Société Vaudoise de Médecine. Formation continue 17 septembre 2015

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1 Société Vaudoise de Médecine. Formation continue 17 septembre 2015
Dr Catherine Barlet-Ghaleb Médecin du travail, FMH Cheffe de clinique Le Burnout Place du travail dans les déterminants du processus Comment l'aborder en pluridisciplinarité ? Expérience de la consultation « travail et souffrance » IST Société Vaudoise de Médecine. Formation continue 17 septembre 2015

2 Le travail. Son contexte actuel
Transformations majeures du travail depuis 20 ans au regard de : - son contenu (nouvelles exigences et nouvelles contraintes) - de son organisation Evolution sociétale (NTIC, changement modes de communication et rapport au temps et à l’espace, mondialisation, nouvelles attentes et capacités de résilience) Evolution contexte économique Dr Catherine Barlet-Ghaleb

3 Situation en Suisse Etudes descriptives ( SECO / OFS / Promotion santé suisse 2014)  résultats préoccupants quant au bien-être de la population - 1 actif sur 5, ressent de manière continue du stress au travail - 34 % rapportent un stress chronique (SECO 2010) - 18 % des actifs se sentent vidés émotionnellement (OFS 2012) - 24 % des actifs ressentent un épuisement élevé ( Promotion santé suisse 2014) - Indicateurs de dépression 5 fois plus importants chez les « très stressés / moins «  stressés » . (Enquête Suisse santé 2010) Risques psychosociaux largement répandus (demandes élevées, exigences émotionnelles) Le recours aux soins médicaux en raison de problèmes psychiques a augmenté ces 15 dernières années (0FS 2014) RPS : risques pour la santé mentale physique et sociale pouvant être induits par l’activité de travail, son organisation et / ou le climat de travail Dr Catherine Barlet-Ghaleb

4 Office fédéral de la Statistique 2014 Enquête Suisse sur la santé 2012
Risques psychosociaux largement répandus :  56 % H et 52 % F sont exposés à au moins 3 d’entre eux. - demandes élevées (se dépêcher tout le temps, cadences élevées, penser à trop de choses en même temps) (65 % H,61% F) - manque autonomie (ex: pause imposée) : 37 % F, 29 % H - exigence émotionnelles (24 %)/public,usagers. - violence ou discrimination (1 actif sur 6 confronté au moins une fois dans l’année.) - longs horaires > 48h/s concernent 25 % actifs (effet estimé néfaste sur la santé mais pas moins bonne santé rapportée) - Pas d’augmentation de l’insécurité de l’emploi (13 % peur de perdre leur emploi, idem 2007 ) Attention : en premier lieu, avant les risques pour la santé psychiques , NB : les risques physiques demeurent en UE et augmentent en Suisse Les demandes élevées et les exigences émotionnelles sont les aspects les plus fortement associés avec le fait de ressentir du stress.

5 ¼ temps sous pression délais
Eurofound 2010 / OSHA : Quelle Spécificité de la situation Suisse / pays UE ? Forte pression professionnelle : cadences > UE (rythme travail, pression délais) Plus grande latitude décisionnelle (Flexibilité horaire ++.Autonomie) Meilleur soutien de la hiérarchie et support Augmentation de la fréquence des longues durées de travail > 10h : (50 % CH/ 33% UE) et +14 % entre 2005 et 2010 en Suisse. Meilleur accès à la formation continue Paradoxe Suisse : Exigence professionnelle mais maintien qualité de vie, satisfaction relative aux conditions de travail élevée (91%), espérance de vie sans atteinte santé grave continue de croitre. ¼ temps à cadence élevée 2005 2010 ¼ temps sous pression délais Suisse 72 % 82% 80% UE 59% 62% Possibilité choisir ou modifier méthode de travail 2010 Suisse 82% UE 59%

6 Et dans les cabinets médicaux?
Augmentation depuis 15 ans des consultations médicales en lien avec le travail des diagnostics posés en lien avec l’activité professionnelle avec majoration des pathologies « de surcharge ou de l’excès » (Santé mentale, lésions musculo-squelettiques ) Consultations travail-souffrance 2% des consultations IST en 2001 18 % en 2009 Etude IST 2009/ Médecins Premiers Recours 15 % des nouveaux diagnostics, en lien avec le travail F. Regamey; B.Chiarini; B Danuser  40 % des nouvelles demandent AI concernent les troubles mentaux La plupart des personnes atteintes d’un trouble mental travaille (OCDE 2014) Santé psychique au travail : Un enjeux de santé publique. Un défi prioritaire pour le marché du travail ?

7 Consultation Travail et souffrance. IST
Permet une analyse pluridisciplinaire et une orientation des situations de stress et de souffrance en lien avec l’activité professionnelle. Projet construit en 2009 (collaboration IST / service psychiatrie communautaire CHUV): phase pilote ( ), phase d’implémentation et évolution ( ) Ouverte à toute personne en souffrance ou déséquilibre par rapport à sa situation de travail  Accès direct ou sur demande médicale (médecin traitant ou spécialiste)  N’est pas une consultation de soins et ne répond pas à des besoins en situation d’urgence  Prise en charge Lamal (assurance maladie)

8 Consultation centrée sur :
 l’analyse du travail et de son organisation Saisir la chronologie du processus de déstabilisation ses aspects contributifs Analyser Comprendre Restaurer sa capacité d’agir Selon un mode de fonctionnement pluridisciplinaire et collaboratif (médecin du travail, médecin psychiatre):  permet d’entrevoir la dynamique psychique du collaborateur (amenée à propos de sa situation de travail), au regard de la globalité de sa santé. L’incapacité en raison d’un problème de santé mentale n’est pas seulement une conséquence de la détérioration de l’état de santé mentale mais également une construction influencée par le travail

9 Burnout :Processus de déstabilisation et de reconstruction Etiologie multifactorielle
Des facteurs précipitants Le travail Les facteurs précipitants Les évolutions du travail Environnements de travail favorisants Les événements ou aspects stressants hors travail / environnement Des facteurs fragilisants Les caractéristiques individuelles Des facteurs prédisposants Représentation d’après « Louise St-Arnaud : le retour au travail après une atteinte à la santé mentale Dr Catherine Barlet-Ghaleb

10 Quelles transformations du travail ?

11 1+ 2=Majoration de la charge mentale du travail
1-Intensification Enjeux mondialisés. NTIC : modification rapport à l’espace et accélération rapport au temps. Surcharge informationnelle, superposition des tâches, interruptions, rythme, pression des délais, chasse aux temps morts, effectifs minimaux. 2-Sollicitation majorée des capacités adaptatives Augmentation du secteur tertiaire et pilotage par l’aval. Majoration travail auprès du client, public, usagers : Incertitudes, adaptabilité, ajustements, flexibilité, réactivité Sollicitation émotionnelles, engagement cognitif et émotionnel majoré. Office fédéral de la statistique Osha / Eurofound 2010 Seco 2010 1+ 2=Majoration de la charge mentale du travail

12 mais aussi Engagement, autonomie attendue, mais procédures très encadrées. Décalage travail prescrit-réel du travail et parfois invisibilité des efforts de l’engagement pour ces ajustements. Contrôle plus serré de la production individuelle : Objectifs, indicateurs chiffrés. Conflit de valeur autour de la qualité du travail.  question du sens, des valeurs Coopération moindre, voire concurrence, solitude ou isolement Changements, incertitudes (UE) Plus de tensions /équilibre vie familiale et travail (NTIC. Brouillage frontières spatiales et temporelles)

13 Conflits inter personnels
Une boucle classique Trier dans tout ce qu'il faudrait faire Augmentation de la charge valeurs Conflits inter personnels Recul de l'entraide et de la solidarité Individualisation des stratégies sens La dynamique se construit autour de l’activité de travail et s’exprime en terme de conflit interpersonnel, jusqu’à un mode pouvant être très dégradé. Nécessité de ré-opérer un déplacement en amont sur le travail Perte des repères communs soutien solitude d’après Philippe Davezies

14 Transformation et plus de tensions sur le travail
Moins de marge de manœuvre Acuité majeure sur la fonction de management Régulation/pilotage/mobilisation de ressources A travers ces évolutions, c’est la question des tâches et des responsabilités des managers qui est là posée. Difficulté ++ du management , toujours lui aussi en mode incertitude. Question complexe, qui interroge également leurs possibilités et marge de manœuvre : Diriger n’est pas que fixer des objectifs et mesurer des performances Désengagement et formation des hiérarchies. Critères du travail appréciés sur des critères quantifiables souvent réducteurs : mesurent les effets quantitatifs du travail (ne sont plus valides pour des activités servicielles) Climat Equité Reconnaissance Dr Catherine Barlet-Ghaleb

15 Enquête Seco 2010 Le burnout. Les facteurs protecteurs : - Marge de manoeuvre et gestion du temps - Attitude favorable et soutien du responsable hiérarchique - Possibilité de concilier vie familiale et vie privée

16 Modes et méthodes de conduite (Encadrement) vécus comme « bon »

17 Burnout : une résonnance d’enjeux
Évolution du travail Contraintes de l’environnement professionnel Valeurs et exigences intrinsèques au métier sens durée Spirale de vie et nécessité Fort engagement Reconnaissance Sens et qualité du travail Soutien Besoin de reconnaissance Quête narcissique Valeurs Education Profil, exigences Dr Catherine Barlet-Ghaleb

18 Les mécanismes de basculement du processus
Sur engagement Surpassement Surinvestissement toute puissance impuissance Course permanente entre fatigue et stratégies d’adaptation défenses opérantes 1-Etre hyperactif pour s’adapter 2-Hyperactivité, répétition compulsive, autocalmante voire anesthésie de la pensée Ne plus pouvoir penser son rapport au travail Repousser ses limites Nier son sentiment d’impuissance, même si le désir de faire est apprécié comme irréalisable Hyperactifs et hypercréatifs . Comment ne pas l’être pour opérer les réajustement constamment nécessaires qui vont compenser les carences ou imprévus. Comment s’opère le glissement puis le basculement équilibre précaire clivage ? Travail en mode dégradé Valeurs Sens implosion Dr Catherine Barlet-Ghaleb

19 Ces évolutions du travail et des organisations sollicitent fortement la composante dynamique de la santé Santé entrevue comme ? « Capacité à d’adapter à un environnement évolutif (pour évoluer, se développer et pouvoir sans tomber malade vivre dans une transformation de son environnement » Santé sollicitée comme ? « Capacité nécessaire de prise de recul et d’ajustement permanent pour se maintenir à distance des enjeux paradoxaux…. !! Qualité du travail, valeurs,sens  risque de retour très couteux en terme de santé Dr Catherine Barlet-Ghaleb

20 T T Burnout : processus de décrochage et reconstruction
Espace social- espace intime, d’après S. Bataille Burnout : processus de décrochage et reconstruction Temps de la faille T T Temps de la reconstruction ESPACE SOCIAL DECROCHAGE alerte RECONSTRUCTION R altération bien être puis santé alerte D SPIRALE Chaque degré en moins sur l’échelle des niveaux constitue une altération du bine être puis de la santé . Maladie : point d’aboutissement d’une dégradation progressive des niveaux d’équilibre avec l’environnement La félure ESPACE INTIME

21 Consultation travail et souffrance : 01-07
Consultation travail et souffrance : Typologie des situations (N=55) Open acces N= (30 %) Sur conseil ou adressé par médecin traitant ou spécialiste N= 38 (70 %) Déséquilibre entrevu Trouble santé encore maitrisé En activité. Arrêt récent Soins en cours Question du travail à aborder Rupture caractérisée avec le travail ou arrêt de longue durée Soutien. Maintien Retour ? Anticipation ? Orientation réseau. AI

22 Comment le traiter ? Comment l’aborder ?
Burnout Comment le traiter ? Comment l’aborder ?

23 Soignant santé travail
Processus de décrochage et de réorganisation avec une nouvelle combinaison T T Temps de la faille Temps de la reconstruction Comment l'aborder ? Collaboration de différents acteurs ESPACE SOCIAL didi différents espaces Médecin du travail Soignant santé travail DECROCHAGE d RECONSTRUCTION différents moments R différents enjeux Lien médical entre: Espace social et professionnel : 1/3 émergé, dans lequel le collaborateur donne le change Espace intime : contient toute la souffrance intime invisible à l’abri des contraintes sociales La félure différents interlocuteurs ESPACE INTIME Espace social-espace intime, d’après S. Bataille

24 Espace social- espace intime, d’après S. Bataille
Les amis La famille L’entreprise Les collègues La hiérarchie Le responsable RH ESPACE SOCIAL t Temps de la faille Temps de la reconstruction Médecin du travail Soignant santé travail Les proches Le conjoint Les médecins Les soignants Approche médicale pluridisciplinaire. Ciblée. Concertée. Autres soignants Médecin traitant La situation arrive aux médecins, lorsque la souffrance ne permet plus de sortir de cet espace. Zone de protection, de retrait, puis de reconstruction C’est à partir de là, que la reconstruction des personnes trouve un socle: La restauration des capacités s’organise autour des traces laissées par les évênements qui ont contribué au retrait du travail Retrait imposé et repos indispensable. Coupure relationnelle indispensable avec l’entreprise, le travail. Zone de protection, de retrait, puis de reconstruction Brutalité et traumatisme Incompréhension de (s) l’entourage(s). Angoisse majeure, désorganisation voir « dislocation » Médecin Psychiatre (arrêt de trava) Psychologue ESPACE INTIME

25 - prescripteur du repos, de la mise à l'écart nécessaire du/des éléments stresseurs
- garant de la nécessité de retrait et de repos guide quant à la manière de conduire cette période (traitement et mode de vie) va orienter vers les confrères spécialisés va participer à l'organisation et au suivi du retour au travail Le médecin traitant

26 Repos oui mais ! Importance de poser la question du travail
Blessure. Culpabilité Angoisse majeure à l’idée du travail qui tourne en boucle et ne permet pas le lâcher prise nécessaire Importance de poser la question du travail Professionnel santé-travail permet: - Lien "protégé" avec le travail = Espace de protection, « permissif », centré sur la question du travail, hors contexte de l’entreprise. - Dépôt précoce du chaos - Reconnaissance et précision du lien avec le travail - Inscription une dynamique et un espace -temps relatif au travail à venir, sécurisant, qui va favoriser l’ouverture aux autres soins. - Moyens : espace de protection nécessitant précautions et déontologie (secret médical) devient alors espace permissif centré sur la question du travail mais hors contexte social de l’entreprise permet alors d’aborder la résonnance entre l’intime et le travail «  Vous allez vous en sortir mais il faut en passer par là »

27 Place et rôle du médecin du travail : Centrage sur l’interaction santé-travail
Repérage des zones de tension Appréciation de la marge d’intervention exploration des changements, réajustements possibles Elaboration d’un consensus pour retour-équilibre Ses médecins et soignants Place de travail, hiérarchies , RH Le Collaborateur APG, AI Activités de travail organisation climat et facteurs relationnels Antécédents Etat de santé Fonctionnement personnel Parcours Ressources ? Notion centrale d’interface et interaction A partie de la plaintes, analyse de cette interface ou interaction en intégrant 2 filtres de lectures : celui de la lecture médicale, et celui de la connaissance de l’activité et du milieu zones de tensions ou facteurs ayant contribué au retrait Marge d’intervention ou potentiel d’ajustement en explorant les changements et les réajustements possibles Analyse des causes de l’absence / identification du potentiel de réajustement / programmation du retour Consensus Programmation retour ou élaboration autres scénarii Dr Catherine Barlet-Ghaleb

28 Analyse médicale santé-travail.Son intégration dans les soins
Analyse et vision spécifique sur le facteur travail : - Quelle est sa place dans le processus ? (Facteur favorisant, précipitant ou scène de la rupture ?) - Quelles possibilités de réajustement ? Amener le travail dans les soins  éléments de réalité pour ses confrères médecins, pour une approche santé globale.  va recevoir des informations précieuses de ses confrères pour apprécier la marge de manœuvre possible santé du collaborateur. Analyser les facteurs contributifs et déterminants de l’absence (en intégrant spécifiquement l’analyse du travail), permet de préparer et de soutenir le retour Eclairage des soignants sur le travail. La situation de travail est toujours différente de ce qui est rapporté. Vision globale santé-travail Collaborative et partagée avec les médecins traitants permet : - d'optimiser l’orientation de la thérapeutique - l’élaboration et préparation de scénarii pour la suite.

29 Vis-à-vis du processus de Burnout participe par son analyse spécifique du travail à préciser le poids des différents déterminants Le travail L’incapacité en raison d’un problème de santé mentale n’est pas seulement une conséquence de la détérioration de l’état de santé mentale, mais également d’un construction influencée par le travail Analyser les facteurs contributifs ou déterminants de l’absence pour préparer et soutenir le retour. Le retour est une étape cruciale (sentiment de vulnérabilité et crainte d’une rechute) Louise St –Arnaud, Québec

30 l'environnement de travail (climat, soutien, reconnaissance)
Soutien au retour le plan personnel (santé, schémas de fonctionnement, ressources, capacité de résilience) l’activité de travail (charge de travail, diminution contraintes et renforcement des ressources) l'environnement de travail (climat, soutien, reconnaissance)  pertinence d’une approche multifactorielle La vision de soutien au retour s’inscrit dans une perspective systémique ou l’on reconnait la nécessité d’agir sur plusieurs facteurs L’incapacité en raison d’un problème de santé mentale n’est pas seulement une conséquence de la détérioration de l’état de santé mentale, mais également d’un construction influencée par le travail Les facteurs qui entravent le retour au travail et le maintien en emploi ne seraient pas tant associés à la psychopathologie des personnes en arrêt de travail, mais plutôt à des facteurs psychosociaux du travail (St Arnaud et al, 2007) Dr Catherine Barlet-Ghaleb

31 "De la peur de quitter à la peur de revenir » Les conditions dans lesquelles on quitte le travail ne sont pas sans effets sur la façon dont on anticipe le retour (Saint Arnaud et al, 2006) L’anticipation d’avoir à travailler dans les mêmes conditions demeure un facteur de non retour au travail (Saint Arnaud et coll, 2007)

32 Facteurs de prédiction d’un retour au travail :
- Pouvoir apporter des changements aux conditions ayant contribué au retrait - Possibilité de revenir de manière progressive - Maintien d’un lien avec le milieu de travail - Bénéficier d’un soutien de ses collègues et de ses supérieurs (Brenninkmeier, Houtman et Blonk, 2008-Caveen, Dewa et Goering 2006) Facteurs de risque d’un retour au travail : Impossibilité de cerner les facteurs professionnels menant au retrait Anticipation d’avoir à travailler dans les même conditions - Mesures de soutien lacunaires lors du retrait Place importante de l’environnement de travail : comme facteur susceptible de précipiter l’arrêt de travail, et comme élément sur lequel intervenir lors du retour (Verdonk ; Saint Arnaud et coll 2007)

33 L'anticipation du retour au travail ?
Lien protégé avec entreprise pour anticiper et préparer le chemin du retour  Phase cruciale entre le soin et le travail pour permettre un retour Revenir au travail c’est souvent - "travailler" la personne - "travailler" le milieu de travail Importance de l’approche conjointe et complémentaire médecin du travail- RH- hiérarchies Rôles, places, enjeux différents, mais enrichissement des points de vue et perspectives, ajustements et résonnance des analyses consensus sur une stratégie complémentarité des actions  « soutenante » pour le collaborateur en situation de fragilité Dr Catherine Barlet-Ghaleb

34 Espace social- espace intime, d’après S. Bataille
Temps de la faille Temps de la reconstruction Déni de l’organisation Inquiétudes sur les perspectives incompréhension de l’entourage espace d’action (pouvoir) alerte d DECROCHAGE espace d’action (vouloir) alerte Risque de rechute espace de protection Réflexivité Temps du « penser » alerte L'approche thérapeutique sera pluridisciplinaire. Ciblée. Concertée. Cheminement identique de la reconstruction post burnout, selon différentes étapes progressives, jalons et paliers de reconstruction. Notions de temps et d’espace, sont les alliés de la reconstruction. espace protecteur et temps qualitatif Aire de réserve Temps du restockage La félure (arrêt de travail) Aire de repos Temps du retrait ESPACE INTIME

35 Convalescence à la reprise
La reprise participe à l’optimisation de la santé La reprise permet le retour en pleine santé Le retour au travail ne se fait pas à l’issue d’un recouvrement complet de la santé mais à travers un processus continu, où peu à peu la santé se reconstruit au sein même de l’activité de travail Fatigabilité Retour progressif des capacités cognitives (mémoire, multitâches, rapidité etc…) Perte de confiance Incertitude Poursuite des soins Reprise progressive Taux partiel Activité temporairement allègée Retour progressif à la complète complexité Dr Catherine Barlet-Ghaleb

36 Et pour le milieu de travail
Quels apports spécifiques d’une intervention santé-travail ? - Optimiser les repères pour l’encadrement - connaître les facteurs liés à l’activité pouvant participer au déséquilibre. - quelles attentes avoir et quelles limites ? Optimiser et cibler le soutien au collaborateur Mieux pouvoir anticiper (moyens, se projeter dans le temps) Mieux pouvoir réguler - Mieux gérer l’équité du groupe

37 Conclusion Le recours aux soins médicaux en raison de problèmes psychiques (dont les pathologies en lien avec le Burnout) a considérablement augmenté ces dernières années. Ces situations soulèvent un enjeu sociétal majeur de santé publique et deviennent un défi pour les entreprises Nécessité d’accorder une place plus importante à l’environnement de travail : comme facteur susceptible de précipiter l’arrêt de travail, et comme élément sur lequel intervenir lors du retour. La spécificité de l’analyse réalisée par la consultation « travail et souffrance » permet de cibler les aspects du travail contributifs dans les situations de déséquilibre, de les intégrer (à travers un partenariat avec les médecins soignants) pour favoriser une optimisation des soins, et pouvoir agir précocement pour soutenir le retour en activité ou la construction d’autres scénarii. En résonnance avec les « préconisations OCDE 2014 (santé mentale en Suisse) »: - renforcer la prévention et gestion absences maladie - favoriser le maintien dans l’emploi - les interventions précoces axées sur le travail

38 Consultation spécialisée IST : « travail et souffrance »
Permet une analyse pluridisciplinaire et une orientation des situations de stress et de souffrance en lien avec l’activité professionnelle.

39 Lectures en références :
« Le Choix : Souffrir au travail n’est pas une fatalité » Christophe Dejours, Ed Bayard 2014. - Dossiers web : « Epuisement professionnel ou Burnout », « stress au travail « bien être » sur / - Valérie Pezet- Langevin, Hygiène et sécurité du travail- n 237- décembre 2014 Mauranges A., Le burn-out, un processus en construction. Psycho-Oncol.(2015) 9:76-80 - Stress au travail et santé – Situation chez les indépendants, Éditions Inserm, avril 2011, Collection Expertise collective Santé mentale au travail : une démarche de soutien au retour au travail et au maintien en emploi. Dre Louise de Saint Arnaud, Psychologie Québec / dossier, volume 28 / numéro 05/ septembre 2011 -L’épuisement professionnel des médecins et des soignants en cancérologie, approche psychodynamique et institutionnelle, J. L Machavoine. Psycho- Oncol (2015) 9; 9-13 Burn-out ou risques psychosociaux (RPS), Pour une approche psychodynamique du travail, F. Barruel, Psycho- Oncol (2015) 9; 14-18 -  « Se reconstruire après un burn-out » Les chemins de la résilience professionnelle -  Sabine Bataille – Intereditions 2013  - Global Burn-out. Pascal Chabot. PUF 2013