Infection chez le cirrhotique

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1 Infection chez le cirrhotique
F. Jacobs Clinique des Maladies Infectieuses Hôpital Erasme DES Médecine interne 15 décembre 2012

2 Fréquence des complications
Types d’infections Péritonite primitive: complication la plus sévère et la plus fréquente (25%) Infections urinaires (20%) Pneumonie (15%) Septicémie (12%) Germes: E. coli, Staph doré, Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis

3 Complications infectieuses
Très sensibles aux infections bactériennes Complications fréquentes (insuffisance rénale, choc, encéphalopathie) Mortalité intra-hospitalière en cas d’infection: 15% (2 X sup à cirrhotiques sans infections) Foreman Chest 2003; 124,

4 Incidence des infections
Sepsis chez cirrhotiques : 30-50% des admissions Lors hospitalisation, 15-35% des patients cirrhotiques vont développer des infections nosocomiales (5-7% dans population générale)

5 Péritonite primitive

6 Péritonite primitive Définition: Prévalence:
infection d’ascite en l’absence de perforation viscérale et en l’absence d’un foyer intra-abdominal tels qu’abcès, pancréatite aiguë ou cholécystite Prévalence: % chez patients ambulatoires 10% chez patient hospitalisé La moitié lors de l’admission L’autre moitié, au cours de l’hospitalisation Mortalité: 80% en 1970  30%  3% en 2011 (diagnostic précoce et traitement empirique rapide)

7 Journal of hepatology 2010; 53, 397-417

8 Cut off 250 PMN/mm³  meilleure sensibilité
500 PMN/mm³  meilleure spécificité

9 Types de péritonites Péritonite primitive PMN >250/mm³ Culture +
Ascite neutrophilique à culture négative PMN > 250/mm³ Culture - Bactériascite monomicrobienne PMN <250/mm³ Culture + (1 germe) Bactériascite polymicrobienne Culture + >1 germe

10 Péritonite primitive spontanée (SBP)
Critères PMN > 250 cell/mm³, culture + monomicrobienne si >1  exclure péritonite secondaire Bactériémie présente dans 75% des patients (culture + aérobies)

11 Ascite neutrophilique à culture négative
Critères PMN >250 /mm³ Culture négative Dans 35% des patients avec PMN > 250/mm³ A considérer comme une SBP classique Diagnostic différentiel: péritonite tuberculeuse, ascite néoplasique, n’importe quel processus entraînant une mort cellulaire et ainsi une réponse locale (souvent pas de prédominance de PMN)

12 Bactériascite monomicrobienne non neutrophilique
Critères: PMN <250 cell/mm³ Culture positive (1 seul germe) Souvent chez patients sans signes cliniques de péritonite Correspond à une colonisation précoce avant l’apparition d’un réponse immune Progresse vers une SBP dans 62-86% des cas Exclure pancréatite, péritonite tuberculeuse et péritonite carcinomateuse

13 Bacteriascite polymicrobienne
Critères: PMN <250/mm³ et ED et/ou culture polymicrobienne Résulte de ponction de l’intestin pendant la paracentèse favorisé par la présence de multiples cicatrices chirurgicales, adhésions post-opératoires ou ileus Si protéines >1g/dl, la colonisation se résout spontanément

14 Bactériologie BGN 60% (E. coli and Klebsiella) Cocci + 25%
Streptocoques (entérocoques), pneumocoque Staph doré: inhabituel (2-4%), surtout si érosion d’une hernie ombilicale Anaérobes: exceptionnels (6% dans étude de 1977) incapacité pour les anaérobies de transloquer la muqueuse intestinale Taux d’O2 élevé dans la paroi intestinale et l’ascite Activité bactériostatique du liquide d’ascite sur le Bacteroides Recherche d’anaérobie par techniques non optimales Si >1 germe  péritonite secondaire probable

15 Pathogénèse Conséquence d’une translocation bactérienne:
des bactéries viables ou non ou des produits bactériens (DNA ou endotoxines) traversent la lumière intestinale et vont jusqu’au ganglions mésentériques ou au niveau extraintestinal. Différentes altérations: Pullulation microbienne intestinale (transit intestinal ralenti) Augmentation de la perméabilité de la paroi intestinale Immunodéficience locale (diminution du taux d’IgA dans la muqueuse) Translocation de bactéries au travers de la muqueuse intestinale  migration via des ganglions mésentériques et circulation systémique  infection d’ascite

16 Caractéristiques SBP se développe toujours chez des patients avec ascite important Selon taux de protéines dans l’ascite <10g/L, risque élevé de SBP: 20-35% à un an >10g/L, risque de 3% à 3 ans Après guérison du 1er SBP, probabilité de récidive 40-70% à 1 an Chez cirrhotiques hospitalisés pour hémorragie digestive, 15% de SBP

17 Manifestations cliniques
Signes locaux et/ou signes de péritonite: douleurs abdominales, sensibilité abdominale, vomissement, diarrhée, volvulus Signes d’inflammation systémique: hypo ou hyperthermie, frissons, leucocytose anormale, tachycardie et/ou tachypnée Aggravation de la fonction rénale Encéphalopathie hépatique Choc Insuffisance rénale Hémorragie gastro-intestinale !! Peut être strictement asymptomatique (particulièrement chez patients ambulatoires)

18 Diagnostic Indications de ponction d’ascite (30ml):
Détérioration clinique non expliquée Apparitions de complications telles que encéphalopathie et hémorragie digestive Détérioration de la fonction rénale Apparition d’ascite de grade 2 ou 3 ou aggravation de l’ascite A chaque hospitalisation Complications: faibles malgré troubles de coagulation classiques chez cirrhotiques hématomes de paroi 1%, hémopéritoine 0,1% infection iatrogène 0,1%

19 Diagnostic Protéines dans liquide d’ascite permet de distinguer les péritonites primitives des secondaires >1g/dl  secondaire Le risque de péritonite primitive est inversement proportionnel au taux de protéines (concentration d’opsonine faible dans le liquide d’ascite) Glucose dans liquide d’ascite: corrélation inverse avec le nombre de PMN Dans SBP, taux >50 mg/dl Pas d’intérêt de mesurer le pH

20 Diagnostic Leucocytose Coloration de Gram Culture
PMN > 250  péritonite primitive même si culture négative Si ascite hémorragique  correction 1PMN/250 GR Coloration de Gram + dans 20-40% Culture négatif jusqu’à 40% des ascites avec PMN >250/mm³ Meilleur rendement si inoculation de 10ml dans flacon d’hémoculture 50-70%  %

21 Identifie fragments bactériens; viables ou non?
HC et ponction d’ascite chez patients hospitalisés sans autre infection et avec <250 PMN/mm³ dans ascite 31% (des 78 patients) ont résultats +: E. coli, Klebsiella, entérocoques, Staph doré Identifie fragments bactériens; viables ou non? Impact sur mortalité Présence de DNA bactérien dans ascite et le sang est un facteur prédictif de mortalité (MELD > ou < 15) Rôle de marqueur ou effet direct?

22 Prise en charge Si aspect clinique suggestif de SBP, culture monomicrobienne et réponse au clinique rapide: pas de ponction de contrôle Si éléments suggérant une péritonite secondaire ou bacteriascite monomicrobienne non neutrocytique  répéter la paracentèse après 48h

23 Péritonite secondaire
Symptomatologie identique (sauf douleur plus localisée) Nombre de polynucléaires: souvent plusieurs milliers Glucose, LDH et pH: sensibilités et spécificités non déterminées Polymicrobien à l’examen direct ou à la culture Mauvaise réponse au traitement antibiotique CT scanner et élargissement du spectre avec couverture des anaérobies Source d’infection pouvant être traitée chirurgicalement

24 Traitement Antibiotiques
À commencer dès le diagnostic de SBP 1er article: cefotaxime versus ampi + tobra (Felisart Hepatology 1985; 5, ): cefotaxime plus efficace et moins néphrotoxique Peu de données dans la littérature pour choix optimal du traitement antibiotique Eviter les aminosides vu augmentation du risque de néphrotoxicité CIII, ceftriaxone = céfuroxime = amoxicilline-acide clavulanique Pas de quinolone si patient traité antérieurement avec FQ Si région où haute prévalence de résistance Si SBP nosocomiale

25 Traitement antibiotique

26 Traitement à Erasme cefuroxime (Zinacef®) 1.5g x 3 IV pdt 7 jours.
Si prophylaxie par quinolones: ceftriaxone (Rocephine® 2g x 1 IV/j)

27 Evaluation du traitement
Albumine 20%: 1.5g/kg J0 et 1g/kg au J3 (problème de remboursement!!) Evaluation du traitement: Amélioration clinique en 48-72h Si pas de diminution du taux de PMN à moins de 25% de la valeur de PMN initiale après 2 jours de traitement (seuil non validé)  risque élevé d’échec Exclure péritonite secondaire Elargir le spectre (germe R) Si échec du traitement (10%), mortalité élevée 50-80%

28 Durée du traitement Etude randomisée A Erasme: (5)-7 jours
Runyon (Gastroenterology 1991) 5j = 10j même si bactériémie (aussi efficace que 10-14j) A Erasme: (5)-7 jours

29 Traitement de la bactériascite
L’évolution naturelle en l’absence de traitement est variable Si asymptomatique, le plus souvent colonisation transitoire et spontanément réversible Souvent si symptomatique, représente la première étape de SBP Le diagnostic prend 2-3 jours (le temps que les cultures deviennent positives) Recommandation de répéter la ponction d’ascite à la réception de la culture + Si PMN >250  traiter comme SBP Si PMN <250 mais 2ème ponction d’ascite +  traiter comme SBP Si PMN <250 et 2ème culture négative, pas de traitement

30 Empyème pleural bactérien spontané
= infection d’un hydrothorax pré-existant peu fréquent (prévalence exacte?) Diagnostic: PMN > 250 et culture + PMN >500 et culture négative En l’absence d’infection pulmonaire Culture dans flacon d’hémoculture + dans 75% Associé à SBP dans 50% des cas A traiter de la même manière que SBP

31 Pronostic Diminution progressive de la mortalité ces dernières années  20% 2.2% diagnostic et traitement précoces Facteurs de mauvais pronostic Insuffisance rénale Hypothermie Hyperbilirubinémie Hypoalbuminémie Pronostic à long terme mauvais Taux de mortalité à 1 an 70%, à 2 ans 80% Pronostic de péritonite précoce et à cocci + meilleur que BGN ou infections tardives Risque de récidive de péritonite primitive (70%) à 1 an.

32 L’antibioprophylaxie
Population à cibler Antibiotique pas ou peu absorbé: norfloxacine (Zoroxin): 400mg x 1/j Activité sur les BGN Respect de la flore anaérobie Bonne tolérance chez patients cirrhotiques Absorption de 35-40%  taux élevés dans TD.

33 Impact de l’antibiothérapie prophylactique
Méta-analyse (Bernard Hepatology 1999; 29, ): 5 études randomisées Exclusion des patients avec évidence d’infection à l’admission Non absorbables, oraux, IV (FQ, amox-ac.clav) 4, 7 ou 10j Confirme l’efficacité des antibiotiques dans la prévention de l’infection

34

35 Impact de la prophylaxie
FQ  action sur les BGN aérobies du tube digestif Campillo CID 1998, 26;

36 Impact de la prophylaxie
30% des BGN isolés sont résistants aux FQ (75% d’entre eux sont SXT-R) Plus fréquent après prophylaxie FQ 30% R au SXT Augmentation des cocci gram + si prophylaxie FQ Fernandez Hepatology 2002; 35,

37 MRSA et prophylaxie FQ FQ inhibe les souches MSSA et
augmente les capacités d’adhésion des MRSA (Bisognano AAC 2000; 44, ) 14,7% hospitalisés porteurs de MRSA, favorisé par prise de FQ (Campillo Epidemiol Infect 2001; 127, ) Risque de survenue d’une infection à MRSA est 10 fois supérieure Portage asymptomatique de MRSA est facteur prédictif indépendant de décès

38 Hémorragie digestive

39 Hémorragie digestive Fréquence des infections bactériennes
22% dans les 48h 35-66% dans les 7-14j après hémorragie Les infections bactériennes sont le facteur prédictif principal du resaignement dans les 7 jours

40 L’hémorragie digestive favorise les infections
L’hémorragie digestive elle-même favorise les infections en majorant la translocation bactérienne digestive  infections liées à des bactéries d’origine digestive Les infections bactériennes peuvent altérer la fonction hépatique Une infection bactérienne mal contrôlée favorise l’hémorragie digestive Rôle de l’endoscopie per se?

41 Cercle vicieux Boursier Gastroenterol Clin Biol 2007; 31, 27-38

42 récidive hémorragique ou du décès
L’infection bactérienne provoque une aggravation de l’hypertension portale et des troubles de la coagulation qui peuvent être à l’origine d’une rupture de varices, d’une récidive hémorragique ou du décès Boursier Gastroenterol Clin Biol 2007; 31, 27-38

43 Infection et rupture de varices
Facteurs de risque d’infection bactérienne chez les patients hospitalisés pour rupture de varices Patients cirrhotiques Facteurs prédictifs indépendants d’infection Ensemble Albuminémie Admission pour hémorragie digestive Avec rupture de varices Absence d’antibioprophylaxie Altération de la fonction hépatique Cause alcoolique de la cirrhose Tamponnement gastro-oesophagien Ventilation artificielle

44 Infection et rupture de varices
Toujours rechercher une infection même en l’absence d’arguments clinico-biologiques Traitement (prophylaxie) antibiotique

45 Impact de l’antibiothérapie prophylactique
Méta-analyse Cochrane 2010 12 études (1241 pts) Abio vs placebo.

46 Impact de l’antibiothérapie prophylactique
Choix de l’antibiotique: Fluoroquinolone, céphalosporines de 3ème génération, amoxicilline-ac.clavulanique, antibiotiques oraux non résorbables, combinaisons d’antibiotiques…. pas de différence Durée de la prophylaxie 3-7j ou maintenue jusqu’à arrêt de l’hémorragie A Erasme: Céfuroxime (Zinacef®) 1,5 g x 3 IV pendant 7 jours

47 Infections nosocomiales chez cirrhotiques hospitalisés
748 patients admis dans unité d’atteinte hépatique chronique après séjour intra-hospitalier précédent Prélèvements de colonisation Portage MRSA: 125/748 (17%) Risque plus élevé d’infections ultérieures à ce germe BGN et Pyo R aux CIII: 15% MRSA: pathogène nosocomial majeur Campillo Epidemiol Infect 2001; 127,

48 Infections pulmonaires

49 Infections pulmonaires
Fréquence 1.4 x plus élevée que chez non cirrhotique Pronostic sévère avec mortalité entre 30-40% (décès 2.6 x plus fréquent chez cirrhotiques hospitalisés que chez non cirrhotiques) Foreman Chest 2003; 124, L’âge élevé, la présence d’une cirrhose, une hyponatrémie <130, hématocrite < 30% = paramètres impliqués dans score de sévérité Traitement: cf CAP 4?

50 Infections cutanées

51 Infections cutanées Très fréquentes en cas de cirrhose: 2-11%
Germes les plus fréquents: Cocci Gram +: Staph et Streptocoques Description de cellulites à gram négatif fulminantes. E. coli, Pseudomonas Mortalité ~50% (100% si choc septique associé) Surtout chez des patients avec fonction hépatique très altérée (Child-Pugh score C) Intérêt des ponctions: plus rentables que si pas de pathologie sous-jacente Surtout à suspecter si lésions bulleuses (à ponctionner)

52 Cellulite à E. coli Horowitz Mayo Clin Proc 2004, 79;

53 Conclusions Infection à suspecter dès que
Cirrhose décompensée Hémorragie digestive Faire prélèvements bactériologiques Si cirrhose décompensée (ou dysfonction d’organe) Si hémorragie digestive Antibiothérapie: Céfuroxime (Zinacef®) 1.5 g x 3 IV Durée 3-7 jours