Soins Palliatifs en Oncologie

Présentation au sujet: "Soins Palliatifs en Oncologie"— Transcription de la présentation:

1 Soins Palliatifs en Oncologie
Docteur Claire Josse EMSP CHU Amiens DCEM1 Avril 2012

2 Quelques « perles » : « Je viens vous voir car vous êtes spécialiste de la mort… » « Je ne t’ai pas appelée, il n’en est pas encore là… » « Il ne supportera pas si tu parles de SP, j’ai dit que tu étais spécialiste de la douleur… » « Pour moi, il sera palliatif quand il ne lui restera que 4 ou 5 jours…. »

3 SOINS PALLIATIFS : Définition
Littéralement, Pallium (latin) : voile , manteau, grande cape Masque le symptôme, sans s’intéresser à la cause S’associe, dans notre culture, à l’idée de la mort, évoque le soin qu’on donne aux malades qui ne peuvent pas guérir et vont mourir Désigne, en une seule formule, des choses différentes, qui ont en commun la gravité de la maladie et la mort probable : Une structure (USP, EMSP…) Des gens (EMSP, Bénévoles, aumônerie…) Un traitement curatif (guérit) ou palliatif (soulage) Rend compte de l’aggravation de la maladie et/ou du malade (phase curative/phase palliative) Désigne un mouvement de pensée avec des valeurs

4 Définition OMS 1990 « les soins palliatifs sont des soins actifs, complets, donnés au malade dont l’affection ne répond pas au traitement curatif. La lutte contre la douleur et d’autres symptômes, ainsi que la prise en considération de problèmes psychologiques, sociaux et spirituels sont primordiaux. Le but des SP est d’obtenir la meilleure qualité de vie possible pour les malades et leur famille. »

5 Définition SFAP 1996 « …sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave évolutive ou terminale… soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes… prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle… interdisciplinaires… se refusent de provoquer délibérément la mort et sont contraires à l’acharnement thérapeutique… »

6 Historique des SP Jeanne Garnier fonde en à Lyon le 1° hospice qui se consacre aux incurables « Les dames du Calvaire »

7 Historique (2) 1940 Cicely Saunders assistante sociale, prend des gardes au St Luke’s Hospital, révoltée par la prise en charge des incurables, fait médecine à 33 ans 1967 : fonde le St Christopher hospital à Londres, dédié à la prise en charge globale des « dying people » et de leur famille, pratiquant soins à domicile, enseignement et recherche Modèle à la création de tous les autres établissements

8 Historique (3) Début des années 70, Elisabeth Kubler-Ross décrit les réactions spirituelles des patients confrontés à la mort dans « les derniers instants de la vie »

9 Loi du 09 juin 1999 n°99-477 Votée à l’unanimité par le Parlement, elle garantit un droit d’accès aux soins palliatifs pour toute personne en fin de vie. « Art. L 1er A- Toute personne malade dont l’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement » « Art. L 1er B- les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. »

10 Loi du 4 mars 2002 n°2002-303 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
Cette loi insère dans le Code de Santé Publique plusieurs articles qui traitent des soins palliatifs: Le droit d’accès des patients aux soins palliatifs La définition L’organisation des soins palliatifs à l’hôpital Le rôle des bénévoles… Puis divers « Plans » ( Douleur , Cancer )

11 relative aux droits des malades et à la fin de vie
 Loi « Léonetti »  Loi n°  du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie En 2003, l’affaire Vincent Humbert, ainsi que la dépénalisation de l’euthanasie dans certains pays, font ressurgir ce questionnement éthique. Une mission parlementaire est confiée au Dr Jean Léonetti, député des Alpes Maritimes.

12 En Pratique : prise en charge d’une maladie grave
Phase curative : annonce, PPS, expliquer les toxicités éventuelles, confort et qualité de vie (secondaires) Phase palliative : pas de guérison possible, apporter le meilleur confort possible au patient et optimiser sa qualité de vie Phase terminale : décès proche, confort immédiat du patient, accompagnement du patient et de son entourage Suivi endeuillés ….. En fait, pas de frontières…

13 La phase palliative Méconnaissance ou confusion ?…
Phase palliative confondue avec phase terminale. Frontière nette entre les phases curatives et palliatives.

14 La phase palliative En fait, l’approche palliative va croissante avec : L'évolution de la maladie. La diminution progressive des projets thérapeutiques curatifs. Les besoins du patient (traitement antalgique, soutien relationnel).

15 La place des soins palliatifs
Notion de soins continus Soins curatifs Soins terminaux Soins palliatifs décès diagnostic récidive temps : évolution de la maladie

16 Grands principes des soins palliatifs
Approche centrée sur la personne : l'évaluation tient compte de la biographie. Le groupe familial et l'entourage sont intégrés dans la prise en charge. La visée des soins est le soulagement de la souffrance et l'amélioration de la qualité de vie. L'approche est interdisciplinaire. L'évaluation est médico-psycho-sociale et spirituelle et nécessite une méthodologie et des outils d'évaluation.

17 Soins Palliatifs LES DIFFÉRENTES STRUCTURES

18 Les unités de soins palliatifs
Unités d’hospitalisation conventionnelle.(MCO à Amiens) Situations cliniques lourdes, adaptation de traitement antalgique, situation difficile (respiratoire..), répit familial, fin de vie Critères d’admission définis. Prise en charge pluridisciplinaire. Temps d’échange et de transmission important. Mission de formation et de recherche clinique. C’est un lieu de vie, de formation et de recherche

19 Les équipes mobiles de soins palliatifs
Équipe pluridisciplinaire (médecin, infirmière, psychologue, secrétaire, voire AS) Équipe consultante : notion de collaboration Prise en charge de type palliatif au chevet du patient où qu’il se trouve. Soutien de famille, des proches et des soignants. Diffusion de la culture palliative. Contribution à l’émergence d’un questionnement éthique. Mission de formation. Mission de recherche.

20 Les réseaux de soins palliatifs
Forme organisée d’actions collectives apportées par des professionnels en réponse à un besoin de santé des individus et ou de la population, à un temps donné, sur un territoire donné (ANAES). Transversal aux institutions et aux dispositifs existants. Objectif : favoriser la prise en charge globale du patient, faciliter le maintien à domicile et la continuité de soins.

21 Lits identifiés « soins palliatifs »
Organisation au sein de services ayant une activité en soins palliatifs importante, en dehors des USP. EHPAD, maison de retraite… Établissements privés, cliniques… Centres hospitaliers (court séjour, soins de suite, long séjour…) Optimisation de la réponse à une demande spécifique et croissante. Continuité de la prise en charge palliative. Reconnaissance de la pratique des soins palliatifs dans un service et/ou un établissement. Activité de proximité.

22 CLINIQUE Douleur et Cancer Autres Symptômes Fièvre, Asthénie, Anorexie
Alimentation et Hydratation Dyspnée, encombrement Signes digestifs Agitation, Confusion Soins de bouche

23 Le cancer est une pathologie dont le développement ne fait pas forcement mal ! (importance du dépistage) Mais la douleur peut survenir au cours de la maladie Des douleurs peuvent persister alors que le patient est guéri

24 Particularités de la douleur en cancérologie
Lieux de nombreuses projections Mal=MALADIE La douleur est un élément de mauvais augure, témoin d’une récidive, d’une extension locale ou d’une diffusion métastatique A l’inverse, certains cancers ou localisations ne font pas mal. « mais je n’ai pas mal!... » A un certain stade, les douleurs représentent l’essentiel de la maladie

25 Douleur et cancer Diagnostic étiologique primordial
Nombreuses études épidémiologiques : USA+++ : 70% liées au K 20% liées aux traitements 10% autres que le K Douleur modérée à sévère au début : 1/3 60 à 90% à un stade avancé 81% ont plus de 2 localisations douloureuses 34% ont 3 localisations La douleur peut être un MODE de REVELATION, d’où l’importance de sa signification dans l’évolution de la maladie

26 Les causes des douleurs

27 Douleur aigue et cancer
Révélation de la maladie Précoce dans 40 à 50% des cas des cancers du sein, de l’ovaire, de la prostate et colorectaux Peut être sub-aiguë, sous la forme d’une complication occlusive A un stade avancé, douleurs aiguës des complications des métastases osseuses

28 Douleurs liées aux explorations diagnostiques et thérapeutiques
Gestes quotidiens : injections, ponctions, examens complémentaires (fibroscopie, biopsies…) Les chimiothérapies : Les mucites Les neuropathies (cisplat.,vincristine,..) Zona Ostéonécrose Fractures pathologiques

29 Douleurs liées aux explorations diagnostiques et thérapeutiques
La radiothérapie Les radiodermites, les cystites, cellulites, mucites, myélopathie, ostéoradionécrose La chirurgie Douleurs neuropathiques (section filets nerveux) post thoracotomie, post mastectomie, douleurs fantômes Adhérences, cicatrices

30 Douleurs liées au développement de la tumeur et/ou des métastases
Tumeurs osseuses : surtout rachidiennes, base du crâne, bassin et os longs Inflammatoires, associées à des phénomènes neurologiques AINS + Radiothérapie Mais aussi : Douleurs abdominales des carcinoses péritonéales; Compressions neurologiques; Plaies tumorales

31 Douleurs par excès de nociception
70% des douleurs cancéreuses Rythme mécanique ou inflammatoire Stimulations des récepteurs Topographie régionale Examen neurologique normal Traitements par palier I,II,III de l’OMS

32 Douleurs neurologiques
30 à 40 % des douleurs cancéreuses Lésions nerveuses périphériques ou centrales Topographie neurologique: atteinte d’un tronc, d’une racine,…. Examen neurologique anormal : déficit, dysesthésies, anesthésie, allodynies … Rythme continu ou/et par décharge/accès fulgurants Traitements par antiépileptiques Antidépresseurs tricycliques

33 Douleurs mixtes Le cancer est un « modèle » où se juxtaposent de nombreuses douleurs aux étiologies diverses et variées, de mécanismes souvent intriqués, aux localisations multiples Ces situations nécessitent une analyse fine par l’ensemble de l’équipe soignante afin de mettre en route, rapidement, les traitements adaptés

34 Cancer lombosciatique
Douleurs mixtes Douleur nociceptive Douleur neurologique DM Cancer lombosciatique

35 Fievre Asthénie Anorexie
Fièvre : centrale, infectieuse, néoplasique… Asthénie : inévitable, pénible, perte des capacités à « faire »; penser anémie Anorexie : symbole; souvent iatrogène. Réflexion éthique, alimentation plaisir ou « calorique », compléments nutritionnels

36 Alimentation Hydratation
Éviter  l’ acharnement nutritionnel, hydratation/bouche; accompagner l’entourage; sens de l’alimentation; problèmes d’accès; encombrement bronchique; notion de « satiété »

37 Dyspnée : sensation subjective de respiration difficile, d'étouffement (« manque d’air »), génératrice d'angoisse chez le patient, son entourage mais aussi chez les soignants ● Sensation pluridimensionnelle, avec intervention de mécanismes physiopathologiques, psychologiques, du vécu antérieur et de l'attitude de l'entourage ● Facteur de mauvais pronostic dans les cancers évolués

38 ● RECHERCHE ET TRAITEMENT ETIOLOGIQUE (chaque fois que c’est possible) :
* Obstruction (gg, méta,tumeur...) : chimio, radiothérapie, chirurgie, endoprothèse... * Pneumopathies : antibiothérapie +/- corticothérapie * Epanchement pleural : ponction évacuatrice, AINS, talcage si récidive * Embolie pulmonaire : o2, anticoagulants * Masse médiastinale : corticoïdes, radiothérapie * Bronchospasme : ventoline * Anémie intense : transfusion * Péricardite : ponction péricardique sous écho, radiochimio selon EG * Lymphangite : o2, corticoïdes * Syndrome cave sup : corticoïdes, radiochimio… * Insuffisance cardiaque : digitaliques, diurétiques, IEC * Ascite : ponction, diurétiques, régime hyposodé...

39 Le choix de la thérapeutique se fonde sur une
évaluation précise et continue de la dyspnée : - dyspnée sévère (résiste aux traitements classiques) : Morphine IV - détresse respiratoire : sédation Il doit tenir compte de : l’état général du patient, de l’estimation de son pronostic, de ses souhaits et de ceux de son entourage (Bénéfices/risques/inconfort acceptables pour le patient) Objectifs : amélioration de la qualité de vie du patient

40 Encombrement A évaluer en fonction du stade évolutif, des capacités à expectorer et de l’étiologie Afin de déterminer : Traiter (fluidifiants) ou assécher

41 Signes digestifs Nausées, Vomissements : causes souvent multiples et associées, liées à la maladie et/ou aux traitements Corriger les causes réversibles(douleur, infection, toux, hypercalcémie, HTIC….) Relai parentéral Anti émétiques SNG?

42 Réduire les stimulations olfactives (odeurs de cuisine et autres), contrôler les mauvaises odeurs (colostomies, escarres…) Rassurer le patient, favoriser un environnement calme, veiller à une bonne installation (patient en position assise après les prises orales) Adapter l’alimentation, fractionner les repas Soins de bouche à visée de bien-être

43 Causes d'occlusion en cancérologie :
- La carcinose péritonéale est fréquente : on l'évoque devant une masse connue envahissant les organes de voisinage, des nodules péritonéaux, une ascite, des métastases hépatiques ; le scanner affirme le diagnostic. - L'occlusion sur bride : elle nécessite un avis chirurgical - L'occlusion par lésion radique : les corticoïdes sont efficaces sinon, avis chirurgical - Trouble de la motricité intestinale : iléus fonctionnel, par infiltration maligne du mésentère, neuropathie paranéoplasique, troubles métaboliques (hypercalcémie), ascite - L'occlusion sur fécalome : peut se manifester par une « fausse » diarrhée

44 DIAGNOSTIC DE L'OCCLUSION INTESTINALE EN CANCEROLOGIE
3 signes sur 6 sont nécessaires au diagnostic : 1- vomissements de stase : au moins 2/jour 2- douleurs abdominales 3- absence de matières fécales depuis 3 jours 4- arrêt des gaz depuis plus de 12h 5- météorisme abdominal 6- signes d'occlusion à la radio ASP (distension intestinale avec niveaux hydro-aériques ou absence de gaz coliques)

45 Agitation Confusion RECHERCHER AVANT TOUT : globe vésical
fécalome (même si traitement laxatif) hypercalcémie, hyponatrémie MAIS EGALEMENT • métastases cérébrales • défaillance métabolique : hépatique, rénale • douleurs • composante iatrogène (psychotropes) • hypoxie cérébrale (anémie, insuffisance cardiaque) • infection

46 Soin de bouche Il assure un bien-être au malade : favorise le maintien d’une cavité buccale propre et saine Il facilite l’alimentation Il améliore la respiration Il incite à la communication Il favorise l’autonomie C’est un soin primordial car mal soignée la bouche est source de désagréments, de gène, de douleur

47 Aspects éthiques Problème de l’autonomie du patient
Problème de la contention (confusion) Problème de la SNG Problème de la sédation terminale (hémorragie, détresse respiratoire...) Problème d’un traitement systématique (abstention ?) Problème de l’obtention d’un consentement dit « éclairé »  

48 ETHIQUE ETHIQUE : du grec ETHOS : bonne conduite Science de la morale, considérée comme un ensemble de règles de bonne conduite Paul Ricœur : l’éthique a le souci de soi et des autres. Elle est la visée d’une vie bonne avec et pour les autres dans des institutions justes « Pour un soignant, la question éthique fondamentale est celle de l’attention à l’autre, en tant que sujet singulier et non pas en tant qu’objet de soins » C. Bolly

49 PRINCIPES ETHIQUES Principe de bienfaisance
Principe de non malfaisance Principe d’autonomie, de liberté Principe de justice Principe de confidentialité … Ils articulent la recherche d’une solution éthique

50 CONFLITS ETHIQUES Exemples :
Installer un malade au fauteuil contre son gré Attacher un malade agité ou confus Laver un patient qui ne veut pas Hydrater, alimenter un malade qui refuse Mettre un change complet, une sonde urinaire

51 Evaluation Ethique 3 questions :
Pourquoi je fais cela? Pour qui je fais cela? En quoi ai-je le droit de le faire? Nul ne peut substituer sa propre conception de la qualité de la vie à celle de son patient (Guide européen d’éthique médicale) Lire : Psycho-onco (2011) 5 : C. Bolly La mise en œuvre d’une démarche éthique peut elle influencer la souffrance des soignants?

52 ETHIQUE DES SOINS PALLIATIFS
Les soins palliatifs visent (entre autre) à permettre au patient de terminer sa vie dans un confort le plus total possible sans avoir ni à en hâter la fin, ni à la prolonger En cela, ils sont contraires à 2 attitudes : l’acharnement thérapeutique et l’euthanasie

53 ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE
Attitude qui consiste à poursuivre une thérapeutique lourde à visée curative alors qu’il n’existe aucun espoir réel d’obtenir une amélioration de l’état du malade et que tous les traitements ont été inefficaces. Maintenir en vie, par des moyens techniques sophistiqués, un agonisant dont l’état est irréversible. Conflit éthique de 2 valeurs : Respect de la vie Respect de la personne

54 EUTHANASIE Administration volontaire à un malade, un handicapé ou un blessé incurable, dans le but d’abréger ses souffrances, d’une drogue ou d’un produit toxique qui met rapidement fin à sa vie. Elle est considérée comme un homicide par le code pénal.

55 La Loi du 22 avril 2005 Dite Loi Léonetti
Relative aux droits des malade et à la fin de vie Donne aux malades conscients un droit au refus de traitement (même si cela peut entrainer le décès) Précise les conditions de limitations et d’arrêt de traitement pour les malades incapables d’exprimer leurs volontés Protège les médecins des sanctions pénales au titre de la non assistance à personne en danger Lire : « collectif plus digne la vie : droits des malades en fin de vie »

56 Règle générale Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.   

57 Philosophie générale de la loi
Laisser mourir mais pas faire mourir Expression de la volonté des malades qui ne sont pas en fin de vie (le malade a le droit de refuser un traitement) Consentement valable si la personne est majeure et pas sous tutelle L’acharnement thérapeutique est illégal Le médecin doit tout mettre en œuvre pour soulager la douleur Chacun peut exprimer par avance ses souhaits pour organiser ses derniers moments

58 4 SITUATIONS Patient conscient et pas en fin de vie
Patient inconscient et pas en fin de vie Patient conscient et en fin de vie Patient inconscient et en fin de vie

59 CONCLUSION 1 « C’est une loi qui dit la procédure à suivre et le chemin à emprunter pour choisir la moins mauvaise solution possible » Jean Léonetti

60 Conclusion 2 SP : soins actifs, interdisciplinaires
Intervention au plus tôt dans le parcours du patient, jusqu’à la fin, s’appuyant sur une réflexion « morale » commune Centrés sur le malade, en luttant contre l’obstination jugée déraisonnable et contre l’euthanasie Equilibre entre l’être et le faire

61 Faire Objectifs : confort et soulagement Douleur Toilette Escarres
Alimentation/hydratation Constipation Fatigue Sortie hospitalière …

62 ÊTRE Qualité des soins Donner leur place aux proches
Réajuster régulièrement Ecoute Accepter ses limites, partager ses émotions Connaître la loi Se former

63 BIBLIOGRAPHIE ETHIQUE
Revue SOINS 754 avril dossier « Réflexion éthique autour des soins » Revue Psycho-Onco 5 octobre 2011 dossier « Soigner autrui, une sinécure » La mise en œuvre d’une démarche éthique peut elle influencer la souffrance des soignants? Cécile Bolly

64 BIBLIOGRAPHIE Loi Léonetti
Collectif Plus Digne La Vie « Droits des malades en fin de vie; connaitre la loi et l’appliquer La personne de confiance A. Renault in Reanim (2010) oct. Refus de traitement : aider le malade à mieux se comprendre E. Delassus in Ethique et Santé (2011) 8, Loi Leonetti : Applications cliniques S. Huguet in KS 520 avril 2011 SFAP.org lectures commentées

65 BIBLIOGRAPHIE Soins palliatifs :
soins palliatifs et accompagnement (plaquettes) Revue Soins 758 septembre dossier : Les soins palliatifs, enjeux et perspectives