La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Qui sont les bénéficiaires des allogreffes tissulaires ? Prélevements de vaisseaux: pourquoi et comment? J Gaudric, L Chiche, F Koskas & M Jarraya Service.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Qui sont les bénéficiaires des allogreffes tissulaires ? Prélevements de vaisseaux: pourquoi et comment? J Gaudric, L Chiche, F Koskas & M Jarraya Service."— Transcription de la présentation:

1 Qui sont les bénéficiaires des allogreffes tissulaires ? Prélevements de vaisseaux: pourquoi et comment? J Gaudric, L Chiche, F Koskas & M Jarraya Service de Chirurgie Vasculaire, CHUPS et Banque de Tissus de lAP-HP, Paris

2 Remplacement aortique prothétique Palier de maturité technique >60% de la chirurgie aortique moderne Excellents résultats fonctionnels à court et long termes Taux de complications majeures à court terme inférieur à 5% dans la plupart des séries

3 Infections de prothèse aortique Rares : 0,5 à 8% selon le segment aortique, le délai de survenue et les conditions initiales (importance des mesures de prévention) Graves : 100% de décès en l absence de traitement –Complications hémorragiques –Complications septiques –Complications ischémiques

4 Les autres sites arteriels Essentiellement pontages membres inferieurs Pronostic fonctionnel > vital Petit calibre Excellent substitut: autogreffe veineuse saphene

5 Principes du traitement Contrôle des complications Contrôle de l infection –Antibiothérapie spécifique prolongée –Evacuation des collections purulentes –Traitement des fistules –Exérèse de tout matériel synthétique (en continuité avec le foyer) Revascularisation itérative

6 Presque toujours indispensable Extra-anatomique –Sites anastomotiques et trajets sans aucune continuité avec le foyer infectieux –Matériaux synthétiques In situ –Matériaux résistants à la contamination bactérienne pour les souches concernées

7 Revascularisation extra-anatomique Triple les exigences de la voie d abord et la durée de l intervention Trajets longs et non optimaux et lit d aval réduit = mauvaises performances hémodynamiques et à long terme Moignon(s) aortique(s) : rupture et thrombose Risque de réinfection prothétique

8

9

10 Revascularisation in situ Moins laborieuse Abord aortique obligatoire pour lablation de prothèse Meilleures performances hémodynamiques et à long terme Exige des matériaux résistants à l infection par les souches bactériennes responsables

11 Matériaux résistants à l infection Autogreffons –artériels sains endartériectomisés dilatés –veineux saphènes fémoraux Allogreffons –frais ou à 4°C –Cryopréservés Prothèses antibiotiques Disponibilité des autogreffons inférieure à 10% des cas Problèmes inhérents au prélèvement veineux fémoral Disponibilité des allogreffons Efficacité des prothèses antibiotiques probablement limitée aux souches à faible virulence

12 Résultats des méthodes prothétiques extra-anatomiques Revascularisation nécessaire dans plus de 80% des cas 60 [30-80] % de décès péri-opératoires 60 [20-70] % d amputations majeures TAMA de complications du moignon aortique > 5% TAMA d occlusion du montage : 5 à 15%

13 Allogreffes aortiques Série consécutive Octobre Décembre 2001 Infection de prothèse aortique sous-rénale 167 malades 63,1 ± 8,9 [ ] ans

14 Population 167 malades Pathologie initiale Lésions occlusives11871% Anévrysme4728% Autres21% Intervalle moyen6,1± 5,4 ans Nombre d interventions préalables 2,8 ± 2,2 (1 à 17 opérations)

15 Circonstances de découverte n=167 Abcès et/ou syndrome infectieux11770% Fistule cutanée5231% Thrombose ou embolie4426% Faux anévrysme fémoral3018% Faux anévrysme aortique1911% Hémorragie digestive2314%

16

17

18

19 Type de sepsis Infection de prothèse primaire116 (69%) Fistule prothéto-digestive51 (31%) 55 fistules duodénale38* jéjunale5 iléale7 colique5 rénale1*

20 Bactériologie Staphylococcus coag.+55(33%) Staphylococcus coag. -42(25%) Escherichia coli22(13%) Enterococcus24(14%) Pseudomonas aeruginosa20(12%) Anaérobies15(9%) Candida25(15%) Autres42(25%) Négative29(17%)

21 Bactériologie Moyenne: 1,8 ± 0,9 germes par patient

22

23 Allogreffes Allogreffes fraîches (4°C)111 jusqu en août 1996 conservées en moyenne 13±8,6 jours (0 à 37) Allogreffes cryopréservées57 Banque de Tissus AP-HP Greffons Aorte thoracique isolée12 Bifurcation aorto-ilio-fémorale132 Aorte thoracique + bifurcation23

24 EXPLANTER LA PROTHESE INFECTÉE

25

26 PRÉPARATION DE LALLOGREFFE: DÉCONGELATION

27 SOLUTIONS DE DMSO A CONCENTRATION DECROISSANTE

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38 Intervention Ablation complète du matériel prothétique Débridement du collet aortique et des tissus péri-prothétiques jusquen zone saine Implantation allogreffe in situ Sutures au polypropylene Traitement des fistules Epiplooplastie, myoplastie du sartorius

39 Traitement des fistules digestives Duodénales (n=38) duodénorraphie33 résection-anastomose5 + jéjunostomie d alimentation19 Jéjuno-iléales (n=12) suture simple6 résection-anastomose6 Coliques (n=5) colostomie2 colectomie3

40 Mortalité post-opératoire 36 malades (22%) Causes liées à l infection ou au traitement chirurgical: 27 malades (16%) Choc septique16 Coagulopathie2 MOF2 Infarctus intestinal2 Pancréatite2 Rupture aortique2 Hémorragie digestive1

41 Mortalité post-opératoire 36 malades (22%) Causes liées au terrain: 9 malades (6%) Infarctus myocardique5 Causes respiratoires3 Insuffisance surrénalienne1

42 Facteurs de mortalité Choc per-opératoire p<0,0001 Taux de mortalité48% Fistule digestive p<0,05 Taux de mortalité31% Intervention en urgence p<0,001 Taux de mortalité42%

43 Kieffer et al. JVS 2004 Suivi actuariel: absence de complication aortique

44

45 PRINCIPES DU PRÉLEVEMENT -Sinscrit dans le cadre dun Prélevement Multi Organes - Nécessitant tous leur artère nourricière afférente amputant ainsi le greffon arteriel - MAIS contrairement aux autres organes: - Pas dutilisation « fraîche » du prélevement - Traitement et Cryopréservation - Période de quarantaine en banque de tissus

46 CONTRAINTES DUTILISATION Obtenir un segment artériel utilisable pour la réalisation de pontages -tubulaires purs (aorto-aortique) -bifurqués (de la portion juxta rénale aux fémorales) Obtenir des prélevements quasiment « prêts à lemploi » CONTRAINTES DUTILISATION Obtenir un segment artériel utilisable pour la réalisation de pontages -tubulaires purs (aorto-aortique) -bifurqués (de la portion juxta rénale aux fémorales) Obtenir des prélevements quasiment « prêts à lemploi » Les segments artériels obtenus doivent permettre la reconstruction la plus simple possible dune anatomie aortique native. Les éléments géométriques pouvant être associés de façon variable sont: -tube aortique (aorte abdominale ou thoracique) -bifurcation aortique -deux jambages (iliaques ou fémorales superficielles)

47 Les ATCD de revascularisation conditionnent la longueur nécessaire des greffons

48 1 2 3

49 Préservation de laorte sous rénale Palette dartère rénale raisonnée Suture dans lostium Artères polaires Sassurer quil sagit bien dune artère polaire Se poser la question de sa réimplantation AU MOMENT DU PRELEVEMENT et DE LA TECHNIQUE DE REIMPLANTATION

50 Préservation des axes iliaques Canulation hypogastrique Utilisation dartère Fémorale Superficielle pour greffe hépatique

51 Ligature distale de lartère hypogastrique (1)

52 Dilatation de lartère hypogastrique (3)

53 Sécurisation de la canule hypogastrique (5)

54 Pontage aorto-hépatique par greffon fémoral Calibre adapté à lartère hépatique

55 Prélèvement aorte thoracique Thorax ouvert -crosse + TSA -aorte thoracique descendante Thorax fermé Par voie trans-diaphragmatique -crosse -aorte thoracique descendante !! Plaie oesophagienne et intercostales

56 Prélèvement artères fémorales Variable dajustement++

57 Mesure générales Pas de traction sur les vaisseaux Clampage prudent avec clamps vasculaires atraumatiques Préservation des collatérales+++

58 Conclusions Traitement de référence actuel Maturité de la technique de cryopréservation Très bonne résistance des allogreffes à linfection Disponibilité des greffons à améliorer –3 à 5 Décès en attente de greffe par an


Télécharger ppt "Qui sont les bénéficiaires des allogreffes tissulaires ? Prélevements de vaisseaux: pourquoi et comment? J Gaudric, L Chiche, F Koskas & M Jarraya Service."

Présentations similaires


Annonces Google