Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)

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1 Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)
Dr C. Gautier CCLIN Sud-Ouest - Bordeaux 09/2010

2 Contexte Certification V2 : Accent mis sur la qualité du management
la gestion des risques l’évaluation des pratiques professionnelles (Réf 44, 45 et 46 notamment)

3 Contexte Certification V2010:
Exigences d’EPP renforcées en termes de structuration institutionnelle et de déploiement des démarches ou programmes d’EPP dans les secteurs cliniques et médicaux techniques C’est aux ES de repérer et valoriser les démarches d’EPP Intégrer l’EPP dans le quotidien des professionnels et favoriser l’acquisition d’une culture pérenne de l’évaluation /exigence réglementaire d’EPP pour les médecins, coordonnée à la FMC (Loi du 13 août 2004)  problèmes logistiques et méthodologiques

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5 EPP - Définition Analyse des pratiques professionnelles en référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques (Décret du 14 avril 2005) Objectif : Amélioration de la qualité, de la sécurité et de l’efficience des soins

6 Principe d’assurance qualité : Roue de Deming

7 EPP - Champ des « pratiques »
Types de prise en charge Transversales processus de prise en charge, trajectoire du patient collective et pluri professionnelles Non transversales Pluri professionnelles / mono professionnelles (mono ou pluridisciplinaire) Types de profession médicale, paramédicale Types de soin Prévention, dépistage, diagnostic, thérapeutique, …

8 Ce que n’est pas l’EPP Élaborer des recommandations
Recherche évaluative Connaître l’efficacité, l’efficience d’une pratique Ex: efficacité de l’interféron dans le traitement de l’hépatite C chronique Comparer l’efficacité, l’efficience de plusieurs pratiques Ex : efficacité de l’angiographie numérisée versus le scanner spiralé pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire Ex : rapport coût/efficacité de la hausse du prix du tabac versus une campagne d’information auprès des ans

9 Les étapes d’une démarche d’EPP
Choisir la thématique et définir les objectifs à atteindre Choisir le texte définissant la pratique de référence Texte de loi, recommandation, conférence de consensus Choisir la méthode/l’outil d’évaluation Identifier les écarts entre la pratique et le texte de référence Comprendre les écarts entre la pratique et le texte de référence Agir pour réduire ces écarts (améliorer la pratique) Élaborer des actions correctives Les mettre en œuvre Les suivre

10 Vigilances, Risques hors vigilances
Comment identifier les risques ? S. Zamaron et P. Goyon, CHU de Bordeaux Signalements Vigilances, Risques hors vigilances Analyse des processus CARTOGRAPHIE DES RISQUES Cahiers de garde Commission de décès ou de morbidité Veille sur les risques Gestion des plaintes Retour d’expériences

11 La démarche de gestion des risques Etape 2 : Analyse des risques
PRECURSEUR INCIDENTS ACCIDENTS MAJEURS GRAVITE 10 30 600 1 Colloque sécurité du patient – Ministère de la santé –

12 La démarche de gestion des risques Etape 2 : Analyse des risques
Tout accident est précédé d’un événement précurseur Environ 150 précurseurs par mois / équipe de 40 personnes Analyse du précurseur met en évidence les mêmes facteurs que ceux de l’accident 4 grandes familles de causes : Organisation Processus Facteur humain Environnement Colloque sécurité du patient – Ministère de la santé –

13 La démarche de gestion des risques Etape 2 : Analyse des risques
Quantifier la gravité et la fréquence des risques Déterminer les causes et conséquences des risques (dommage ou préjudice) Retracer la chaîne des évènements ayant conduit à l’accident ou à l’incident Rechercher l’ensemble des causes latentes

14 Choix des thématiques Identification, reformulation et regroupement des thématiques Discussion autour des critères sélectionnés critères méthodologiques existence de recommandations et/ou d’outil d’évaluation capacité des recommandations à être transformées en outil d’évaluation critères cliniques fréquence des écarts entre la pratique et le texte de référence gravité individuelle et collective des écarts entre la pratique et le texte de référence coût des écarts entre la pratique et le texte de référence marge d’amélioration acceptabilité des coûts des actions correctrices lien entre la thématique et les priorités nationales

15 Promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins pour améliorer la prévention et la maîtrise du risque infectieux

16 Promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins pour améliorer la prévention et la maîtrise du risque infectieux

17 Améliorer l’organisation du dispositif de prévention des IN pour accroître l’efficacité de la gestion du risque infectieux

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19 Les étapes d’une démarche d’EPP
Choisir la thématique et définir les objectifs à atteindre Choisir le texte définissant la pratique de référence Texte de loi, recommandation, conférence de consensus Choisir la méthode/l’outil d’évaluation Identifier les écarts entre la pratique et le texte de référence Comprendre les écarts entre la pratique et le texte de référence Agir pour réduire ces écarts (améliorer la pratique) Élaborer des actions correctives Les mettre en œuvre Les suivre

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21 Choix de la méthode

22 EPP Choix de la méthode*
Approche par comparaison à un référentiel audit clinique, audit clinique ciblé, revue de pertinence de soins, enquête de pratique Approche par processus méthode d’analyse et d’amélioration d’un processus, chemin clinique, AMDEC (analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) Approche par problème méthode de résolution de problèmes, analyse de processus, revue de mortalité – morbidité, méthode d’analyse des causes Approche par indicateurs *L’EPP dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé HAS - Juin 2005

23 Choix de la méthode

24 Choix de la méthode

25 Des outils innovants pour la gestion du risque infectieux : Analyse de scénarios

26 Analyse de scénarios Analyser un problème avec les professionnels d’un service : Quelles défaillances ? défenses mises en place, mais non fonctionnelles défenses absentes Quelles solutions ? identifier des axes d’amélioration Mettre en place les mesures adaptées de prévention qui éviteront la survenue du scénario étudié

27 Analyse de scénarios cliniques et prévention du risque infectieux
Analyse d’évènements indésirables liés aux soins : expérience du CCECQA (Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine) Projet SECURIMED Projet d’EPP dans les établissements de santé d’Aquitaine Evaluation de la maîtrise de la diffusion des BMR dans les établissements de santé Projet DECLICS : amélioration de la culture de sécurité des soignants CCLIN Sud-Ouest Développer l’usage de la méthode dans l’inter-région

28 Analyse de scénarios cliniques Méthode
Approche par comparaison à un référentiel audit clinique, audit clinique ciblé, revue de pertinence de soins, enquête de pratique Approche par processus méthode d’analyse et d’amélioration d’un processus, chemin clinique, AMDEC Approche par problème méthode de résolution de problèmes, analyse de processus, revue de mortalité – morbidité, méthode d’analyse des causes Approche par indicateurs *L’EPP dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé HAS - Juin 2005

29 Analyse de scénarios cliniques Méthode
Approche par problème : Abord de l’EPP par la survenue d’évènements indésirables dans le but d’éviter leur répétition (différence entre une situation existante et une situation attendue) Analyse a priori, démarche anticipative, Démarche participative et peu contraignante en terme de disponibilité

30 Analyse de scénarios cliniques Méthode
Lieu de mise en œuvre : Unités de soins sélectionnées par le CLIN sur proposition de l’EOH : concernées par la problématique abordée, services à risques, situations dangereuses … Unités de soins volontaires, adhérant à la démarche Matériel : scénarios issus de cas cliniques réels description des circonstances de survenue des défauts de soins, description des conséquences des défauts de soins, enseignements tirés dans un but de prévention.

31 Scénario 2 Investigation de signalement d’infection nosocomiale – 2007
Exemple de scénario : Scénario 2 Investigation de signalement d’infection nosocomiale – 2007 Monsieur X est hospitalisé dans un service de chirurgie pour une colectomie droite. Il présente de nombreux antécédents. Une VVC jugulaire lui est posée dès son arrivée au bloc opératoire avant l’intervention. Quatre jours après la pose de la voie centrale et de la réalisation de la colectomie, le patient présente une infection sur voie veineuse centrale à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline (SASM). La VVC est enlevée. Malgré l’antibiothérapie mise en place le patient décède d’une bactériémie à ce même micro-organisme dans le mois qui suit l’intervention.

32 Scénario 2 Investigation de signalement d’infection nosocomiale – 2007
Exemple de scénario : Scénario 2 Investigation de signalement d’infection nosocomiale – 2007 Principaux défauts de soins : Au moment de la pose : Non respect des procédures d’habillage au moment de la pose de la VVC Non respect des règles de manipulation d’une ligne veineuse. Dans le service : Méconnaissance des pratiques relatives à la manipulation de la VVC

33 Scénario 2 Investigation de signalement d’infection nosocomiale – 2007
Exemple de scénario : Scénario 2 Investigation de signalement d’infection nosocomiale – 2007 Facteurs contributifs : absence de protocole concernant la gestion des VVC dans le service de chirurgie, état général du patient et comorbidités, défaillance dans la prise en charge antibiotique de l’infection, …

34 Scénario 2 Investigation de signalement d’infection nosocomiale – 2007
Exemple de scénario : Scénario 2 Investigation de signalement d’infection nosocomiale – 2007 Défenses qui auraient pu éviter cet évènement : Le respect strict des conditions d’asepsie lors de la pose d’une VVC au bloc opératoire Consignes pour la manipulation et la gestion du cathéter et des lignes veineuses Analyse ou évaluation régulière des pratiques dans le service Modalités de prise en charge antibiotique de l’infection (sollicitation d’un référent antibiotique,…)

35 Analyse de scénarios cliniques Méthode
Collecte des données par un entretien collectif semi-structuré (1/4) Participants : représentants de l’encadrement et de chaque catégorie professionnelle, de chaque équipe, correspondant en hygiène maximum 15 personnes Animation et collecte des données par un ou deux professionnels formés à la méthode

36 Analyse de scénarios cliniques Méthode
Collecte des données (2/4) Déroulement : introduction (5’) : rappeler les objectifs et le déroulement de l’analyse de scénario présentation du cas (5’) : retenir un scénario pertinent au regard de l’activité du service analyse du scénario (10’) : laisser s’exprimer chaque participant, ne pas laisser un leader monopoliser la parole, guider la recherche des défauts de soins en reprenant chaque point clé de la prévention, donner assez rapidement les résultats de l’analyse des causes faite lors de l’investigation

37 Scénario 2 Investigation de signalement d’infection nosocomiale – 2007
Identification des défenses Ailleurs Ici oui non La pose du CVC La pose du CVC est programmée Il existe un protocole de pose des CVC mis à jour au regard des dernières recommandations Le site sous-clavier est privilégié La pose est effectuée dans des conditions d’asepsie chirurgicale : - respect d’une hygiène des mains (friction chirurgicale, lavage chirurgical) - tenue (coiffe, masque chirurgical, casaque stérile, gants stériles) La préparation cutanée se fait en 4 temps L’antisepsie est réalisée avec un ATS alcoolique L’entretien et l’utilisation du CVC et de la ligne veineuse Il existe un protocole précisant les modalités d’entretien et d’utilisation de la ligne veineuse Une friction avec PHA (ou à défaut un lavage hygiénique) est réalisée avant et après chaque manipulation Les manipulations sont effectuées par des professionnels formés ou sous la supervision directe d’un professionnel formé Les manipulations se font avec des compresses stériles imprégnées d’antiseptique Les septums sont désinfectés avant chaque usage Les bouchons des robinets ou rampes sont changés à chaque usage Le temps de séchage complet de l’antiseptique est respecté Le changement de ligne veineuse est effectué au maximum toutes les 96h Le changement de ligne veineuse est effectué dans les 24h pour les dérivés sanguins et les produits lipidiques

38 Analyse de scénarios cliniques Méthode
Collecte des données (3/4) Déroulement : analyse des vulnérabilités et défenses de l’unité (10’)

39 Scénario 2 Investigation de signalement d’infection nosocomiale – 2007
Identification des défenses Ailleurs Ici oui non La pose du CVC La pose du CVC est programmée Il existe un protocole de pose des CVC mis à jour au regard des dernières recommandations Le site sous-clavier est privilégié La pose est effectuée dans des conditions d’asepsie chirurgicale : - respect d’une hygiène des mains (friction chirurgicale, lavage chirurgical) - tenue (coiffe, masque chirurgical, casaque stérile, gants stériles) La préparation cutanée se fait en 4 temps L’antisepsie est réalisée avec un ATS alcoolique L’entretien et l’utilisation du CVC et de la ligne veineuse Il existe un protocole précisant les modalités d’entretien et d’utilisation de la ligne veineuse Une friction avec PHA (ou à défaut un lavage hygiénique) est réalisée avant et après chaque manipulation Les manipulations sont effectuées par des professionnels formés ou sous la supervision directe d’un professionnel formé Les manipulations se font avec des compresses stériles imprégnées d’antiseptique Les septums sont désinfectés avant chaque usage Les bouchons des robinets ou rampes sont changés à chaque usage Le temps de séchage complet de l’antiseptique est respecté Le changement de ligne veineuse est effectué au maximum toutes les 96h Le changement de ligne veineuse est effectué dans les 24h pour les dérivés sanguins et les produits lipidiques

40 Analyse de ce qui pourrait se passer dans l’unité de soins
Probabilité de survenue d’un tel scénario ?  probable rare extrêmement rare extrêmement improbable Principales défenses existantes ? Principales vulnérabilités existantes ? Propositions d’améliorations ?

41 Analyse de scénarios cliniques Méthode
Collecte des données (4/4) Déroulement : discussion sur les actions d’amélioration (15’) synthèse des enseignements issus de l’analyse Retour d’information Rapport écrit et/ou présentation orale Auprès du CLIN et des professionnels concernés

42 Analyse de scénarios cliniques Perspectives interrégionales (CCLIN SO)
Développer l’analyse de scénarios adaptés à la prévention du risque infectieux. Mise à disposition d’outils : Prévention de la diffusion des BMR Pose et entretien des CVC Pratiques de rachianesthésie Pose et entretien des cathéters veineux périphériques Maîtrise de la diffusion de la gale Formation

43 Cas pratique : Évaluation de la maîtrise de la diffusion des SARM, EBLSE et AB dans les établissements de santé

44 Justification de cette thématique
Programme national de prévention Large diffusion en milieu hospitalier Mortalité et morbidité élevées Surcoût lié à la prolongation du séjour et l’antibiothérapie Facteurs de risques connus Prévention possible

45 Objectifs de l’évaluation
Analyser avec des professionnels d’un service, les défenses présentes et possibles contre la diffusion de ces BMR Comprendre les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre de la stratégie de maîtrise Mettre en place des actions d’amélioration

46 Choix méthodologique Approche gestion des risques
Approche par problème (différence entre situation existante et situation attendue) Analyse a priori, démarche anticipative, démarche participative et peu contraignante en terme de disponibilité Méthode : analyse de scénarios cliniques Méthode déjà utilisée dans le projet SECURIMED

47 Méthodologie Lieu de mise en œuvre : 1 à 5 unités de soins volontaires dans chaque ES Unités sélectionnées par le CLIN sur proposition de l’EOH Lieu d’épidémies, de survenue d’un cas d’infection grave, services à risques, situations dangereuses … Référentiel : Recommandations du CTIN (1999), du C.CLIN Sud-ouest (1999), du C.CLIN Paris-Nord (1998), CTIN et SFHH (1998), C.CLIN Est (2001); Prévention transmission croisée (2009)

48 Référentiel Critères d’évaluation Détection et notification
Délai court entre détection et mesures d’isolement Signalisation À l’entrée de la chambre Au niveau du dossier patient Système d’information Document d’information pour autre structure Information de la décision d’isolement Information des mesures à respecter Prescription et levée d’isolement Prescription médicale pour l’isolement Prescription médicale pour la levée de l’isolement

49 Référentiel Critères d’évaluation Mesures d’isolement
Chambre avec point d’eau Distributeur de savon doux Distributeur de savon antiseptique Distributeur d’essuie-mains à usage unique PHA Gants à usage unique Devant la chambre du patient Dans la chambre du patient Tabliers ou surblouses dans la chambre Stéthoscope individualisé Tensiomètre individualisé Petit matériel de soins individualisé Sacs déchets dans la chambre Déchets emballés dans la chambre Conteneur à déchets individualisé Sacs permettant d’identifier le linge du patient

50 Méthodologie Matériel : scénarios issus de cas cliniques réels ou fournis par les membres du groupe de travail « Hygiène » ou des experts avec Description des circonstances de survenue des défauts de soins Description des conséquences des défauts de soins Enseignements tirés dans un but de prévention

51 Exemple de scénario Une épidémie à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) est survenue dans un établissement hospitalier. L’investigation de cette épidémie a montré que cette souche bactérienne a diffusé à partir d’un premier cas d’infection à 17 patients, 3 professionnels de santé et 12 items dans l’environnement hospitalier (dossiers, téléphones, stéthoscopes). Le premier isolat a été identifié chez un patient transféré d’un autre établissement où il existe une endémie avec cette bactérie multirésistante. Avant que ce patient soit identifié comme infecté, il a eu des contacts avec le personnel médical et d’autres patients.

52 Méthodologie (1) Collecte des données par un entretien collectif semi-structuré Participants : un représentant de l’encadrement et de chaque catégorie professionnelle et de chaque équipe, correspondant en hygiène + kiné, brancardier, personnel de nuit… Animation Idéalement deux professionnels : animation et recueil des informations Un membre de l’EOH

53 Méthodologie (2) Collecte des données par un entretien collectif semi-structuré Déroulement : introduction (5’), présentation du cas (5’), Analyse du scénario survenu dans un autre établissement (10’), analyse des vulnérabilités et défenses de l’unité (10’), discussion d’actions d’amélioration (15’)

54 Méthodologie (3) Analyse des données Retour d’information
Examen des résultats Recherche d’améliorations possibles Retour d’information Rapport écrit et/ou présentation orale Auprès du CLIN et des professionnels concernés

55 Exemple de résultats Évaluation des pratiques
Détection et notification Délai court entre détection et mesures d’isolement Oui Signalisation À l’entrée de la chambre Oui Au niveau du dossier patient Oui Système d’information Document d’information pour autre structure Oui Information de la décision d’isolement Oui Information des mesures à respecter Oui Prescription et levée d’isolement Prescription médicale pour l’isolement Oui Prescription médicale pour la levée de l’isolement Oui

56 Exemple de résultats Evaluation des pratiques Mesures d’isolement
Chambre avec point d’eau Oui Distributeur de savon doux Oui Distributeur de savon antiseptique Oui Distributeur d’essuie-mains à usage unique Non PHA à disposition Oui Gants à usage unique Devant la chambre du patient Oui Dans la chambre du patient Oui Tabliers ou surblouses dans la chambre Oui

57 Évaluation des pratiques
Exemple de résultats Évaluation des pratiques Mesures d’isolement Stéthoscope individualisé Non Tensiomètre individualisé Non Petit matériel de soins individualisé Non Sacs déchets dans la chambre non évalué Déchets emballés dans la chambre Oui Conteneur à déchets individualisé Oui Sacs permettant d’identifier le linge du patient non évalué

58 Exemple de résultats Les défenses identifiées dans le service
Séances de formation et d’information Sensibilisation du personnel Identification rapide des patients porteurs de SARM grâce au système informatique du centre hospitalier Réalisation de prélèvements bactériologiques en cas de signes cliniques d’infection Présence de flacons de produits hydroalcooliques Existence de protocoles dans le service Éducation des patients pour le port du masque Organisation particulière des soins en présence de SARM

59 Exemple de résultats Les vulnérabilités identifiées dans le service
Présence de chambres doubles favorisant la promiscuité Méconnaissance possible du risque lié à l’admission de patients venant d’un autre établissement en situation endémique Absence de système d’information inter hospitalier pour la maîtrise de la diffusion des BMR Absence de dépistage systématique pour les patients transférés d’établissements ou services à risque Ruptures de stock pour le matériel utilisé pour l’isolement technique Conditions de travail difficiles : surcharges de travail, interruption de tâches

60 Exemple d’interprétation des résultats
Niveau de connaissance élevé de l’ensemble de l’équipe sur les modalités d’information et d’organisation, les attitudes relatives à la prise en charge d’un patient colonisé ou infecté par une BMR Sensibilisation des soignants majorée après un antécédent d’épidémie Pratiques déclarées conformes aux bonnes pratiques Une difficulté majeure : la possibilité d’une identification tardive de patients porteurs de BMR provenant d’un autre établissement, pouvant justifier d’une stratégie de dépistage ciblée Cette évaluation pourra être complétée par une observation des pratiques réelles pour mieux appréhender les difficultés de terrain

61 Exemple d’actions proposées (1)
réaliser des prélèvements systématiques chez les patients à risque hospitalisés en réanimation améliorer les locaux avec un sas permettant de mettre une tenue adaptée avant de pénétrer dans la zone de soins, avec un secrétariat hors du service suggérer par l’infirmier ou un autre professionnel une prescription médicale d’isolement du patient améliorer les équipements nécessaires pour l’hygiène des mains (points d’eau, solutions hydro-alcooliques dans les chambres et au niveau du sas)

62 Exemple d’actions proposées (2)
mettre à disposition de nouveaux équipements : un kit d’usage unique (unité mobile de protection avec tenue et matériel), une armoire à linge propre fermée dans la chambre ; un bac pour le transport de la vaisselle sale ou de la vaisselle à usage unique proposer une formation spécifique pour le personnel de réanimation

63 Conclusion Analyse de scénario en hygiène : méthode de réflexion collective utile pour appréhender la perception du risque infectieux, les connaissances, les attitudes, les difficultés et les contraintes de chaque professionnel Intérêt pour cette démarche participative résolution rapide de problèmes bonne faisabilité Promotion de l’utilisation de cet outil

64 Analyse de scénarios cliniques Exemples de résultats : scénario sur la maîtrise de la diffusion des BMR Etablissement de soins de suite et de réadaptation Animateur : Praticien hospitalier en hygiène, Participants (2 services) : 1ère analyse : IDE (3), ASH (2), AS (6), Médecin (1), Kinésithérapeute (1), Diététicienne (1), Responsable qualité (1), Biologiste (1), Technicien de laboratoire (1) 2ème analyse : IDE (2), AS (4), Médecin (3), pharmacien (1), Kinésithérapeute (4), Diététicienne (1), Biologiste (1), Technicien de laboratoire (2)

65 Analyse de scénarios cliniques Exemples de résultats : scénario sur la maîtrise de la diffusion des BMR Principaux résultats : défenses présentes Forte adhésion des professionnels à l’usage des PHA dans leur pratique quotidienne, dans le cadre des précautions standard Sensibilisation importante de l’équipe vis-à-vis du risque de diffusion des BMR formations internes, journées de sensibilisation animées par l’EOH Unité mobile de protection adaptée dans les chambres des patients « BMR », Existence d’une procédure actualisée sur les précautions complémentaires « contact »

66 Analyse de scénarios cliniques Exemples de résultats : scénario sur la maîtrise de la diffusion des BMR Principaux résultats : défenses présentes Politique de détection des patients à l’entrée sur la base d’arguments cliniques précis Information des visiteurs et des familles concernant les mesures à respecter lors des visites des patients « BMR » Laboratoire au sein de l’établissement : réactivité dans la transmission des données microbiologiques et la mise en place sans délai des mesures de prévention

67 Analyse de scénarios cliniques Exemples de résultats : scénario sur la maîtrise de la diffusion des BMR Principaux résultats : vulnérabilités Défaut de communication inter-établissement sur le statut infectieux des patients Risque de diffusion des BMR plus marqué en secteur de kinésithérapie Moindre sensibilisation des professionnels Difficulté concernant l’entretien des surfaces et des dispositifs partagés Communication défaillante entre professionnels et auprès des patients

68 Analyse de scénarios cliniques Exemples de résultats : scénario sur la maîtrise de la diffusion des BMR Axes d’amélioration Améliorer la communication sur les BMR auprès des professionnels et des patients en kinésithérapie : proposition d’un travail interne autours de supports visuels plus adaptés à afficher dans ce secteur ; Renforcer l’entretien du matériel partagé au niveau du plateau technique de kinésithérapie : révision des modalités et fréquences d’entretien des matériels Améliorer l’information inter-établissement mise en place d’une fiche de liaison