Le traitement des antécédents de traumas chez les auteurs de violences sexuelles : l’arbre qui cache la forêt? Joanna Smith Psychologue clinicienne Formatrice.

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1 Le traitement des antécédents de traumas chez les auteurs de violences sexuelles : l’arbre qui cache la forêt? Joanna Smith Psychologue clinicienne Formatrice en ICV Praticienne de la thérapie EMDR Qui a des victimes de violences sexuelles en suivi dans la salle? Et des auteurs? La victime devenue agresseur : mythe ou réalité? Objectif de la com : clarifier la question des antécédents de traumas chez les auteurs de violences sexuelles, et leur prise en charge, à la lumière de la dissociation

2 Rappel de quelques chiffres…
En France, chaque année, femmes âgées de 18 à 75 ans sont victimes de viols ou de tentatives de viol (enquête INSEE-ONDRP ). Nombre de violences sexuelles au cours de la vie (échantillon de 18 à 69 ans, de personnes) : Seuls 10% des viols font l’objet d’une plainte Enquête CSF, 2006 Femmes Hommes Au moins une forme de violence sexuelle 20,4% 6,8% Dont rapport forcé 1,6% Femmes âgées de 18 à 75 ans, vivant en ménage ordinaire en Métropole. Source : enquête « Cadre de vie et sécurité » INSEE-ONDRP. Ces chiffres sont des moyennes obtenues à partir des résultats des enquêtes 2010, 2011, 2012 et 2013 Enquête CSF : Contexte de la sexualité en France, menée par INSERM et INED. Elle a été réalisée auprès d’un échantillon de 6824 femmes et 5540 hommes, représentatif des personnes âgées de 18 à 69 ans résidant en métropole (hors institution).

3 Quelques chiffres… suite
Âge des violences (étude Association Mémoire Traumatique et Victimologie, 2015) : 81 % des victimes de violences sexuelles ont subi les premières violences avant l’âge de 18 ans, 51 % avant 11 ans, 23 % avant 6 ans 6 à 50% des agressions sexuelles signalées à la police (voir Hanson) Moins de la moitié => condamnation France : 6500 affaires de violences sexuelles par an, 22% de la population carcérale française inscrits au FIJAIS en 2009 (créé en 2004), soit ≈ un homme sur 500 en France 24% de récidive en moyenne après 15 ans (sans suivi) Dans l’enquête française de 2006 CSF, 0,44 % (IC 95 % : 0,30 %-0,64 %) des femmes déclaraient avoir subi un rapport sexuel imposé ou une tentative de rapport sexuel imposé au cours des 12 derniers mois (soit entre et femmes). Lorsque ces données sont comparées aux plaintes pour viol de femmes enregistrées en 2005, on constate que les plaintes correspondent environ à 10 % de la population. Taux de récidive sexuelle au fil du temps selon les échantillons Sous-groupe 5 ans 15 ans Tous les délinquants sexuels 14 % 24 % Violeurs Auteurs d'inceste 6% 13 % Agresseurs d'enfants s'en prenant à des filles 9% 16 % Agresseurs d'enfants s'en prenant à des garçons 23 % 35 %

4 « Portraits-type » Hommes à 99% Tous âges, moyenne ≈ 40 ans
Différents profils selon passage à l’acte : Auteurs de violences sexuelles sur mineurs, hors famille (filles / garçons) Auteurs de violences sexuelles sur mineurs, intra-familiales (inceste) Auteurs de violences sur adultes : avec ou sans contact Adolescents : importance de la dynamique familiale et des antécédents de victimisation

5 Portrait-type psychologique
Troubles de la personnalité Vécu anxieux et sub-dépressif Addictions (alcool, compulsions sexuelles) Troubles de l’attachement et de l’intimité Agresseurs d’adultes : traits antisociaux Distorsions cognitives Manque de « compétences sociales » Alexithymie, pensée opératoire, déficit d’empathie, égocentrisme, « perversion »…

6 3 cas cliniques - Cas 1 : Jérôme
50 ans, condamné pour agressions sexuelles sur garçons de 8 à 10 ans (extra-familial) Méfiant, défensif (peur), grande froideur (sans émotion, sans empathie) Antécédents de traumas : violences de la mère, témoin des violences du père, décès brutal du père à 14 ans Niveau intellectuel moyen-fort Distorsions cognitives portant sur la sexualité des enfants et le non-consentement de ses victimes Pédophile homosexuel exclusif, aucune expérience sexuelle avec des adultes Dangerosité élevée, récidiviste

7 Cas 2 : Pascal 45 ans, condamné pour agressions sexuelles sur 3 fillettes de 8 à 10 ans et téléchargement de matériel pédopornographique Célibataire, ex-toxicomane (cannabis, cocaïne, héroïne) et ex-alcoolique (en sevrage) Niveau intellectuel moyen Plusieurs expériences sexuelles avec des femmes Choix d’objet pédophilique secondaire Dangerosité faible à modérée

8 Cas 3 : Blaise 47 ans, condamné pour exhibition sexuelle
Aucune expérience sexuelle Niveau intellectuel supérieur Présentation fruste, alexithymique Phobie sociale importante, incurie États sub-dépressifs récurrents, idéation suicidaire et misanthropie Antécédents de carences, décès de la mère à 8 ans Début des exhibitions à 9 ans Jeu pathologique Risque de récidive très élevé, dangerosité faible

9 Cadre thérapeutique Injonction de soins, obligation de soins (sauf milieu carcéral) Avant ou après jugement Durée moyenne : 3 ans (de quelques mois à 20 ans ou plus) Modalité principale des centres spécialisés : prise en charge de groupe Modèle validé : TCC prévention de la récidive

10 Recommandations de l’HAS (2009)
Objectifs du soin : Créer une bonne relation thérapeutique Améliorer le fonctionnement psycho-social Diminuer l’activité sexuelle inappropriée Modalités recommandées : Psychothérapie individuelle ou de groupe TCC, psychanalytique ou familiale Pharmacothérapie (IRS, anti-androgènes…) Notamment à évaluer : « Trajectoire de vie, plus particulièrement événements de vie traumatiques (maltraitances psychologiques, physiques et sexuelles ; négligence, isolement et exclusion ; etc.) » « Les objectifs de la prise en charge de l’auteur d’agression sexuelle visent à créer les conditions d’une bonne relation thérapeutique (alliance thérapeutique, bonne observance), à améliorer le fonctionnement psycho-social du patient et à diminuer l’activité sexuelle inappropriée. Elle peut ainsi contribuer à éviter la récidive de l’agression sexuelle, sans jamais pouvoir l’exclure. Dès lors, l’absence de récidive ne saurait apparaître comme le premier et le seul objectif du soin. »

11 Devenir des victimes de violences sexuelles
Cohorte de Ogloff, Cutajar, Mann & Mullen (Australie, 2012) : 2759 victimes d’atteintes sexuelles dans l’enfance / 2667 témoins appariés sexe & âge Suivi : 14 à 45 ans plus tard Condamnations, tous types : 23,6% des victimes / 5,9% des témoins (≈4 fois plus) Condamnations pour des faits plus nombreux Particulièrement plus de : atteintes sexuelles, violences physiques et violations d’ordonnances du tribunal 1% des victimes condamnées pour atteintes sexuelles 5% des hommes victimes deviennent auteurs d’atteintes sexuelles (0,6% des témoins) : Hommes victimes après 12 ans : 9,2% deviennent auteurs Hommes victimes avant 10 ans : 2,9% deviennent auteurs En 2003, Salter et al. réalisent une étude importante auprès de 224 garçons victimes d’abus sexuels sur une période de sept à 12 ans. 12% sont devenus des agresseurs sexuels, l’âge moyen de l’agression est de 14 ans et 52% d’entre eux ont également été condamnés pour des faits non sexuels. Critique : on ne peut pas en déduire un lien de cause à effet, il peut y avoir d’autres variables cachées : antécédents des parents (psychiatriques, judiciaires, victimaires…), niveau socio-culturel…

12 Antécédents d’atteintes sexuelles subies chez les auteurs de violences sexuelles
30 à 70%, variable selon les études, les sous-groupes et les actes pris en compte (Delage, 2001) Pédophiles : environ 50 à 60% ont été victimes d’atteintes sexuelles dans l’enfance Facteur de risque de violence sexuelle ultérieure si érotisation de la violence subie (Pellegrin, St-Yves, Guay, 2003) Similitudes entres antécédents subis et mode opératoire + âge de la victime => Qui sont les auteurs d’atteintes sexuelles non-victimes de violences sexuelles?

13 Autres antécédents des auteurs
Instabilité des figures d’attachement (Pham, 2004) Violences intra-familiales (Bentovim, 2002) et violences physiques dans l’enfance Troubles du comportement du père : casier judiciaire, toxicomanie, antécédents psychiatriques, déviances sexuelles (Seghorn, Prentky & Boucher, 1987) Perte d’un parent (Bifulco, 2006) => « faibles compétences parentales » => Diversité des antécédents, hétérogénéité du groupe Pistes psychanalytiques : carences très précoces (0-2 ans), famille incestuelle (Racamier) Les carences précoces sont peu étudiées car difficiles à évaluer et à soigner

14 Mécanismes en jeu « Identification à l’agresseur » de la psychanalyse (Ferenczi, 1934) TCC : notion de chaîne délictuelle : facteurs déclenchants Parties Emotionnelles et répétition traumatique (« disjonction », M. Salmona) => des émotions et croyances erronées gelées dans le passé, toujours présentes Croyance implicite : la relation à l’autre, c’est dominant-dominé. PE réactivée : passer à l’acte de façon active sur l’autre (hommes) ou en se réexposant au trauma (femmes) pour prendre le contrôle sur l’impuissance du passé et la terreur

15 Recommandations HAS : critique
Pas d’incitation particulière à traiter les traumas, carences, négligences… Aucune évaluation de la dissociation ou de la symptomatologie traumatique Pas de recommandation de technique spécifique au trauma (EMDR ou autre) Basées sur la littérature et la validation des techniques déjà employées de façon prépondérante => déni?

16 Données sur dissociation et AVS
Pubmed : 3 articles : 2 sur agresseurs sexuels ados, une étude de cas de TDI adulte Pourtant, dans la clinique, en d’autres termes : « alexithymie, manque d’empathie, froideur, vécu subdépressif, recherche de sensations, addictions… » => hypoactivation « difficultés de gestion des émotions / de la colère / de la pulsion sexuelle, addictions, anxiété… » => hyperactivation Troubles de la personnalité et de l’attachement

17 Application de l’EMDR Application expérimentale (Land, 2012)
En complément de TCC centrée prévention de la récidive Issue favorable quand SUD pas à 0 sur leurs antécédents de violences sexuelles subies Autres cibles : priorité à ce qui « bloque » le traitement classique TCC => Déblocage relationnel et des distorsions cognitives

18 Résultats sur quelques cas
Ricci (2006) : un cas d’inceste Ricci, Clayton & Shapiro (2006) : 10 pédophiles ayant des antécédents de victimisation sexuelle dans l’enfance EMDR + groupe de prévention de la récidive Résultats : Diminution des échelles SOTRS Diminution de « l’attirance sexuelle déviante » Diminution de l’envahissement sexuel Augmentation de la motivation au traitement Augmentation de l’empathie pour la victime de Beaurepaire & Haour (2011) : un cas de pédophile récidiviste ayant subi inceste de son frère : 11 séances EMDR : diminution traitements, anxiété, dépression et disparition des fantasmes pédophiles Diminution traitement : psychotrope et antiandrogène

19 Suggestions d’applications EMDR
Pistes de travail possibles (Smith & Silvestre, 2012) : Antécédents de victimisation (sexuelle, violente, humiliations…) et de traumatismes (deuils, pertes…) Situations à risques? Envie de passer à l’acte (adaptation du LOU de Knipe, 2005) Application des protocoles pour l’addiction? (notamment addiction sexuelle) Application des protocoles pour la phobie? (ex : situations de séduction, affirmation de soi / dire non… LOUA de Knipe, 2005) Empreintes précoces? LOU : level of urge (to do sthg) LOUA : Level of urge to Avoid

20 Jérôme : Dissociation et traumas
Évaluation de la dissociation et du trauma : DES : 7,5 MAIS : 90% ne pas se reconnaître dans le miroir (item 11) et fréquents moments de dépersonnalisation Antécédents de traumas : Violences physiques par la mère Violences de son père sur le reste de la fratrie Décès père accident de voiture à 14 ans 1ère arrestation il y a 20 ans

21 Jérôme : suivi EMDR À sa demande, en complément du groupe :
7 séances portant sur événements traumatiques de l’âge adulte et décès de son père Effets : cauchemars sur décès père puis « rêves troublants » Approfondissement de la demande et transition au suivi en ICV pour lutter contre la dissociation (dépersonnalisation, hypoactivation : notamment anesthésie émotionnelle, froideur)

22 Pascal : dissociation et traumas
Évaluation de la dissociation et du trauma : DES : 20,7% (reviviscences +++, insensibilité à la douleur, aisance variable, confusion rêve / réalité, déréalisation, impression d’être deux personnes différentes…) Antécédents de traumas : Victime de viol en réunion avec violence à 14 ans. Amnésie et détresse majeure avec dissociation (hyperactivation) lors de la levée de l’amnésie (IES-R : 57) Autre souvenir marquant : à 6 ans, humiliation en classe par une institutrice (attaché nu sur une chaise devant les autres enfants) Probables carences parentales / négligences IES-R max = 75

23 Pascal : suivi EMDR 10 mois de stabilisation (cohérence cardiaque, pratique du lieu sûr, hypnose éricksonienne…) MAIS reviviscences majeures Progressive Counting (PC, Greenwald) CIPOS (Knipe) Travail préparatoire sur le trauma à 6 ans Travail EMDR sur le viol : 9 séances, très douloureux => passage au travail sur les carences précoces (ICV) CIPOS : Constant Installation of Present Orientation and Safety

24 Blaise : dissociation et traumas
Évaluation de la dissociation et du trauma : DES faible Profil hypoactivé : anesthésie, alexithymie, état sub-dépressif chronique, ennui, solitude, repli… Antécédents de traumas Séparé de ses parents à 2 ans Décès de la mère à 8 ans Négligences dans l’enfance, solitude Témoin des disputes des grands-parents Négligences graves à l’adolescence Cognition : « je ne compte pas, je ne mérite pas d’être aimé »

25 Blaise : suivi EMDR 2 ans : situations de négligences, peur des femmes (LOUA), croyances erronées, etc. Grande rigidité, peu de changement, mais : Fort sentiment de culpabilité, peur de sa colère Émergence de nouveaux souvenirs Moins peur des autres Meilleur contrôle des exhibitions et jeu Pas d’émotion, pas de sensations corporelles => Difficulté à trouver des cibles / faire pont d’affect

26 EMDR : difficultés rencontrées
Niveaux élevés de dissociation : Scanner du corps parfois impossible Stabilisation délicate (risque de rechute / récidive?) Carences et traumas précoces à évaluer et traiter / troubles de l’attachement L’arbre (violences subies) cache la forêt (carences et traumas précoces) Il s’agit de l’EMDR classique, pas sur empreintes précoces

27 Proposition : travail sur les carences et traumas précoces
Ici, modalité choisie : Intégration du Cycle de la Vie (ICV, Peggy Pace) Expérience psycho-corporelle du temps passé (outil : Ligne du Temps) et accordage du thérapeute Deux principaux types de protocoles : sur un événement Consolidation du Soi (très indiqué lors de troubles dissociatifs)

28 Jérôme : suivi ICV (consolidation du Soi)
Suite à séance 1 : « j’ai réalisé que quand j’étais enfant, je n’avais pas d’envies sexuelles » Suite à séance 7 : « pas d’idées suicidaires depuis 6 mois », ni de phobies d’impulsion Retrouve des émotions : parfois triste, a ri devant un film : « pas arrivé depuis longtemps » « Cet état d’émotion me fait penser qu’il y a mieux que le passage à l’acte sexuel » Séance 15 : émergence de fantasmes sur jeunes filles et femmes Émotions deviennent « plus faciles, plus fréquentes, plus contrôlables »

29 Pascal : travail en ICV 2 protocoles ESPT :
disparition des cauchemars Constat qu’il n’a plus d’attirance pédophile 4 protocoles de consolidation du Soi : Séance 1 : très fatigué, « un poids en moins, impression d’avoir posé mes bagages, moins oppressé ». Souvenirs et détails revenus (voyages à l’adolescence) Séance 2 : moins fatigué, rêves + réalistes, - torturés. Se sent moins renfermé, moins distant avec ses collègues, de meilleure humeur, plus spontané et joyeux A parlé du viol à ses frères et sœurs

30 Pascal, ICV (suite) Après séance 4 : rêve du viol : « une voix de femme me dit que je peux me défendre, que je suis grand. Je prends la batte et je fracasse la tête du violeur avec ». => Séance EMDR => SUD = 0 « je serais peut-être perturbé de me remettre ces images précises en tête, mais je ne le souhaite pas » (disparition des reviviscences) « pas de ma faute, j’étais là au mauvais endroit au mauvais moment » « je ne vois plus le besoin d’aller tuer mes agresseurs »

31 Blaise : consolidation du Soi (ICV)
30 séances N’a plus d’envies d’exhibitions, ne s’exhibe plus Sorties, sport, 1ères vacances Prend mieux soin de lui (propreté, vêtements) Moins irritable et misanthrope, attendri par les enfants, a plus de patience N’a plus peur du contact corporel MAIS : Jeu pathologique : aléas Encore assez isolé Encore beaucoup de cognitions erronées

32 En conclusion… Envisager la possibilité de transgression sexuelle, notamment chez patients victimes L’évaluer à l’anamnèse Evaluer les traumas et la dissociation systématiquement chez les auteurs de violences sexuelles Prendre en compte les carences et traumas précoces sous-jacents, et les traiter Sensibiliser le patient, le motiver au suivi Mesurer les risques avant d’intervenir : se former à la clinique des auteurs de violences sexuelles ou réorienter (CRIAVS / CERIAVSIF). Avoir une supervision spécialisée est très recommandé Nécessité de connaître le cadre juridique (informations préoccupantes, contacter les CRIPS) Intérêt d’évaluer et traiter atcd de traumas chez ce public, mais parfois pas suffisant ou difficile du fait des carences / traumas précoces : intérêt à évaluer et prendre en charge ceux-ci

33 Bibliographie DE BEAUREPAIRE C. & HAOUR F. (2011), « La thérapie EMDR dans la prise en charge des auteurs de violences sexuelles sur des enfants : intérêts et questions à propos d’un cas », La lettre du psychiatre, VII, 4-5-6, p.  PACE P. (2014), Pratiquer l’ICV. Dunod, Paris RICCI R. J. (2006). Trauma resolution using EMDR with an incestuous offender. Clinical Case Studies, 5 (3): RICCI R. J., CLAYTON C. A., SHAPIRO F. (2006) Some effects of EMDR on previously abused child molesters : theoretical reviews and preliminary findings. The Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 17 (4): SMITH J. & SILVESTRE M. (2012). Thérapie EMDR des auteurs de violences, in Coutanceau R., Smith J. & Lemitre S., Trauma et résilience, chap. 37, Dunod, Paris. Ressources et soutien : CRIAVS / CERIAVSIF Colloque 1er octobre 2016 à Paris : psychothérapie de la dissociation