Marc-André Roy, MD, MSc, FRCP

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1 Marc-André Roy, MD, MSc, FRCP
Troubles anxieux chez les personnes souffrant de psychoses: les identifier et les traiter pour favoriser le rétablissement Marc-André Roy, MD, MSc, FRCP Professeur-agrégé de psychiatrie et neurosciences, Université Laval Chercheur-clinicien CRIUSMQ Psychiatre, Clinique Notre-Dame des Victoires, IUSMQ

2 Mise en garde Le contenu ne reflète pas nécessaire-ment les monographies des produits Nous n’avons pas la prétention de représenter un consensus de nos collègues

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5 Déclaration d’intérêts
Conférencier: Janssen, Lundbeck, Otsuka-Lundbeck, Sunovion Membre de comités consultatifs: Astra, Janssen, Lundbeck, Otsuka-Lundbeck, Roche, Sunovion Octrois de recherche: Astra, BMS, Janssen, Lunbeck, Otsuka-Lundbeck, Roche, Sunovion mais aussi, et surtout, IRSC, FRSQ et FCI!

6 PLAN Quelques généralités sur les troubles anxieux Données publiées
Aspects historiques Fréquence de cette comorbidité Son impact Son traitement Nos recherches en cours Vignettes cliniques

7 Troubles anxieux: quelques généralités
Il faut distinguer anxiété et troubles anxieux (TA) Les TA se définissent par le caractère excessif et persistant de l’anxiété, et les conséquences Se distinguent entre eux par ce qui suscite cette anxiété

8 Phobie sociale Difficulté à vivre situations sociales ou de performance, re: malaise lié au regard des autres Certaines situations évitées ou vécues avec difficulté Par ex: parler en public, s’adresser à des étrangers, manger au restaurant, utiliser des toilettes publiques Pas être mieux expliquée par autre problème psy: par ex, délire Traitement: anti-dépresseurs; psychothx cognitivo-comporte- mentale

9 Trouble de panique anxieuse (TPA) et agoraphobie
TPA: survenue soudaine d’attaques de panique: sentiment d'angoisse sans raison ; Peur de catastrophe imminente (perdre raison, avoir accident cardiaque ou cérébral); vomissements ou nausées ; sueurs froides, bouffées chaleur, frissons ; palpitations,, douleur, gêne poitrine ; tremblements; sensation étouffement ou étranglement ; vertiges, sensation évanouissement ; sentiment irréalité ou dissociation (déréalisation ou dépersonnalisation) ; impression d'engourdissement, fourmillements

10 TPA et agoraphobie (suite)
Agoraphobie: difficulté dans situation où il parait dangereux d'avoir attaque de panique ou sensations de type panique.   Par ex: aller dans des foules, ascenseurs, transports, hauteurs, seul à a maison Ne doit pas être mieux expliquée par autre problème psy: par ex, hallucinations, délires Traitement: anti-dépresseurs; thx cognitivo-comportementale

11 Trouble obessionnel-compulsif
Obsessions: idées, images ou impulsions s'imposant; répétitives, irrépressibles. Par ex: doute et pensées d'ordre sexuel ou religieux; peur de microbes; peur de commettre actes terribles; Compulsions: comportements répétitifs pour  anxiété engendrée par obsessions. Par ex: propreté excessive, répétition sans cesse d'un mot; besoin de toucher; vérifications répétitives. Génère anxiété; perception du caractère exagéré; se sait à l’origine Thx svt difficile: anti-dépresseurs, TCC Quelques personnes célèbres en sont atteintes…

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13 Trouble de stress post-traumatique
Expérience d’un événement traumatique majeur Revit le trauma (cauchemars, « flash-backs) Évite les situations rappelant trauma Sx d’anxiété

14 Autres diagnostics Phobie simple Trouble d’anxiété généralisée

15 Quelques généralités sur les troubles anxieux (suite)
Ce sont des problèmes de santé relativement fréquents Souvent mal diagnostiqués Souvent plus d’un est présent Conséquences importantes: impact fonctionnel; ↑risque de suicide, abus drogues ou alcool

16 Comorbidité troubles anxieux et psychoses: un problème négligé!
Problème découlant des hiérarchies diagnostiques: la schizophrénie oblitère les autres aspects! Fausses croyances quant aux aspects protecteurs des troubles anxieux. Vision pessimiste des pathologies psychotiques: normalisation de l ’anxiété. Difficultés de détection: confusion avec les symptômes psychotiques; craintes d ’en parler.

17 Origine de mon propre intérêt…
Premières expériences à la CNDV Données de la littérature Possibilité de contribuer à une meilleure évolution Les résultats de mes recherches en cours

18 Méthode de la méta-analyse
Repérage d’articles Révision de la méthodologie Technique de méta-analyse Examen de l’hétérogénéité

19 Intérêt d’une méta-analyse
Méthode permettant la mise en commun de résultat de plusieurs études, en pondérant selon leur taille Permet d’identifier et d’étudier les sources de différences entre les études

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21 Les taux approximatifs sont…
TOC: 12% Phobie sociale: 11% TAG: 11% Trouble de panique: 10% ESPT: 12.4%

22 En résumé: Taux élevé de troubles anxieux Co-comorbidité fréquente
Importantes variations inter-études, expliquées en partie par: Contexte interne ou externe; Dx inclus? Échantillonage systématique ou non? % de femmes incluses? Évidence d’hétérogénéité

23 Pourquoi un taux si élevé de comorbidité: aspects psychologiques
Aspects dynamiques : Les défenses obsessionnelles contre anxiété psychotique. JM Aspects cognitifs: Continuité entre délire de référence et phobie sociale: FP Croyance exagérée quant aux conséquences des pensées: CL Aspects traumatiques de la psychose: L’expérience des symptômes psychotiques peut être traumatisante: CD

24 Pourquoi un taux si élevé de comorbidité: aspects biologiques
Interaction dopamine/sérotonine. Aspects génétiques: Une étude a observé risque plus élevé de troubles anxieux chez les apparentés de SZ. Quelques études: plus de personnalité évitante chez apparentés de SZ Quelques études: troubles anxieux comme précurseur de SZ Thèmes très peu étudiés, peu ou pas d’études spécifiques pour cette question

25 Pourquoi un taux élevé de comorbidité: aspects pharmacologiques
Rôles des antipsychotiques de seconde génération (ASG) dans l'induction de ces symptômes observations essentiellement anecdotiques Effets anti-TOC des ASG TA souvent présents avant début des Rx Donc, pas d’évidence convaincante que cela explique une grande partie du phénomène

26 Impact de la comorbidité avec les TA
Plusieurs études suggèrent une association des TA avec divers indicateurs/ prédicteurs de mauvaise évolution: Symptômes positifs et négatifs plus sévères Moins bon niveau de fonctionnement Plus fort risque de suicide Comorbidité plus fréquente avec abus de substance Mais: Peu d’études Pas d’étude de la covariation dans le temps

27 Traitement Une approche à éviter…

28 TRAITEMENT DE TA ET PSYCHOSES
Très peu d’études randomisées: soutien de TCC (phobie sociale) et ISRS (phobie sociale, TOC) Histoires de cas suggérant efficacité des ISRS sur TA et  sx positifs Ne pas exagérer risque relié des ISRS Mon expérience clinique très positive: impact favorable sur sx psychotiques. Psycho-éducation Prévention des traumas

29 Projet troubles anxieux et psychoses
Subvention IRSC de 5 ans Chercheur principal M.-A. Roy Co-chercheurs: Michel Maziade Chantal Mérette Roch-Hugo Bouchard Sophie L’Heureux Nathalie Gingras Marco Battaglia

30 Projet troubles anxieux et psychoses: objectifs
Évaluer taux de comorbidité: Instrument spécifique Échantillon systématique Pts premier épisode Groupe de comparaison

31 Projet troubles anxieux et psychoses: objectifs
Co-variation entre sx anxieux et psychotiques Suivi longitudinal Étude familiale Méthode de meilleure estimation dx Groupes de troubles anxieux

32 Évaluation dx et dimensionnelle des psychoses et de leur comorbidité: EDDPC
Combinaison de plusieurs instruments Séquence d’administration Évaluation conjuguée de plusieurs dimensions de psychopathologie Manuel de formation (hiérarchie dx) Chronologie évaluée Questions “camouflées” Entrevue parentale en plus

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34 Résultats préliminaires
TOC: 15.2% Trouble de panique: 26.3% Phobie sociale: 52.6% TSPT: 6.4% TAG: 5.8% L’un ou l’autre: 61.3% Au moins un avant psychose: 56.9%

35 Résultats préliminaires
Aussi: Dépistage amélioré par utilisation d’instruments spécifiques Association très significative entre TA et dx d’abus ou dépendance alcool ou drogues Aussi, autre étude: résultats encourageants vs. utilisation de Quetiapine

36 Grille d’interprétation
Effet toxique de psychose? Début des TA après psychose Pas d’ du risque de TA chez apparentés Vulnérabilité partagée?  du risque de TA chez patients (et début avant psychose fréquent)  du risque de TA chez apparentés

37 Vignettes cliniques Illustration des difficultés de détection
Aspects thérapeutiques

38 Détection vs. sx positifs
Souvent cachés derrière sx psychotiques Délire de lecture de pensée et TOC: SG Évitement social associé à délire de lecture de pensée: Phobies d’impulsion à thématique sexuelle. Hallucinations auditives et TOC: “J’entends des voix”: EM. Caractère répétitif, thématique typique des obsessions, perception à l’intérieur de la tête, non discursif.

39 Détection vs. sx positifs (suite)
Phobie sociale et délire de référence: FP Souvent cachée derrière idées de référence apparentes: « on parle de moi... Je paranoïe ». Ō complot ni autre élaboration délirante; peur du jugement d’autrui TOC et délire d’influence: CL Psychose partiellement contrôlée par OLZ 20, sauf questionnement vs. origines de pensée, re: pensées répétitives, “un mantra”.

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41 Évitement social comme manifestation des troubles anxieux
TA souvent détectés en explorant causes d’évitement social. Trouble obsessionnel-compulsif : SPD Phobies d’impulsion à thématique sexuelle en présence d’autres personnes. Trouble de panique anxieuse : PL Difficulté à venir à la clinique (située dans le Vieux-Québec), associée à sx de panique.

42 Évitement social comme manifestation des troubles anxieux (suite)
Trouble d’anxiété généralisée: NV Peur de catastrophes qui pourraient survenir qui l’amène à préférer rester seule Évitement dans le trouble de stress post-traumatique: CD Évitement de la télévision et de la cour de la maison

43 Diagnostic différentiel
Composante d’impatience motrice Sx anxieux secondaires à la psychose Hypotension orthostatique avec tachycardie rebond.

44 Impatience motrice: MJ
Malaise social +++ a/a conviction d’envoyer ondes électriques Délire  avec Zyprexa 10 + TCC Mais persistance d’anxiété sociale, avec légère impatience motrice Anxiété  avec quetiapine 800

45 Diagnostic différentiel
Impatience motrice! Sx anxieux secondaires à la psychose Hypotension orthostatique avec tachycardie rebond.

46 Sx anxieux secondaires à la psychose: DM
Malgré CLZ à bonne dose (»1500 nmol/ml) et TCC: Sx psychotiques persistants Crises d’anxiété rapportées par parents: seulement avec hallucinations: donc, Ō dx de trouble panique Mais quand même: amélioré par ISRS

47 Diagnostic différentiel
Impatience motrice! Sx anxieux secondaire à la psychose Hypotension orthostatique avec tachycardie rebond.

48 Hypotension orthostatique avec tachycardie rebond: FO
Quetiapine IR (1200) pour maîtriser sx psychotiques sans REP. TCC sur psychose. Phobie sociale avec attaques de panique. Le soir, au coucher, insomnie a/a panique. Vérification de la TA couché/debout hs  la dose, fractionner, substituer: pas possible dans ce cas. Passage au Seroquel XR

49 BREF, Il faut explorer à fond les sx psychotiques; Il faut chercher à explorer les motivations des comportements d’évitement; Il faut rechercher systématiquement les indices de troubles anxieux; Intérêt de traiter. Pas d’instrument spécifique conçu à ces fins

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51 À RETENIR La comorbidité entre les troubles psychotiques et les troubles anxieux est fréquente. Cette comorbidité a un impact important. Peut receler importantes infos pour comprendre étiologie de la SZ Il faut la rechercher systématiquement. Il est possible dans plusieurs cas de traiter ces TA avec succès (même si dx n’est pas si clair)!

52 Questions, suggestions, commentaires…