La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Module I : Apprentissage de lexercice médical (2) Cours DCEM 3 Année 2009-2010 Pr Jean-Luc CHOPARD Linformation du malade, le secret médical, le dossier.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Module I : Apprentissage de lexercice médical (2) Cours DCEM 3 Année 2009-2010 Pr Jean-Luc CHOPARD Linformation du malade, le secret médical, le dossier."— Transcription de la présentation:

1 Module I : Apprentissage de lexercice médical (2) Cours DCEM 3 Année Pr Jean-Luc CHOPARD Linformation du malade, le secret médical, le dossier médical. Ethique et déontologie médicale ; droits du malade : problèmes liés au diagnostic, au respect de la personne et à la mort. Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements dorganes et législation. Hospitalisation à la demande dun tiers et hospitalisation doffice. Responsabilité médicale pénale, civile, administrative et disciplinaire.

2 Item N° 6 : Le dossier médical Linformation du malade Le secret médical

3 Introduction Relation médecin / malade : 2 niveaux –Professionnel –Relation inter-humaine Echange dinformations sur la maladie –Symptômes / interprétation / soins Confidentialité protégée par le secret / tiers –Confiance. Se confier. Confidences Consentement « éclairé » = après information –Adhésion aux soins Démarche intellectuelle = dossier

4 Information du patient Obligation dinformer Preuve de linformation Contenu de linformation Qui doit informer ? Cas particuliers La loi du 4 mars 2002 Conduite pratique

5 Art 16-3 du Code civil « Il ne peut être porté atteinte à lintégrité du corps humain quen cas de nécessité médicale pour la personne, ou à titre exceptionnel dans lintérêt thérapeutique dautrui (loi 6 août 2004) Le consentement de lintéressé doit être recueilli préalablement, hors les cas où son état nécessite une intervention thérapeutique à laquelle il nest pas à même de consentir »

6 Art. 35 Code de déontologie (Art. R CSP) « Le médecin doit à son malade une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qui lui sont proposés Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension »

7 Code de la santé publique Art. L : « …les praticiens des établissements assurent linformation des personnes soignées. Les personnels para- médicaux participent à cette information dans leur domaine de compétence… »

8 Ch. Civile de la Cour de cassation (secteur libéral) 21 février 1961 « … information simple, approximative, intelligible et loyale » 14 octobre 1997 : « …information loyale, claire et appropriée »

9 Preuve de linformation Cour de cassation Arrêt Teyssier 1942 : consentement « imposé par le respect de la personne humaine », preuve de linformation / médecin Arrêt Birot 1951 : le malade doit apporter la preuve quil na pas été informé Arrêt Hédreul 25 février 1997 : « celui qui est contractuellement tenu dune obligation particulière dinformation doit apporter la preuve de lexécution de cette obligation »

10 Preuve de linformation : Conseil détat (secteur public) 5 janvier 2000 : « lorsque lacte médical comporte des risques connus de décès ou dinvalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé. Si cette information nest pas requise en cas dimpossibilité ou de refus du patient dêtre informé, la seule circonstance que les risques ne se réalisent quexceptionnellement ne dispense pas les praticiens de leur obligation »

11 Preuve par tout moyen Pas de nécessité dune reconnaissance écrite de linformation «… présomptions graves, précises et concordantes » (art Code civil) –Nombre de Cs, délai suffisant, profession du patient, etc.

12 Contenu de linformation Information globale Information sur les risques, y compris exceptionnels : notion dalternative thérapeutique Ce qui est important, cest linformation susceptible de modifier le consentement Relation dialectique entre la nécessité thérapeutique et le niveau de linformation –Ex : appendicectomie durgence vs chirurgie esthétique

13 Conséquences dun défaut dinformation Mise en jeu de la responsabilité civile –Contractuelle (secteur libéral) –De létablissement (secteur public) Le patient na pu se soustraire à un risque qui sest réalisé Perte de chance éventuelle déviter le risque –suite de larrêt Hédreul Réparation = fraction du préjudice

14 Qui doit informer ? Art 64 Code de déontologie : « lorsque plusieurs médecins collaborent à lexamen ou au traitement dun malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens…veille à linformation du malade » –Ex : complication anesthésie locale par défaut dinformation de lanesthésiste / ophtalmologiste

15 Cas particuliers Patient incapable de consentir –En raison de son état de santé Diagnostic ou pronostic grave –Cas du risque de contamination Mineur Majeur incapable

16 Consentement écrit obligatoire (information écrite) Recherche biomédicale Procréation médicalement assistée Diagnostic pré-natal Don dorganes Interruption volontaire de grossesse Stérilisation contraceptive –Délai de réflexion de 4 mois. Dossier dinformation écrit (loi 4 juillet 2001)

17 Loi du 4 mars 2002 : le droit à linformation Art « toute personne a le droit dêtre informée sur son état de santé…les investigations, traitement ou actions de prévention…risques fréquents ou graves normalement prévisibles…autres solutions possibles…conséquences en cas de refus » Entretien individuel « Il appartient au professionnel ou à létablissement…dapporter la preuve que linformation a été délivrée… par tout moyen »

18 Loi du 4 mars 2002 : le droit à la NON information limité par lintérêt des tiers La volonté dune personne dêtre tenue dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à des risques de contamination.

19 Loi du 6 août 2004 : information du patient destinée aux tiers En cas de diagnostic dune anomalie génétique « grave » –Information de la personne des risques que son silence ferait courir aux membres de sa famille potentiellement concernés sil existe des mesures de prévention ou de soin –Remise dun document dinformation écrit et signé par le médecin. Attestation de cette remise

20 Loi du 4 mars 2002 : refus de soins Art. L : « …aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne… » –Ce consentement peut être retiré à tout moment Si le refus met la vie de la personne en danger « le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre daccepter les soins indispensables »

21 Information en cas de refus de soins Sur les conséquences du refus –Risques graves, pronostic vital –Devant témoins, document écrit Possibilité (obligation ?) de faire appel à un autre médecin –Pour ré-expliquer et tenter de convaincre Cas particulier de la fin de vie (loi LÉONETTI) –Expliquer SANS tenter de convaincre –Mentionner dans le dossier la décision du patient

22 Loi du 4 mars 2002 : cas du mineur Un mineur peut sopposer à ce que ses parents soient informés si : –Le médecin na pu le convaincre de contacter ses parents –Ce qui est à démontrer au besoin par le médecin –Traitement ou intervention qui simposent « pour sauvegarder sa santé » –Accompagné par une personne majeure de son choix

23 Loi du 4 mars 2002 : la « personne de confiance » Art. L : « Toute personne majeure peut désigner (par écrit) une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors détat dexprimer sa volonté et de recevoir linformation nécessaire… » –La personne de confiance peut assister aux entretiens médicaux –Désignation proposée lors de toute hospitalisation

24 Recommandations de la HAS (décembre 2005) Linformation fait partie intégrante de la relation de soins –Information orale au cours de la prise en charge Il faut communiquer régulièrement les informations pertinentes Laccès au dossier ne suffit pas

25 Conduite pratique dans la délivrance de linformation Elément essentiel de la prise en charge Coordonner les informations Trace écrite –Manuscrite, dossier, plan de soins etc. Primauté de linformation orale –Fiche dinformation = complément Seule la personne peut consentir ou refuser –Les proches et la personne de confiance sont « consultés »

26 Informer, cest soigner Clinique = discours sur la maladie Système de représentation propre à la médecine –Plainte / signe / symptôme / nosographie Informer = permettre au patient dutiliser son propre système de représentation

27 Secret médical Bases juridiques et déontologiques Signification du secret Règles générales dapplication Dérogations légales Cas particuliers

28 Code pénal Art : « la révélation dune information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire…par profession…est punie… » –1 an demprisonnement, euros damende Art : « Larticle nest pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il nest pas applicable… »

29 Art (1) : dérogations facultatives pour les mineurs Information des autorités judiciaires, médicales ou administratives par celui (y compris le médecin) qui a eu connaissance de : Privations, sévices, atteintes sexuelles Infligés à un mineur (de 18 ans) ou à une personne (majeure) qui nest pas en mesure de se protéger –En raison de son âge, ou de son état physique ou psychique

30 Art (2) : dérogation facultative pour les majeurs Avec laccord de la victime Information du Procureur de la République –Par le médecin qui a CONSTATE (certificat) Sévices ou privations –Sur le plan physique ou psychique Présomption de violences physiques sexuelles ou psychiques de toute nature Victime mineure –Son accord nest pas nécessaire

31 Art (3) dangerosité et détention darme Information du Préfet Par des professionnels de santé ou de laction sociale Du caractère dangereux (pour elles-mêmes ou pour autrui) des personnes qui les consultent Et qui détiennent une arme –Ou ont manifesté lintention den acquérir une

32 Code de la santé publique (loi du 4 mars 2002) Art. L : « Toute personne prise en charge… (pour des soins) a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant…ce secret couvre lensemble des informations venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel… » –Notion « déquipe de soins » –Diagnostic ou pronostic grave

33 Code de déontologie Art. 4 : « Le secret professionnel, institué dans lintérêt des patients, simpose à tout médecin… » –Tout ce qui est venu à sa connaissance –Non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce quil a vu, entendu ou compris Art. 35 : pronostic fatal ; les proches doivent être prévenus sauf exception (interdiction ou désignation dun tiers par le patient) Art. 72 : personnes assistant le médecin et entourage Art. 73 : documents médicaux

34 Signification du secret Textes impératifs –Pas daccommodements –Dérogations Intérêt privé du malade –Contrat tacite Intérêt public –« lobligation au secret médical…simpose aux médecins…comme un devoir de leur état…il nappartient à personne de les en affranchir (Cass. Crim. 5 juin 1985) –Le malade ne peut délier le médecin du secret

35 Contenu du secret Tout ce qui tient à la relation médecin / malade est couvert par le secret –Pas dinformation secrète « par nature » –Pas de possibilité de tri –Le simple nom du malade est secret Mais seulement ce qui est connu du fait de la profession de médecin La simple imprudence suffit à constituer le délit

36 Le secret est inopposable au malade Le problème de la vérité due au malade et de son information est entièrement distinct du secret professionnel Certificats médicaux Le malade nest pas le maître du secret : il est le maître des informations qui lui sont transmises

37 Secret vis à vis de la famille Un certificat doit être remis au patient lui-même Diagnostic ou pronostic grave (vs « fatal ») –Sauf opposition du patient –Pour permettre dapporter un soutien direct Cas du mineur Secret après le décès du patient –Notion dayant droit Pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt, faire valoir leurs droits) –Contrats dassurances

38 Dérogations légales obligatoires AT, MP, maladies à caractère professionnel Pensions militaires Déclaration des maladies contagieuses Hospitalisation sous contrainte (HO, HDT) Incapables majeurs Certificat de décès Certificat prénuptial (abrogé par la loi du 20 décembre 2007 « relative à la simplification du droit des particuliers »)

39 Dérogations légales facultatives Toxicomanies Sévices ou privations mineur ou personne hors détat de se protéger Violences de toute nature sur majeur –Avec laccord de la victime Détention dune arme et dangerosité –Loi du 18 mars 2003

40 Cas particuliers (1) Secret entre médecins Echange dinformations entre médecins traitants si patient « dûment averti » Médecin CPAM, ANAES, IGAS Médecin expert Médecin conseil de compagnie dassurances Médecin du travail Médecin « tout court »

41 Secret médical entre médecins Médecins de la même « équipe de soins » –Informations transmises à léquipe Médecins soignant le même malade –Partage nécessaires des informations pertinentes sous réserve de laccord du patient Médecins ayant accès à certaines données –HAS, Médecin conseil SS, IGAS Autres médecins –Pas de « secret partagé » avec médecin du travail, médecin de compagnie dassurance, médecin expert judiciaire, médecin faisant partie des proches etc.

42 Cas particuliers (2) Secret et justice Un policier, un gendarme ou un magistrat ne sont pas « la loi » Déférer aux convocations et respecter le secret professionnel –« …il nappartient à personne de les en affranchir » (Cass. Crim. 8 avril 1998) Cas particulier des réquisitions

43 Cas particuliers (3) Malade décédé Assurance en cas de décès –Certificat de décès (Problème / ayants droits) Assurance en cas daccident –Certificat: décès = conséquence de laccident Accès aux informations / ayants droits –En fait très large –Ne pas communiquer infos / tiers, ni ce que le patient aurait voulu garder secret –« Ayants droit » = enfants ou certificat de notoriété

44 Cas particuliers (4) Malade hospitalisé Notion « déquipe de soins » –De lASH au chef de service ? Conditions dhébergement / confidentialité Demandes de renseignements –Prudence et humanité Discussions, « banques », ascenseurs, cafétéria et autres lieux… « Mais où est passé le dossier ? »

45 Cas particuliers (5) Patient « aux urgences » Priorité = rechercher les informations –Le secret peut paraître secondaire Attention aux « proches » non identifiés –Employeur, voisin, policier en civil… Prudence dans la remise de certificats –A qui ? Pour quoi ? –Adapter la formulation. Remettre au patient

46 Conclusion Très peu de poursuites pénales / violation du secret professionnel Contentieux = disciplinaire / ordre médecins Violation du secret à lhôpital = faute personnelle détachable du service Dans le doute, ne rien faire en dehors du malade, ou prendre des avis (signalement)

47 Conclusion Le secret professionnel est un fondement nécessaire de lexercice médical Il nest pas toujours facile de le respecter Les poursuites pénales sont très rares, les poursuites disciplinaires sont fréquentes et conduisent à des sanctions lourdes La détention de secrets peut être perçue comme la manifestation dun pouvoir

48 Le signalement des mineurs ( ou des personnes incapables de se protéger)

49 Conditions générales Une situation de violence De toute nature Un mineur de 18 ans Ou une personne incapable de se protéger Une carence des mécanismes normaux de la protection Parents ; représentants légaux ; entourage Un péril persistant La violence est passée. Le danger est actuel

50 Ce que dit le Code pénal Art –Non dénonciation Art –Secret professionnel Art –Dérogations légales Art –Omission de porter secours

51 Article « Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou datteintes sexuelles infligées à un mineur de quinze ans ou à une personne qui nest pas en mesure de se protéger en raison de son âge, dune maladie, dune infirmité, dune déficience physique ou psychique ou dun état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans demprisonnement et de euros damende. Sauf lorsque la loi en dispose autrement, sont exceptés des dispositions qui précèdent les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par larticle ».

52 Article « la révélation dune information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire, soit par état ou par profession, soit en raison dune fonction ou dune mission temporaire, est punie dun an demprisonnement et de euros damende ».

53 Article « Larticle nest pas applicable dans le cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il nest pas applicable : 1° A celui qui informe… 2° Au médecin qui… 3° Aux professionnels de la santé et de laction sociale qui… Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire lobjet daucune sanction disciplinaire ».

54 Larticle nest pas applicable « 1° A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsquil sagit datteintes ou de mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui nest pas en état de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique »

55 Larticle nest pas applicable « 2° Au médecin qui, avec laccord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations quil a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans lexercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est mineure, son accord nest pas nécessaire ».

56 Petite exégèse à propos dune situation qui ne concerne pas les mineurs Une femme majeure vous dit quelle subit des violences conjugales, mais elle nose pas porter plainte –Si vous estimez quelle nest pas en état de se protéger, vous pouvez signaler, même sans laccord de la victime, car vous avez eu connaissance de ces violences Indiquez précisément les dires de la victime dans le signalement, et les raisons pour lesquelles elle ne peut se protéger (incapacité psychique) Vous constatez en lexaminant quune femme majeure présente des traces de violences graves, mais elle nie ces violences –Vous ne pouvez pas signaler sans laccord de la victime, car vous navez que des présomptions de violences, et elle a parfaitement le droit de vous raconter des mensonges

57 Larticle nest pas applicable « 3° Aux professionnels de la santé ou de laction sociale qui informent le préfet…du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent quelles détiennent une arme ou quelles ont manifesté leur intention den acquérir une ».

58 Article (2° alinéa) « Sera puni des mêmes peines (5 ans demprisonnement et euros damende) quiconque sabstient volontairement de porter à une personne en péril lassistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter, soit par son action personnelle, soit en provoquant des secours ».

59 La loi du 5 mars 2007 « réformant la protection de lenfance » Rôle accru du conseil général Centralisation des informations Contrôle des signalements Dispositions inscrites notamment dans le Code de laction sociale et des familles

60 Ce que dit le Code de laction sociale et des familles Art. L : « Par exception à l'article du code pénal, les personnes soumises au secret professionnel qui mettent en œuvre la politique de protection de l'enfance … ou qui lui apportent leur concours sont autorisées à partager entre elles des informations à caractère secret afin dévaluer une situation individuelle, de déterminer et de mettre en œuvre les actions de protection et d'aide dont les mineurs et leur famille peuvent bénéficier. »

61 Art. L (suite) « Le partage des informations relatives à une situation individuelle est strictement limit é à ce qui est nécessaire à l'accomplissement de la mission de protection de l'enfance. Le père, la mère, toute autre personne exerçant l'autorit é parentale, le tuteur, l'enfant en fonction de son âge et de sa maturit é sont préalablement informés, selon des modalités adaptées, sauf si cette information est contraire l'intérêt de l'enfant. »

62 Les informations « préoccupantes » Art. L du CASF « …les personnes qui mettent en œuvre la politique de protection de l'enfance … ainsi que celles qui lui apportent leur concours transmettent sans délai au président du conseil général ou au responsable désign é par lui… toute information préoccupante sur un mineur en danger ou RISQUANT DE LÊTRE, au sens de l'article 375 du code civil. »

63 Art. 375 du Code civil « Si la santé, la sécurité ou la moralité dun mineur…SONT en danger, ou si les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social SONT gravement compromises, des mesures dassistance éducative peuvent être ordonnées… » (N.B. par le juge des enfants)

64 Un dispositif de surveillance centralisée Art. L du CASF : « Le président du conseil général est chargé du recueil, du traitement et de lévaluation … des informations préoccupantes relatives aux mineurs en danger ou qui risquent de lêtre ….Des protocoles sont établis … entre le président du conseil général, le représentant de l'Etat dans le département, les partenaires institutionnels concernés et l'autorit é judiciaire en vue de centraliser le recueil des informations préoccupantes au sein d'une cellule de recueil, de traitement et dévaluation de ces informations. Après évaluation, les informations individuelles font, si nécessaire, l'objet d'un signalement à l'autorit é judiciaire. »

65 Observatoire départemental de la protection de lenfance Missions : recueillir, examiner et d'analyser les données relatives à l'enfance en danger dans le département, au regard notamment des informations anonymes transmises … Ces données sont ensuite adressées par chaque département à l'Observatoire national de l'enfance en danger

66 Ce que dit le Code de déontologie Art. 43 : « Le médecin doit être le défenseur de lenfant lorsquil estime que lintérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage ».

67 Code de déontologie (suite) Art. 44 : « lorsquun médecin discerne quune personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger, en faisant preuve de prudence et de circonspection. Sil sagit dun mineur de 15 ans ou dune personne qui nest pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il doit, sauf circonstance particulière quil apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives ».

68 Remarques à propos des textes Pour le Code pénal –Linterlocuteur naturel du médecin est le Procureur (substitut des mineurs) –Il ny a pas dobligation de signaler, mais en cas de péril, il faut porter assistance au mineur de 18 ans…en signalant ! Pour le Code de déontologie –Il faut signaler…sauf exception Pour le Code de laction sociale et des familles –Il faut TOUT signaler au C.G. dès lors quil sagit dune information « préoccupante », cest à dire un RISQUE DE DANGER Finalement, quelle marge de manœuvre ? –Celle de la préservation de la relation de soins, véritable justification du secret professionnel –Mais il faut pouvoir expliquer pourquoi on na pas signalé !

69 Conduite à tenir Reconnaître la maltraitance –Lésions. Attitude. Relation Evaluer le péril –Compétence et implication des « protecteurs naturels » (parents) –Permanence ou non du danger Prendre des avis et du temps –Lurgence est celle de la réflexion Exercer ses responsabilités –Choix de signaler ou non

70 Observation N°1 (1) Kévin, 6 ans, amené par sa grand mère paternelle –Elle le garde quelques jours (parents en déplacement) –Inquiète / tuméfaction douloureuse bras gauche Constatations –Ecchymose violacée circulaire tiers moyen. Chute dit-il. –Ecchymoses jaunâtres fesses et dos. –Enfant craintif, triste, semi-mutique. Milieu familial –Vit avec le père et sa concubine dans le Doubs. RMI –Mère partie il y a 3 ans. Pas de nouvelles. –Grand mère divorcée (violences conjugales). Vit seule et ne voit que rarement Kévin

71 Observation N°1 (2) Signalement au Conseil Général Après contact téléphonique. –Antenne enfance ado ( ) = cellule de signalement de lenfance en danger Description clinique –Ecchymoses dâges différents peu compatibles avec traumatismes accidentels Autres éléments de suspicion de violences –Attitude de lenfant. Isolement. –Couple parental dissocié. Antécédents familiaux –Difficultés sociales probables

72 Observation N°2 Etat de mal convulsif –Chez un enfant de 7 mois gardé par la nourrice Suspicion denfant secoué –HSD (« aigu » ?, « chronique » ?) –Hémorragies rétiniennes (« typiques » ? « atypiques » ?) Signalement « réflexe » –Médecin de la cellule du Conseil Général –Tribunal dInstance de Pontarlier (???) –Enquête. OPP Expertise tardive « en urgence » –Faut-il autoriser la sortie de lhôpital ? (après 6 semaines) –Relecture des clichés (TDM, IRM) –Interprétation très complexe

73 Violences à enfant : les précautions Ne pas sous estimer le risque (péril) –Violences « mineures » précédant des violences graves –Bilan complémentaire (Rx squelette, scanner, etc.) –Mais les attitudes éducatives sont variables (fessées) Essayer de ne pas stigmatiser les parents –Présenter si possible le signalement comme une aide estimée nécessaire. Information. –Prudence dans la rédaction du signalement. On signale les violences, on ne dénonce pas les auteurs Réaction proportionnée –Eviter les signalements judiciaires demblée (substitut des mineurs), sauf cas grave non gérable (refus de lhospitalisation de lenfant), ou certitude dun péril Mais la réaction du C.G. après information nest pas contrôlable –Proposer éventuellement une nouvelle consultation rapprochée avant de décider le signalement

74 Conclusion (1) Situations de violences très diverses –Pas de « recette » ni de protocole Reconnaître, évaluer, réagir –Lindifférence est un facteur aggravant Approche clinique et médico-sociale –La personne ou lenfant « en situation » –Plus cest urgent, plus il faut de temps !

75 Conclusion (2) Pression sociale en faveur du signalement –Dimension normative et sécuritaire Centralisation, surveillance, contrôle ? –Par lautorité administrative et politique –Lautorité judiciaire est déchargée…mais elle est (théoriquement) garante des libertés Mise au pas des médecins –Incités à signaler pour SE protéger Principe de louverture du parapluie –…et pas forcément pour protéger le patient –Réflexe sous cortical vs réflexion ?

76 CONCLUSION (3) « La responsabilité est la simple revendication logique de notre liberté » Jean-Paul SARTRE « La liberté ne suse que si lon ne sen sert pas » LE CANARD ENCHAÎNÉ (pour la liberté de la presse), puis Guy BEDOS, etc.

77 Le dossier médical Obligations de constituer un dossier –Informations « formalisées » Communication du dossier –Au patient –Aux ayants droit Commentaires

78 Obligation générale de constitution dun dossier Art. 45 Code de déontologie : « le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche dobservation qui lui est personnelle… » –Cette fiche est confidentielle –Eléments actualisés nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques

79 Dossier du patient hospitalisé (décret du 29 avril 2002) Informations formalisées lors des consultations externes, de laccueil, de ladmission et du séjour hospitalier Informations formalisées établies à la fin du séjour Informations recueillies auprès de tiers ou concernant des tiers

80 Accès du malade à son dossier Art CSP : « toute personne a accès à lensemble des informations concernant sa santé… » –Si ces informations sont « formalisées » Accès direct ou par lintermédiaire dun médecin –Dans les 8 jours après 2 jours de réflexion –Dans les deux mois si dossier de plus de 5 ans –Photocopies à la charge du patient

81 Accès des « ayants droit » au dossier du patient décédé Pour «connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits » –Sauf opposition exprimée par le patient avant le décès –Sauf informations que le patient aurait probablement voulu tenir secrètes –Uniquement les informations utiles au but désigné (pas lintégralité du dossier) Notion dayant droit –Certificat dhérédité (mairies) ou de notoriété (notaires, tribunal dinstance) –Les enfants sont toujours des ayants droit

82 Arrêté du 16 janvier 2007 Confirme que la qualité dayant droit sapplique « aux successeurs légaux du défunt, conformément au Code civil, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé » et précise toutefois que ces ayants droit ne peuvent avoir connaissance que des seuls éléments du dossier répondant à leur demande (par ex : les constatations permettant de connaître les causes de la mort). Il ne faut donc pas donner lintégralité du dossier sans réfléchir ! Cet accès des ayants droit nest pas possible si le patient sy est opposé de son vivant (ce qui doit être inscrit dans le dossier), et selon la jurisprudence antérieure, le médecin conserve un « droit de regard » sur les informations transmises, ce qui permet dexclure celles qui ont trait à lintimité du patient et dont on peut raisonnablement penser quil naurait pas souhaité quelles soient divulguées. Il ne faut donc pas donner lintégralité du dossier sans réfléchir !!

83 Accès au dossier des médecins Tout médecin désigné par le patient –Rôle dintermédiaire pour la délivrance de linformation, ou acteur de la prise en charge Praticiens-conseils de SS Médecin mandaté par une compagnie dassurance –Prudence +++ même si désigné par le patient Médecin expert judiciaire

84 Commentaires. Conclusion La limite de la transparence du dossier est celle de lintimité du malade …et du médecin –Problème des notes manuscrites –Tri du dossier par un médecin La demande dune communication directe du dossier par le malade traduit souvent un défaut dinformation Le risque de la loi = attitude défensive allant à lencontre de la qualité de la relation –Dossier squelettique. Vrai et faux dossier.

85 Droit médical, déontologie et éthique

86 Enseigner léthique ? « ce qui est éthique, on ne peut lenseigner » (Wittgenstein) « la vertu ne peut senseigner » (Platon) Mais léthique est lobjet dun savoir : réflexion sur les valeurs Interrogation sur ce qui est bien dans une situation donnée

87 Ethique et morale Etymologie : idem Philo : éthique = science de la morale Ethique / comportement (anglo-saxons) : évolutive, pluraliste, interrogative Morale / mœurs (latins) : inspiration religieuse, valeurs imposées, normative.

88 Bioéthique Réflexion « morale » sur les conflits de valeurs liées au développement de la biologie et de la médecine Situations concrètes Pas de solution simple ou consensuelle Pas de règle de droit Aide à la décision. Hiérarchie des valeurs ?

89 Droit médical Ensemble des règles juridiques applicables aux professions de santé Pas de « Code » de droit médical Textes relatifs aux relations / patient : dans le cadre général des droits de lHomme = référence à des valeurs « éthiques » Textes / dimension sociale : droit de la santé = organisation de la société

90 Déontologie (1) Règles internes à une profession Fondement « moral » et bonnes pratiques Caractère normatif, imposé Droit disciplinaire Loi du : Chambres disciplinaires de première instance (régionales) et chambre disciplinaire nationale Procédure de suspension durgence / préfet

91 Déontologie (2) règles professionnelles Décret 6 septembre 1995 –Code de la santé Publique (R et s.) Prescriptions « morales » Références au droit Règles de conduite pragmatiques dans certaines situations Organisation de lexercice et de la profession

92 Les comités déthique Complexité des problèmes. Nécessité réflexion élargie, pluraliste CCNE créé en Loi 29 juillet 94 Institution officielle qui émet des « avis », puis de « recommandations » Comités déthique locaux (CHU) Conférence Permanente des Comités et Groupes dEthique Espaces de réflexion éthique (loi du )

93 CCNE (1) « donner des avis sur les problèmes éthiques soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé » 40 membres –1 président (Bernard 83-93, Changeux 93-99, Sicard ) Actuellement Alain Grimfeld –5 familles religieuses ou philo –15 compétences intérêt / éthique –19 secteur de la recherche

94 CCNE (2) Une centaine davis (83) ou recommandations (94) Comités techniques / comités pleiniers mensuels Membres à titre personnel. Position non publique (sauf « avis » publié) Saisine variable. Auto-saisine Critiques (représentativité, parité, principes)

95 Avis du CCNE PMA : mères de subsitution, projet parental Neurosciences Génétique humaine Fin de vie (exception deuthanasie) Délai de lIVG Clonage thérapeutique DPI (maladie de Fanconi) N° 100 : migration, filiation et identification

96 Léthique dans le droit Don du sang (1952) : bénévolat, anonymat IVG (1975) : principe du « moindre mal » et « état de détresse » Prélèvements dorganes (1976) : principe altruiste de bienfaisance. Consentement présumé. Mort cérébrale Expérimentations (1988) : consentement et information. Protection des personnes

97 Lois « de bioéthique » Principes généraux Primauté de la personne, de sa dignité, respect de lêtre humain dès le commencement de la vie (art. 16 Code civ.) Respect de lintégrité du corps humain et de lespèce humaine Respect de lidentité génétique Gratuité, anonymat, consentement…

98 Lois « de bioéthique » Protection de lintégrité du corps Art Code civil : atteinte « quen cas de nécessité médicale pour la personne » consentement préalable, sauf intervention thérapeutique nécessaire et pas à même de consentir Corps hors commerce, indisponible.

99 Lois « de bioéthique » AMP Infertilité ou transmission affection grave Projet parental. Information. Consentement Obligation de reconnaître lenfant Conservation embryons 5 ans Interdiction « mères porteuses » Don de gamètes / couple ayant procréé

100 Lois « de bioéthique » Greffes dorganes Donneur vivant (rein, moelle osseuse) : intérêt thérapeutique, proche parent (sauf MO), consentement / magistrat Donneur décédé : consentement présumé (registre des refus, témoignage proches) constat de la mort Etablissements autorisés. Pas de rémunération à lacte des praticiens

101 Diagnostic pré-natal But : détecter chez lembryon ou le fœtus une affection dune particulière gravité Centre de diagnostic prénatal –Conseil génétique Interruption médicale de grossesse –Loi du 4 juillet 2001 : 2 médecins dun CDPN forte probabilité affection dune particulière gravité et incurable –IMG possible à tout moment de la grossesse

102 Diagnostic pré-implantatoire Embryons obtenu par FIV Maladie génétique incurable –Potentiellement transmise par un parent Recherche de cette seule maladie –Implantation des embryons non atteints

103 Convention sur les droits de lhomme et la biomédecine (Oviedo, avril 1997) Lintérêt et le bien de lêtre humain doivent prévaloir sur lintérêt de la société ou de la science Respect de la volonté (consentement) Droit à linformation Protection de lespèce humaine Accès équitable aux soins

104 Déclaration universelle sur le génome humain et les droits de lhomme (UNESCO 11 nov. 1997) Génome = patrimoine de lhumanité Dignité indépendante des caractéristiques génétiques Non discrimination sur des critères génétiques Clonage reproductif contraire à la dignité humaine Engagement moral des états membres

105 Evolution des idées Les techniques ont évolué depuis 1994 –ICSI, clonage, tests génétiques… Il est difficile de légiférer –Révision prévue en 1999… en fait en 2004 Propositions du CCNE –Registre des refus à certains prélèvements –Mieux distinguer autopsies / greffes –Consentement présumé pour la recherche –Induction de lovulation dans AMP –FIV après le décès du conjoint –Etc.

106 Loi relative à la bioéthique du 6 août 2004 Le terme de « bioéthique » est consacré par la loi Dispositions administratives nouvelles Actualisation des lois de 1994

107 Dispositions administratives Création d « espaces de réflexion éthique » –Instances régionales ou inter-régionales –Lien avec les CHU –Echanges inter disciplinaires sur les questions déthique dans le domaine de la santé Documentation, formation, observatoire des pratiques Création de l « agence de la biomédecine » –EFG +procréation, embryologie et génétique humaine –Elaboration de règles de bonnes pratiques –Autorisation des établissements –Tutelle du ministère de la santé

108 Actualisation des lois de 1994 (1) AMP Indications élargies –Risque de transmission dune maladie particulièrement grave à lun des membres du couple Don de gamètes –« Personne » (au lieu de « couple ») ayant procréé FIV et « projet parental » –Accueil des embryons par un autre couple Consentement écrit. Délai de réflexion (3mois) –Recherche dans certaines conditions Consentement écrit –Destruction

109 Actualisation des lois de 1994 (2 ) Don dorganes et de tissus Modification art du Code civil –« …nécessité médicale pour la personne, ou à titre exceptionnel dans lintérêt thérapeutique dautrui » Autopsies « médicales » –En vue du diagnostic des causes du décès –Possible malgré opposition en cas de « nécessité impérieuse pour la santé publique » Utilisation des prélèvements à des fins médicales ou scientifiques autres –Fonds de tubes. Organes (foie) –Sous réserve de la non opposition du donneur

110 Actualisation des lois de 1994 (3) Don dorganes et de tissus (suite) Prélèvement dorgane sur donneur vivant Père ou mère du receveur. Consentement / magistrat Don possible à la famille élargie, à titre dérogatoire, et sous réserve de lautorisation dun comité dexperts Moelle osseuse (cellules et non plus organe) Prélèvement sur donneur décédé –Présomption générale de consentement Pour greffe, autopsie médicale ou scientifique (protocole soumis à lagence de la biomédecine) Recherche auprès des proches de « lopposition » du défunt –Consentement écrit des parents ou du tuteur –Information des sujets de 16 à 25 ans Par les médecins et lors du service national

111 Actualisation des lois de 1994 (4) Diagnostic pré-implantatoire Indications élargies : –Recherche dune maladie génétique gravement invalidante (maladie de Huntington) Les parents peuvent choisir de ne pas savoir sils sont atteints (révélation tardive dune maladie incurable) Le DPI permet de ne pas implanter les embryons présentant lanomalie génétique –Enfant à naître pouvant être utile au traitement dun frère ou dune sœur atteint dune maladie mortelle incurable (« enfant médicament ») Le DPI permet de choisir parmi les embryons ceux qui permettront une greffe de cellules hématopoïétiques (compatibilité)

112 Actualisation des lois de 1994 (5) Examen des caractéristiques génétiques Remplace « études génétiques » et « médecine prédictive » Information spécifique de la personne sur les risques que son silence ferait courir aux membres de sa famille –Maladie génétique grave et curable –Procédure alternative dinformation / agence Identification post mortem interdite –Affaire Montand –Sauf accord exprès de la personne de son vivant

113 Actualisation des lois de 1994 (6) Répression du clonage humain Clonage humain reproductif (Art Code civil) –« toute intervention ayant pour but de faire naître un enfant génétiquement identique à une autre personne vivante ou décédée » Embryon ? –Crime contre lespèce humaine 30 ans de réclusion criminelle, euros Clonage humain « thérapeutique » –Délit (7 ans demprisonnement euros)

114 Situation clinique : Fin de vie en réanimation Patient inconscient et incapable dexprimer sa volonté Décès inévitable à court terme Lésions cérébrales majeures Réanimation lourde

115 Acharnement vs euthanasie (1) Déontologie : éviter « obstination déraisonnable » investigation / traitement Interdiction de « provoquer délibérément la mort » (déontologie et Code pénal) Philo. et théologie : notion de moyens « ordinaires » vs « extraordinaires » et théorie du « double effet » Soins palliatifs. Réanimation

116 Acharnement vs euthanasie (2) Moyens du pronostic (atteinte cérébrale) Limitation des soins « extraordinaires » (dialyse, stimulateur cardiaque etc.) Arrêt des soins nécessaires à la survie (dopamine, antibiotiques, respirateur ?) Utilisation de drogues létales ? Discussion collégiale +++ Consensus ?

117 Acharnement vs euthanasie (3) Intervention du CEC du CHU Saisine par infirmiers et médecins ( ) Groupe de travail : identifier difficultés Guide : actes spécifiquement médicaux, collaboration équipes, relations / proches Problèmes : évaluation pronostic et qualité vie, explications / pb communication, consensus ? modalités arrêt des soins

118 Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie Pas dobstination déraisonnable –Si actes inutiles, disproportionnés, vie artificielle, peuvent être suspendu ou non entrepris –Sauvegarde de la dignité / soins palliatifs Soulagement souffrance au risque dabréger la vie –Information patient, personne de confiance, famille, proches –Procédure inscrite dans le dossier Refus de soins mettant la vie en danger –Le médecin peut faire appel à un autre membre du corps médical (clause « de conscience » ?) –Le patient doit réitérer sa décision dans un « délai raisonnable »

119 Loi du 22 avril 2005 (2) Procédure limitation ou arrêt du traitement chez une personne hors détat dexprimer sa volonté –Si met la vie en danger –Procédure collégiale (décret du 6 février 2006) –Concertation avec léquipe de soins –Avis motivé dau moins 1 médecin consultant –Consultation directives anticipées > personne de confiance > famille > proches –Décision motivée prise par le médecin en charge du patient inscrite dans le dossier

120 Loi du 22 avril 2005 (3) Sur le plan juridique –Confirmation des textes précédents Pas dadministration de substance létale (théorie du double effet) –Accent mis sur le droit au refus de « tout » traitement Phase avancée ou terminale affection grave incurable : le médecin respecte la volonté du patient après information –Nouveauté : directives anticipées et « clause de conscience » du médecin si incapable dadmettre le refus Sur le plan pratique –Mise en place dune procédure collégiale écrite Inscription dans le dossier médical –Ethique de la discussion et de la décision

121 Procédure collégiale Décret du 6 février 2006 Patient hors détat dexprimer sa volonté La décision de limitation ou darrêt des traitements est prise par le médecin en charge du patient –Concertation / équipe de soins –Avis motivé dau moins un médecin consultant –Prise en compte des souhaits antérieurement exprimés / patient Directives anticipées, avis personne de confiance, famille proches, parents ou tuteur si mineur ou majeur protégé. La décision est motivée –Les motifs, les avis et la démarche suivie sont notés dans le dossier

122 Directives anticipées Décret 6 février 2006 Document écrit –Daté, signé, identification de lauteur Eventuellement attestation du médecin sur capacité dexprimer volonté et information Attestation de 2 témoins si incapable décrire ou de signer Validité de 3 ans –Renouvelable par simple confirmation datée et signée –Possibilité de modification ou de révocation à tout moment Conservation –Par la personne, par un proche (P. de confiance) –Dans le dossier médical (médecin traitant et/ou établissement)

123 Situations médicolégales dans lapplication de la loi « LÉONETTI » du 22 avril 2005 « relative aux droits des malades et à la fin de vie »

124 DROITS des malades et fin de vie. CSP Protection générale de la santé (première partie) –Protection des personnes (livre premier) Droit des personnes malades (Titre I) –Droits de la personne 1110 et s. Soins les plus appropriés. Pas dobstination déraisonnable –Information et expression de la volonté 1111 et s. »Principes généraux Refus de tout traitement. Expression de la volonté impossible »Expression de la volonté des malades en fin de vie R Directives anticipées Fin de vie –« Phase avancée ou terminale dune affection grave et incurable »

125 Refus dun traitement curatif par un patient qui nest pas en fin de vie Tenter de convaincre daccepter –Informer –Déployer des efforts à hauteur des risques –Tracer les démarches entreprises Possibilité de faire appel à un autre médecin –Clause « de conscience » ? –Obligation de moyen ? Respecter le refus après sa réitération –Au terme dun « délai raisonnable » Ne pas abandonner le patient –Ordonnance, contact / entourage et médecin traitant –Rester à disposition

126 Refus de tout traitement par un patient en fin de vie Décision « éclairée » du patient –Information sur les conséquences Limitation ou arrêt des traitements –Respect de la décision Il ne sagit plus de convaincre Inscrite dans le dossier médical –Traçabilité de linformation délivrée Assurer la dignité de la fin de vie –Soins palliatifs

127 Soulagement des souffrances dun patient en fin de vie Objectif prioritaire et transparent –Même au risque « dabréger la vie » –Effet « secondaire » (théorie du double effet) –Pas de drogue létale Information du patient sur ce risque –Sauf sil ne veut pas être informé –Ou si « raisons légitimes », et avec « circonspection » (Code déontologie. Pronostic grave R ) Information de lentourage –Personne de confiance, famille, à défaut un proche Procédure inscrite dans le dossier –Traçabilité de linformation et du choix du traitement

128 Procédure collégiale si limitation ou arrêt de traitement chez un patient hors détat dexprimer sa volonté Patient NON en fin de vie (L ) –Mais vie « en danger » du fait de la limitation ou de larrêt des TTT (Alzheimer ; état pauci-relationnel) –Consultation des directives anticipées, > personne de confiance > famille > proches –Décision motivée inscrite dans le dossier Patient en fin de vie (L ) –Le médecin peut décider limitation ou arrêt SI obstination déraisonnable (condition supplémentaire) Traitement « inutile, disproportionné, OU sans autre objet que la prolongation artificielle de la vie » –Consultation et décision motivée idem

129 Procédure collégiale (Décret n° du 6 février 2006) Code de déontologie (art. R CSP) –Proposition CNO médecins Concertation –Avec léquipe de soins (si elle existe…) –Avis motivé au moins dun médecin consultant Pas de lien hiérarchique / médecin en charge du patient Autre médecin du service (sauf chef de service) ? Prise en compte des souhaits du patient –Directives anticipées > Personne de confiance = parents (mineur) ou tuteur > famille > proches Décision motivée prise par le médecin –Avis, concertations, motifs de la décision inscrits dans le dossier –Nécessité dun consensus minimum

130 Directives anticipées (Décret n° du 6 février 2006) « Expression de la volonté relative à la fin de vie » Document écrit, daté, signé par le patient –Identification par nom, prénom, date et lieu de naissance –Sil ne peut écrire, document attesté par 2 témoins Validité de 3 ans –Peut être modifié ou révoqué à tout moment Conservation –Dossier médical (libéral ou hospitalier), patient, personne de confiance, membre de la famille, proche Recherche en cas de décision de limitation ou darrêt

131 Situations problématiques Limitation des soins « en urgence » –Procédure collégiale non adaptée Ex : décision de ne pas intuber. Obstination déraisonnable ? Patient hors détat dexprimer sa volonté –Quand est-il en « fin de vie » ? Ex : non traitement dun épisode infectieux chez un dément. Abstention possible uniquement sil nest PAS en fin de vie (pas dobstination déraisonnable) Définition de la phase « avancée ou terminale » ? Patient non traité et situation dramatique –Demande de suicide assisté non prévue par la loi

132 Conclusion (1) Des principes affirmés dans les droits des personnes… –Droit aux soins les plus appropriés, sans obstination déraisonnable, avec priorité au soulagement des souffrances en fin de vie …et des « usagers du système de santé » –Droit au refus de tout traitement, prise en compte de la volonté du patient hors détat de sexprimer, et respect de sa volonté en fin de vie

133 Conclusion (2) Pas de véritable nouveauté –Recommandations de la SFAR (juillet 2002) Mais codification des conduites à tenir –Situations de refus de traitement –Limitation ou arrêt des traitements Souci de transparence –Procédure collégiale mais décision du médecin –Information et discussion / entourage

134 Déontologie médicale Généralités Lordre des médecins Code de déontologie Déontologie et éthique Déontologie et droit médical

135 Généralités Définition –« discours sur ce quil faut faire » (Bentham XIX°) –Science des devoirs –Cadre professionnel. Situations concrètes –Morale appliquée à la pratique médicale Historique –Hippocrate : V° siècle avant JC –Maimonide : XII° Codification –Règles coutumières / morale codifiée, écrite –Respect des règles / sanction –Nécessité dune institution = Ordre des médecins

136 Lordre des médecins Constitution –Médecins élus / médecins. Structure hiérarchisée –Conseils départementaux, régionaux, national (CNO) Le CNO élabore le Code de déontologie –Morale codifiée et imposée Chambres disciplinaires (loi 4 mars 2002) –Séparation des pouvoirs. Conseil détat – Sanctions sévères Déontologie et droit –Règles internes à la profession. Aspect normatif –Peines disciplinaires et non judiciaires

137 Procédure disciplinaire Conseil départemental (CDOM) –Reçoit la plainte dun patient –Conciliation. Si échec, transmission à la Chambre disciplinaire Chambre disciplinaire de première instance –Sanction éventuelle –Appel possible du médecin (et depuis 2002 du patient) Chambre disciplinaire nationale Conseil dEtat –Contrôle de la l é galit é de la sanction

138 Procédure disciplinaire pour les médecins du service public Au niveau de létablissement Au niveau du Conseil de lOrdre –Loi du 21 janvier 2009 : « Les médecins…dun service public ne peuvent être traduits devant la chambre disciplinaire de premi è re instance … que par le ministre charg é de la sant é, le repr é sentant de l é tat dans le d é partement, le Procureur de la R é publique, le conseil national ou le conseil d é partemental de l ordre..le directeur de l ARS » –Conciliation pr é alable par le CDOM Médecine de contrôle –Ne peuvent être traduits par lOrdre

139 Le Code de déontologie (CD) 5° version –1941 (non publié), 1947, 1955, 1979 Texte officiel –Décret du 6 septembre 1995 publié JO –Contrôle / Conseil dEtat Le CD simpose à tout médecin. 5 chapitres : –devoirs généraux, devoirs / patients, rapports entre médecins, exercice prof., dispositions diverses Evolution depuis 1979 –Dignité, information, non discrimination, prescriptions « nécessaires », accompagnement des mourants, etc.

140 Devoirs généraux des médecins Médecin au service de lindividu et de la santé publique –Respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité Principes moraux –Moralité, probité, dévouement Principes professionnels –Indépendance, libre choix, non discrimination, liberté de prescription, secret prof., obligation assistance, la médecine nest pas un commerce, formation continue… et rappel des règles juridiques

141 Devoirs envers les patients (1) Soins consciencieux, dévoués –Données acquises de la science –Appel à des tiers compétents; continuité des soins Information loyale, claire, appropriée –Pronostic grave. Maladie transmissible Consentement nécessaire du patient –Eventuellement des proches. Respect du refus de soins Pas de risque injustifié –Obligation de compétence

142 Devoirs envers les patients (2) Toujours soulager les souffrances –Accompagner les mourants –Ne pas provoquer délibérément la mort Médecin défenseur de lenfant –Et des personnes hors détat de se protéger Dossier et observation écrite –Faciliter lobtention des avantages sociaux –Certificats médicaux Ne pas simmiscer dans la vie privée

143 Rapports des médecins entre eux Confraternité –Recherche de conciliation. Assistance / adversité Libre choix du médecin par le malade –Pas de détournement de clientèle Rapports médecin traitant / consultant –Proposer consultation dun confrère si nécessaire –Le consultant (ou lhôpital) doit informer le médecin Remplacements –Temporaire, personnel, après information CDO

144 Exercice de la profession Exercice personnel. Responsabilité personnelle Omnivalence restreinte aux compétences Locaux et matériel convenables –Personnel instruit de ses obligations Règles dinstallation –Plaques prof., ordonnances, certificats etc. Modes dexercices –Contrats, cabinets de groupes, médecins salariés, médecine de contrôle, expertises etc.

145 Dispositions diverses « Tout médecin, lors de son inscription au tableau, doit affirmer devant le conseil départemental de lordre quil a eu connaissance du présent code et sengager sous serment et par écrit à le respecter »

146 Déontologie et éthique Les objectifs sont les mêmes –Application de règles morales à lexercice –Aide à la décision selon létat de la société Les méthodes diffèrent –Règles déontologiques élaborées par les médecins, imposées au médecin…et au patient –Ethique : réflexion pluraliste, propositions, plus évolutive, plus ouverte, moins coercitive La déontologie évolue –Années 50 : malade « incapable », médecin paternaliste –Aujourdhui, malade adulte associé aux décisions

147 Déontologie et droit médical Droit médical –Ensemble des règles juridiques applicables à l exercice médical –Droit de la santé (CSP, Code SS, Code administratif…) –Règles générales pour la relation médecin / malade Loi du 4 mars 2002 –Respect de la dignité, soins appropriés, information du patient, consentement, secret professionnel, communication entre médecins, accès au dossier… Irruption du droit dans la relation médecin / malade, lieu de la déontologie –Insuffisance de la déontologie pour les « usagers du système de santé » ?

148 Conclusion Déontologie : entre léthique et le droit Régulation des comportements des professionnels / sanctions disciplinaires Valeur limitée à une profession particulière, plus restreinte que léthique ou le droit qui ont tendance à empiéter sur la déontologie médicale

149 Droits des malades Loi du 4 mars 2002

150 Evolution générale Malades protégés en tant que citoyens par les règles générales du droit –Pénal, civil, CSP etc. Citoyens protégés en tant que malades par les obligations déontologiques des médecins –Devoirs des médecins dans la relation / malades Droit spécifique « démocratie sanitaire » –Loi 4 mars 2002 : les droits du malade dans la relation simposent en eux-mêmes, et non seulement comme une conséquence des devoirs des médecins

151 Droits de la personne (Art. L à 11 CSP) Droit fondamental à la protection de la santé Droit au respect de la dignité Droit à la non discrimination Droit au respect de la vie privée et au secret Droit à recevoir des soins appropriés Droit au soulagement de la douleur, soins palliatifs, accompagnement en fin de vie Droit au libre choix praticien et établissement

152 Droit des usagers Droit dêtre informé sur son état de santé –Actes de prévention, investigations, soins –Risques fréquents ou graves –Entretien individuel. Accès au dossier Droit au respect de sa volonté –Consentement réellement « éclairé » –Personne de confiance Droit à lautonomie ?

153 Information Art du Code civil : –Il ne peut être porté atteinte à lintégrité du corps..quen cas de nécessité médicale. –Le consentement doit être recueilli préalablement hormis impossibilité et nécessité thérapeutique Il faut être informé pour savoir à quoi lon consent Jurisprudence – claire, loyale, approximative…appropriée –Charge de la preuve (arrêt Hédreul 1997) –Notion dalternative thérapeutique / risques exceptionnels

154 Droit à linformation Art. L : Toute personne a le droit dêtre informée (ou non, sauf risque contamination) sur son état de santé et sur : –Investigations, traitements, prévention –Utilité, urgence, conséquences –Risques fréquents ou graves –Alternatives, conséquences en cas de refus –Frais et conditions de prise en charge

155 Droit à la non information Art. L , 4° al. –« La volonté dune personne dêtre tenue dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission » Sur le plan pratique –La révélation dun risque ou dune maladie graves ne peuvent se faire « automatiquement » –Cas particulier du refus de soins

156 Qui informe ? Tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences Au cours dun entretien individuel Le professionnel ou létablissement doit apporter la preuve (…« par tout moyen ») que linformation a été délivrée

157 Consentement Art. L : Toute personne prend, avec le professionnel de santé…les décisions… –Le médecin doit respecter sa volonté…si ne peut lexprimer, consulter préalablement personne de confiance ou les proches –Si vie en jeu, tout en œuvre pour convaincre –Consentement du mineur / autorité parentale Participent à la décision - maturité / discernement Opposition expresse mineur / information parents

158 Droit daccès aux informations Concernant sa santé et formalisées, directement ou / médecin désigné Délai de 8 jours (2 mois si plus de 5 ans) Cas particulier HDT et HO –Décision de la CDHP Ayants droit (sauf volonté contraire) –Causes décès (assurances ???) défendre mémoire défunt, faire valoir leurs droits

159 Dossier médical (décret du 29 avril 2002) Informations formalisées Cs externes, accueil, admission, séjour hospitalier –Motifs Cs ou Hosp, antécédents, facteurs de risques, évaluation initiale, nature soins, prescriptions, ex. compl., CRO, anesthésie, dossier de soins inf. courriers, actes transf., etc Informations formalisées lors fin du séjour –CR hosp., lettre sortie, ordonnance etc. Informations recueillies auprès de tiers ou concernant de tels tiers = NON COMMUNICABLES

160 Information du patient Problèmes éthiques Pronostic grave (autonomie / bienfaisance) Notion dalternative thérapeutique Le patient peut-il réellement choisir ? (laparotomie ou coelioscopie) Information « objective » ? Améliorer linformation ou la relation de soin ? Engagement du personnel soignant

161 Législation concernant les prélèvements dorganes

162 Historique Décret 20 octobre 1947 –Autopsie « scientifique ou thérapeutique » –Dans certains hôpitaux –SANS DELAI si décès constaté par 2 médecins –« même en labsence dautorisation / famille Loi LAFAY du 7 juillet 1949 –Don des yeux volontaire et écrit (legs) Loi CAILLAVET du 22 décembre 1976 –Prélèvements sur personne vivante / greffe –Consentement présumé / sujets décédés

163 Loi bioéthique 29 juillet 1994 et du 6 août 2004 Prélèvement dorgane sur donneur vivant Intérêt thérapeutique direct receveur –Donneur : Père ou mère, et par dérogation famille élargie et toute personne vie commune 2 ans. Information / risques par « comité dexperts » –Et « autorisation » si dérogation Consentement devant un magistrat Donneur majeur capable Information préalable de lagence de la biomédecine

164 Prélèvement sur cadavre A des fins thérapeutiques ou scientifiques –Après constat de la mort –Consentement présumé si : pas de refus de son vivant et pas dinscription sur registre national « sefforcer de recueillir auprès des proches lopposition au don dorganes éventuellement exprimée du vivant » Mineur ou majeur protégé –Consentement écrit des 2 parents (1 seul si impossibilité) Prélèvement à des fins scientifiques –Uniquement dans le cadre de protocoles transmis préalablement à lagence de la biomédecine

165 Autopsie médicale Dans le but dobtenir un diagnostic sur les causes du décès –En dehors dune procédure judiciaire denquête ou dinstruction (Autopsie « médico-légale ») Consentement présumé idem A titre exceptionnel, malgré lopposition de la personne décédée –Nécessité impérieuse pour la santé publique –Absence dautre procédure permettant une certitude diagnostique sur les causes de la mort

166 Prélèvements de tissus, cellules ou produits du corps humain sur une personne vivante But thérapeutique ou scientifique –Ou réalisation ou contrôle des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro –Ou contrôle de qualité des analyses de biologie médicale, ou contrôle technique sur tissus et cellules par AFSSAPS Donneur informé de lobjet et des risques du prélèvement Consentement écrit –Révocable à tout moment Comité dexperts et consentement exprimé devant un magistrat si « la nature du prélèvement et conséquences pour le donneur le justifient »

167 Cas particulier du don de cellules de la moelle osseuse Sur une personne majeure –Consentement devant magistrat Sur un mineur –Par dérogation, en labsence dautre solution –Au bénéfice du frère ou de la sœur Par dérogation et exceptionnellement cousin germain, neveu ou nièce, oncle ou tante –Consentement de chacun des parents devant magistrat et autorisation / comité experts. –Absence de refus éventuel du mineur Sur un majeur protégé (cf. mineur) Tutelle : décision du juge des tutelles Curatelle : le juge apprécie capacité à consentir

168 Autres cas particuliers Tissus, cellules produits prélevés à loccasion dune intervention chirurgicale, et placenta –Possible sauf opposition de la personne ou de ses représentants légaux Utilisation déléments et produits du corps humain à une fin médicale ou scientifique autre –Recherche de la non opposition de la personne sauf impossibilité

169 Constat de la mort Uniquement pour prélèvement ou autopsie –1 ou 2 médecins hors équipe prélèvement Arrêt cardiaque et respiratoire persistant –Absence totale de conscience et motricité –Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral –Absence totale de ventilation spontanée Activité hémodynamique et ventilation –Critères précédents, avec en plus : –Epreuve dhypercapnie –2 EEG nuls aréactifs OU artériographie

170 Organisation administrative Etablissements autorisés –Pour prélèvement et conservation organes, tissus, cellules et produits du corps humain Agence de la biomédecine –Gère la liste nationale des demandes de greffes et lattribution des greffons Principe déquité –Autorisation des établissements

171 Hospitalisation à la demande dun tiers (HDT) Hospitalisation doffice (HO)

172 Hospitalisations sous contrainte : Généralités Mesures dérogatoires –Particularités de la maladie mentale : méconnaissance des troubles (consentement) modification du comportement (dangerosité) Procédure assez complexe –Garanties juridiques Contrôle des autorités –Administratives (préfet) et judiciaires Dérogation légale obligatoire au secret

173 HO et HDT : dispositions communes Réduction des libertés individuelles –Uniquement en raison état santé et soins Conservation de certains droits –Communication / autorités, médecin, avocat –Correspondance, vote, religion… –Information (modalités accès dossier) Protection intérêts civils –Sauvegarde de justice / déclaration du médecin Etablissements habilités / préfet CDPH

174 HDT (1) : admission 2 conditions –Troubles mentaux rendant le consentement impossible –Nécessité de soins immédiats et surveillance constante en milieu hospitalier 2 certificats médicaux + demande / « tiers » –Certificats « circonstanciés » par 2 médecins (dont 1 au moins extérieur à létablissement daccueil) –Tiers = toute personne agissant dans lintérêt du malade Procédure durgence –« Péril imminent » 1 seul certificat

175 HDT (2) : contrôle Sous lautorité du directeur détablissement Certificats 24 H, quinzaine, mensuels / psychiatre –Adressés au directeur, transmis DDASS et CDHP –Registre des hospitalisations Sorties de courte durée (moins de 12 heures) –Loi 4 mars 02 : thérapeutique ou pour démarches Sorties dessai –3 mois max. renouvelable. Surveillance médicale –Information préfet et tiers

176 HDT (3) : fin dhospitalisation Décision médicale –Evolution ou disparition des troubles : certificat / levée Décision non médicale = levée requise par : –Curateur à la personne –Famille proche (hiérarchie), ou auteur de la demande –CDHP, juge de la liberté et de la détention –Sauf conditions pour une HO 2 Clés pour maintenir dHDT

177 HO (1) : admission Arrêté préfectoral au vu dun certificat –Par un médecin (sauf établissement daccueil) –Troubles mentaux nécessitent des soins –ET compromettent la sûreté des personnes OU portent atteinte de façon grave à lordre public Procédure durgence –« Danger imminent pour la sûreté des personnes » –« Avis » médical ou notoriété publique –Arrêté du maire (ou commissaire police à Paris) –Sortie après 48 H en labsence darrêté préfectoral

178 HO (2) : contrôle Sous lautorité du préfet –Information procureur, maire, famille Certificats 24 H, quinzaine, mensuels –Par un psychiatre, transmis / directeur au préfet Sorties de courte durée –Information du préfet (48 heures pour opposition) Sorties dessai –Décision préfectorale sur proposition médecin (certificat) –Réintégration / agents de la force publique

179 HO (3) : fin dhospitalisation Après période de validité des arrêtés préfet –1 mois, puis 3 mois, puis 6 mois renouvelables Demande de levée dHO par un psychiatre –Information obligatoire du préfet qui accède ou non à la demande Autorité judiciaire –Juge de la liberté et de la détention Cas de lirresponsabilité pénale –2 expertises criminologiques concordantes / absence de dangerosité 1 seule clé entre les mains du préfet

180 HO et HDT : conclusion HDT = mesure sanitaire –Les proches substituent leur demande à celle du patient incapable de consentir –Le médecin atteste lincapacité de consentir et la nécessité de soins en milieu hospitalier HO = mesure administrative de sûreté –Le préfet contrôle ladmission et la sortie –Critère de dangerosité et dordre public Importance de la qualité des certificats médicaux –Permettent la bonne application de la loi

181 Responsabilité pénale du malade mental

182 Responsabilité pénale / civile Pénal : sanction / infraction –Elément légal, matériel, moral Civil : réparation dun dommage –Art C. civ : « celui qui a causé un dommage à autrui alors quil était sous lempire dun trouble mental nen est pas moins obligé à réparation »

183 Historique Antiquité : irresponsabilité des « furieux » Moyen âge : possession démoniaque Droit canonique médiéval : volonté, condition de limputabilité. Irresponsabilité « morale » du fou Ancien régime : réduction de peine. Folie comme « fait justificatif »

184 Code pénal de 1810 Art. 64 : « il ny a ni crime ni délit lorsque le prévenu était en état de démence au temps de laction… » Pas de définition de la « démence » –« Privation absolue de raison » (Daquin 1804) –La démence doit être « complète » (juristes) –Cest à la psychiatrie de la définir

185 Les « demi fous » Circulaire « Chaumié » 12 décembre 1905 –« Dire si …anomalies mentales de nature à atténuer sa responsabilité » –« Dire sil est dangereux et doit être interné » Dangerosité et atténuation de la responsabilité 1958 : retour à la loi du « tout ou rien »

186 Art du Code pénal actuel « Nest pas pénalement responsable la personne qui était atteinte, au moment des faits,, dun trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes La personne atteinte dun trouble…ayant altéré son discernement ou entravé le contrôle se ses actes demeure punissable…la juridiction tient compte de cette circonstance lorsquelle détermine la peine »

187 Procédure Expertise psychiatrique –Conditions : experts, lieu, temps, rémunération Non lieu lors de linstruction –Pas de procès. HO (décision du préfet). Information des victimes Expertise « avant dire droit » –Relaxe. Acquittement

188 Evolution des idées (des experts psychiatres !) Avant le Code pénal actuel –Diminution des non-lieux / art. 64 –TGIB : : 20% des non lieux : 14% : 2,5% Depuis 1994 : irresponsabilité pénale devenue très rare. Trop rare ?

189 Problèmes actuels Jusquoù « responsabiliser « le malade mental ? Le psychiatre peut-il répondre à certaines questions ? –Dangerosité, risque de récidive, réadaptablilité etc. Pénurie des experts. Multiplication des expertises –Possibilité dappel après Cour dassises ; expertises de prélibération conditionnelle etc. Prise en charge psychiatrique en détention –30% des détenus présentent des troubles mentaux

190 Organisation de la justice en France Définitions Juridictions Magistrats Justice pénale Justice civile

191 Définitions générales Droit –Ensemble des règles écrites qui sappliquent aux actes des individus dans une société –Lois (parlement) et décrets (gouvernement) regroupés dans des Codes Justice –Chargée dappliquer les règles de droit, et éventuellement de les préciser (jurisprudence) –Laction de juger sinscrit dans un procès qui doit respecter des règles de forme (procédure) –Le procès = situation triangulaire : tribunal et 2 parties

192 Juridictions Juridictions dexception –Compétentes pour certaines affaires seulement Trib. De commerce, Conseils des prudhommes, juridictions disciplinaires, contentieux SS, justice des mineurs etc. Juridictions administratives (ordre administratif) –Litiges entre un particulier et létat (hôpitaux) Tribunal administratif Cour administrative dappel Contrôle par Conseil détat Juridictions de droit commun = tout le reste –Pénales ou civiles

193 Magistrats Ecole Nationale de la Magistrature –Concours. Formation commune. Juges du siège –Fonction de juger, pénal et civil Indépendance. inamovibilité Procureurs et substituts du parquet –Fonction de poursuivre les infractions pénales Hiérarchie. Garde des sceaux

194 Justice pénale Infractions –Contravention, délit, crime. –Peines. Prescription –Procédure NON contradictoire Juridictions dinstruction –Juge dinstruction –Chambre de linstruction (Cour dAppel) Juridictions de jugement –Tribunal de police –Tribunal correctionnel. Appel ch. Correctionnelle CA –Cour dassises. Appel Cour dassises dAppel –Contrôle / Chambre criminelle Cour de Cassation

195 Justice civile Litige entre 2 parties –Procédure contradictoire Demandeur / défendeur. (Tribunal) Appelant / intimé (Cour dappel) Juridictions –Tribunal dinstance ou TGI –Cour dAppel (chambre civile) –Contrôle / Cour de Cassation (chambre civile)

196 Organisation de la Police Fonctions de police –Police administrative = assurer lordre public Autorité hiérarchie administrative et préfet –Police judiciaire = enquête et recherche auteurs dinfractions. OPJ Autorité Procureur ou juge dinstruction. Réquisitions et commissions rogatoires Organisation –Police Nationale : Ministère de lintérieur –Gendarmerie : Ministère de la défense (militaires) Tutelle du ministère de lintérieur depuis le 1er janvier 2009 –Police municipale : Maire –Laboratoires de « police scientifique ». IRCGN

197 Responsabilité médicale Principes juridiques Jurisprudence Loi du 4 mars 2002

198 Faute, préjudice, relation de causalité Préjudice en général évident Faute involontaire, même légère : Insuffisance dattention, de précautions, de connaissances, de diligence, de technique, dintérêt, de dialogue etc. Fautes dimprudence banales Manquement au respect de la personne Faute technique / données acquises de la science Relation de causalité plus ou moins stricte

199 Les juridictions Pénal ou civil : le malade décide Secteur libéral : juridictions de droit commun Hôpital public : juridictions administratives Cas particuliers : Secteur privé Faute personnelle

200 Responsabilité pénale Finalité = sanction (peine) Responsabilité personnelle de citoyen Infraction décrite par le Code pénal : Omission de porter secours Violation secret professionnel Atteinte involontaire à la vie ou à lintégrité de la personne par « maladresse, imprudence, inattention, négligence, manquement à une obligation de sécurité ou de prudence » LA FAUTE EST APPRECIEE « IN CONCRETO » Comte tenu des missions, des fonctions, des compétences, du pouvoir et des moyens dont on dispose (Art CP)

201 Les auteurs indirects (loi du 10 juillet 2000) Art Code pénal –Les personnes physiques…qui ont créé ou contribué à la situation ayant permis le dommage et ont Soit violé de façon manifestement délibérée une obligation de prudence ou de sécurité… Soit commis une faute caractérisée qui exposait autrui à un risque dune particulière gravité Chef de service, directeur etc –Jurisprudence : causalité directe si limprudence ou la négligence est la cause soit unique exclusive soit immédiate déterminante du dommage –Pas de causalité directe : Chef de SAU ne participe pas à la prise en charge dun blessé qui décède Chef de service prescrit le transfert dun patient qui décède de la faute de linterne qui laccompagne

202 Responsabilité civile (secteur libéral) Finalité = réparation financière Responsabilité quasi délictuelle –Art du Code civil Responsabilité contractuelle –Arrêt « Mercier » du 20 mai 1936 « …des soins non pas quelconques, mais attentifs, consciencieux, conformes aux données acquises de la science » Pas dobligation de guérir…mais obligation de moyens Donnés acquises, cf recommandations de bonnes pratiques

203 Cas particulier : médecin salarié dune clinique Principe dindépendance professionnelle –Responsabilité civile « quasi délictuelle » du médecin Jurisprudence hésitante –Contrat conclu avec létablissement et non avec le salarié « préposé » (Civ. 1ère 4 juin 1991 et 26 mai 1999) Action récursoire possible pour létablissement Arrêt « Costedoat » Cass. Ass. Plen., 25 février 2000 –Cass. Civ. 1re., 9 novembre arrêts. Revirement de jurisprudence –Défaut de surveillance post. Op. par une sage femme et un médecin qui agissent « sans excéder les limites de la mission qui leur est impartie par létablissement de santé privé » Etat actuel –Médecin salarié « préposé » relativement protégé par la responsabilité civile de son « commettant » (clinique)

204 Responsabilité civile hospitalière (ordre administratif) Médecin = agent du service public (1957) Responsabilité civile de létablissement Faute de service - Faute médicale « de nature à engager la responsabilité… » (CE 10 avril 1992) - Faute organisation et fonctionnement du service - Présomption de faute (non médicale) Responsabilité sans faute Faute personnelle = exception

205 Faute dans lorganisation et le fonctionnement du service Actes de soins (non médicaux) - Perf., IV, complication acte infirmier - Présomption de faute (infections nosocomiales) Défaut de surveillance (chute, suicide etc.) Mauvaise coordination entre médecins Médecin insuffisamment qualifié ou indisponible (effectif réglementaire)

206 Durées de prescription A compter de la production du dommage Responsabilité pénale délictuelle –3 ans Responsabilité civile « quasi délictuelle » –10 ans Responsabilité civile « contractuelle » –30 ans (à compter de la majorité de la victime) Responsabilité civile administrative –4 ans

207 Responsabilité de linterne « Praticien en formation, agissant par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève » (Décret ) Cette délégation ne doit porter « aucune atteinte aux garanties médicales que les malades sont en droit dattendre… » (CE ) Responsabilité hospitalière si : - Faute médicale dans lexercice normal des fonctions - Situation qui dépasse les compétences (défaut dorganisation ou de fonctionnement)

208 Laccueil et les premiers soins Organisation des services durgence –Présence nécessaire dun « urgentiste » –Disponibilité à tout moment dun spécialiste de la pathologie en cause –24H/24 imagerie, écho, angio etc. Prise en charge médicale ou chir. –Erreur diagnostique = faute si moyens insuffisants –Prescriptions écrites, authentifiables –protocole de soins nominatif et validé pour le patient

209 Prise en charge spécialisée Linterne de spécialité - Agit sous la responsabilité du spécialiste - Compétences très variables. Encadrement. Le médecin dastreinte - Appel = présomption de péril - Refus de se déplacer = faute pénale et personnelle Le chef de service - Organise le fonctionnement (gardes et astreintes, évaluation des internes)

210 Faute personnelle « détachable du service » « Dépourvue de tout lien avec le service » Exemples : - Pédiatre dastreinte appelé / enfant céphalalgique. Prescription / tel. Décès. - Chir. Refuse de se déplacer pour une patiente blessée par balle à labdomen. - Fuite dun médecin après explosion, malade anesthésiée proie des flammes… - Néphrectomie droite au lieu de gauche - Violation du secret professionnel par un « urgentiste »

211 Faute personnelle (suite) Concerne la responsabilité civile –Une faute pénale nest pas forcément une faute civile « personnelle » –En revanche, une faute personnelle est aussi généralement une faute pénale Létablissement se désolidarise de son agent –Lassureur de lhôpital ne prend plus en charge les dommages intérêts… qui doivent être réglés par lagent (ou son assurance) Circonstances exceptionnelles mais… –Le refus de se déplacer générateur dun dommage est une faute personnelle

212 Responsabilité disciplinaire des médecins Faute par non respect du Code de déontologie –41 : soins consciencieux, dévoués, données acquises –33 : diagnostic avec le plus grand soin –40 : pas de risque injustifié Procédure (loi 4 mars 2002) –Chambre disciplinaire 1ère instance (régionale) –Chambre disciplinaire nationale –Conseil détat Sanctions –Avertissement, blâme, suspension, radiation

213 Responsabilité disciplinaire des médecins hospitaliers Faute en tant que médecin inscrit à un ordre professionnel et soumis au Code de déontologie - Chambres disciplinaires - Saisine réduite pour les médecins hospitaliers Ministre de la santé, Directeur ARH, Procureur Faute en tant quagent du service public Sanction / administration hospitalière - Du blâme à la révocation

214 Responsabilité sans faute (jurisprudence administrative) (Donneurs sang, vaccinations obligatoires, recherche biomédicale…) Thérapeutique insuffisamment éprouvée - Arrêt GOMEZ Réalisation dun risque grave exceptionnel - Arrêt BIANCHI Anesthésie - Arrêt MEHRAZ

215 Conditions de la responsabilité sans faute (Hôpital public) Acte médical nécessaire –Pour diagnostic ou traitement Risque connu, exceptionnel –Patient non exposé particulièrement Causalité directe Pas de faute Dommage –Sans rapport / état initial ou évolution prévisible –Dune extrême gravité (différence / aléa)

216 Aléa thérapeutique « Evénement dommageable / patient, sans rapport avec état initial ou évolution prévisible, et sans quune faute quelconque puisse être invoquée » Ex : Hydrocéphalie, dérivation, paraplégie / infarctus cône médullaire / intervention. Pas de faute technique « risque accidentel inhérent à lacte médical et qui ne pouvait être maîtrisé » (Civ. 1ère 8 nov. 2000) –Pas de réparation par les juridictions de droit commun

217 Responsabilité du fait de produits défectueux Loi du 19 mai 1998 (directive Europe 85) Le producteur et le « fournisseur professionnel » sont responsables des dommages causés par les produits pendant 10 ans Application aux produits du corps humain (EFS, banques de tissus etc.) Responsabilité sans faute : - Prouver : dommage, défaut, causalité Produit défectueux = « noffre pas la sécurité à laquelle on peut légitimement sattendre »

218 Information et consentement Art. 16 Code civil : Nécessité médicale et consentement préalable Art. 35 Code déontologie : « Information loyale, claire et appropriée » Art. 36 CD : le médecin doit respecter le refus du malade après lavoir informé de ses conséquences… –…et avoir déployé, pour le convaincre daccepter, des efforts à la mesure des risques quil court du fait de son refus

219 Refus de soins Exemple : refus des explorations, du traitement ou de lhospitalisation nécessaires Donner une information complète sur les risques : - Devant témoin - Inscrite dans le dossier - Risque grave : pouvoir démontrer que lon a tout fait pour convaincre le patient daccepter les soins Décharge (nécessaire, non suffisante) Organisation de la poursuite des soins

220 Responsabilité civile par défaut dinformation Civ. 1ère, 25 février 1997 (Arrêt Hédreul) –« celui qui est tenu dune obligation particulière dinformation doit rapporter la preuve de lexécution de cette obligation » Limportant = risque susceptible de modifier le consentement –Y compris risque exceptionnel, sil est grave Preuve de linformation par tout moyen

221 Réparation défaut dinformation : perte de chance réelle Suite de larrêt Hédreul (Angers, ) Confirme défaut dinformation Pas de dommages intérêts –Pharmacien, père DCD K colon, Troubles digestifs, craintes pour lavenir… –Pas de perte de chance « il naurait pu raisonnablement refuser lexamen et lexérèse »

222 Perte de chance par défaut dinformation (secteur public) Conseil Etat 5 janvier 2000 : « lorsque lacte médical comporte des risques connus de décès ou dinvalidité, le patient doit en être informé…y compris si exceptionnels » Confirmé par la loi du 4 mars 2002 (risques fréquents ou graves ) Lhôpital doit apporter la preuve de linformation Dommage = le patient na pas eu la possibilité de refuser car pas averti de la complication possible…qui sest produite ! Réparation dune partie du préjudice

223 Ex : responsabilité hospitalière pour défaut dinformation Trib. Adm. Orléans, 4 janvier 2001 Homme 32 ans, artérite majeure, endartériectomie Complications : Amputation 1/3 inf jambe –PAS DE FAUTE TECHNIQUE « Lhôpital ne rapporte pas la preuve, qui lui incombe, que le patient a bien été informé des risques » Réparation : perte de chance évaluée à 1/5 du préjudice

224 Réparation défaut dinformation : perte de chance réelle (secteur public) Décès lors dune angioplastie –Thrombose de lIVA Pas de preuve de linformation sur les risques –Infarctus 5%. Décès 1 à 1,5% Mais pas dalternative thérapeutique –Et « nécessité vitale » de recourir à langioplastie –La faute commise (défaut dinformation) na pas entraîné de perte de chance de se soustraire au risque (C.E. 15 janvier 2001)

225 Information sur les actes à visée esthétique « linformation doit porter sur tous les inconvénients pouvant résulter de lintervention » (Civ. 17 février 1998) (lipoaspiration, 2 cicatrices / 1) « obligation dinformation particulièrement étendue » (C.Etat 15 mars 1996) (cicatrices chéloïdes après traitement angiome face)

226 La loi du 4 mars 2002 (1) Art. L CSP : « Toute personne a le droit dêtre informée sur son état de santé… » Investigations, traitement, action de prévention Utilité, urgence éventuelle, conséquences, risques fréquents ou graves prévisibles, alternatives etc. Sauf urgence ou impossibilité dinformer Entretien individuel Preuve de linformation par le professionnel, par tout moyen

227 La loi du 4 mars 2002 (2) responsabilité pour faute Les professionnels de santé…les établissements…ne sont responsables des conséquences dommageables dactes de prévention, de diagnostic ou de soins quen cas de faute (sauf produit défectueux et infections nosocomiales si pas de preuve de cause étrangère) Délai de prescription : 10 ans à compter de la CONSOLIDATION du dommage (public ou privé) Obligation dassurance

228 La loi du 4 mars 2002 (3) Responsabilité sans faute Dommage = réalisation dun risque sanitaire = aléa thérapeutique ou infection nosocomiale. Absence de faute Préjudice directement imputable Dommage anormal / état de santé et évolution prévisible Caractère de gravité (ITT, IPP) Réparation par la solidarité nationale : Office National dIndemnisation (ONIAM)

229 La loi du 4 mars 2002 (4) Procédure amiable Obligation de déclaration à lautorité compétente de tout accident médical, iatrogène, nosocomial. Obligation dinformation du patient sur les causes du dommage (15 J ; entretien) Saisine de la commission régionale de conciliation et dindemnisation (CRCI) Expertise Offre dindemnisation par lassureur (faute) ou par lOffice national (aléa). Actions subrogatoires Intervention secondaire éventuelle des juridictions

230 Loi du 30 décembre 2002 « relative à la responsabilité civile médicale » Globalisation des sinistres de même cause –Plafond de garantie pour les risques sériels Base réclamation / date du fait générateur –Garantie subséquente dau moins 5 ans Infections nosocomiales –Prises en charge par lONIAM si décès ou IPP de plus de 25 % Accidents médicaux à compter

231 Exemple : les infections nosocomiales « …infections qui sont acquises dans un établissement de soins » (circ. 29 déc. 2000) décès / an en France ? Très variable selon les services –Prévalence nationale 7,5 % (enquête 2001) –1/3 en réanimation. 3% en gynéco. Alternative à lhospitalisation ?

232 Information et infection nosocomiale avérée Dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins –Dommage constitué par une atteinte à la personne physique et psychique - (Y. Lambert-Faivre) Obligation dinformation de la victime –Sur les circonstances et les causes du dommage –Dans les 15 jours suivant la découverte du dommage –Lors dun entretien (éventuellement saisine CRCI) Obligation de déclaration à lautorité administrative dans certains cas.

233 Signalement à lautorité sanitaire Art. R CSP –Infections nosocomiales ayant un caractère rare ou particulier –Tout décès lié à une infection nosocomiale –Les infections nosocomiales suspectes dêtre causées par un germe présent dans leau ou dans lair environnant –Les maladies faisant lobjet dune transmission obligatoire de données individuelles et dont lorigine nosocomiale peut être suspectée.

234 Régime de responsabilité (1) avant la loi du 4 mars 2002 (infection antérieure au 5 septembre 2001) HÔPITAL PUBLIC –Faute présumée (révélée / infection) Sauf infection « courante » (trib. Adm. Rouen 2001) SECTEUR PRIVÉ –Obligation de sécurité de résultat (civ, 1ère, 29 juin 1999) pour létablissement et le médecin –Exonération / cause étrangère Infections endogènes ? (TGI Lille 14 juin 2001, spondylodiscite à staph. Epidermidis ; CAA Paris, 18 mai 1999, chir gynéco)

235 Régime de responsabilité (2) depuis la loi du 4 mars 2002 (infection postérieure au 5 septembre 2001) Responsabilité sans faute des établissements de santé, publics ou privés Sauf cause étrangère Infections « endogènes » ? (juridictions administratives) Responsabilité pour faute des professionnels libéraux (cabinet) Obligation de moyens dasepsie Réparation par ONIAM (loi du 30 décembre 2002) à compter du 1er janvier 2003 Dommages graves dans un établissement : IPP plus de 25 %, ou ITT civile > 6 mois, ou inaptitude définitive au métier, ou troubles+++ conditions dexistence. Ou décès (ayants droit) –Action récursoire de lONIAM en cas de faute de létablissement (« manquement caractérisé » en matière de lutte contre les infections nosocomiales) Pas de faute (aléa) en secteur libéral et gravité

236 Jurisprudence (1) infections « endogènes » Conseil dEtat (27 sept. 2002) : « les germes à lorigine de linfection qui sest déclarée à la suite de la stérilisation tubaire…étaient présents dans lorganisme de la patiente ». Pas de présomption de faute. CAA de Lyon 28 nov : ostéosynthèse genou août Infection par staph. doré saprophyte. « lintroduction accidentelle du germe révèle une faute dans lorganisation et le fonctionnement du service » car il ny a pas de « foyer infectieux » endogène. Cour de cassation (4 avril 2006) : opération cataracte compliquée dune infection du globe / streptocoque présent dans les cavités de la face. « Cest lintervention qui a rendu possible la migration du germe…complication connue et prévisible » Responsabilité du médecin et de létablissement.

237 Jurisprudence (2) cas particuliers Déficit immunitaire –LLC, chimio, allogreffe, GVH, décès par pneumopathie (aspergillus) –Infection imputable à la seule déficience immunitaire (CAA Lyon, 12 juin 2007) Contamination dun visiteur –Accompagnement du père hospitalisé (nuit) –Pneumopathie aiguë. Légionellose ? –Pas dimputabilité démontrée. Pas de présomption (CAA Bordeaux, 3 mai 2007)

238 Procédure (1) : infection nosocomiale contractée dans un établissement de santé public ou privé Dommage inférieur au seuil de gravité –Réparation à la charge de létablissement Sauf cause étrangère –Voie extra-judiciaire : CRCI –Voie juridictionnelle Droit commun (cliniques privées) Tribunal administratif (hôpital public) Dommage grave –CRCI –Offre dindemnisation par lONIAM –Procédure judiciaire éventuelle

239 Procédure (2) : infection nosocomiale contractée dans un cabinet libéral Le patient peut prouver une faute du professionnel –Procédure amiable CRCI. Expertise –Procédure judiciaire Juridictions civiles de droit commun (TGI) Le patient ne peut pas prouver de faute –Pas de réparation si le dommage est inférieur au seuil de gravité –Dommage grave : indemnisation par ONIAM

240 La maladresse et « le fait du chirurgien » (1) Complication opératoire ? –Défilé thoraco-brachial G. Résection première côte. Blessure artère sous clavière. Hémorragie. Décès Procédure –TGI : Maladresse –Cour dappel : « pas de maladresse fautive. Complication exceptionnelle non prévisible » –Cass. Civ. 1ère, 7 janvier 1997 : « La blessure de lartère a été le fait du chirurgien, de sorte que sa responsabilité était engagée »

241 La maladresse et « le fait du chirurgien » (2) Intervention sous coelioscopie –Métrorragies sur utérus fibromateux –Perforation péritoine et colon Cour appel Toulouse, 30 octobre –« même si lintervention a été pratiquée conformément aux règles de lart, le médecin est responsable dès lors que le dommage découle dune maladresse dans lexécution du geste lui-même, et non de laffection que lon cherche à combattre »

242 Maladresse et « imprudence fautive » Polypose naso-ethmoïdale récidivante Décès après ethmoïdectomie / ORL –Autopsie : effraction lame criblée ethmoïde et lésion dune artère cérébrale Expertise –Pince utilisée « inadaptée » –Erreurs de trajet répétées de linstrument Condamnation pour homicide involontaire –Cass. Crim., 30 octobre 2007

243 Léquipe chir. /anesthésiste (1) Années 60 : subordination –1962 : anesthésie sous la direction du chirurgien, par un « auxiliaire médical » –1966 : CES danesthésie-réanimation Années 70 : indépendance –Aix en Provence, 26 nov. 69 : « les fonctions du chir. Et de lanesthésiste, ne sont nullement subordonnées lune à lautre » –Montpellier, 5 mai 71: «les actes accomplis par lanesthésiste,ne relèvent pas de lautorité du chirurgien » –C. déontologie 1979 : « chacun des praticiens assume ses responsabilités »

244 Léquipe chir. / anesthésiste (2) Etat actuel : lanesthésiste nest pas subordonné au chirurgien…qui est responsable du fonctionnement de léquipe. –Toulouse, 24 avr. 73 : décès / désamorçage en fin dintervention « le chir. devait sassurer des précautions prises / réanimation post op. » –Lyon : défaut surveillance après césarienne. Décès. « le chir ne peut se désintéresser de lanesthésie » –Civ. 20 mai 1986 (affaire Farçat) « si la surveillance post op. incombe à lanesthésiste, le chir. est tenu dune obligation de prudence et de diligence »

245 Léquipe chir. / anesthésiste (3) Etat actuel (suite) –Cass. Plen. 30 mai 1986 : Obligation générale de surveillance par le chirurgien –Civ. 1ère 7 juillet 1998 : Lobstétricien est tenu de prendre « toutes les dispositions nécessaires à un accouchement dans de bonnes conditions » –Civ. 1ère 28 octobre 1997 : le chirurgien doit informer lanesthésiste des particularités du patient (forme du globe oculaire / anesthésie rétro-bulbaire) Conclusion : Les relations entre le chirurgien et lanesthésiste doivent être suffisamment bonnes pour que linformation mutuelle circule

246 Conclusion Eviter de commettre une faute –Consciencieux, attentif etc. Relations / équipe et autres collègues –Appel à des tiers compétents Si une erreur est commise… –La reconnaître et lexpliquer pour maintenir la relation avec le patient, afin déviter à tout prix une procédure pénale.

247 Certificats médicaux

248 Généralités Ecrit rédigé par un médecin, destiné à un tiers, pour faire état dun fait médical concernant la personne examinée –Acte médical (constatations) –Acte médico-légal : relation triangulaire / société Art. 76 CD –Exercice normal de la médecine / certificats prescrits par les textes législatifs ou réglementaires Arrêt C appel Paris –Obligation plus générale

249 Rédaction du certificat Papier à en tête ou formulaire –Garder un double Identification signataire –Signature manuscrite Daté du jour ou il est établi Identité du patient –Pas de contrôle de lidentité Préciser les faits médicaux utiles –Connaître la destination du certificat Certificats ne faisant pas partie dun acte de soins –Non remboursés (acte à caractère administratif)

250 Certificat et secret professionnel La règle –Remis au malade en mains propres Lexception –Dérogation légale au secret professionnel Réquisition –Certificat remis à lautorité requérante

251 Certificat de coups et blessures Description des lésions Réquisition judiciaire Conclusions médico-légales

252 Les diverses lésions Plaies, plaies contuses, plaies / arme à feu –Instruments piquants, tranchants Excoriations, abrasions, griffures –Intérêt médico-légal +++ (coups dongle) Ecchymoses = « bleu » Hématomes = collection sanguine Brûlures, fractures, lésions viscérales

253 Décrire soigneusement Taille, forme, couleur (ecchymoses +++) –Photos si possible Situer / repères anatomiques –Plis, apophyses, talons Indiquer le mécanisme si possible –Coupure, abrasion, griffure, contusion Lésions iatrogènes –Voies dabord, ponctions (toxico)…

254 Evaluer le retentissement psychologique Etat de stress aigu –Confusion, logorrhée ou mutisme Anxiété, pleurs, agressivité –Relation des faits Nécessité dun traitement ou dune prise en charge spécialisée Antécédents psychiatriques éventuels

255 Réquisition judiciaire Ecrite. Questions précises. Nominative ( Dr en médecine) Rapport écrit à lautorité requérante Pas de secret professionnel pour le contenu de la mission Refus si dépasse les compétences techniques –Tout médecin doit pouvoir constater des blessures

256 Conclusions médico-légales « Préciser le mécanisme des lésions » –Si cest possible ! (plaies de défense) « Compatibles avec les dires ? » –Au conditionnel « Automutilation ? » « distance du tir » –Prudence +++ « Fixer la durée de lITT » –Cf. infra

257 Incapacité Totale de Travail

258 Art du Code pénal violences graves Les violences ayant entraîné une incapacité totale de travail pendant plus de huit jours sont punies de trois ans demprisonnement et de euros damende Avec circonstances aggravantes (art ) : 5 à 10 ans

259 Art du Code pénal violences + circ.aggravantes Les violences avec ITT inf. ou = 8 jours, ou sans ITT : 3 ans et euros Si : - mineur de 15 ans -personne vulnérable -ascendant, personnalité particulière - conjoint, concubin -Préméditation, arme, plusieurs auteurs etc.

260 Article R du Code pénal Violences simples Violences hors circonstances aggravantes et hors violences habituelles sur mineur ITT inférieure ou égale à 8 jours Contravention de 5° classe Peines complémentaires possibles

261 Article R du Code pénal Violences légères Violences légères Absence dITT Absence de circonstances aggravantes Contravention de 4° classe Peines complémentaires possibles

262 Atteintes involontaires à lintégrité de la personne Maladresse, imprudence, inattention, négligence, manquement à une obligation de sécurité ou de prudence ITT de plus de 3 mois = délit (222-19) 2 ans demprisonnement euros Si violation manifestement délibérée dune obligation particulière sécurité / prudence : 3 ans ; euros

263 Atteintes involontaires à lintégrité (suite) ITT inférieure ou égale à 3 mois Mais violation manifestement délibérée dune obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement : = délit (art ) 1 an demprisonnement euros

264 Atteintes involontaires à lintégrité (suite) ITT inférieure ou égale à 3 mois Pas de circonstance aggravante Contravention de 5° classe (amende) Absence dITT, mais manquement délibéré à une obligation sécurité / prudence etc. = Contravention 5° classe

265 Définition de lITT (1) Pas de définition juridique Anciennement « travail personnel » Concerne aussi individus sans profession « totale » = ne peut effectuer totalement (en totalité) son travail personnel Il ne sagit pas dune incapacité absolue

266 Définition de lITT (2) Difficulté pour effectuer la plupart des actes ordinaires (les tâches) de la vie quotidienne « nimplique pas nécessairement limpossibilité de se livrer à un effort physique afin daccomplir les tâches ménagères » (crim. 22 nov. 1982)

267 Ce que nest pas lITT Une gène dans les activités dagrément Une incapacité de travail professionnel Une incapacité deffectuer les actes élémentaires de la vie Un état grabataire

268 Les tâches ordinaires de la vie Lire le journal, écouter les infos Entretien de la maison, bricolage nécessaire Courses, conduite automobile, accompagner les enfants, faire leur toilette, surveiller les devoirs, faire les repas… Très variable selon les individus

269 LITT doit être appréciée « in concreto » Il faut connaître le travail personnel habituel Apprécier dans le cas précis la gène liée au retentissement fonctionnel des lésions Evaluer limportance de la gène et sa durée Tenir compte des facteurs psychologiques, liés par exemple à latteinte esthétique ou à un état de stress

270 Certificat médical et ITT Démarche intellectuelle : -Nature et retentissement fonctionnel ou psychologique des lésions -Conséquences sur les tâches ordinaires -Eléments pronostiques = durée de lITT = appréciation de la gravité des violences par le juge

271 Difficultés dappréciation de lITT Bilan incomplet des lésions (radios) Evolution inconnue (stress aigu, hospitalisation, risque de complication etc.) Conduite à tenir : –Décrire lésions et retentissement initial –Programmer un nouvel examen à distance –« LITT ne peut être fixée actuellement » –Eviter 7,8 ou 9 jours dITT !!!

272 Pondération de lITT selon la gravité des violences Fracture osseuse –OPN, malaire, mandibule, dents, os longs etc. –Le retentissement sur lactivité quotidienne peut être modéré, mais la violence est grave –ITT supérieure à huit jours ? Syndrome psycho-traumatique –Pas toujours évident (intervalle libre) –Retentissement très variable, souvent important Sommation des violences –Violences conjugales réitérées avec multiples ITT antérieures et itératives

273 ITT malgré la reprise du travail La théorie : cas général –Il faut être plus « en forme » pour aller travailler que pour faire les actes ordinaires de la vie –Larrêt de travail est donc habituellement plus long que lITT La pratique : cas particuliers –Fracture de jambe, 2 cannes anglaises : gène majeure dans la vie quotidienne (ITT), mais peut travailler comme clerc de notaire –Certaines personnes ne peuvent pas se permettre darrêter leur travail (CDD, artisans, stages etc.)

274 ITT et circonstances aggravantes La limite des 8 jours paraît moins importante –Modification de lappréciation de la durée de lITT par le médecin ? Mais quen est-il des poursuites ? –Question posée par les victimes (violences conjugales) La qualification de délit est-elle surtout liée –A la gravité des blessures (ITT) ? –Aux circonstances aggravantes de lagression ?

275 Conclusion : à quoi sert lITT ? A orienter la procédure (contravention / délit) A évaluer par un chiffre la gravité des blessures (« horrifier le regard du juge ») Mais rien ne remplace la description Le certificat ne lie pas le juge

276 Quelques exemples

277 Cas clinique N° 1 Homme 22 ans sans emploi Rixe il y a deux jours. Coups de poing au visage. Chute. Pas de PC. Pas dépistaxis Examen : –Ecchymose violacée orbitaire G –Plaie contuse 5 mm face interne lèvre inférieure D –Excoriations paume des 2 mains –Etat psychologique : RAS CAT ? ITT ?

278 Cas clinique N° 1 : suite Aucun signe de gravité Pas de retentissement psy ITT un jour –Commentaire : pas « zéro jour » car ecchymose manifeste

279 Cas clinique N° 2 Femme 28 ans vendeuse 1 enfant, vit seule Gifles au visage infligées par « lami », tentative de strangulation manuelle et menaces Examen le lendemain –Ecchymose pourpre violacée 5 cm joue D – Excoriation 3 mm queue du sourcil G + ecchymose violacée 1 cm –2 griffures de 5 mm latéro-cervicales G, à peine visibles et dysphagie CAT ? ITT ?

280 Cas clinique N° 2 : suite Sur le plan psychologique –Pleure quand on lui demande comment elle se sent –Na pas dormi. Revit la scène. A cru quelle allait mourir. Réactions de sursaut. Sentiment de honte. –Anxiété majeure avec oppression thoracique –Nose plus sortir de chez elle (accompagnée par sa mère). Senferme. Nécessité dune prise en charge ITT impossible à fixer sans recul évolutif –Commentaire : éventuellement supérieure à huit jours

281 Cas clinique N° 3 Homme de 34 ans, employé, 3 enfants. Altercation / automobiliste. Reçoit un coup de tête à la racine du nez. Epistaxis. Examen le lendemain –Ecchymose pourpre « en lunettes » + conjonctive interne œil D –Déformation et douleur OPN –Etat psy satisfaisant CAT ? ITT ?

282 Cas clinique N° 3 : suite Radio –Confirme fracture des OPN ITT dix jours –Commentaire : la fracture est le signe dune violence importante

283 Cas clinique N° 4 Homme de 50 ans, artisan boulanger –Roué de coups de poing et de pieds dans la rue 4 jours plus tôt. Chute avec PC brève. Vomissements. Regagne seul son domicile. A repris son travail le matin de la Cs Examen –Ecchymoses multiples violacées à bleues-jaunâtres face, thorax, lombes, dos. –Plaie contuse non suturée rebord orbite D, 2cm. –Douleurs costales étagées surtout à G –Céphalées insomniantes à prédominance postérieure CAT ? ITT ?

284 Cas clinique N° 4 : suite Bilan radio –Fracture non déplacée arc moyen 6° cote G –Scanner cérébral normal Hématome cuir chevelu occipital ITT quinze jours malgré la reprise du travail –Commentaire : cet artisan ne peut sarrêter de travailler. Un salarié aurait eu un arrêt effectif dau moins 15 jours

285 Cas clinique N° 5 Homme de 35 ans, suivi et traité pour schizophrénie, stabilisé, 2° catégorie invalidité Rixe à la sortie dun bar, trauma crânien avec PC brève, ecchymoses multiples. Hospitalisé 2 jours en traumato, scanner normal, reprise délirante à thèmes dagression, transféré et hospitalisé 1 mois en HP puis retour au domicile avec le traitement habituel ITT ?

286 Cas clinique N° 5 : suite Etat antérieur psychiatrique stabilisé –Sujet particulièrement fragile sur le plan psychologique, mais on ne peut exiger des victimes quelles soient en bonne santé lors des faits ! Décompensation délirante en rapport certain avec lagression ITT trente jours (durée de lhospitalisation) –Commentaires : évaluation « in concreto » de lITT : un même coup de poing peut ne provoquer que des blessures très légères, ou entraîner la mort…selon la fragilité de la victime

287 Cas clinique N° 6 Homme de 25 ans, plombier salarié, célibataire, sportif, renversé par une voiture Fracture luxation complexe épaule G –Complications post-opératoires, nécrose de la tête humérale, algodystrophie, 2 mois dhospit. + CRF Examen 2 mois ½ après lAVP –Epaule G « gelée » et douloureuse, coude au corps ITT ?

288 Cas clinique N° 6 : suite Actes de la vie quotidienne possibles –Tous sauf le bricolage (mais il a pu changer une prise électrique) et la tonte du gazon Actes élémentaires impossibles –Shabiller et se déshabiller entièrement seul ITT : 2 mois –(cest-à-dire inférieure à 3 mois) –Commentaire : ne pourra sans doute plus jamais travailler comme plombier. Le préjudice « civil » est sans rapport avec la qualification pénale

289 Conclusion

290 LITT peut-elle être « exacte »? Lappréciation de lITT est complexe –Critère « objectif » : retentissement des blessures sur la vie personnelle –Critère « subjectif » : quantification (des conséquences) de la violence par le médecin Il ny a pas de barème –Disparité des durées dITT selon les médecins –Aspect relationnel Nécessité dune confrontation des idées et dune harmonisation médico-judiciaire

291 Certificat de décès

292 Historique Législation de la mort Code civil 1804 –Délai de 24 H pour inhumation. 2 témoins Intervention des médecins –Circ. Janvier 1937 : déclaration décès constaté / médecin –Décret 28 mars 1960 : Certificat de décès obligatoire avant permis inhumer / officier état civil Constat de la mort avant prélèvements –Arrêt circulatoire (circ ; ) –Mort cérébrale (circ. JEANNENEY 24 avril 1968)

293 Mort réelle et constante Signes négatifs de vie –Abolition respiration, circulation, réflexes Signes positifs de mort –Refroidissement –Rigidité –Lividités –Déshydratation –Putréfaction

294 Obstacle médico-légal (1) Suicide ou décès suspect paraissant avoir sa source dans une infraction –Enquête de police ou de gendarmerie –Autopsie médico-légale éventuelle Droits liés à la cause du décès –AT, MP, accident etc.

295 Obstacle médico-légal (2) Obstacle de nature médicale –Mort inexpliquée de cause inconnue, souvent subite Ne pas signer « obstacle » sous-entend mort « naturelle » = liée à lâge ou à une maladie Obstacle tenant aux circonstances –Voie ou lieu public, cabinet du médecin, possibilité daccident médical, personnalité, lieu de travail, contexte suicidaire Rôle du médecin et de lenquêteur –Si le médecin ne peut fournir dexplication « médicale » au décès, lenquêteur doit vérifier labsence dinfraction –En cas de suspicion, autopsie médico-légale

296 Obligation de mise en bière immédiate Dans un cercueil simple –Maladies contagieuses –Mauvais état du corps (putréfaction) Dans un cercueil hermétique –Variole, choléra, charbon. –fièvres hémorragiques virales

297 Obstacle au don du corps Obstacle médicolégal Maladie contagieuse Demander la carte de donateur –Il sagit dun don volontaire et écrit qui nécessite un contact préalable avec un service danatomie. –Ne pas confondre avec le « don dorgane »

298 Prothèses Fonctionnant au moyen dune pile Ex : pace maker Obstacle à la crémation Retirer le boitier Renfermant des radio éléments artificiels Retirer avant mise en bière

299 Volet clos anonyme sur les causes du décès Destinataires –DDASS et INSERM Intérêt épidémiologique –Connaître les causes de décès dans la population –Cascade étiologique Asphyxie due à ou consécutive à Trouble du rythme Noyade due à ou consécutive à Infarctus myocardique Suicide dû à ou consécutif à Thrombose IVA Accès dépressif dû à ou consécutif à Athérosclérose Psychose maniaco-dépressive Diabète,HTA,tabac

300 Certificat de décès néo-natal Entre la naissance et 27 jours révolus –Enfant né vivant et viable (plus 500g ou 22 SA) –N.B. Inscription à létat civil (acte de naissance et de décès) Volet médical particulier –Caractéristiques de lenfant à la naissance, accouchement, renseignements / mère et père, causes fœtale ou néonatale vs obstétricale ou maternelle Cas particulier de lenfant sans vie –Mort-né ou non viable. Acte éventuel « denfant sans vie » (partie basse du livret) à la demande des parents Si pas dacte, incinération par lhôpital


Télécharger ppt "Module I : Apprentissage de lexercice médical (2) Cours DCEM 3 Année 2009-2010 Pr Jean-Luc CHOPARD Linformation du malade, le secret médical, le dossier."

Présentations similaires


Annonces Google