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Hypothermie accidentelle Dr André NAU Hôpital dInstruction des Armées Laveran.

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1 Hypothermie accidentelle Dr André NAU Hôpital dInstruction des Armées Laveran

2 Hypothermie T°C < 35°C Hypothermie : –Intentionnelle (chirurgie cardiaque, neurochirurgie,...) –Accidentelle Hypothermie accidentelle (circonstancielle): –Exposition au froid –Incapacité de maintenir la température centrale = défaillance des mécanismes de thermorégulation Retentissement grandes fonctions de lorganisme –Cardiovasculaire Seuil de gravité = 32 °C

3 Pronostic en fonction de la T°C Classification Température centrale (°C) Mortalité (%) Hypothermie légère 34 – 353 Hypothermie modérée 32 – 3415 Hypothermie grave 25 – 3239 Hypothermie majeure < 2562

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5 Etiologie Diminution de la production de chaleur –Endocrinopathies : hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypocorticisme –Facteurs carentiels : hypoglycémie, malnutrition, exercice physique intense, âges extrêmes Anomalies de la thermorégulation –Système nerveux périphérique : diabète, neuropathies, sections médullaires aiguës –Système nerveux central : pathologie métabolique, toxique, vasculaire, traumatique, néoplasique ou dégénérescence cérébrale Augmentation des pertes de chaleur –Vasodilatation : toxique, pharmacologique –Causes dermatologiques : brûlures, dermites –Causes iatrogènes : perfusion de solutés froids, transfusion massive de produits sanguins non réchauffés –Causes liées à lenvironnement : exposition au froid, noyade, avalanche Causes diverses –Polytraumatisme, état de choc, état septique bactérien, viral ou parasitaire, insuffisance rénale chronique

6 Mécanisme dinstallation Hypothermies « à défenses maximales » –Mécanismes thermorégulateurs intacts –Intensité ou durée exposition au froid –Alpinistes, naufragés, noyés, sans-abri... Hypothermies « à défenses minimales » –Température ambiante normale –Altération des mécanismes thermorégulateurs –Intoxications médicamenteuses, comas hypophysaires ou hypothyroïdiens, états septiques, brûlures étendues

7 Signes cliniques > 32°C : –Frissons généralisés –Vasoconstriction –Hypertension –Tachypnée –Tachycardie < 32°C : –Troubles de conscience –Myosis –Absence de frissons –Hypertonie diffuse < 30°C : –Coma profond –Bradypnée –Mydriase

8 Mesure de la température centrale Thermomètre hypothermique Sonde à thermistance rapide Œsophage Nasopharynx Artère pulmonaire Tympan, rectum, vessie, aisselle : peu fiable

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10 Conséquences cardiovasculaires > 34°C –PA et DC conservés –Vasoconstriction cutanée, aspect glacé et livide de la peau –Troubles de la perméabilité capillaire, oedèmes, hypovolémie, hémoconcentration Difficulté = abord veineux périphérique, interprétation de lHt 30°C – 34°C –Incompétence myocardique –FA (< 33°C) –HypoTA, bradycardie – transport dO 2 < 30°C –Onde J dOsborne, PR, QT et QRS –Fibrillation ventriculaire (< 28°C +++)

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12 Conséquences respiratoires fréquence respiratoire –Hypoventilation –Encombrement bronchique Déviation vers la gauche de la courbe de dissociation de lHb –Hypoxie tissulaire –SpO 2 difficile à prendre (vasoconstriction cutanée) pH, PaCO 2, PaO 2

13 Conséquences neurologiques > 32°C –Confusion mentale –Troubles de la coordination musculaire –Lenteur des réflexes ostéotendineux < 32°C –Altération progressive de la conscience < 28°C –Coma aréflexique –Pupilles aréactives : myosis puis mydriase –Troubles de la déglutition complications pulmonaires ++ Effet protecteur cérébral : – de la VO 2 – réponse inflammatoire cellulaire – libération des neuromédiateurs cytotoxiques

14 Conséquences biologiques Hyperglycémie Si hypothermie dinstallation rapide Hypoglycémie –Frisson prolongé –Intoxication alcoolique associée Hypokaliémie –Redistribution intracellulaire Hyperkaliémie –Traumatisé Rhabdomyolyse Hypoxie tissulaire Acidose métabolique Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) – risque de saignement

15 Conséquences viscérales et pharmacologiques élimination des produits médicamenteux –Altération du métabolisme hépatique – flux sanguin rénal débit cardiaque

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17 Arrêt cardiocirculatoire hypotherme Absence de pouls > 45 RCP –T°C 32°C Fibrillation ventriculaire –CEE souvent inefficace < 28°C 3 CEE maxi –Tosylate de brétilium 10mg/kg ?

18 En labsence dACR Corriger / prévenir hypoxie –O2 ± IOT, VM –Éviter hyperventilation Alcalose –Altération du DSC –Déviation vers la gauche de la courbe de dissociation de lHb Corriger hypovolémie –Remplissage Mal toléré : défaillance myocardique Mise en place VVC : FV ! Cathécholamines : peu efficaces –> 30°C (vasoplégie brutale, défaillance cardiaque) Traumatisé hypotherme –Correction de lhypovolémie Hypovolémie hypothermie

19 Réchauffement externe Couverture chauffante Lampe radiante Convecteur dair chaud pulsé (1 à 2 °C/h) Vasodilatation périphérique –HypoTA –Retour de sang froid vers le noyau T°C FV –Chez le traumatisé instable Réchauffement externe risque dhypoperfusion tissulaire

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22 Réchauffement interne Réchauffement du noyau –Éviter le collapsus / vasodilatation de lenveloppe Réchauffement de lair inspiré –Filtre, humidificateur-réchauffeur –42°C maxi : risque de brûlures pulmonaires –1°C/h Réchauffement des perfusions et transfusions –Limite les pertes thermiques –42°C maxi : altération des cellules sanguines

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25 Réchauffement interne Réchauffement oesogastrique –IOT –Cœur, foie –Récupération du SSI Réchauffement des séreuses péritonéales et pleurales –Dialyse péritonéale SSI 40°C Correction des troubles hydroélectrolytiques associés –Irrigation pleurale à thorax fermé sous thoracoscopie Risque iatrogène

26 Réchauffement interne Circulation extracorporelle (CEC) –Technique de référence Arrêt cardiaque ou inefficacité circulatoire Hypothermies sévères et majeures –3000 à 4000 ml/mn –Sang réchauffé à 38-40°C –1 à 2°C toutes les 3 à 5 mn –Maintien dune oxygénation correcte –Circuits préhéparinés pour limiter les pb hémorragiques graves –Techniques de réchauffement interne veinoveineux Plus simple Pas danticoagulation 150 à 400 ml/mn 1 à 3°C par heure

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28 Stratégie de réchauffement T°C > 32°C, hémodynamique stable, hypothermie dinstallation lente : Réchauffement passif externe T°C < 32°C, hémodynamique instable, hypothermie dinstallation rapide : Réchauffement actif interne ± réchauffement externe du tronc ACR : CEC si disponible

29 Prévention Sur les lieux de laccident –Dos aux intempéries –Isolation du sol –Couvrir –Extraire de lambiance froide –Enlever les vêtements mouillés –Couverture de survie –... A lhôpital –Recouvrement maximal du blessé –Température de la salle 22°C –Convecteur dair chaud pulsé enveloppant la tête –Réchauffement des perfusions et transfusions –...

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