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Management of Refractory Epilepsy Alfred Meurs, MD, PhD RCRE Department of Neurology University Hospital Ghent BELGIUM 24.09.2013 Reference Center for.

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1 Management of Refractory Epilepsy Alfred Meurs, MD, PhD RCRE Department of Neurology University Hospital Ghent BELGIUM Reference Center for Refractory Epilepsy Laboratory for Clinical and Experimental Neurophysiology

2 Prévalence mondiale: / 1000 Nombre de patients:+/- 50 millions Nouveaux cas dépilepsie / an / Nombre de patients au Rwanda~ Epidémiologie

3 bût = contrôler les crises sans effets secondaires indésirables premier choix: médicaments antiépileptiques (MAEs) Traitement des Epilepsies

4 Na + -channel blockers fenytoïne (Diphantoïne) carbamazepine (Tegretol) oxcarbazepine (Trileptal) lamotrigine (Lamictal) lacosamide (Vimpat) GABA-enhancing drugs vigabatrin (Sabril) tiagabine (Gabitril) diazepam (Valium) clonazepam (Rivotril) clobazam (Frisium) phenobarbital (Gardenal, Luminal) Médicaments antiépileptiques

5 Multiple mechanisms acide valproique (Depakine) topiramate (Topamax) zonisamide (Zonegran) SV2A binding levetiracetam (Keppra) Ca 2+ -channel blockers gabapentine (Neurontin) pregabaline (Lyrica) ethosuximide (Zarontin)

6 Utilization des MEAs initié après deuxieme crise non-provoquée premiere monothérapie (start low, go slow) deuxieme monothérapie polythérapie

7 Kwan & Brodie, NEJM pts (27 % idiopathique, 29 % symptomatique, 45 % cryptogène) 1 e MAE: 47 % contrôlés 2 e MAE: 14 % contrôlés à partir du 3 e MAE: 3 % contrôlés totale : 64 % contrôlés symptomatique ou cryptogène: 40 % non-contrôlés idiopathique: 26 % non-contrôlés Résultats avec MAEs

8 Seizure free with second AED Seizure free with first AED Not seizure free Seizure free with third AED 15% 50% 30% 4% Résultats avec MAEs Kwan & Brodie, NEJM 2000

9 Epilepsie Réfractaire Définition de lILAE: Kwan et al., Epilepsia 2009 failure of adequate trials of two tolerated and appropriately chosen and used AED schedules (monotherapy or combination) to achieve sustained seizure freedom ~ 30 % de tous les patients ( patients au Rwanda) réfractaire = pharmacorésistante

10 Epilepsie Réfractaire ? suspicion dépilepsie, crises non-contrôlées après avoir essayé 2 MAEs causes: - compliance ? interrogatoire taux sangains bien expliquer le θ monothérapie limiter n o doses par jour

11 Epilepsie Réfractaire ? suspicion dépilepsie, crises non-contrôlées après avoir essayé 2 MAEs causes: - compliance ? - diagnostique fautif ?

12 Diagnostique fautif - syncope convulsive - crise psychogène non-épileptique - parasomnie - cataplexie - AIT - migraine Peuvent ressembler à une crise épileptique:

13 Diagnostique fautif traitement de crises généralisées traitement de crises focales

14 Appropriately chosen pGTCS absence myoclonic tonic atonic focal 1 st line 2 nd lineavoid VPA (LTG, CBZ, OXC) VPA, (LEV, TPM) VPA ethosuximide, VPA, (LTG) CBZ, LTG (LEV, OXC, VPA) +/- generalisation clobazam, LTG, LEV, VPA, TPM clobazam, clonazepam,LEV, TPM, ZNS clobazam, clonazepam, piracetam, ZNS LTG, (rufinamide, TPM) CBZ, clobazam, GBP, LTG, LEV, OXC, VPA, TPM (LCM, PB, PHT, PGB, TGB, VGB, ZNS) CBZ, GBP, OXC, PHT, PGB, TGB, VGB seizure type Based on NICE Guidelines CBZ, GBP, OXC, PHT, PGB, TGB, VGB CBZ, GBP, OXC, PGB, TGB, VGB CBZ, GBP, OXC, PGB, TGB, VGB

15 Epilepsie Réfractaire ? suspicion dépilepsie, crises non-contrôlées après avoir essayé 2 MAEs causes: - problème de compliance ? - diagnostique fautif ? - épilepsie réfractaire

16 Options thérapeutiques pour épilepsie réfractaire: continuer traitement avec MAEs – diminishing returns chirurgie – résection / déconnection neurostimulation (VNS, DBS) régime Epilepsie Réfractaire

17 Options thérapeutiques pour épilepsie réfractaire: continuer traitement avec MAEs – diminishing returns chirurgie – résection / déconnection neurostimulation (VNS, DBS) régime Epilepsie Réfractaire

18 Schiller & Najjar, Neurology 2008 MAEs pour Epilepsie Réfractaire 478 pts, 707 essays avec nouveaux MAEs LTG (250), TPM (193), GBP (33), CBZ (31), VPA (16) suivi 18 mois apres initiation MAE seizure freedom = no seizures since AED intro or for last 12 months > 50 % reduction = SF in last 3m / SF in 3m before AED intro

19 Schiller & Najjar, Neurology 2008 # echecs avec MAEs probabilité contrôle des crises % 42 % 16 % 0 % probabilité > 50 % reduction fréquence des crises 85 % 69 % 47 % 31 % 478 pts MAEs pour Epilepsie Réfractaire

20 M. Brodie, G. Bamagous and Patrick Kwan; Epilepsia 0 (Abst ), 2009 MAEs pour Epilepsie Réfractaire

21 Epilepsie Réfractaire Kwan & Sander, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004 Facteurs prédictifs pour épilepsie réfractaire: - fréquence des crises initiale - durée de l épilepsie - épilepsie focale - abnormalitée structurele (> congenitale) - EEG anormal

22 Options thérapeutiques pour épilepsie réfractaire: continuer traitement avec MAEs – diminishing returns chirurgie – résection curatif en 50 – 80 % des cas Epilepsie Réfractaire

23 Candidats pour chirurgie résective: Epilepsie Réfractaire Sélection de bons candidats nécessite un bilan préchirurgical, effectué par une équipe multidisciplinaire bien entrainée - épilepsie focale et réfractaire - toutes les crises viennent de la même région du cerveau - resection dans cette region est possible

24 Bilan Préchirurgical - de la zone épileptogène - des zones indispensables = cortex éloquent Bût = localisation

25 Bilan Préchirurgical –interrogatoire & examen physique –enregistrement des crises par vidéo-EEG –radiologie optimale (IRM 3T, fMRI, FDG-PET, SPECT) –examen neuropsychologique Phase 1 (non-invasif): Phase (invasif): –test Wada –enregistrement des crises par vidéo-EEG invasif

26 Interrogatoire & Examen Physique historique de l épilepsie – antecedents description des crises habituelles (debut)

27 Vidéo-EEG Enregistrement simultané dEEG et vidéo durant les crises

28 Vidéo-EEG

29

30 est-ce quil sagit bien dépilepsie? de quel type dépilepsie sagit il et est-ce quon a bien choisi les médicaments antiépileptiques ? localisation de la zone épileptogène (ictal onset) basé sur la corrélation entre altérations électrographiques et cliniques durant les crises

31 Vidéo-EEG invasif

32

33 Radiologie Optimale FDG-PET IRMf 3T MRI

34 Radiologie Optimale localiser cortex éloquent (IRMf motricité, sensibilité, vision, langage, mémoire) identification de lésions structurelles (IRM, PET, …) – zone épileptogène

35 Localisation des zones é loquentes - IRMf: moteur, sensibilité, langage, mémoire, visuel … - test de Wada: langage et mémoire

36 localisation de la zone épileptogène interrogatoire & examen vidéo-EEG (non-invasif ± invasif) radioilogie (IRM, PET, SPECT, MRS) neuropsychologie MEG proximité zones éloquentes ? FOCALE NON radiologie (IRMf) test de WADA mapping fonctionnelle (invasif) MULTIFOCALE / GEGENERALISEE OUI CHIRURGIE RESECTIVE NOUVEAUX MAEs NEUROSTIMULATION (SNV, DBS) REGIME CHIRURGIE DECONNECTIVE

37 Key Messages 1/3 des patients seront réfractaires aux MAEs

38 Key Messages 1/3 des patients seront réfractaires aux MAEs echec 2-3 MAEs: probabilitée de succes MAEs

39 Key Messages 1/3 des patients seront réfractaires aux MAEs echec 2-3 MAEs: probabilitée de succes MAEs chirurgie = meilleurs résutats dans le θ dépilepsie réfractaire

40 Key Messages 1/3 des patients seront réfractaires aux MAEs echec 2-3 MAEs: probabilitée de succes MAEs chirurgie = meilleurs résutats dans le θ dépilepsie réfractaire bilan préchirurgical nécessite une équipe multidisciplinaire & une infrastructure avancée

41 Key Messages 1/3 des patients seront réfractaires aux MAEs echec 2-3 MAEs: probabilitée de succes MAEs chirurgie = meilleurs résutats dans le θ dépilepsie réfractaire bilan préchirurgical nécessite une équipe multidisciplinaire & une infrastructure avancée alternatives: continuer MAEs, neurostimulation, régime

42 Merci


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