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LES THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE DE LENFANT ET DE LADOLESCENT David Cohen CHU Pitié-Salpétrière David Cohen CHU Pitié-Salpétrière Orthophonie.

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1 LES THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE DE LENFANT ET DE LADOLESCENT David Cohen CHU Pitié-Salpétrière David Cohen CHU Pitié-Salpétrière Orthophonie

2 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Facteurs non spécifiques de réponse au traitement Alliance thérapeutique Empathie professionnelle Motivation au changement du patient Compliance Facteurs de risques de non réponse au traitement dans la dépression de ladolescent facteurs de risques de non compliance en pédiatrie (dysfonctionnement familial, consultation brève, parents non satisfaits du médecin…) Alliance thérapeutique Empathie professionnelle Motivation au changement du patient Compliance Facteurs de risques de non réponse au traitement dans la dépression de ladolescent facteurs de risques de non compliance en pédiatrie (dysfonctionnement familial, consultation brève, parents non satisfaits du médecin…)

3 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Soins ambulatoires vs hospitaliers A - Les soins ambulatoires B - Les soins hospitaliers Qui impliquent une séparation de lenfant avec son milieu « naturel » C – Quand pense-t-on à une hospitalisation aigue? Tous risque vital ou menace sur le monde intra-psychique Les situations dimpasse vis-à-vis de son milieu habituel (familial, scolaire) ne pouvant se résoudre en consultation Les pathologies familiales entretenant un trouble : la séparation permet alors dévaluer lenfant/adolescent en dehors de son milieu habituel et de proposer des orientations thérapeutiques (internat thérapeutique, placement...) D - Les objectifs dune hospitalisation Souvent multiples Réaliser un diagnostic précis tenant compte de toutes les dimensions pertinentes psychiatriques, psychopathologiques, familiales, sociales… Sur le plan des soins, il sagit le plus souvent de permettre de sortir dune phase très aiguë des troubles et de mettre en place les conditions pour une prise en charge en ambulatoire cohérente A - Les soins ambulatoires B - Les soins hospitaliers Qui impliquent une séparation de lenfant avec son milieu « naturel » C – Quand pense-t-on à une hospitalisation aigue? Tous risque vital ou menace sur le monde intra-psychique Les situations dimpasse vis-à-vis de son milieu habituel (familial, scolaire) ne pouvant se résoudre en consultation Les pathologies familiales entretenant un trouble : la séparation permet alors dévaluer lenfant/adolescent en dehors de son milieu habituel et de proposer des orientations thérapeutiques (internat thérapeutique, placement...) D - Les objectifs dune hospitalisation Souvent multiples Réaliser un diagnostic précis tenant compte de toutes les dimensions pertinentes psychiatriques, psychopathologiques, familiales, sociales… Sur le plan des soins, il sagit le plus souvent de permettre de sortir dune phase très aiguë des troubles et de mettre en place les conditions pour une prise en charge en ambulatoire cohérente

4 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Indications d'Hospitalisation En fonction du diagnostic LES COURTS SEJOURS Idées envahissantes de suicide, projets précis ou tentative de suicide déjà réalisée Épisodes psychotique en phase aiguë Anorexie mentale Troubles des conduites Désordre psycho-organique LES LONGS SEJOURS Psychoses infantiles Etats déficitaires profondssurtt f (milieu) LES COURTS SEJOURS Idées envahissantes de suicide, projets précis ou tentative de suicide déjà réalisée Épisodes psychotique en phase aiguë Anorexie mentale Troubles des conduites Désordre psycho-organique LES LONGS SEJOURS Psychoses infantiles Etats déficitaires profondssurtt f (milieu)

5 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Indications d'Hospitalisation En fonction de la sévérité Dangerosité immédiate pour le sujet (suicide) Dangerosité du milieu (maltraitance) Intensité de la souffrance psychique Tolérance des troubles par lentourage Dangerosité immédiate pour le sujet (suicide) Dangerosité du milieu (maltraitance) Intensité de la souffrance psychique Tolérance des troubles par lentourage

6 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Quattend-t-on dune hospitalisation En terme de relation dynamique –un déconditionnement / une rupture –une régression –la mise place dun processus de restructuration En terme de diagnostic –une observation psychopathologique –un bilan complémentaire En terme de soins –la mise en route dun traitement spécifique non accessible en ambulatoire En terme de relation dynamique –un déconditionnement / une rupture –une régression –la mise place dun processus de restructuration En terme de diagnostic –une observation psychopathologique –un bilan complémentaire En terme de soins –la mise en route dun traitement spécifique non accessible en ambulatoire

7 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Approches psychothérapiques (1) PSYCHOTHERAPIES D'INSPIRATION PSYCHANALYTIQUE –Écoute centrée sur les expériences passées et infantiles, sur les affects, les fantasmes, les comportements, les pensées –Cadre précis : abstinence, alliance thérapeutique, libre association, fréquence des rencontres, durée prolongée –Modalités techniques : repérage des défenses, du vécu actuel, interprétation de rêves ou autres manifestations, de la dynamique transférentielle –Chez lenfant, la libre association verbale est dun accès plus délicat. Sur un plan technique, lenfant est invité à jouer ou à dessiner avec le thérapeute. Ses productions sont alors considérées comme des expressions de ses conflits internes. Un travail daccompagnement des parents peut être également proposé. PSYCHODRAME PSYCHANALYTIQUE PSYCHOTHERAPIES D'INSPIRATION PSYCHANALYTIQUE –Écoute centrée sur les expériences passées et infantiles, sur les affects, les fantasmes, les comportements, les pensées –Cadre précis : abstinence, alliance thérapeutique, libre association, fréquence des rencontres, durée prolongée –Modalités techniques : repérage des défenses, du vécu actuel, interprétation de rêves ou autres manifestations, de la dynamique transférentielle –Chez lenfant, la libre association verbale est dun accès plus délicat. Sur un plan technique, lenfant est invité à jouer ou à dessiner avec le thérapeute. Ses productions sont alors considérées comme des expressions de ses conflits internes. Un travail daccompagnement des parents peut être également proposé. PSYCHODRAME PSYCHANALYTIQUE

8 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Approches psychothérapiques (2) LES THERAPIES A MEDIATION CORPORELLE –Les thérapies à médiation corporelle proposent à lenfant ou à l'adolescent un média thérapeutique privilégiant l'éprouvé corporel statique ou cinétique, dans une perspective psychothérapique. –4 grandes classes: relaxation, contact sensoriel, expression, pratiques sportives –Verbalisation éventuellement associée, tenant compte ou non de la dynamique intra psychique LES THERAPIES A MEDIATION CORPORELLE –Les thérapies à médiation corporelle proposent à lenfant ou à l'adolescent un média thérapeutique privilégiant l'éprouvé corporel statique ou cinétique, dans une perspective psychothérapique. –4 grandes classes: relaxation, contact sensoriel, expression, pratiques sportives –Verbalisation éventuellement associée, tenant compte ou non de la dynamique intra psychique

9 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Approches psychothérapiques (3) LES THERAPIES A MEDIATION CORPORELLE Cinq axes organisent les prises en charge à médiation corporelle : –favoriser léveil de limaginaire et du perceptif avec comme prétexte la médiation corporelle ; –à travers la mise en acte permettre la prise de conscience des conflits internes ; –rétablir le lien entre les manifestations corporelles et la psyché et permettre à lenfant de mieux habiter son corps ; –aider lenfant à mettre des mots sur lagir corporel ; –enfin, remédier certains troubles psychomoteurs liés à la maladresse motrice, à une organisation du schéma corporel précaire. LES THERAPIES A MEDIATION CORPORELLE Cinq axes organisent les prises en charge à médiation corporelle : –favoriser léveil de limaginaire et du perceptif avec comme prétexte la médiation corporelle ; –à travers la mise en acte permettre la prise de conscience des conflits internes ; –rétablir le lien entre les manifestations corporelles et la psyché et permettre à lenfant de mieux habiter son corps ; –aider lenfant à mettre des mots sur lagir corporel ; –enfin, remédier certains troubles psychomoteurs liés à la maladresse motrice, à une organisation du schéma corporel précaire.

10 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Approches psychothérapiques (4) LES THERAPIES COGNITIVES Elles étudient le comportement et les symptômes afin de déterminer leur survenue. Leur utilisation chez lenfant et l'adolescent est plus récente. La théorie cognitive postule que le sujet présente des schémas cognitifs non conscients, véritables postulats implicites qui influencent négativement les jugements que le sujet porte sur lui-même. Ces postulats mis à jour seront la cible privilégiée de la thérapie. Ils sont travaillés à partir des symptômes que présentent les sujets, suivant un programme thérapeutique progressif débutant par les symptômes les moins invalidants. Il sagit de faire réfléchir le patient sur les motivations détaillées du comportement visé, de démonter les circuits mnésiques inconscients et de mettre en œuvre des moyens symboliques permettant de comprendre et den maîtriser lévolution. Basées sur la restructuration cognitive, l'amélioration des capacités d'interactions sociales, l'assouplissement des procédures d'auto-évaluation En individuel ou en groupe LES THERAPIES COGNITIVES Elles étudient le comportement et les symptômes afin de déterminer leur survenue. Leur utilisation chez lenfant et l'adolescent est plus récente. La théorie cognitive postule que le sujet présente des schémas cognitifs non conscients, véritables postulats implicites qui influencent négativement les jugements que le sujet porte sur lui-même. Ces postulats mis à jour seront la cible privilégiée de la thérapie. Ils sont travaillés à partir des symptômes que présentent les sujets, suivant un programme thérapeutique progressif débutant par les symptômes les moins invalidants. Il sagit de faire réfléchir le patient sur les motivations détaillées du comportement visé, de démonter les circuits mnésiques inconscients et de mettre en œuvre des moyens symboliques permettant de comprendre et den maîtriser lévolution. Basées sur la restructuration cognitive, l'amélioration des capacités d'interactions sociales, l'assouplissement des procédures d'auto-évaluation En individuel ou en groupe

11 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Approches psychothérapiques (5) LES THERAPIES COMPORTEMENTALES –Elles reposent sur les lois du conditionnement et de lapprentissage. –Le symptôme est considéré comme un comportement pathologique « appris » quil sagit de désapprendre. –Dans ces programmes de soins, les symptômes sont éliminés grâce à des techniques utilisant les lois du conditionnement, sans réel travail au niveau des processus de pensée. –Dans les troubles anxieux, les techniques dexposition avec prévention de la réponse anxieuse sont les plus utilisés LES THERAPIES COMPORTEMENTALES –Elles reposent sur les lois du conditionnement et de lapprentissage. –Le symptôme est considéré comme un comportement pathologique « appris » quil sagit de désapprendre. –Dans ces programmes de soins, les symptômes sont éliminés grâce à des techniques utilisant les lois du conditionnement, sans réel travail au niveau des processus de pensée. –Dans les troubles anxieux, les techniques dexposition avec prévention de la réponse anxieuse sont les plus utilisés

12 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Approches psychothérapiques (6) LES THERAPIES DE GROUPE Les psychothérapies par le groupe cherchent à retirer un bénéfice des relations se produisant à lintérieur du groupe. Elles utilisent et interprètent les phénomènes de groupe et les réactions individuelles face au groupe. Tous les abords psychothérapiques ont pu trouver des applications en groupe. En effet, l'intérêt des thérapies de groupe, ainsi que leur maniabilité, ont été largement démontrée. Ces approches sont malheureusement trop souvent négligées en France, au contraire des pays anglo-saxons. –Techniques variées fonction de l'approche théorique associée –Intérêt : détachement du milieu familial favorise l'individuation socialisation par les pairs restauration d'un sentiment d'identité contenant thérapeutique groupal – aux conséquences des sorties prématurées un groupe thérapeutique se prépare –Jamais en mono thérapie LES THERAPIES DE GROUPE Les psychothérapies par le groupe cherchent à retirer un bénéfice des relations se produisant à lintérieur du groupe. Elles utilisent et interprètent les phénomènes de groupe et les réactions individuelles face au groupe. Tous les abords psychothérapiques ont pu trouver des applications en groupe. En effet, l'intérêt des thérapies de groupe, ainsi que leur maniabilité, ont été largement démontrée. Ces approches sont malheureusement trop souvent négligées en France, au contraire des pays anglo-saxons. –Techniques variées fonction de l'approche théorique associée –Intérêt : détachement du milieu familial favorise l'individuation socialisation par les pairs restauration d'un sentiment d'identité contenant thérapeutique groupal – aux conséquences des sorties prématurées un groupe thérapeutique se prépare –Jamais en mono thérapie !

13 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Approches psychothérapiques (7) LES THERAPIES DE GROUPE La mise en place d'un groupe en vue d'une psychothérapie nécessite comme préalable la prise en compte de contraintes cliniques et sociales afin de définir et d'ajuster le cadre thérapeutique : choix de la population, des contraintes temporelles (durée des séances, rythme, horaires, durée du traitement...) et spatiales, du nombre de thérapeutes, de patients, des objectifs de soins... Les objectifs du groupe seront variables en fonction de la spécificité des patients le composant. Cette préparation est essentielle car les sorties prématurées du groupe thérapeutique sont préjudiciables pour l'enfant lui-même, mais aussi pour l'ensemble du groupe. Ainsi l'approche groupale ne peut être proposée en monothérapie, elle s'articule au minimum avec un abord individuel en consultation. LES THERAPIES DE GROUPE La mise en place d'un groupe en vue d'une psychothérapie nécessite comme préalable la prise en compte de contraintes cliniques et sociales afin de définir et d'ajuster le cadre thérapeutique : choix de la population, des contraintes temporelles (durée des séances, rythme, horaires, durée du traitement...) et spatiales, du nombre de thérapeutes, de patients, des objectifs de soins... Les objectifs du groupe seront variables en fonction de la spécificité des patients le composant. Cette préparation est essentielle car les sorties prématurées du groupe thérapeutique sont préjudiciables pour l'enfant lui-même, mais aussi pour l'ensemble du groupe. Ainsi l'approche groupale ne peut être proposée en monothérapie, elle s'articule au minimum avec un abord individuel en consultation.

14 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Approches psychothérapiques (8) LES THERAPIES FAMILIALES Les thérapies familiales prennent en charge les différents membres de la famille du patient qui sont reçus tous ensemble par un ou plusieurs thérapeutes. Lors des entretiens, le thérapeute doit repérer les alliances et interactions entre les différents membres de la famille et tenter de modifier le système des interactions familiales. Ces thérapies nimpliquent pas lexistence dune « pathologie familiale » mais dune perturbation du groupe familial dans ses interactions ou ses modalités de communication dont la pathologie de lenfant témoigne en partie LES THERAPIES FAMILIALES Les thérapies familiales prennent en charge les différents membres de la famille du patient qui sont reçus tous ensemble par un ou plusieurs thérapeutes. Lors des entretiens, le thérapeute doit repérer les alliances et interactions entre les différents membres de la famille et tenter de modifier le système des interactions familiales. Ces thérapies nimpliquent pas lexistence dune « pathologie familiale » mais dune perturbation du groupe familial dans ses interactions ou ses modalités de communication dont la pathologie de lenfant témoigne en partie

15 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Approches psychothérapiques (9) LES THERAPIES FAMILIALES Deux courants principaux, le systémique et le psychanalytique, organisent la pratique de ces thérapies (voir plus bas). Si les objectifs et les techniques varient en fonction des situations cliniques individuelles, l'ensemble de ces prises en charge familiales concourt à : –Favoriser l'adaptation d'une famille aux exigences développementales de l'adolescent –Soutenir les échanges communicationnels LES THERAPIES FAMILIALES Deux courants principaux, le systémique et le psychanalytique, organisent la pratique de ces thérapies (voir plus bas). Si les objectifs et les techniques varient en fonction des situations cliniques individuelles, l'ensemble de ces prises en charge familiales concourt à : –Favoriser l'adaptation d'une famille aux exigences développementales de l'adolescent –Soutenir les échanges communicationnels

16 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Approches psychothérapiques (10) LES THERAPIES MERE-BEBE Le thérapeute sadresse à la mère tandis que celle-ci porte en général le nourrisson dans ses bras. Le rôle du thérapeute est de repérer la qualité et la nature des échanges relationnels quil observe entre la mère et le bébé, et daider la mère à verbaliser les enjeux personnels réveillés par la naissance. Il sintéressera en outre aux interactions fantasmatiques pouvant apparaître dans le discours maternel ainsi que dans le contenu latent de son discours. Les principales indications sont les troubles graves des fonctions somatiques tels que lanorexie précoce ou les troubles du sommeils, ainsi que les troubles des interactions précoces. LES THERAPIES MERE-BEBE Le thérapeute sadresse à la mère tandis que celle-ci porte en général le nourrisson dans ses bras. Le rôle du thérapeute est de repérer la qualité et la nature des échanges relationnels quil observe entre la mère et le bébé, et daider la mère à verbaliser les enjeux personnels réveillés par la naissance. Il sintéressera en outre aux interactions fantasmatiques pouvant apparaître dans le discours maternel ainsi que dans le contenu latent de son discours. Les principales indications sont les troubles graves des fonctions somatiques tels que lanorexie précoce ou les troubles du sommeils, ainsi que les troubles des interactions précoces.

17 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Les Traitements Rééducatifs TRAITEMENT PSYCHOMOTEUR Moteur Kinétique Intégration sensorielle et schéma corporel RÉÉDUCATION DU LANGAGE/TRAITEMENT ORTHOPHONIQUE Articulation Langage oral Langage écrit TRAITEMENT PSYCHOMOTEUR Moteur Kinétique Intégration sensorielle et schéma corporel RÉÉDUCATION DU LANGAGE/TRAITEMENT ORTHOPHONIQUE Articulation Langage oral Langage écrit

18 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Place de la prescription PLACE LIMITEE Pourquoi ? –Thérapeutique multidimensionnelle –Au moins 4 niveaux de mécanismes dans la réalisation dune conduite : Les mécanismes neuro-physiologiques Lontogénèse Le tempérament Les conditions de survenue –Rareté des études contrôlées –Points de vue théoriques voire idéologiques ? PLACE LIMITEE Pourquoi ? –Thérapeutique multidimensionnelle –Au moins 4 niveaux de mécanismes dans la réalisation dune conduite : Les mécanismes neuro-physiologiques Lontogénèse Le tempérament Les conditions de survenue –Rareté des études contrôlées –Points de vue théoriques voire idéologiques ?

19 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Sens de la prescription pour lenfant et sa famille Valeur dobjet transitionnel Valeur dobjet magique Valeur dobjet contraphobique Valeur dobjet de langage nouveau Parfois même objet de jouissance orale ou perverse Valeur dobjet transitionnel Valeur dobjet magique Valeur dobjet contraphobique Valeur dobjet de langage nouveau Parfois même objet de jouissance orale ou perverse

20 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Règles de prescription (1) Travailler avec lenfant le sens de la prescription –explication : pourquoi, comment, effets secondaires éventuellement –deuil dune toute puissance, blessure narcissique –analyse vécue sous-jacent : intrusif, persécutant dépendance, dimension régressive culpabilisant, en miroir parents et/ou soignants impuissants à résoudre ses problèmes relation de dépendance au prescripteur quil porte en lui médicaments disqualifiés afin de ne pas disqualifier directement les parents ou les soignants Travailler avec la famille le sens de la prescription Travailler avec lenfant le sens de la prescription –explication : pourquoi, comment, effets secondaires éventuellement –deuil dune toute puissance, blessure narcissique –analyse vécue sous-jacent : intrusif, persécutant dépendance, dimension régressive culpabilisant, en miroir parents et/ou soignants impuissants à résoudre ses problèmes relation de dépendance au prescripteur quil porte en lui médicaments disqualifiés afin de ne pas disqualifier directement les parents ou les soignants Travailler avec la famille le sens de la prescription

21 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Règles de prescription (2) Prise en charge toujours globale, pluridisciplinaire En général : –médicament jamais prescrit seul, en deuxième intention après échec de la prise en soin globale –observation, sur deux semaines minimum de la symptomatologie, de la réponse aux premières mesures thérapeutiques (voire à la séparation), de qui fait la demande et pourquoi, du sens de la prescription et du but. Parfois : –prescription en urgence, en période aiguë –réduire lexcitation, lagressivité –réintroduire des limites, aide à un cadre pare-excitant –permettre dentrer en communication Prise en charge toujours globale, pluridisciplinaire En général : –médicament jamais prescrit seul, en deuxième intention après échec de la prise en soin globale –observation, sur deux semaines minimum de la symptomatologie, de la réponse aux premières mesures thérapeutiques (voire à la séparation), de qui fait la demande et pourquoi, du sens de la prescription et du but. Parfois : –prescription en urgence, en période aiguë –réduire lexcitation, lagressivité –réintroduire des limites, aide à un cadre pare-excitant –permettre dentrer en communication

22 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Règles de prescription (3) Repérer efficacité et effets secondaires (observation, échelles…) Durée de traitement : –au moins deux mois pour conclure –au moins trois mois pour réévaluer Réévaluation Repérer efficacité et effets secondaires (observation, échelles…) Durée de traitement : –au moins deux mois pour conclure –au moins trois mois pour réévaluer Réévaluation

23 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Les molécules prescrites Les neuroleptiques Les antidépresseurs (ECG si ADT) Les thymorégulateurs Les tranquilisants et les hypnotiques Les psychostimulants Les neuroleptiques Les antidépresseurs (ECG si ADT) Les thymorégulateurs Les tranquilisants et les hypnotiques Les psychostimulants

24 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Les principales indications de prescription Les épisodes dépressifs majeurs sévères Les états anxieux sévères (TOC) Lhyperactivité avec déficit de lattention Lautisme et les troubles psychotiques Les troubles du sommeil Lénurésie Les épisodes dépressifs majeurs sévères Les états anxieux sévères (TOC) Lhyperactivité avec déficit de lattention Lautisme et les troubles psychotiques Les troubles du sommeil Lénurésie

25 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent La Ritaline (méthylphenidate) Indiquée dans le THDA Posologie progressive 0,5 à 1 mg/kg/j (10 à 60 mg) 3 prises, pendant 2 à 4 ans, Interruption les WE et les vacances Première prescription hospitalière Interactions médicamenteuses nombreuses (antiépileptique) En début de traitement : insomnie dendormissement, baisse dappétit, irritabilité, douleurs abdo, céphalées Au long cours : dysphorie, tics, psychose aiguë, retentissement sur la croissance, toxicomanie chez ladolescent Surveillance : Pouls, TA, Taille, Poids, Mouvements anormaux Indiquée dans le THDA Posologie progressive 0,5 à 1 mg/kg/j (10 à 60 mg) 3 prises, pendant 2 à 4 ans, Interruption les WE et les vacances Première prescription hospitalière Interactions médicamenteuses nombreuses (antiépileptique) En début de traitement : insomnie dendormissement, baisse dappétit, irritabilité, douleurs abdo, céphalées Au long cours : dysphorie, tics, psychose aiguë, retentissement sur la croissance, toxicomanie chez ladolescent Surveillance : Pouls, TA, Taille, Poids, Mouvements anormaux

26 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Participation au travail institutionnel (1) Définition: Linstitution devient thérapeutique en elle-même. Linstitution hospitalière quelle soit temps plein ou de jour comprend lensemble de léquipe soignante prenant en charge lenfant (ou ladolescent). Linstitution assume plusieurs fonctions : une fonction substitutive : lenfant projette sur les soignants ses « imago » parentales et chaque soignant peut représenter un substitut parental pour lui. Une fonction médiatrice : linstitution peut aider à médiatiser des relations détériorées entre lenfant et le monde des adultes. Les activités à médiation sont dans cette perspective essentielles. Une fonction protectrice : lenfant trouve dans linstitution une aide et un répit à ses conflits. Dans les situations de maltraitance, linstitution permet à lenfant de connaître un cadre stable et sécurisant. Une fonction de contenance : lenfant peut être amené à mettre en acte ses conflits et la capacité de linstitution à supporter ses agressions peut désamorcer le processus de cycle agression / répression. Définition: Linstitution devient thérapeutique en elle-même. Linstitution hospitalière quelle soit temps plein ou de jour comprend lensemble de léquipe soignante prenant en charge lenfant (ou ladolescent). Linstitution assume plusieurs fonctions : une fonction substitutive : lenfant projette sur les soignants ses « imago » parentales et chaque soignant peut représenter un substitut parental pour lui. Une fonction médiatrice : linstitution peut aider à médiatiser des relations détériorées entre lenfant et le monde des adultes. Les activités à médiation sont dans cette perspective essentielles. Une fonction protectrice : lenfant trouve dans linstitution une aide et un répit à ses conflits. Dans les situations de maltraitance, linstitution permet à lenfant de connaître un cadre stable et sécurisant. Une fonction de contenance : lenfant peut être amené à mettre en acte ses conflits et la capacité de linstitution à supporter ses agressions peut désamorcer le processus de cycle agression / répression.

27 Les thérapeutiques en Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent Participation au travail institutionnel (2) DEUX MODÈLES - Racamier : Le soin institutionnel Rôle du tiers Présence et aide au Moi fragile Conserver lespace de la psychothérapie - Tosquelles, Oury, Ayme :Linstitution interprétante Délinéarisation des rapports de travail Travail sur le transfert institutionnel Remise en cause permanente de la structure LES RÉUNIONS DE SYNTHÈSES Elles sont organisées par le médecin référent et permettent : - de garantir la cohérence du projet thérapeutique, - de donner son point de vue sur lenfant et ainsi davoir une représentation plus globale de ses difficultés, - de connaître ses limites et de savoir être critique par rapport au mode relationnel quil a établi avec le patient, - de faire un travail délaboration, - enfin de repérer que la problématique de lenfant ou de ladolescent peut être projetée sur lensemble de linstitution avec pour résultat de cliver celle-ci en deux groupes opposés. DEUX MODÈLES - Racamier : Le soin institutionnel Rôle du tiers Présence et aide au Moi fragile Conserver lespace de la psychothérapie - Tosquelles, Oury, Ayme :Linstitution interprétante Délinéarisation des rapports de travail Travail sur le transfert institutionnel Remise en cause permanente de la structure LES RÉUNIONS DE SYNTHÈSES Elles sont organisées par le médecin référent et permettent : - de garantir la cohérence du projet thérapeutique, - de donner son point de vue sur lenfant et ainsi davoir une représentation plus globale de ses difficultés, - de connaître ses limites et de savoir être critique par rapport au mode relationnel quil a établi avec le patient, - de faire un travail délaboration, - enfin de repérer que la problématique de lenfant ou de ladolescent peut être projetée sur lensemble de linstitution avec pour résultat de cliver celle-ci en deux groupes opposés.


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