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I Notion de Dépendance : Autrefois, quand on parlait de DEPENDANCE, il s’agissait essentiellement de Pharmaco-dépendance.

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18 I Notion de Dépendance :
Autrefois, quand on parlait de DEPENDANCE, il s’agissait essentiellement de Pharmaco-dépendance. Aujourd’hui, on parle essentiellement de conduites de dépendance pour définir un style d’existence et de comportement. Un terme, actuellement très répandu – celui d’ADDICTION se mêle à cette notion de DEPENDANCE. On parlera d’addiction : à un produit à une activité …. C’est pourquoi on rencontre souvent des addiction sans drogue telles que le jeu pathologique, les achats compulsifs, les addictions sexuelles, l’addiction au travail, également  les troubles des conduites alimentaires (Anorexie-Boulimie). Le terme ADDICTION est très intéressant dans le sens où provenant d’un terme juridique anglais, il signifie SAISIE DU CORPS COMME GAGE D’UNE DETTE IMPAYEE. Cce que le discours juridique contemporain nomme CONTRAINTE PAR CORPS.

19 1. Soit : l’agent exerce la contrainte sur le corps
Une idée capitale émane de cette notion de DEPENDANCE, celle d’une dérive de la recherche du plaisir vers celle d’une satisfaction  d’un besoin, avec les conséquences délétères quelle entraîne, à travers la compulsion de répétition (réalité clinique) liée au concept de pulsion de mort. Aujourd’hui, ce terme d’ADDICTION prend un sens qui se complique un peu : 1.      Soit : l’agent exerce la contrainte sur le corps Ici, le sujet exerce une contrainte sur son propre corps comme objet de sa maîtrise. C’est ce que l’on peut observer chez les anorexiques, certains boulimique, chez les bourreaux du travail, les joggers et les adeptes du body-building. 2.      Soit : Le corps propre est l’agent de la contrainte sur le sujet : C’est ce que les buveurs affirment éprouver comme BESOIN. Un besoin de boire avec cette image d’un corps réduit à une pompe implacable. 3.      Soit : c’est un objet extérieur à la personne -dont la privation exerce sa contrainte  persécutive  la fois sur le corps et sur le sujet.

20 C’est ce que peuvent éprouver les drogués en état de manque quand  la douleur et le FLIP les étreingent. L’accent ici est mis sur la référence au corps et renvoie à la notion de dépendance physique.  ·         Selon ces différentes extensions possibles, on s’aperçoit combien cette référence peut varier selon la figure clinique. II.Interprétation  Physiopathologique de la dépendance : La pharmacodépendance distingue 3 facteurs importants : LA TOLERANCE (liée à l’accoutumance) augmentation de dose pour un même effet Elle correspond à une diminution progressive des effets d’une substance par la répétition de la même dose LA DEPENDANCE PSYCHIQUE Elle implique un comportement compulsif , un désir impérieux et irrépressible de consommer une substance La DEPENDANCE PHYSIQUE Elle est liée à l’apparition d’un syndrome d’abstinence, de sevrage, à l’arrêt brutal de la prise de produit, se caractérisant globalement par des effets inverses de ceux développés initalement par celui-ci, faisant parler d’effets rebonds.

21 Ces facteurs ne peuvent être cités sans aborder la notion de MANQUE, au niveau neuro-physiologique.
Si l’on prend comme points de repère La Douleur et le PLAISIR qui sont des mécanismes régulateurs, on peut expliquer le MANQUE comme une distorsion artificielle entre ces 2 mécanismes complémentaires. L’une des fonctions de la DOULEUR serait d’annuler un plaisir excessif et vice-versa. Une douleur persistante finit par perdre en intensité : c’est que, pour lutter contre edlle, l’organisme développe un mécanisme contraire : une nécessité de plaisir. Si la cause de la douleur disparaît, une période de plaisir euphorique s’ensuit -> ce qui peut expliquer l’attrait pour le jogging, le marathon … Pour le toxicomane, ce serait l’inverse : -          Soumis en permanence à une source  extérieur de plaisir, son organisme développerait- comme frein-  un mécanisme de souffrance. -          Ainsi s’explique la diminution du plaisir et l’accoutumance à la drogue. -          Lors de l’arrêt de l’intoxication, l’organisme va continue à « secréter » de la douleur, durant un certain temps – c’est l’explication du syndrome de sevrage.  

22 III Le syndrome de DEPENDANCE :
 Les classifications internationales proposent une approche trans nosographique de ce syndrome, avec des critères diagnostiques communs. En 1990 GOODMAN, regroupe de façon précise ces modalités comportementales comme des conduites de dépendance. Il propose 5 critères qui permettent un repérage précis de l’ensemble des pathologies addictives. 1/ Une impossibilité de résister à l’impulsion . 2/ Une tension interne croissante avant d’initier le comportement. 3/ Un plaisir ou un soulagement au moment de l’action. 4/Une perte de contrôle dès le début du comportement. 5/ Cinq des critères suivants : a)      Préoccupation fréquente pour le comportement b)      Engagement plus intense ou plus long que prévu à l’égard du comportement c)      Efforts répétés pour réduire ou arrêter mais sans y parvenir d)      Temps considérable passé ç réaliser le comportement ou à se remettre de ses effets e)      Réduction des activités sociales professionnelles, scolaires, familiales, du fait du comportement. f)        L’engagement dans le comportement empêche de remplir les obligations sociales, familiales ….. g)      Poursuite malgré les problèmes sociaux, financiers,  physiques. h)      Agitation ou Irritabilité si impossibilité de réaliser le comportement.

23   Des données cliniques confirmées par des études épidémiologiques soulignent l’importante comorbidité des conduites de dépendance entre elles.  L’expérience des  cliniciens met en évidence la fréquence des passages d’un comportement addictif à un autre, au cours du temps parfois favorisées par des prises en charge trop spécifiques,ce qui justifie des approches globales de la dépendance, plus dans la prévalence d’une modalité relationnelle «  ce qu’essaie de favoriser le travail en Réseaux en intervenant de manière pluri-disciplinaire » que dans l’approche pour l’appétence d’un produit déterminé. Un autre trait commun à l’ensemble des pathologies addictives est la RECHERHCE DE SENSATIONS. Ce modèle a été proposé par Zuckermann dès 1963 et plus que jamais validé actuellement (Echelle de Zuckermann) D’après la définition qui en est donnée, le concept de recherche de sensations correspondrait au besoin d’expériences nouvelles et complexes …. En relation avec la nécessité de maintenir un niveau optimum élevé d’activation cérébrale (avec un niveau optimum de stiumlation ou d’activation).

24   Après des analyses factorielles à grande échelle, Zuckermann a mis en avant 4 facteurs déterminants : -          Une recherche de danger et d’aventure -          Une recherche d’expériences. Expériences nouvelles - Un style de vie non conventionnel – expériences excitantes d’autant plus qu’elles seront illégales ….. -          Un facteur de desinhibition. Ce facteur regroupe l’ensemble des attitudes hédoniques et extraverties. L’utilisation d’alcool ou d’autres substances dans un but de désinhibition sociale Le goût des fêtes Le besoin de variétés et d’expériences diverses sans la vie sexuelle. -          Un facteur de susceptibilité à l’ennui. A travers ce facteur, s’exprime une vive aversion pour la monotonie, pour toute activité routinière et répétitive. Une impatience générale quand rien ne change [ Ce facteur serait une des motivations constantes de l’alcoolisation chez les jeunes et même chez les alcooliques ] -          Notons que la recherche de sensations est en lien direct avec le système de récompense » système catécholaminergique », donc sur un plan neuro - physiologique mais également en lieu avec des éléments de personnalité tels que l’impulsivité – l’extraversion, ou encore la sociopathie.

25 IV Toxicomanie et Structure de Personnalité :
 Le produit utilisé, ce produit restera toujours externe pour un sujet. C’est pourquoi vouloir faire coïncider ou faire se correspondre le fait de prendre un produit et un fonctionnement mental sera toujours voué à l’échec. Bergeret se positionne clairement quant au fait qu’il n’y a pas de structure spécifique aux toxicomanes. Cependant, il décrit : -          des aménagements partiels. -          Une violence fondamentale -          Une précarité de l’anaclitisme relationnel -          Une prédilection pour des manifestations agies au détriment de la parole. Inversement, la description des état limites est étroitement liée à celle des état d’addiction. Il faut bien garder à l’esprit que nombre de toxicomanes peuvent être état-limite, sans pour autant dire que toute personne organisée selon un mode état-limite est toxicomane. Le toxicomane peut se situer dans la structure névrotique, comme dans la structure psychotique.

26 V Le Fonctionnement psychique :
         Chez le toxicomane, nous assistons à de grandes difficultés d’élaboration psychique qui favorisent le passage à l’acte.          Les conduites addictives  sont également appelées les pathologies de l’AGIR. Ces pathologies tendent à confondre DESIR et BESOIN.            La structure du désir comporte le fait que l’objet-cause de désir est par définition évanescent et inatteignable.            La prise de drogue fonctionne comme un leurre : c’est à dire qu’elle permet à un sujet de croire que l’objet existe et qu’il est atteignable.              Avec les sujet névrosés toxicomanes, il est essentiel de ne pas répondre à leur demande manifeste, afin que ceux-ci puissent s’engager dans un processus analytique. Nous savons que toute demande implique un au-delà : -          Il y a le plan de la demande -          Et celui du désir, soumis à la Loi.                Les toxicomanes ont tendance à nous les faire oublier dans la mesure où ils insistent sur le fait que le manque, avec les recherches substitutives qu’il suscite, est d’ordre chimique et qu’il ne renvoie pas, comme chez les autres sujets névrosés à un manque à avoir.

27 Ce que le toxicomane – névrosé tente d’annuler, c’est qu’il lui faut passer du stade de la FRUSTRATION (où le manque st imaginaire et l’objet réel) à celui de la CASTRATION (om l’objet est imaginaire et la manque symbolique) à travers la PRIVATION (où l’objet est réel et le manque symbolique).                 Pour passer du stage de la FRUSTRATION à celui de la CASTRATION, le petit névrosé est obligé d’en passer par le langage, c’est àp dire de nommer ses objet – causes de désir, selon un code oral, anal ou phallique.                  Il ne peut le faire qu’à travers les signifiants de la demande. La toxicomanie permet à l’individu de croire au leurre que son désir n’est pas corrélé à un objet – cause de désir,  mais à un objet.                  Avec les toxicomanes – névrosés, le leurre serait de croire que le travail analytique passe par l’examen de leurs relations avec la drogue comme objet et non  que la drogue est un support- signifiant au niveau de la demande. Lorsque l’objet réel, la DROGUE , vient à lui manquer, il faut que le toxicomane – névrosé renonce à la combler immédiatement par la satisfaction d’un besoin, faute de quoi, aucune élaboration ne sera possible, pour lui, sur le sens de ce manque.                 Il lui faut reconnaître que ce n’est pas du produit dont il est frustré, mais d’amour. Le Deuil que le toxicomane névrosé à effectuer ne concerne en aucune manière la Droque –comme objet, mais qu’il concerne le deuil du PHALLUS.

28 VI Le rapport au produit :
La prise de toxiques, son utilisation systématique, les particularités de la dépendance répondent à une souffrance psychique que le sujet tente de résoudre et qu’il ne fait que transformer en une autre : c’est l’illusion toxicomaniaque. Le toxicomane est donc bien un sujet psychiquement dépendant d’un toxique. La toxicomanie, dans la perspective psychopathologique, ne peut être réduite au statut de symptôme dépendant de la structure mais comme un processus complexe combinant : -          Une forme de souffrance psychique -          Et une solution par le toxique (solution dont les effets constituent le processus toxicomaniaque En ce sens, le toxicomane poursuit une illusion. La rencontre avec le toxique introduit une forme particulière d’organisation des processus psychiques. *Ce poison qui se transformer en remède « d’où le terme grec Pharmakon » et qui vient protéger la psyché de la détresse, transforme également le sujet en horloger de son propre corps à la faveur d’un circuit auto-érotique. Ainsi la présence de l’Acte l’emporte sur l’Acte de la présence.

29 Dès lors, la mort approchée est une forme d’auto-conservation paradoxale qui vise à assumer une continuité d’être hors du lien avec l’autre. Ce pharmaKon, dont l’action représente bien une « suppression toxique »  de la douleur, permet également une restauration de l’objet hallucinatoire ( lié au processus de séparation) Cette opération du produit vient en réponse à un manque d’élaboration du corps qui évoque un trouble du narcissisme ou un manque d’élaboration du corps pulsionnel. « Ces 2 processus sont directement liés à une défaillance de la fonction symbolique. » Ainsi, autour d’un même processus, peuvent se glisser des fonctionnements psychiques différents.         Nous trouvons, en conséquence :                       Drogue = Résolution de ce qui est perçu comme une faille, une ouverture, une béance dramatique                       Drogue =  Illusion de la Toute – Puissance      Intolérance à la Frustration      Jouissance par rapport à la Mort.          La dépendance, au sens psychique – est à rapporter à la sensibilité du sujet aux réponses de l’environnement, à la possibilité ou non d’accomplir les processus d’intériorisation et en particulier d’introjection.

30 La carence des mécanismes internes serait à l’origine de la soumission aux objets extérieurs.
Soumission qui entraînera une menace de destruction quand les objets externes défaillent  « l’Expérience  aliénante »            L’Acte toxicomaniaque serait une incorporation réelle d’un objet partiel mais sans qu’il n’y ait pour autant d’incorporation imaginaire, ceci avec 3 conséquences principales : ·         Elle doit être répétée à chaque absence ·         Elle aliène le sujet à l’objet ·         Elle se situe hors langage et ne peut être exprimée, pas plus que ne peuvent l’être la perte et les sentiments qu’elle occasionne.           Dans la toxicomanie, comme dans d’autres addictions, le corps se réduit le plus souvent au somatique. La toxicomanie aboutit à une désexualisation de ce corps au point que , plus rien ne semble se jouer  sur la scène psychique et que ce corps paraît exister qu’en fonction de quelques sensations - dont l’importance, la force, viennent empêcher l’expression des affects ou des représentations.             Le toxicomane met ainsi en place un système circulaire.                           Tension        à                       Produit            Absence de produit    à      Réduction des tension 

31 Avec ce système, il invalide les autres manifestations corporelles et psychiques et surtout, il annule ce que ce fonctionnement doit à l’autre, véritable déni de l’altérité.             Ainsi ce que l’on qualifie de Réduction toxicomaniaque, se retrouve dans la transformation -          Du désir en besoin -          Du corps en machine -          De la satisfaction en action spécifique -          Du manque en besoin impérieux (état de manque)            La nécessite de sevrage apparaît quand le produit en vient à être représenté comme possédant une emprise sur le sujet : Emprise telle que la douleur annihile le sentiment d’identité. 


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