DES d’Anesthésie et Réanimation

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1 DES d’Anesthésie et Réanimation
HYPERGLYCEMIE EN REANIMATION DES d’Anesthésie et Réanimation 20 mai 2005 Dr J.F.Perrier

2 Glycémie < 11,1 mmol/l (1.8g/l) “ Hyperglycémie de sécurité "
… il était une fois … Glycémie < 11,1 mmol/l (1.8g/l) “ Hyperglycémie de sécurité " Hyperglycémie : sans valeur de facteur de gravité significative … Ø SAPS … Ø APACHE … mais la réalité est toute autre … Van den Berghe et al.  Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients N Engl J Med 2001; 345 :

3 Hyperglycémie de Stress Facteurs déclenchants
Hypothermie Hypoxie Traumatisme Chirurgie Brûlure étendue Pancréatite I Rénale IDM AVC Sepsis … Diabète préexistant Obésité Agé avance Cirrhose 5 – 30 % Catécholamines Glucocorticoïdes Excès d’apport de glucose McCowen, Crit Care Clin 2001 Avignon, Diabetes Metabol 2001 Mizock, Best Prat Res Clin Endocrinol Metab 2001 Das, Nutrition 2001 Ljungqvist, Surgery 2000 Agwonubi, Clin Endocrinol Metab 2000

4 + Hyperglycémie de Stress - Physiopathologie -
 Hormones de Contre – Régulation Glucagon GH Catécholamines Glucocorticoïdes  Médiateurs proinflammatoires TNF IL 1 IL 6 Production Glucose  Utilisation Glucose   Foie :  50 à 200 % glycogénolyse intrahépatocytaire alanine (protéolyse musc strié) lactate (cycle de CORI) glycérol (lipolyse adipocytaire)  Rein Tissus insulino-indépendants SN GB, GR MPS - Capture Glucose  (GLUT-1) - Utilisation Glucose  Tissus insulino-dépendants Myocarde Muscles Foie Adipocytes - Capture Glucose  (GLUT- 4) - Néoglucogénogénèse  McCowen, Crit Care Clin 2001 Avignon, Diabetes Met 2001 Mizock, Best Pract Res Clin Endo Metab 2001 Virkamaki, Endocrinoloy 1994 Insulinorésistance

5 Hyperglycémie de Stress - Effets délétères -
 Risque Infectieux et de Cicatrisation diabétique / non diabétique Fietsam, Am Surg 1991 Pozzilli, Diabet Med 1994 Ferrando, Ann Surg 1999 Mizock, BP Res Clin Endo Metab 2001  Brûlé glycémie < 7,8 mmol/l Gore, J Trauma 2001 Mowlawi, Ann Plast Surg 2000  Chirurgie cardiaque 5,6 < glycémie < 8,3 mmol/l Zerr, Ann Thorac Surg 1997 Funari, Ann Thorac Surg 1999 Rassias, Anest Analg 1999  Risque Myocarde Hyperglycémie > 11 mmol/l à l’admission IDM = Facteur prédicitif indépendant péjoratif Malmberg, Circulation Norhammer, Diabetes Care 1999 Capes, Lancet 2000 Bolk, Int J Cardiol 2001  Risque SNC Hyperglycémie > 11 mmol/l à  admission AVCI  admission Neurotrauma = Facteur prédicitif indépendant péjoratf Bruno, Neurology 1999 Capes, Stroke 2001 Kagansky, Arch Neurol 2001 Rovlias, Neurosurgery 2000  Risque rénal Oritz, J Invest Med 1997  Polyneuropathies Said, N Engl J Med 1992

6 Intensive Insuline Therapy in Critically Ill Patients Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001; 345 : prospective, randomized, controlled monocenter (SICU), 1 year study adults, MV, n = 1548 Conventional Treatment Intensive Treatment n = n = 765 Gender (M/F) 577/ /221 Age (mean,y) 62,2 + 13,9 63,4 + 13,6 Reason for ICU entry Cardiac surgery 493 (63%) (62%) Neurologic injury 30 (4%) (4%) Thoracic surgery 56 (7%) (9%) or respiratory insufficiency Abdominal surgery 58 (7%) (6%) or peritonitis Non cardiac vascular 32 (4%) (4%) surgery Multiple trauma 35 (4%) (4%) or severe burns Transplantation 44 (6%) (6%) Other 35 (4%) (5%) History of diabetes 103 (13%) (13%) Blood glucose level > 6,1 mmol/l 598 (76%) (73%) > 11,1 mmol/l 101 (13%) 81 (11%)

7 STUDY DESIGN Conventional treatment Intensive Treatment p n Insulin if glucose > 11,9 mmol/l glucose > 6,1 mmol/l Adjustment to 10 < glucose < 11,1 mmol/l 4,4 < glucose < 6,1 mmol/l measures undiluted arterial blood 1x / 1 – 4h kcal J1 9 g glucose/h 9 g glucose/h kcal J7 25 kcal/kg/day 25 kcal/kg/day Administration 307 (39,2%) 755 (98,7%) < 0 ,001 of insulin n (%) IU/day - median interquartile range – < 0,001 Duration of insulin / % of ICU stay - median < 0,001 interquartile range Morning blood Glucose (mmol/l) - all patients 8,5 5,7 < 0,001 insulin 9,6 5,7 < 0,001

8 MORTALITY Intensive Insuline Therapy in Critically Ill Patients Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001; 345 :

9 Conventional Intensive p Relative Risk Treatment Treatment Reduction
OUTCOME Conventional Intensive p Relative Risk Treatment Treatment Reduction % % % Mortality ICU > J5 20,2 10,6 0, % Mortality intraH 26,3 16,8 0,01 34 % Septicemia 7,8 4,2 0, % ATB > 10 d 17,1 11,6 < 0, % ARF + RRT 8,2 4,2 0, % Polyneuropathy 18, , % Hypoglycemia 6 39 Intensive Insuline Therapy in Critically Ill Patients Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001; 345 :

10  Effets propres INSULIN : " a wonder drug in the critically ill ? "
Groeneveld, Crit Care 2002 Hyperglycémie de stress   Effets propres Infections Cicatrisation  Bactéricidie intraçellulaire des PN Réserve oxidative des PN  Pouvoir d’opsonisation  Capacité de liaison Ac – Ag (glycosylation des Ig)  Expression iCR3b par Candida albicans Effet inotrope négatif /  canaux K - ATP  Stress oxidatif, R° cytosoliques  VD endothéliale coronaire NO – dépendante  Etat prothrombotique  [AGL] / toxicité myocarde ischémique  VD endothéliale NO – dépendante  Acidose intracellulaire (lactate)  [glutamate] neuroexcitateur Hostetter, J Infect Dis 1990 Kwoun, J Parenter Enteral Nutr 1997 Geerlings, FEMS Immunol Med Microbiol 1999 Gore, J Trauma 2001 Myocarde Akbari, J Vazsc Surg 1998 Williams, Circulation 1998 Ljungqvist, Surgery 2000 Nishikawa,, Nature 2000 Capes, Lancet 2000 Groeneveld, Crit Care 2002 Kersten, Am J Physiol 2001 D’Amico, Diabetologica 2001 SNC Sieber, Crit Care Med 1992 Williams, Circulation 1998 Scott, Stroke 1999 Schurr, Ann NY Acad Sci 1999 Lin, Neurosci Letter 2000 Capes, Stroke 2001

11 GIK   Morbidité pathologie ischémique myocardique et neurologique
Bronsveld, Crit Care Med 1985 Law, Circ Shock 1989 Diaz, Circ 1998 Scott, Stroke 1999 Lazar, Ann Thorac Surg 2000 Van Campen, Heart Metabol 2001 Scott, J Neuro Neurosurg Psych 2001 Das, Crit Care 2002  Effet anabolisant  glucose uptake  pyruvate dehydrogenase  IGF-1 binding protein,  IGF-1  synthèse protéique Effet anti – inflammatoire  TNF  ICAM (MPS, PN, endothel)  production R° inhibition MIF  NO endothéliale   Apoptose post-ischémique Timmins, Crit Care Med 1996 Rao, J Thorac Cardiovasc Surg 1998 Ferrando, Ann Surg 1999 Nygren, Am J Physiol 2001 Mongan, Am J Physiol 2001 Das, Nutrition 2001 Booth, Am J Physiol 2001 Das, Crit Care 2002 Rao, J Thorac Cardiovasc Surg 1998 Jonassen, Circ Res 2001

12 Stratégie Thérapeutique [1]
Principes Application à tout patient ICU Ø glycémie Protocolisation But 4,4 < glycémie < 6,1 mmol/l (80 < glycémie < 110 mg/dl) Technique Mesure  sang artériel - KTa - site / hémofiltre … ???  sang capillaire (validé par 1 contrôle laboratoire/24h) Insuline  Insuline ordinaire (IO)  dilution dans NaCl 0,9%  1 UI IO / 1 ml NaCl 0,9%  administration en SE continu (stabilité après reconstitution : 24h lumière sans incidence) Ray, Crit Care Med 2001

13 Stratégie Thérapeutique [2]
4,4 < glycémie < 6,1 mmol/l (80 < glycémie < 110 mg/dl) Mésure Résultat CAT Glycémie [G] à l’admission  [G] > 11,1 mmol/l ([G]> 220 mg/dl) 6,1 < [G] < 11, 1 mmol/l (110 < [G] < 220 mg/dl) [G] < 6,1 mmol/l ([G] < 110 mg/dl) IO 2 – 4 UI/h, voire plus … IO 1 – 2 UI/h Pas IO Surveillance [G] / 4h Surveillance [G] 1 x / 2h jusqu’à normalisation [G] > 7,8 mmol/l ([G] > 140mg/dl) 6,1 < [G] < 7,8 mmol/l (110 < [G] < 140 mg/dl) [G] presque normalisé  IO de 1 – 2 UI/h  IO de 0,5 – 1 UI/h Adaptation IO par 0,1 – 0,5 UI/h 1 x / 4h IO = insuline ordinaire [G] normale 3,3 < [G] < 4,4 mmol/l (60 < [G] < 80 mg/dl ) 2,2 < [G] < 3,3 mmol/l (40 < [G] < 60 mg/dl) [G] < 2,2 mmol/l ([G] < 40 mg/dl) IO inchangé IO à diminuer, contrôle [G] à 1h IO stop, augmenter apport Glucose, contrôle [G] à 1h bolus glucose IV (par 10g),

14 6 – 8 déterminations de la glycémie / 24h en moyenne / patient
Faisabilité Efficacité Innocuité Nécessité de l’adhésion du personnel pour l’application du protocole Quid ? … lors de la mutation du patient en secteur conventionnel …

15 Stratégie Thérapeutique [3]
Intégration dans une approche thérapeutique métabolique et nutritionnelle globale lors de l’agression aiguë Early Enteral Feeding Kcal (glucides, lipides) / protéines Equilibre hydro-éléctrolytique : PO4 , MgSO4 Micronutriments …

16 Stratégie Thérapeutique [4]
Situations particulières " à risque " Transport intrahospitalier Introduction / Modifications médicaments - catécholamines - corticostéroïdes, … Introduction / Modifications techniques - EER, chang.VVC… Mutation USI en secteur conventionnel

17 4,4 < glycémie < 6,1 mmol/l
Conclusion Hyperglycémie - Insulinorésistance non seulement simple marqueur de gravité MAIS NEFASTE en soi 4,4 < glycémie < 6,1 mmol/l  Usage généralisée de l’insulinothérapie intensive en USI Disponibilité Sécurité Coût faible … pour gagner gros …

18 Bibliographie MedLine 1985 – 2002 Keywords : insulin, intensive therapy, intensive care