentaires -tabacologue -réévaluation pneumologue si exacerbations fréquentes ou sévères Au décours dune H° pour décompensation Cs MG dans la semaine de la sortie Cs pneumologue dans les 3 mois avec EFR et GDS

8 Stade III ou IV sans OLDStade IV avec OLD / VNI Fréquence consultation MG : Tous les 3 mois Pneumologue : tous les ans MG tous les mois Pneumo : tous les 6 mois Prestataire Centre de tabacologie, autres professionnels selon besoins Evaluation clinique -Tabagisme, exposition professionnelle, symptômes, Comorbidités fréquence exacerbation -autres intervenants -RR, suivi du programme de RR -tolérance et observance ttt, technique dinhalation -suivi ETP -évaluation du besoin dune OLD et/ou VNI Evaluation globale -Besoins et attente des patients -score de dyspnée IMC, Test de marche -accompagnement médico-social - A chq cs, SaO2 Ex Comp-EFR, GDS si aggravation (au moins 2/an si OLD et/ou VNI), Autres -NFS, plaq tous les ans Cs supp-tabacologue -réévaluation pneumologue si exacerbations fréquentes ou sévères Au décours d H° Cs MG dans la semaine de la sortie Cs pneumologue dans les 3 mois avec EFR et GDS

9 Suivi pneumo tabaco Kiné diététicien EFR GDS NFS plaq

10 Conclusion PPS= Outil de coordination multidisciplinaire Personnalisation de la prise en charge Planification du suivi Elaboré une 1 ère fois lorsque le diagnostic établi Régulièrement réévalué et ajusté Remis au patient et inséré dans le dossier médical


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