Hypothermie accidentelle

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1 Hypothermie accidentelle
Dr André NAU Hôpital d’Instruction des Armées Laveran

2 Hypothermie T°C < 35°C Hypothermie :
Intentionnelle (chirurgie cardiaque, neurochirurgie,...) Accidentelle Hypothermie accidentelle (circonstancielle): Exposition au froid Incapacité de maintenir la température centrale = défaillance des mécanismes de thermorégulation Retentissement grandes fonctions de l’organisme Cardiovasculaire + + + Seuil de gravité = 32 °C

3 Pronostic en fonction de la T°C
Classification Température centrale (°C) Mortalité (%) Hypothermie légère 34 – 35 3 Hypothermie modérée 32 – 34 15 Hypothermie grave 25 – 32 39 Hypothermie majeure < 25 62

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5 Etiologie Diminution de la production de chaleur
Endocrinopathies : hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypocorticisme Facteurs carentiels : hypoglycémie, malnutrition, exercice physique intense, âges extrêmes Anomalies de la thermorégulation Système nerveux périphérique : diabète, neuropathies, sections médullaires aiguës Système nerveux central : pathologie métabolique, toxique, vasculaire, traumatique, néoplasique ou dégénérescence cérébrale Augmentation des pertes de chaleur Vasodilatation : toxique, pharmacologique Causes dermatologiques : brûlures, dermites Causes iatrogènes : perfusion de solutés froids, transfusion massive de produits sanguins non réchauffés Causes liées à l’environnement : exposition au froid, noyade, avalanche Causes diverses Polytraumatisme, état de choc, état septique bactérien, viral ou parasitaire, insuffisance rénale chronique

6 Mécanisme d’installation
Hypothermies « à défenses maximales » Mécanismes thermorégulateurs intacts Intensité ou durée exposition au froid Alpinistes, naufragés, noyés, sans-abri... Hypothermies « à défenses minimales » Température ambiante normale Altération des mécanismes thermorégulateurs Intoxications médicamenteuses, comas hypophysaires ou hypothyroïdiens, états septiques, brûlures étendues

7 Signes cliniques > 32°C : < 32°C : < 30°C :
Frissons généralisés Vasoconstriction Hypertension Tachypnée Tachycardie < 32°C : Troubles de conscience Myosis Absence de frissons Hypertonie diffuse < 30°C : Coma profond Bradypnée Mydriase

8 Mesure de la température centrale
Thermomètre hypothermique Sonde à thermistance rapide Œsophage Nasopharynx Artère pulmonaire Tympan, rectum, vessie, aisselle : peu fiable

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10 Conséquences cardiovasculaires
PA et DC conservés Vasoconstriction cutanée, aspect glacé et livide de la peau Troubles de la perméabilité capillaire, oedèmes, hypovolémie, hémoconcentration Difficulté = abord veineux périphérique, interprétation de l’Ht 30°C – 34°C Incompétence myocardique FA (< 33°C) HypoTA, bradycardie  transport d’O2 < 30°C Onde J d’Osborne,  PR, QT et QRS Fibrillation ventriculaire (< 28°C +++)

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12 Conséquences respiratoires
 fréquence respiratoire Hypoventilation Encombrement bronchique Déviation vers la gauche de la courbe de dissociation de l’Hb Hypoxie tissulaire SpO2 difficile à prendre (vasoconstriction cutanée)  pH,  PaCO2,  PaO2

13 Conséquences neurologiques
Confusion mentale Troubles de la coordination musculaire Lenteur des réflexes ostéotendineux < 32°C Altération progressive de la conscience < 28°C Coma aréflexique Pupilles aréactives : myosis puis mydriase Troubles de la déglutition  complications pulmonaires ++ Effet protecteur cérébral :  de la VO2  réponse inflammatoire cellulaire  libération des neuromédiateurs cytotoxiques

14 Conséquences biologiques
Hyperglycémie Si hypothermie d’installation rapide Hypoglycémie Frisson prolongé Intoxication alcoolique associée Hypokaliémie Redistribution intracellulaire Hyperkaliémie Traumatisé Rhabdomyolyse Hypoxie tissulaire Acidose métabolique Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)  risque de saignement

15 Conséquences viscérales et pharmacologiques
 élimination des produits médicamenteux Altération du métabolisme hépatique  flux sanguin rénal  débit cardiaque

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17 Arrêt cardiocirculatoire hypotherme
Absence de pouls > 45’’ RCP T°C ≥ 32°C Fibrillation ventriculaire CEE souvent inefficace < 28°C 3 CEE maxi Tosylate de brétilium 10mg/kg ?

18 En l’absence d’ACR Corriger / prévenir hypoxie Corriger hypovolémie
O2 ± IOT, VM Éviter hyperventilation Alcalose Altération du DSC Déviation vers la gauche de la courbe de dissociation de l’Hb Corriger hypovolémie Remplissage Mal toléré : défaillance myocardique Mise en place VVC : FV ! Cathécholamines : peu efficaces > 30°C (vasoplégie brutale, défaillance cardiaque) Traumatisé hypotherme Correction de l’hypovolémie Hypovolémie  hypothermie

19 Réchauffement externe
Couverture chauffante Lampe radiante Convecteur d’air chaud pulsé (1 à 2 °C/h) Vasodilatation périphérique HypoTA Retour de sang froid vers le noyau  T°C  FV Chez le traumatisé instable Réchauffement externe  risque d’hypoperfusion tissulaire

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22 Réchauffement interne
Réchauffement du noyau Éviter le collapsus / vasodilatation de l’enveloppe Réchauffement de l’air inspiré Filtre, humidificateur-réchauffeur 42°C maxi : risque de brûlures pulmonaires 1°C/h Réchauffement des perfusions et transfusions Limite les pertes thermiques 42°C maxi : altération des cellules sanguines

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25 Réchauffement interne
Réchauffement oesogastrique IOT Cœur, foie Récupération du SSI Réchauffement des séreuses péritonéales et pleurales Dialyse péritonéale SSI 40°C Correction des troubles hydroélectrolytiques associés Irrigation pleurale à thorax fermé sous thoracoscopie Risque iatrogène

26 Réchauffement interne
Circulation extracorporelle (CEC) Technique de référence Arrêt cardiaque ou inefficacité circulatoire Hypothermies sévères et majeures 3000 à 4000 ml/mn Sang réchauffé à 38-40°C 1 à 2°C toutes les 3 à 5 mn Maintien d’une oxygénation correcte Circuits préhéparinés pour limiter les pb hémorragiques graves Techniques de réchauffement interne veinoveineux Plus simple Pas d’anticoagulation 150 à 400 ml/mn 1 à 3°C par heure

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28 Stratégie de réchauffement
T°C > 32°C, hémodynamique stable, hypothermie d’installation lente : Réchauffement passif externe T°C < 32°C, hémodynamique instable, hypothermie d’installation rapide : Réchauffement actif interne ± réchauffement externe du tronc ACR : CEC si disponible

29 Prévention Sur les lieux de l’accident A l’hôpital Dos aux intempéries
Isolation du sol Couvrir Extraire de l’ambiance froide Enlever les vêtements mouillés Couverture de survie ... A l’hôpital Recouvrement maximal du blessé Température de la salle ≥ 22°C Convecteur d’air chaud pulsé enveloppant la tête Réchauffement des perfusions et transfusions

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