DIAGNOSTIC DES CANCERS

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1 DIAGNOSTIC DES CANCERS
SIGNES D’APPEL ET INVESTIGATIONS PARACLINIQUES

2 DIAGNOSTIC DES CANCERS
Il n’existe pas de signe pathognomonique du cancer, chaque localisation a son mode propre de révélation Cependant un certain nombre de signes cliniques sont révélateurs et doivent faire engager les investigations paracliniques dans les meilleurs délais LE RETARD AU DIAGNOSTIC EST TOUJOURS PRÉJUDICIABLE AU PATIENT

3 DIAGNOSTIC DES CANCERS
Limiter les examens à ce qui est utile Obtenir une certitude histologique par biopsie Faire le bilan d’extension du cancer Définir le stade de la maladie Proposer la stratégie thérapeutique adaptée lors de la consultation pluridisciplinaire

4 SIGNES D’APPEL Circonstances de découverte particulières
Le syndrome tumoral Le syndrome inflammatoire et la cachexie Les syndromes paranéoplasiques Les manifestations thrombotiques

5 SIGNES D’APPEL Circonstances de découverte particulières
Fortuite (examen pour autre indication) Examen de dépistage (mammo, FCV) Surveillance d’un sujet à risque (exposition à un carcinogène ou présentant une prédisposition génétique)

6 LE SYNDROME TUMORAL Signes liés à la tumeur primitive et à son retentissement sur l’organe atteint Signes liés à l’envahissement loco-régional Signes liés à l’envahissement métastatique IMPORTANCE DE L’INTERROGATOIRE ET DE L’EXAMEN CLINIQUE

7 LES INDICES Induration ou grosseur Nouvel aspect d’un grain de beauté
Dérangement des fonctions d’élimination Indigestion ou difficulté à avaler Cicatrisation se faisant mal Enrouement ou toux opiniâtres Saignement ou écoulement anormal

8 SIGNES LIES A LA TUMEUR Perception de la lésion elle-même, souvent dure, irrégulière, fixée aux plans profonds, (adénopathie, nodule mammaire, gros testicule …) la douleur n’est pas caractéristique Zone hémorragique, bourgeonnante ou ulcérée Modification d’un naevus préexistant

9 Autopalpation

10 Mélanome

11 Mélanome

12 Lymphome cutané

13 K de la langue

14 SIGNES LIES A LA TUMEUR Douleur de type nociceptif (céphalée, douleur osseuse) Hémorragie : hémoptysie, hématémèse, melaena, rectorragies, hématurie, métrorragies Ecoulement anormal : vaginal, mamelonnaire… Signes fonctionnels persistants : toux, dysphonie, dysphagie, constipation, troubles mictionnels… Complication aiguë : occlusion intestinale … Nécrose : surinfection, troubles de cicatrisation

15 SIGNES LIES A L’ENVAHISSEMENT LOCO-REGIONAL
Adénopathie satellite Invasion d’un organe de voisinage : la peau par le K sein… Complication aiguë par compression ou envahissement: hypertension intra- crânienne, insuffisance rénale obstructive , ictère, syndrome cave supérieur, dysurie…

16 Toucher rectal

17 SIGNES LIES A L’EXTENSION M+
Hépatomégalie Adénopathie sus-claviculaire G : Troisier Nodules cutanés ou sous-cutanés Douleurs osseuses Complication révélatrices : crise convulsive, fracture spontanée, compression médullaire…

18 REVELATION DU CANCER La maladie peut être diagnostiquée au stade métastatique d’emblée soit parce que le patient a tardé à consulter malgré des signes évocateurs soit parce que certains cancers profonds sont longtemps asymptomatiques

19 LE SYNDROME INFLAMMATOIRE ET LA CACHEXIE
Altération de l’état général : AEG, avec sa triade asthénie -anorexie -amaigrissement (cachexie) Fièvre, souvent vespérale ou nocturne Sueurs nocturnes Syndrome inflammatoire biologique

20 PERFORMANCE STATUS Activité normale 1
Activité normale 1 Patient symptomatique mais ambulatoire 2 Alité moins de 50% du temps de veille 3 Alité plus de 50% du temps de veille 4 Grabataire

21 Index de Karnofsky 100% Pas de signe de maladie 90%
Symptômes minimes, activité N possible 80% Symptômes présents, activité réduite 70% Autonomie conservée, activité N impossible 60% Aide occasionnelle nécessaire 50% Aide importante et soins médicaux 40% Assistance nécessaire, soins spécifiques 30% Grabataire, hospitalisation nécessaire 20% Incapacité totale, décès non imminent 10% Période terminale, décès proche

22 SYNDROMES PARANEOPLASIQUES
Ils résultent de la sécrétion par la tumeur d’une substance ayant des effets biologiques ou de la formation d’auto-anticorps Le syndrome para-néoplasique peut précéder les signes cliniques propres au cancer de quelques semaine ou de quelques mois Il disparaît lors de la guérison et peut réapparaître en cas de rechute

23 SYNDROMES PARANEOPLASIQUES
Cancers le plus souvent en cause : K bronchique à petites cellules K épidermoïde œsophage, bronche, VADS Type de syndrome paranéoplasique : endocriniens, neurologiques, cutanés, hématologiques

24 Hippocratisme digital

25 Hippocratisme digital

26 SYNDROMES PARANEOPLASIQUES ENDOCRINIENS
résultat d’une sécrétion hormonale ectopique par la tumeur -Ʃd de Schwartz-Bartter : sécrétion inappropriée d’ADH, hyponatrémie de dilution avec natriurèse conservée -Ʃd de Cushing : sécrétion ectopique d’ACTH, HTA, mélanodermie - hypercalcémie (PTH-rP) - gynécomastie par sécrétion de βHCG

27 SYNDROMES PARANEOPLASIQUES NEUROMUSCULAIRES
Σd myasthénique de Lambert-Eaton Leuco-encéphalopathie multifocale Neuropathies périphériques sensitivo- motrices On peut trouver des Anticorps spécifiques dans le sang ou dans le LCR de façon inconstante (Ac antiHu, antiYo…)

28 SYNDROMES PARANEOPLASIQUES CUTANES
Acanthosis nigricans Ichtyose cutanée acquise Dermatomyosite Hippocratisme digital

29 Acanthosis nigricans

30 SYNDROMES PARANEOPLASIQUES HEMATOLOGIQUES
Anémie hémolytique (Σd lympho- prolifératifs) Hyperéosinophilie Polyglobulie (K du Rein) Hyperleucocytose CIVD : coagulation intra-vasculaire disséminée

31 SYNDROME THROMBOTIQUE
Activation de la coagulation par facteurs spécifiques sécrétés par la Tumeur Facteur favorisant : la compression d’un axe veineux par la tumeur, ses métastases ou ses adénopathies satellites La thrombose veineuse (phlébite +/- embolie pulmonaire ) peut survenir au cours de l’évolution d’un K connu ou le révéler

32 LES MARQUEURS TUMORAUX
Substances produites par la tumeur, présentes dans le sang (+/- urines)souvent de nature protéique, traduisant la présence de cellules cancéreuses de façon +/-spécifique (non indispensable pour le diagnostic ) Importance dans le suivi et la surveillance de la maladie

33 Les Marqueurs Tumoraux
Les Enzymes Les Antigènes associés aux tumeurs Les Hormones Les Protéines onco-foetales

34 Les Marqueurs Tumoraux
Les Enzymes La NSE( Neurone Specific Enolase ) Cancer pulmonaire à petites cellules ou Cancer Neuro-endocrine N12.5 ng/ml La LDH ( LacticoDesHydrogenase) enzyme d’origine musculaire, augmentée dans les lymphomes, et de façon non spécifique dans beaucoup de K métastatiques N<480 UI/l

35 Les Marqueurs tumoraux
Les Antigènes associés aux Tumeurs Le CA K de l’ovaire N< 35 U/ml associé à des pathologies gynécologiques et hépatiques bénignes, et aux épanchements , donc non spécifique, utile cependant pour le suivi Le CA K du sein N<28 à 30 U/ml se dose en association avec l’ACE

36 Les Marqueurs Tumoraux
Les Hormones HCG (chaîne β ) hormone gonadotrophique placentaire , produite pdt la grossesse par le placenta Augmentée lors des choriocarcinomes (tumeurs placentaires ou testiculaires) avec une demi-vie plasmatique courte, dosée très régulièrement sous traitement Thyrocalcitonine : K médullaire de thyroïde

37 Les Marqueurs Tumoraux
Les Protéines Onco-fœtales Alpha foeto-protéine AFP présente dans la circulation fœtale, augmentée dans le carcinome hépato-cellulaire et les tumeurs du sac vitellin (testicule), demi-vie 5 à 6 jours Antigène carcino-embryonnaire ACE, présent dans le tube digestif du fœtus, augmenté ds les K digestifs et du Sein, ds des pathologies bénignes (cirrhose, tabagisme) demi-vie 6 à 8 jours

38 Limites des Marqueurs Tumoraux
Certains cancers même métastatiques n’expriment aucun marqueur tumoral dosable (sarcomes, tumeurs cérébrales) Certains cancers même généralisés n’exprimeront aucun marqueur, surtout s’ils sont très indifférenciés Le marqueur est donc un outil mais non un juge de paix

39 Dosage des marqueurs tumoraux
Ils doivent être dosés en pré et post-op, puis régulièrement au cours de la surveillance s’ils étaient élevés au départ S’ils sont élevés au diagnostic, il faut craindre une maladie déjà métastatique En cas de K métastatique, ils diminuent si la chimiothérapie est efficace

40 Les marqueurs Tumoraux
Le marqueur idéal doit être sensible, donc détecter le cancer à un stade précoce, et spécifique, donc être positif seulement pour le cancer Les marqueurs AFP et ßHCG sont intéressants pour le suivi du K du testicule (hors séminome) Le CA 125 n’est pas spécifique du K de l’ovaire, mais on utilise sa normalisation après traitement et sa réélévation plusieurs mois avant les signes cliniques de récidive

41 MARQUEURS TUMORAUX Tumeurs germinales : Le taux de βHCG ou d’Alphafoeto-protéine est un bon reflet de la masse tumorale dans l’organisme ; dosage à chaque cycle de chimiothérapie Cancer de l’ovaire avec carcinose péritonéale : l’évaluation par imagerie est difficile, le CA 125 la remplace Cancer de prostate métastatique : suivi avec le taux de PSA, la scintigraphie osseuse étant moins fiable

42 MARQUEURS TUMORAUX ACE AdénoK Pron Surv FP CHépatoC Dép Diag T germin
PSA Prostate CA19-9 Digestif CA15-3 Sein CA125 Ovaire NSE CPC HCG ChorioK Thyroglobuline Thyroïde

43 Augmentation de l’ACE K du Sein

44 PSA : Antigène spécifique de Prostate
Glycoprotéine fabriquée par les cellules épithéliales prostatiques sous la dépendance des androgènes Le taux circulant dépend de la production intra- cellulaire prostatique et de l’importance du passage du PSA à travers la paroi cellulaire prostatique vers la circulaton générale : les cellules d’adénome prostatique synthétisent beaucoup plus de PSA que les cellules cancéreuses mais le passage sanguin est beaucoup plus importrant en cas de K

45 Dosage du PSA Taux maximum à 4 ng/ml, avec des variations en fonction de l’âge Il doit s’accompagner du Toucher Rectal en cas de dépistage chez l’Homme de + de 50 ans En cas d’augmentation sur des dosages successifs, on prend en compte la vitesse de celle-ci : la vélocité du PSA

46 Surveillance du PSA Les cellules cancéreuses prostatiques qui sécrètent le PSA sont les plus différenciées Le PSA n’est sécrété que par les cellules prostatiques, il doit être indosable après prostatectomie totale Quand le K est métastatique, le taux de PSA sur des dosages successifs informe sur l’efficacité des traitements

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48 INVESTIGATIONS PARACLINIQUES
Examens endoscopiques : ORL, FOGD, côloscopie, fibroscopie bronchique, colpo- hystéroscopie, médiastinoscopie, permettent de biopsier la lésion suspecte Imagerie médicale : RX standard, examens radio-isotopiques . Biopsies possibles sous échographies, TDM, RMN

49 Mammographie

50 MAMMOGRAPHIE

51 MAMMOGRAPHIE

52 ECHOGRAPHIE

53 K du Sein

54 MAMMOTOME

55 MAMMOTOME

56 SCANNER

57 K du Poumon

58 K du Poumon

59 Glioblastome

60 IRM

61 Tumeur Cérébrale

62 SARCOME

63 METASTASE VERTEBRALE

64 LE TEP SCAN EN CANCEROLOGIE
Tomographie par Emission de Positons Service de Médecine Nucléaire Marqueur : 18 fluoro-déoxyglucose Mise en évidence de foyers de prolifération cellulaire dont la consommation de glucose est augmentée Problème des faux positifs et des faux négatifs

65 TEP SCAN

66 TEP SCAN

67 INDICATIONS ACTUELLES DU TEP SCAN EN CANCÉROLOGIE
K bronchiques K côlo-rectaux Mélanomes Lymphomes K des VADS +/- Œsophage,Pancréas, Foie…

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69 BILAN D’EXTENSION Il est fondamental avant toute décision thérapeutique en Cancérologie : il permet de connaître l’étendue exacte de la maladie et de proposer le traitement le plus adapté Il nécessite de connaître l’histoire naturelle de chaque type de cancer pour demander les examens complémentaires adaptés Tous les cancers ne donnent pas les mêmes métastases

70 Bilan de l’extension locale
On recherche le siège et les dimensions de la tumeur et ses rapports avec les organes voisins : on a ainsi une appréciation du volume tumoral, par l’examen clinique et d’éventuels examens complémentaires Selon l’organe atteint, ce bilan sera plus ou moins simple

71 Evaluation locale Tumeur superficielle : K Sein ,inspection et palpation des 2 seins, des creux axillaires et sus-claviculaires ; mammographie et échographie mammaire bilat +/- IRM Tumeur accessible à l’examen clinique : K col utérin, examen au spéculum, touchers pelviens, cystoscopie+/- rectoscopie, examen sous AG Détailler l’examen clinique

72 K du Col

73 K du Col

74 Evaluation des Cancers profonds
K Côlon, examen clinique très insuffisant ; côloscopie, appréciation complète sur la pièce opératoire Tumeurs cérébrales : biopsie en condition stéréotaxique K bronchiques : fibroscopie bronchique

75 FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

76 K du Larynx

77 K de l’Estomac

78 K du Rectum

79 Evaluation Ganglionnaire
Il faut connaître les voies de drainage lymphatique des différents organes pour rechercher leur atteinte éventuelle. L’examen clinique soigneux est nécessaire mais insuffisant lors de la chirurgie de la tumeur primitive les ganglions seront prélevés pour étude anatomo- pathologique : c’est le curage ganglionnaire ou lymphadénectomie

80 Evaluation clinique ganglionnaire
K Sein : ggl axillaires, sus-claviculaires K ORL : ggl cervicaux K vulve : ggl inguinaux Une adénopathie sus-claviculaire peut se retrouver à distance d’un cancer profond, notamment digestif : ganglion de Troisier

81 K du Cavum

82 Lymphome de Burkitt

83 Maladie de HODGKIN

84 Evaluation ggl paraclinique
Les ganglions profonds sont explorés par des examens complémentaires - TDM : ggl pathologique si taille  1cm - lymphographie bi-pédieuse (hémopathies, K col utérin) - échographie, IRM, TEP scan - nécessité du curage chirurgical Manque de certitude sur l’envahissement ggl par les examens cpl

85 Evaluation de l’extension à distance = la recherche des Métastases
Tous les Cancers sont susceptibles de métastaser (sauf les spino-cellulaires cutanés et les tumeurs cérébrales), mais tous ne vont pas s’étendre aux mêmes organes . Le bilan d’extension sera donc variable en fonction du diagnostic initial, le but recherché étant d’obtenir le maximum de renseignements avec le minimum d’examens complémentaires Eviter les examens inutiles coûteux pour la société et traumatisants pour le patient

86 Recherche des M+ d’un K Sein
Les sites métastatiques préférentiels sont le poumon, le foie, les os . On demandera donc systématiquement une RP ou un TDM thoracique, une échographie hépatique, une scintigraphie osseuse, un bilan biologique hépatique ; d’autres organes pourront être explorés en fonction de signes cliniques d’appel Discuter la valeur de la scinti, la compléter si doute par clichés centrés RX ou TDM

87 Recherche des M+ K poumon
Les sites métastatiques préférentiels sont le cerveau, l’os, le foie, les surrénales On demandera donc un TDM abdominal et cérébral et une scinti osseuse, un bilan biologique hépatique Le TEP scan prend une place croissante, surtout si l’on envisage l’exérèse du cancer

88 ORIENTATION DU BILAN K SEIN : os, foie, poumon
K POUMON : os, cerveau, surrénale K COLON : foie, poumon K PROSTATE : os SARCOME : poumon K TESTICULE : ganglions, poumon

89 Les Cancers ostéophiles
SEIN REIN THYROIDE PROSTATE POUMON

90 SCINTIGRAPHIE OSSEUSE

91 METASTASE PULMONAIRE

92 METASTASE HEPATIQUE

93 METASTASE CEREBRALE

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95 ELEMENTS DE PRONOSTIC EN CANCEROLOGIE

96 LES ETAPES DU DIAGNOSTIC POSITIF DE CANCER
Le terrain peut imposer une vigilance particulière Les signes d’appel doivent alerter et initier une démarche diagnostique La séméiologie clinique et paraclinique permet d’évoquer le diagnostic La biopsie d’un fragment tumoral permet d’affirmer la malignité et de la caractériser

97 EVALUATION DE LA FAISABILITE DES TRAITEMENTS
Age, vieillissement physiologique : intérêt de l’évaluation gériatrique Etat général : nutritionnel, inflammatoire, activité possible Comorbidités : chroniques ou aiguës, avec leur retentissement

98 PRONOSTIC Le pronostic de la maladie cancéreuse diagnostiquée est conditionné par plusieurs éléments : - le syndrome tumoral - les syndromes associés - le terrain - les soins

99 FACTEURS PRONOSTIQUES LIES AU SYNDROME TUMORAL
Type histologique : mélanome, sarcome… Différenciation plus ou moins bonne Index de prolifération Hyperexpression de certains oncogènes cellulaires Classification TNM Rapidité d’évolution Sites métastatiques

100 FACTEURS PRONOSTIQUES LIES AUX SYNDROMES ASSOCIES
L’importance du syndrome inflammatoire , biologique +/- clinique La rapidité de la cachexie et son importance ( dosage de l’albuminémie) L’index de performance

101 FACTEURS PRONOSTIQUES LIES AU TERRAIN
Somatiques: âge, comorbidités qui affaiblissent le patient et empêchent la réalisation de certains traitements Psycho-sociaux : précarité, isolement psychique et affectif NB: peuvent se combiner, notamment intoxication alcoolo-tabagique chronique

102 FACTEURS PRONOSTIQUES LIES AUX SOINS
Egalité des prises en charge souhaitée dans le Plan Cancer Diagnostic précoce Bilan initial adapté Nécessité de la Concertation multi-disciplinaire Qualité des traitements Variété des traitements disponibles selon les types de tumeurs et leurs localisations Importance du traitement chirurgical le plus complet

103 PRONOSTIC A retenir : lorsque l’on connaît le type histologique
l’extension TNM l’index de performance On peut évaluer le pronostic et la curabilité du cancer