Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie Laurent Filleul, Cellule interrégionale d’épidémiologie d’Aquitaine 15 avril 2008 UE4 Organisation.

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1 Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie Laurent Filleul, Cellule interrégionale d’épidémiologie d’Aquitaine 15 avril 2008 UE4 Organisation des soins et santé communautaire en milieu tropical

2 Qu’est ce que la surveillance ?

3 « Observation attentive et continue de la distribution des maladies et de leurs tendances à travers la collecte systématique, la compilation, et l’analyse des données de morbidité et de mortalité (…) » et leur rétro-information régulière à « ceux qui ont besoin de savoir.» Langmuir AD. The surveillance of communicable diseases of national importance. New Engl J Med 1963;268:182-92 Surveillance des maladies

4 « Collecte continue et systématique, l’analyse et l’interprétation de données de santé essentielles pour la planification, la mise en place et l’évaluation des pratiques en santé publique, étroitement associée à la diffusion en temps opportun de ces données à ceux qui en ont besoin. L’étape finale du cycle de la surveillance est l’application de ces données au contrôle et à la prévention des maladies et accidents.» Thacker SB. Surveillance. In : Gregg MB, editor. Field Epidemiology. New York : Oxford University Press, 1996:16-32. Surveillance en santé publique

5 3 notions importantes –Processus continu –Rapidité du traitement et de la diffusion –Information pour l’action et la décision collecte compilation analyse diffusion action Les différentes étapes

6 Ne pas confondre Surveillance et recherche Surveillance et observation de la santé Surveillance et vigilance Surveillance et veille

7 Surveillance = Recherche (1) Thacker SB, Berkelman RL. Public health surveillance in the United States. Epidemiol Reviews 1988;10:164-90. SurveillanceRecherche Objectifs suivre des tendances détecter un problème évaluer décrire précisément tester des hypothèses Recueil des données Duréecontinuelimitée dans le temps Méthodesstandardisées passive ou active personnel du système de santé spécifiques à l’étude active personnel spécifique Sourcesnombreusespeu nombreuses

8 SurveillanceRecherche Analyse des données Quantité Exhaustivité Analyse Témoins minimaledétaillée souvent incomplètesouvent complète simple, standardisée, descriptive complexe, spécifique, analytique comparaisons historiques témoins simultanés Diffusion des données Rythme Public cible Média régulier, rapideirrégulier, tardif décideurs / SPchercheurs / cliniciens publications spécifiques publications scientifiques Surveillance = Recherche (2)

9 Surveillance –recueil ciblé d’information –finalité = alerte et intervention « en temps opportun » Observation –recueil « tous azimuts » d’informations utiles à la gestion du système de santé –sans notion d’action immédiate Surveillance = Observation

10 Mortalité par tumeurs (1995-97)

11 Les statistiques de santé peuvent être la base d’un système de surveillance dés lors qu’elles sont suivies de manière systématique et continue dans une perspective de prévention Surveillance = Observation, mais...

12 Un système de vigilance est une surveillance épidémiologique dont les deux spécificités sont : de s’intéresser aux conséquences sur la santé de l’usage des produits, substances, matériaux, services d’inclure obligatoirement parmi ses objectifs l’identification d’effets jusqu’alors inconnus Surveillance = Vigilance

13 Exemples de systèmes de vigilance Pharmacovigilance Hémovigilance Matériovigilance Vigilance concernant les organes et tissus autres que les produits sanguins Toxicovigilance

14 Veille : activité qui vise à assurer l’alerte précoce sur toute menace pour la santé Elle se nourrit de – surveillance Mais aussi de – veille scientifique – veille médiatique Surveillance = Veille

15 Objectifs

16 Trois objectifs de la surveillance DECRIRE ALERTER EVALUER TEMPS LIEU PERSONNE

17 Décrire : Temps Incidence des hépatites virales en France, 1985 – 1996 (source : RNTMT)

18 Décrire : Lieu Incidence des diarrhées en France, 1995 (source : RNTMT) Cas / 100 000 habitants

19 Décrire : Personne Plombémies de dépistages chez les enfants en Ile-de-France 1992-2001 Au moins un des deux parents originaire de :

20 Changements de pratique Proportion d'accouchements par césarienne, États-Unis, accouchements hospitaliers, 1970-1992 (source : NCHS) 0 5 10 15 20 25 30 1970 1972 1974 1976 197819801982 1984 19861988 1990 1992 Année Pourcentage

21 A quoi sert la description ?

22 Décrire sert à... Émettre des hypothèses Détecter des phénomènes nouveaux Détecter des changements de pratiques Guider la planification sanitaire

23 Alerter Déclarations obligatoires de méningites en France (source : INVS)

24 Distribution des cas de choléra et localisation des pompes à eaux Golden Square, Londres, 1854, John Snow, à partir des données de William Farr

25 Phénomènes nouveaux Taux d'incidence par million des cancers de la thyroïde chez les enfants en Belarus, Ukraine et Russie, 1986-1994

26 Alerter : quand, sur quoi ? Phénomènes connus –Épidémie saisonnière –Niveau attendu dépassé –Niveau acceptable dépassé Phénomènes nouveaux –Prévoir l’imprévisible…

27 Evaluer Plombémies supérieures ou égales à 100µg/l enregistrées lors des dépistages effectués en Ile-de-France 1992-2001

28 Semmelweis IF. The etiology, the concept and the prophylaxis of childbed fever. Pest, CA Hartleben’s Verlag-Expedition, 1861. Taux de mortalité maternelle, Maternité de Vienne, Pavillon I, avril à décembre 1847 Evaluer

29 ?

30 Quelques systèmes de surveillance en France

31 Surveillance des maladies infectieuses en France Maladies à déclaration obligatoire (DO) Centres Nationaux de Référence (CNR) Réseaux de laboratoires de microbiologie Réseau de médecins généralistes ou spécialistes Enquêtes périodiques ou ponctuelles Autres systèmes

32 Maladies à déclaration obligatoire Obligation à tous les médecins (article L12 du CSP) Liste établie par décret Anonymes 30 maladies à déclaration obligatoire : –Les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale (ex: méningite, TIAC, légionellose) –Les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique (ex : SIDA) Données cliniques et microbiologiques limitées, notion de facteurs de risque, de cas groupés... Système passif & exhaustif : bonne représentativité exhaustivité +/-

33 MDO - Flux des notifications 1.Cliniciens Déclaration 4.InVS + DGS Rétro-information 2.Ddass Validation De l'information...... pour l'action

34 Liste des maladies à déclaration obligatoire

35 Exemple de surveillance des MDO

36 Surveillance - réseau Sentinelles Source : http://rhone.b3e.jussieu.fr/senti/docs/plaquette/plaquette.pdf

37 Surveillance - réseau Sentinelles (2) Source : http://rhone.b3e.jussieu.fr/senti/docs/plaquette/plaquette.pdf

38 Surveillance - réseau Sentinelles (3)

39 Surveillance des milieux en France

40 Surveillance des expositions en France

41 Caractéristiques d’un système de surveillance

42 simple très peu d'info réactifcapable de donner l'alerte acceptable léger et intéressant adaptablefacile à modifier utileobjectifs atteints ? représentatifdescription correcte de la réalité Caractéristiques d’un système de surveillance (1)

43 Caractéristiques d’un système de surveillance (2) Sensibilité : capacité du système à mettre en évidence le problème surveillé VPP probabilité de correctement identifier les cas Valeur prédictive négative VN/(FN+VN) Vrai négatif (VN) Faux négatif (FN) Cas non déclaré Spécificité VN/(FP+VN) Sensibilité VP/(VP+FN) Valeur prédictive positive VP/(VP+FP) Faux positif (FP)Vrai positif (VP)Cas déclaré Surveillance Non maladeMalade La "réalité"

44 Modalités de la surveillance (1) Pertinence de la surveillance –Questions préliminaires : incidence de la maladie, tendance, potentiel épidémique impact de santé publique (morbidité, mortalité, létalité) impact socio-économique (jours d’hospit, …) mesures de lutte ou de prévention –Existe-t-il déjà un système de surveillance ? –Quels moyens & quels coûts ? –Quelle évaluation ? Définir les objectifs de la surveillance (tendances, alerte,...) Définir la population à surveiller Quelles sources de données : cliniciens, laboratoires,...

45 Modalités de la surveillance (2) Définir la typologie de la surveillance – active/passive – exhaustive/par échantillon Définition des cas : étape clé – définition précise, simple, adaptée –utilisable par tous, reproductible –cas certain, cas probable, cas possible Critères cliniques et/ou biologiques – cliniciens ou laboratoires Type de données – choix des indicateurs (mortalité, morbidité…) Données démographiques fiables – calcul des dénominateurs Décrire le flux des informations Prévoir la rétro-information

46 Modalités de surveillance (3) Recueil passif ou actif –maladies à déclaration obligatoire : passif –besoin d’information complémentaire, rétro-information, suivi de participation (réseaux de laboratoires) : actif Recueil exhaustif ou échantillon (de médecins ou de laboratoires) –maladies graves ou peu fréquentes et/ou nécessitant une réponse : exhaustif (déclaration obligatoire ou registre de morbidité) –maladies fréquentes et peu graves : échantillon (Réseau Sentinelles)

47 Évaluation : les bonnes questions Les objectifs de la surveillance ont-ils été définis ? La population-cible est-elle connue ? Y a-t-il une (bonne) définition de cas ? Le circuit des données est-il compréhensible ou est-ce une usine à gaz ? Le système est-il acceptable ? Les résultats sont-ils exhaustifs ? Les résultats sont-ils spécifiques ? Les résultats sont-ils représentatifs ? Les résultats sont-ils présentés sous une forme interprétable ? Qu’est ce qu’on en fait en pratique ? Le système est-il suffisamment réactif ?

48 Les objectifs sont-ils définis ?  Décrire la répartition des cas dans le temps, dans l’espace et selon différents facteurs de risque, afin de :  Estimer l’importance du problème de santé publique  Permettre de mieux définir les stratégies de prévention  Alerter sur les cas et les situations à risque afin de permettre la réalisation d’enquêtes techniques et de prendre les mesures de prévention de la survenue des intoxications ou des récidives d’intoxication  Évaluer  Fonctionnement du système  Prises en charge des cas si nécessaires  Interventions  Efficacité générale de la politique de prévention, en suivant l’évolution de l’incidence du nombre de cas

49 La population cible est-elle connue ? Population totale ou groupes à risque ? Très important pour l’interprétation des résultats : on doit utiliser le bon dénominateur Ex : saturnisme infantile

50 Y a-t-il une bonne définition de cas ? Pour la description épidémiologique : savoir ce qu’on surveille Pour l’alerte : savoir dans quelles circonstances on doit agir

51 Séquence temporelle Doit-on surveiller : Les intoxications lorsqu’elles se sont produites ? Les expositions « excessives » Les installations dangereuses pouvant conduire à une exposition excessive ?

52 Critères de diagnostic Cliniques Biologiques Métrologiques Technologiques Circonstanciel : autre personne intoxiquée dans l’entourage

53 Le circuit des données est-il compréhensible ? Sources : Qui fournit les informations ? Quelle est la qualification des informateurs ? Quels sont leurs besoin de formation ? Traitement : Qui fait quoi ? A quelle fréquence ? A qui appartiennent les données ? Que transmet-on, comment, à qui ? Diffusion : Support, Fréquence, Cible (Décideurs, Rétroinformation, Public, médias), Utilisation

54 Le système est-il acceptable ? Pour les « surveillants » – Au niveau central –Au niveau périphérique Pour les déclarants Pour les « surveillés » –Informatique et liberté : exemple du Sida –Conséquences du signalement : exemple des MST exemple du CO

55 La description des événements sous surveillance reflète-t-elle la réalité ? Y a-t-il des biais ? dans le temps ? dans l'espace ? en termes de personnes ? Les résultats sont-ils représentatifs ?

56 Année Nombre de cas Représentativité / biais Cas de légionellose déclarés France, 1988 - 2000

57 Année Nombre de cas Renforcement de la surveillance CMF 98 Représentativité / biais Cas de légionellose déclarés France, 1988 - 2000

58 Représentativité / biais Seine-Saint-DenisYvelines Nombre de cas de saturnisme enregistrés de 1992 à 2000 Nombre de plombémies de dépistage réalisées de 1992 à 2000 Seine-Saint-Denis Yvelines

59 Que fait-on des résultats en pratique ? Investigations Activités de contrôle Politiques de santé Diffusion des résultats Rétro information +++

60 Réactivité : un élément essentiel de l’alerte « Il faut être rapide, à tout le moins convaincre les autres qu’on l’est. La rapidité ne sera pas seulement une qualité d’un système d’alerte, ce sera son emblème ! Celui qui donne l’alerte n’est pas un fonctionnaire calme et posé : on lui aura donné des moyens hors du commun, il doit arriver essouflé, il donne le message, et meurt aux pieds de son destinataire qui ne peut se soucier de lui, occupé qu’il est à mettre en œuvre des contre-mesures, à ébranler son armée. » A-J. Valleron et al.

61 En conclusion, un système de surveillance est pertinent si L’importance en santé publique du problème justifie les efforts de surveillance Il existe des moyens de prévenir/réduire ce problème La mise en œuvre de ces moyens nécessite des informations apportées par le système de surveillance

62 Comment juger de l’importance d’un problème ? Morbidité : incidence, incapacité… Mortalité, létalité Impact socio-économique Perception de l'événement

63 L’évolution des systèmes de surveillance

64 Veille sanitaire essentiellement organisée à partir de systèmes spécifiques de surveillance de pathologies Pas de système permettant d’évaluer les effets sanitaires immédiats (mortalité, morbidité) lors d’un événement inattendu –catastrophe (AZF) –canicule –etc. La surveillance avant 2003

65 Systèmes de surveillance incapables de détecter cette situation anormale Demande : « prévoir l’imprévisible »! Nécessité de développer un système de veille sanitaire –En temps réel –Non spécifique Août 2003 : une crise sanitaire sans précédent

66 Nouveau système alliant la surveillance de pathologies spécifiques à une surveillance non spécifique Dispositifs d’alerte mis en place –À échelon national et régional –à partir d’informations non spécifiques recueillies de façon quotidienne Objectif : disposer d’informations sanitaires en temps réel et assurer un retour de ces informations aux décideurs locaux et nationaux Evolution du système de surveillance

67 Coordonnée par la Cire Basée sur trois types d’indicateurs de l’activité sanitaire dans la région –mortalité –activité hospitalière –activité de l’association SOS médecins (médecine de ville) La surveillance non spécifique en Aquitaine

68 Données de mortalité des communes informatisées des 5 départements de la région –Données sont mises à jour quotidiennement et accessibles à partir du site de l’Insee via le serveur de l’InVS. –déclaration parfois tardive => nombre de décès survenus un jour donné doit être actualisé les jours suivants La surveillance de la mortalité

69 Mis en place en 2004 en collaboration avec l’ARH Initialement 6 établissements sentinelles avec service d’urgence puis étendu à 30 en 2006 Basé sur des indicateurs d’activité –nombre d’affaires traitées par le SAMU –nombre de passages aux urgences  tous âges, < 1 an, ≥ 75 ans –nombre d’hospitalisations et transferts après passage aux urgences Système régional de veille hospitalière Transmis quotidiennement sur un serveur informatique

70 Partenariat entre la Cire et SOS-Médecins Bordeaux (2004) puis Bayonne (2006) A la fin de chaque visite, saisie par le médecin d’informations sur un PDA –Code du médecin Date de la visite Motif d’appel –Heures de début et de fin de visite Age, sexe, commune de résidence du patient –Coordonnées GPS Diagnostic du médecin établi après la visite –Suites de la visite : hospitalisation, décès … Système de surveillance de SOS médecins Enregistrement sur un serveur web sécurisé

71 « Surveillance syndromique » qui s’ajoute à la surveillance non spécifique –Pathologies saisonnières (bronchiolites, gastro-entérites, syndrome grippal) –Syndromes liés à la chaleur (coup de chaleur, déshydratation, insolation, malaises) –Autres (décès, allergies, syndromes coronariens aigus, syndromes urinaires) Système de surveillance de SOS médecins

72 Chaque jour, réception des données de la veille Inclusion dans des bases de données Interprétation –graphique (visuelle) –statistique (seuil d’alerte et pourcentage de variation) Si variation inhabituelle, partenaires contactés afin de vérifier le signal Si le signal est validé, information immédiate auprès des autorités sanitaires Traitement des données par la Cire

73 Récapitulatif Établissements hospitaliers SOS Médecins Bordeaux + Bayonne Bureaux d’état civil Serveur ARHSite Insee / InVSApplication Internet - Recueil des données - Validation - Saisie - Analyse et Interprétation - Rétro-information Cire Drass, Ddass, ARH, InVS, Préfecture

74 Dispositif qui permet –d’identifier des situations sanitaires nécessitant une réponse de santé publique adaptée –d’assurer la mesure d’impact d’épidémies ou d’événements attendus Complémentarité des différents systèmes Amélioration continue nécessaire –prise en compte différents paramètres dans l’interprétation des résultats (flux touristiques, spécificités liées aux établissements) Bon fonctionnement dépend essentiellement de la participation active des partenaires et d’une rétro- information régulière Conclusion

75 Applications au niveau régional

76 1. Détection d’événements inhabituels Nombre de passages aux urgences du CHU de Bordeaux de juin à octobre 2006

77 1. Détection d’événements inhabituels Nombre de visites pour syndromes directement liés à la chaleur réalisées par SOS – Médecins Bordeaux, été 2006

78 1. Détection d’événements inhabituels Nombre de passages aux urgences du CHU de Périgueux en 2005

79 Evolution du nombre de visites hebdomadaires de syndromes grippaux de la semaine 14 de 1999 à la semaine 13 de 2007. SOS Médecins Bordeaux. n=81 843 2. Surveillance des épidémies saisonnières

80 Évolution du nombre de gastro-entérites – SOS Médecins 2. Surveillance des épidémies saisonnières

81 Nombre d’affaires traitées par le SAMU CH de Bayonne, juin-octobre 2006 3. Surveillance des événements « prévisibles »

82 En conclusion : un paradoxe On doit surveiller les problèmes importants Pour connaître l’importance d’un problème, on doit le surveiller

83 Investigation d’un épisode épidémique

84 L’épidémie Définition  Nombre inhabituel de cas dans une population donnée à un moment donné  Pas exclusivement infectieux

85 Investigation d’un épisode épidémique Pourquoi enquêter ?  Enrayer la progression de l’épisode  Prévenir la survenue de nouveaux épisodes  Approfondir les connaissances sur les relations entre l’hôte, l’agent causal et l’environnement  Evaluer la qualité de la surveillance épidémiologique (ou bien mettre en place un système)

86 Etapes de l’investigation  Déterminer l’existence d’une épidémie  Confirmer le diagnostic  Définir et compter les cas  Organiser les données  Déterminer qui est à risque  Développer et tester une hypothèse  Préparer un rapport écrit  Appliquer les mesures de contrôle

87 1- Existence d’une épidémie  Observation  Nombre de cas supérieur au nombre de cas attendus sur la même période  Données de surveillance épidémiologique  nombre de cas attribuable à un artefact du système de surveillance ?  Nouveaux moyens diagnostics, nouvelle personne  comparer si possible plusieurs sources de données

88 2 - Confirmer le diagnostic  Examens de laboratoire  sérologie  isolement de l’agent causal  recherche de toxiques Tous les cas n’ont pas besoin d’être confirmés  Il suffit que l’on observe  Même signes cliniques pour tous les cas  15 à 20% de cas vérifiés par examens de labo

89 3 - Définir et compter les cas  Définition d’un cas : base de l’investigation  repose sur plusieurs critères  cliniques et/ou biologiques  notions de temps, de lieu  caractéristiques individuelles  exemple « un cas fut défini comme toute personne, pensionnaire ou employée, de la maison de retraite X, ayant présenté plus de trois selles liquides par jour pendant au moins 48 heures et/ou un examen de selles positif à Salmonella enteritidis, entre le 18 et le 31 janvier 1991 »

90 Définition des cas  Risques dans le choix de la définition  inclure parmi les individus des cas qui ne sont pas des cas (définition trop sensible)  exclure certains des cas réels (définition trop spécifique)  Critères simples mais précis font en général les meilleures définitions  fièvre > 39°C, évidence radiologique de pneumonie….

91 Définition des cas (2)  Maladie connue  définition officielle (rougeole)  Maladies inconnue  plusieurs définition de cas  cas certains : isolement de l’agent causal ou sérologie  cas probables : faisceau d’arguments cliniques / biolo  cas possibles : exclure de l’analyse si pas confirmés

92 Définir et compter les cas (2)  Compter les cas  méthodes variables selon la maladie  intensification des déclarations de cas  médecins, hôpitaux, laboratoires, écoles, industries  information générale du public  enquête par téléphone, porte à porte, enquêtes sérologiques  Pas nécessaire de recueillir tous les cas  Collecte d’informations : socio-démographiques et maladie (signes, date, durée, sévérité….)  Taille de la population (dénominateur) Parfois

93 4 - Organiser les données  Temps : la courbe épidémique  affirmer l’existence d’une épidémie  mesurer l’importance, apprécier l’évolution  identifier le mode de transmission  Lieu : distribution géographiques  identifier des zones à risque  systèmes de distribution d’eau, ventilation des immeubles  habitat écologique de certains animaux  Caractéristiques individuelles : portrait des cas  âge, sexe, origine ethnique ou religieuse, catégorie socioprofessionnelle

94 Courbes épidémique Exposition unique et brève Exposition unique et brève suivie d ’une transmission interhumaine Exposition unique et continue Transmission interhumaine

95 5 - Déterminer qui est à risque  Données fournies par les étapes précédentes  Précise les sous-groupes de la population ayant un risque élevé de développer la maladie MAIS  Impressions à confirmer lors de la phase analytique

96 6 - Formuler une hypothèse  Elle doit expliquer l’exposition spécifique présumée responsable de l’épisode épidémique  Deux méthodes  cas-témoins : comparaison de l’exposition à un facteur chez M et T  cohorte : compare la maladie chez E et NE  Ex : épisode épidémique (gastro-entérite) au cours d’un banquet  consommation de la tarte à la fraise….

97 Approche cas-témoins

98 Approche cohorte

99 Cas-témoins ou cohorte ?  Etude de type cohorte : préférable  calcul du taux d’attaque  comparaison directe  faisable quand la population à risque est connue (ici les participants au banquet)  Retenir la notion de comparaison  comparer groupe de cas avec un groupe de témoins  comparer groupe exposé avec un groupe non exposé

100 7 - Confronter l’hypothèse  Avec les données cliniques, les résultats de laboratoire...  est ce que l’exposition incriminée, le mode de transmission et la population touchée correspondent à ce que l’on connaît de la maladie ?  gastro-entérite et lait cru laissé à température ambiante pendant 24 heures ? Staph.aureus  thé servi chaud comme véhicule du Staph aureus ?

101 8 - Développer une étude plus approfondie  Première étude sur un nombre limité de cas  Parfois dans l’urgence  Deuxième exhaustive  Définition de cas plus spécifique  Peut préciser le mode de transmission, le véhicule, la dose infectante  Mieux définir les groupes à risque  Améliorer la qualité des numérateurs et des dénominateurs (calcul des taux)

102 9 - Rédiger un rapport  Documente l’investigation, ses résultats et les recommandations  considérations administratives et opérationnelles  « document pour l ’action »  mesures prises après la lecture du rapport  permet d’apprécier le travail effectué  mémoires des problèmes de santé publique  documents sur les méthodes  documents légal (pièce à conviction - expertise)  considérations scientifiques  amélioration des connaissances (histoire des épidémies…)  outil pour l’enseignement et les investigations futures

103 10 - Mettre en place des mesures de lutte et de prévention  Responsabilité des autorités administratives et sanitaires  Utiliser les recommandations  Mettre en place les mesures de lutte et de prévention MAIS pas toujours nécessaire d’attendre la fin de l’enquête  formuler des recommandations et mettre en place des mesures préventives ou curatives

104 Epidémie de Chikungunya sur l’île de la Réunion, 2005-2006

105 Alphavirus de la famille des Togaviridae Identifié en Afrique de l’Est en 1952 (Tanzanie) Vecteur : Aedes (aegypti, albopictus…) Des épidémies connues Afrique de l’Est Asie du Sud-Est Tableau clinique (début brutal) Hyperthermie avec arthralgies invalidantes, éruption cutanée, myalgies, œdèmes des articulations Arthralgies invalidantes parfois persistantes Evolution connue pour être bénigne Le Chikungunya

106 17 mars 2005 : signalement par l’InVS d’une épidémie de Chikungunya aux Comores L’alerte initiale

107 Mars 2005 : découverte de l’épidémie aux Comores (média + Promed) 17 mars : « Fiche alerte » InVS 24 mars : affichage à destination des voyageurs de/vers les Comores 14 avril : signalement du premier cas suspect 15 avril : réunion de la cellule arbovirose 18 avril : information aux médecins (clinique, biologie, etc.) 29 avril : 1 cas importé confirmé à St-Pierre 4 mai : 3 cas autochtones cliniquement suspectés à St-Pierre 9 mai : confirmation des cas autochtones (enquête de la LAV) 10 mai : information aux médecins et mise en place système de surveillance L’alerte initiale à la Réunion

108 Objectif –Identifier les cas incidents de chikungunya Zone sous surveillance –Ile de la Réunion Population cible –Population de l’île de la Réunion Mise en place d’un système de surveillance

109 Cas suspect Fièvre > 38°5 de début brutal ET douleurs articulaires incapacitantes, éventuellement accompagnées de céphalées, éruption cutanée, myalgies, oedèmes ET en l'absence de tout autre point d'appel infectieux Cas confirmé Sérologie Chikungunya positive (IgM ou  IgG sur 2 prélèvements) ou détection du virus par isolement ou PCR Définition de cas

110 1 er niveau Signalement * Médecins sentinelles : cas suspects (ORS) * LABM : cas confirmés (ORS) * Médiateurs communautaires : cas suspects * Malades : cas autodéclarés (juillet 2005) 2 éme niveau Recherche active/rétrospective des cas/actions de lutte * 10 maisons autour des cas signalés ou découverts * Technique de proche en proche  identification des foyers de transmission 3 éme niveau Exploitation des données * Suivi de l’épidémie : analyse temporelle, spatiale, et en nombre de cas * Documentation des caractéristiques des cas * Communication hebdomadaire autorité sanitaire, presse, site Web ORS LAV Cire Surveillance des décès et des formes méningées (octobre 2005) Surveillance « pré-épidémique » (Jusqu’au 19/12/2005)

111 14 mai 2005

112 Transmission materno-fœtale et méningo- encéphalites signalées le 24 septembre Responsabilité du virus affirmée par le CNR pour 3 cas le 4 novembre Le principe de précaution est appliqué après avis le 7 octobre du CNR et de la DGS (lettre aux médecins le 10 octobre) L’émergence des complications

113 L’EMERGENCE DES COMPLICATIONS

114 Les complications vont entraîner une première rupture avec l’opinion –L’hiver n’a pas vaincu l’épidémie –La maladie était présentée comme « bénigne » –La presse connaît l’information avant l’autorité sanitaire –L’opinion ne comprend pas la lenteur mise à confirmer l’information L’émergence des complications (2)

115 Infections materno-néonatales et formes graves Le système de surveillance –Temps : depuis l’apparition du premier cas autochtone –Lieu : île de la Réunion –Personnes Nouveaux nés Tous les patients « chikungunya » hospitalisés Cependant de grosses difficultés –Définition de cas –Structure du système de surveillance Procédures Moyens humains Expertise Contexte Mise en place d’un système de surveillance spécifique

116 Risque de reprise Adapter les mesures en cas de recrudescence L’hiver austral n ’a pas interrompu la transmission Renforcement épidémique saisonnier prévisible + formes graves La maladie va persister durablement Augmentation du nombre de cas pouvant traduire une reprise épidémique La lutte contre les gîtes larvaires doit s’intensifier La confirmation de la reprise de l’épidémie est annoncée le 29 novembre Courbe épidémique au 13/11/2005

117 A partir du 19 décembre 2005 Brutale augmentation de l’incidence hebdomadaire Evolution de moins de 400 cas semaine 50 à plus de 2000 semaine 51 La LAV n’est plus en mesure d’investiguer tous les cas Le dispositif de surveillance ne peut plus suivre la tendance épidémique Le suivi de la tendance est basculé sur le réseau de médecins sentinelles Confronté à un faisceau d’autres indicateurs Passage aux urgences, hospitalisations, certificats de décès,… Formes graves L’incidence hebdomadaire est estimée Etude de corrélation : données du réseau / recherche active (40 premières semaines de l’épidémie) Application d’un coefficient multiplicateur Evolution du dispositif

118 Répartition des 45 médecins depuis la semaine 5 de 2006

119 Estimation des cas : méthode « série historique (1) » sentinelles LABM sentinelles + LABM Total (LAV) total/sentinelles 00012#DIV/0! 01130#DIV/0! 11239 11268 2151714472 37174325 108,33 2191112459 21,85 166480377 23,56 222749325 14,77 146074389 27,78 84149275 34,37 3232621070 12627185 31518175 58,33 Corrélation sentinelles vs total = 0,85 Corrélation sentinelles +LABM vs total = 0,58 Moyenne Total/sentinelles = 66,68

120 Données historiques, recherche active LAV Données estimées, semaine 11 Estimation des cas : méthode « série historique (2) »

121 Estimation des cas : méthode « activité »

122 Courbe épidémique au 28 mai 2006 Données incomplètes 0 100 200 300 400 500 13151719212325272931 20052006

123 Autour de Noël 2005 Saturation du système de surveillance initial avec difficulté à chiffrer en temps réel ce qui se passe Épidémie d’allure cataclysmique (jusqu’à 45000 cas / semaine début février), Deuxième point de rupture avec la population et avec les médecins qui contestent les chiffres de la surveillance, Mobilisation politique et montée en puissance très forte des moyens de lutte La flambée épidémique

124 19 janvier 2006

125 Nombre total de cas estimés : 262 000 cas 246 formes graves confirmées biologiquement Formes neuro-méningées Décompensations cardio-vasculaires Défaillances respiratoires Hépatites aiguës sévères Atteintes cutanées sévères Insuffisance rénale 48 cas d’infections materno-néonatales survenues entre 0 et 9 jours après la naissance, confirmés biologiquement Résultats au 28 mai 2006

126

127 Maladie réputée bénigne Aucun décès rapporté en 2005 Certificats mentionnant “chikungunya” début janvier 2006 Deux décès d’enfants, évocateurs d’une causalité directe, trés médiatisés Les décès

128

129 Surmortalité en 2006 Comparaison des décès attendus et observés à la Réunion en 2005 / 2006 sur la base des 13 états civils communaux informatisés Nombre de décès Décès observésBorne supérieur de l’intervalle de confianceDécès attendus

130 228 certificats de décès mentionnant le Chikungunya 20052006

131 Surveillance épidémiologique

132 Signal précoce –Nombreux bulletins d’alerte Mise en place d’un système de surveillance –A partir d’un réseau existant (GROG) –Définition de cas et Notion de TLP Bonne réactivité suite au signal initial –Conception et mise en place d’un dispositif robuste de surveillance répondant à une pathologie émergente Détection « exhaustive » des cas symptomatiques en période d’incidence faible et géographiquement hétérogène Un système évolutif permettant une estimation fiable du nombre de cas et un suivi des tendances de l’épidémie Conclusion opérationnelle

133 Passage d’une épidémie à une crise majeure de santé publique Remise en question du système par les décideurs –DO seul système de surveillance (re)connu –Délais : repérage des cas, confirmation biologique –Représentation géographique de l’épidémie –Prévisions ? Communication à prendre en compte –Population et professionnels de santé –Contexte politique et médiatique Conclusion opérationnelle (2)

134 Gestion de la crise sanitaire !!! Sortie de crise Un système de surveillance pérennisé –Plan Chikungunya Des moyens supplémentaires –Humains (LAV, Cire…) –Financiers (produits..) Conclusion opérationnelle (3)