VENTILATION MECANIQUE DE L’ AAG ET DU BPCO

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1 VENTILATION MECANIQUE DE L’ AAG ET DU BPCO
« Réglages du ventilateur en VNI et en ventilation invasive : indications de la VM, rationnel, pratique, risques ». DESC réa.méd. 2010

2 AAG Généralités: ↗ Incidence asthme = pb de santé publique conférence d’experts « asthme et allergie ». SPLF 2007 Fdr de l’AAG: - environnement social défavorisé - sexe masculin - mauvais suivi médical ( compliance au TTT de fond, auto-évaluation DEP) - environnement (tabac, pollution, allergènes) - médicaments au long cours (aspirine, psychotropes, asthme instable ac recours fréquent aux corticoïdes) - Pays industrialisés = ↘ significative de la mortalité

3 AAG Taux annuels standardisés de mortalité par asthme, France métropolitaine,

4 AAG PEC: - clinique: signes de gravité et d’alarme_ DEP (x3)
- paraclinique: - GDS art (normo-hypercapnie) - RP (complications) - conditionnement - TTT de 1ère intention: - O2 - nébulisations ( B2, atropinique) - corticoïdes

5 Prise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant (nourrisson exclu). Revision conférence de consensus (2002).

6 Renforcement TTT voir IOT
AAG SFAR 2009 Renforcement TTT voir IOT

7 AAG Assistance respiratoire:
Indication + rare optimisation TTT inhalés Mauvaise réputation (ultime recours) Risque majeur de pneumothorax-médiastin

8 AAG Induction anesthésique: - préoxygénation. Position ½ assis
- ISR: etomidate (0,3-0,5 mg/kg) ou ketamine (2-3 mg/kg) avec celocurine (1 mg/kg) - IOT avec sonde bon diamètre (8-8,5) ↘ résistances expiratoires • Entretien: - midazolam-sufenta - curarisation continue si besoin (courte durée +++) amélioration compliance

9 AAG Mode ventilatoire: Rappel physiopathologique:
- asthme = HRB + inflammation + obstruction des voies aériennes (chronique) - « crise d’asthme »: - excès de mucus - bronchoconstriction proximale - inflammation - dyspnée expiratoire

10 AAG Mode ventilatoire: 9 malades ac obstuction bronchique
The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction. TUXEN DV. Am Rev Respir Dis Oct;136(4):872-9. 9 malades ac obstuction bronchique évaluation de l’hyperinflation pulmonaire (mesure Volume expiré)

11 AAG ↘ air trappé - si VT ↘ - si Vmin ↘ - si Te ↗

12 AAG Mode ventilatoire: - « primum non nocere »:
- limiter l’hyperinflation - éviter retentissement hémodynamique - hypercapnie permissive / respect acidose respiratoire - lutte contre hypoxémie - adaptation patient/machine

13 AAG Mode ventilatoire: - VC - VT faible ( 6-8 ml/kg)
- Fr basse (6 à 10 cycles /min) - temps expiratoire allongé (Ti/Te inf. à 1/3) - débit inspiratoire élevé à 100 L/min - PEPe = 0 - espace mort réduit (chauffant, raccord annelé)

14 AAG Monitorage: - FiO2 élevé ac obj. SpO2 sup ou = 95 %
- Pplat limitée à 30 cmH2O (pause inspi) - PEPi à mesurer et garder < 10 cm H20 (pause expi)

15 AAG Monitorage: - PETCO2 et suivi aspect de la courbe.

16 AAG Les halogénés? - agent anesthésique gazeux - bronchodilatateurs
- isoflurane +++ - sevoflurane: peu de données - pb lié à la toxicité (hépatique), pollution, coût +++, équipement des respirateurs

17 AAG Mélange hélium-oxygène: - création d’un flux laminaire - coût +++
- FiO2 limitée - pas utilisable en pratique courante

18 AAG Et la VNI? 2006

19 AAG Et la VNI? Situations sans cotation possible Asthme Aigu Grave
Syndrome d’obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson (hors forme apnéisante)

20 AAG Et la VNI?

21 AAG prévention et suivi ?
Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France: a prospective study. Salmeron. Lancet Aug 25;358(9282): consultation aux urgences fréquentes dans les mois précédents un AAG

22 BPCO Définition: - BPCO = diminution incomplètement réversible des débit aériens expiratoires progressive associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons en réponse à l’inhalation de particules ou de gaz nocifs. - Tabac +++

23 BPCO Stades de gravité GOLD: O 1 2 3 4 Spiro normale Tiff<70%
VEMS>80% 50%<VEMS<80% 30%<VEMS<50% VEMS <30% Ou VEMS<50% et IRC

24 BPCO Anatomo-pathologie: - Obstruction bronchique
inflammation, sécrétions, bronchospasme - Augmentation résistances des Voies Aériennes

25 BPCO Physiopathologie:

26 BPCO Épidémiologie en France: - ↗ ac tabac et âge
- important sous diagnostic (2/3) - BPCO ac aide ventilatoire = 40000 - DC par BPCO: / ( >> AAG) - estimation: x2 en 2020

27 * standardisation population européenne 1976
Mortalité liée à la BPCO et par BPCO, adultes de 45 ans ou plus, France métropolitaine , taux standardisés* * standardisation population européenne 1976 Source CépiDc-Inserm

28 BPCO VNI: 2006

29 BPCO • VNI et décompensation aigue de BPCO:
15 essais randomisés et 4 méta-analyses Peter JV et al. Crit Care Med – 2002 Keenan SP et al. Ann Intern Med – 2003 Lightowlet JV et al. Br J Med – 2003 Ram FS et al. Cockrane – 2005 - VNI Diminue la FR et la dyspnée Améliore le pH Diminue l’incidence de l’intubation de 60 % Diminue la mortalité de 50%

30 BPCO

31 BPCO

32 BPCO VNI en pratique: - obj: repos musles respi. (charge/travail), correction pH, acidose, hyperCO2 et compense hypoxie - Rester près du malade - Explication procédure, au calme, choix interfaces coopération du malade

33 BPCO VNI en pratique: - Mode VS-AI-PEP.
Trigger inspiratoire : signal d’insufflation (trigger en pression/débit). au minimum. Risque auto-déclenchement. Trigger expiratoire: 25 à 60% débit inspiratoire (fuite, BPCO). Sinon Timax ≈ 1s. Pente : vitesse de montée en pression. courte. AI: débuter 6-8 cmH2O. ↗ progressive. PEP: 4-8 (10) cmH2O. AI+ PEP < 20 cmH2O → ↗ fuite, insufflation estomac

34 BPCO VNI en pratique: - Humidification:
Améliore la tolérance de la VNI Filtre échangeur humidificateur ou humidificateur chauffant si hypercapnie et/ou intolérance VNI + ↘ espace mort

35 BPCO Risques et complications de la VNI:

36 BPCO VNI après une extubation ?
patient en IRA post-extubation: pas de VNI. ↗ mortalité en retardant l’intubation BPCO: VNI peut être utilisée de façon systématique après extubation Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial. Ferrer. Lancet Sep 26;374(9695): Epub 2009 Aug 12. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004 ;350: Girault C, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F, Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure : a prospective, randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1999 ;160:86-92.

37 BPCO Critères associés à un risque d’échec accru de la VNI

38 BPCO IOT du sujet BPCO: - Éviter l'intubation autant que possible
- indications: - CI à la VNI - échec de la VNI - IOT pour autre motif - risques: - collapsus de reventilation - barotraumatisme

39 BPCO Réglage initial du respirateur:
1 - FR basse (10 à 12 c.min-1), 2 - Vt faible (< 8 ml.kg-1), 3 - Temps expiratoire long (l/E = 1/3 à 1/4), 4 - pression expiratoire positive extrinsèque (PEPe) ne doit pas être utilisée à cette phase initiale L'assistance ventilatoire au cours des décompensations aiguës des insuffisances respiratoires chroniques de l'adulte. (à l'exclusion de la pathologie neuromusculaire et du sevrage)   XIIIème conférence de consensus de la SRLF - Résumé 2 décembre Strasbourg

40 ←PEPi BPCO Réglages ventilateurs: - la PEPintrinsèque constitue :
- Un débit expiratoire résiduel - Une pression expiratoire résiduelle - PEP extrinséque pour mode auto-déclenché +++ - L’application par la machine d’une PEPextrinsèque s’oppose à la PEPintrinsèque, ce qui permet d’équilibrer la pression à la bouche et de faciliter la mobilisation de gaz nécessaire au déclenchement du cycle inspiratoire PEPe → ←PEPi

41 Occlusion télé-expiratoire
PEEPi Occlusion télé-expiratoire

42 BPCO Réglages ventilateurs:
- Diminution du trigger inspiratoire: facilite le déclenchement du cycle - En mode volumétrique, réduction du Ti par augmentation débit inspiratoire - adapte la délivrance des gaz à la demande accrue - permet de favoriser le Te - Seuil de déclenchement expiratoire (trigger expiratoire): facilite la fin de l’inspiration évite les Vt aberrants non disponible sur tous les respirateurs

43 conclusion 2 entités cliniques ac physiopathologie relativement proche
BPCO: VNI +++ ( effet prouvé sur mortalité) AAG: TTT médical (nébulisation + corticoides) si gravité +++: IOT + VM

44 Merci de votre attention