Agitation en réanimation

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1 Agitation en réanimation
Catherine Ract Département d’Anesthésie Réanimation CHU Bicêtre

2 Management of the agitated intensive care unit patient.
Roundtable : Management of the agitated intensive care unit patient. Cohen, Crit Care Med 2002

3 => Delirium Mêmes étiologies / facteurs de risque Plus fréquent
Syndrome défini “Terminological chaos” Abandon synonymes : acute confusionnal state, post-operative psychosis, encephalopathy, ICU psychosis ou ICU syndrome … Lipowski, New Engl J Med O'Keeffe, Br J Anaesth 1994 McGuire, Arch Intern Med Meagher, BMJ 2001

4 Delirium : définition du Diagnosis and Statistics of Mental Disorders (DSM IV)
1. Perturbation de la conscience avec diminution des capacités d’attention - diminution de l’état de conscience de l’environnement - troubles de l’attention : incapacité à focaliser et à soutenir l’attention, distraction

5 Delirium : définition DSM IV
1. Perturbation de la conscience / attention 2. Troubles cognitifs : - Pensée désorganisée : logique, rêves/réalité, délire. - Perception : illusions/hallucinations, agressions, comportements agressifs ou de fuite. - Mémoire : amnésies antérogrades et rétrogrades. - Désorientation : temps, espace, non/fausses-reconnaissances. - Troubles du langage : discours précipité, incohérent, dysnomie, dysgraphie, aphasie. Les troubles cognitifs atteignent la pensée, la perception, la mémoire, voire le langage. - La pensée est désorganisée, incohérente, avec incapacité de raisonnements logiques, de résolutions de problèmes, de planifications. Le patient est incapable d’intégrer sa situation, de distinguer les rêves ou les hallucinations de la réalité, d’intégrer de nouvelles informations. Il peut s’y associer un délire, mal systématisé, persécutoire. - Les troubles de la perception comprennent des illusions et des hallucinations, le plus souvent visuelles. Elles ont souvent pour thèmes des agressions, elles sont ressenties comme réelles, angoissantes, terrifiantes et peuvent entraîner des comportements agressifs ou de fuite. - La mémoire à court-terme est altérée avec amnésies antérogrades et rétrogrades. - Les patients peuvent être désorientés dans le temps et dans l’espace, mais aussi vis-à-vis des autres avec non-reconnaissances ou fausses reconnaissances. - Sont aussi possibles des troubles du langage : un discours précipité, décousu voire incohérent, une dysnomie (difficultés à nommer les objets), une dysgraphie (difficultés à écrire), voire une aphasie.

6 Delirium : définition DSM IV
1. Perturbation de la conscience / attention 2. Troubles cognitifs 3. Installation rapide et évolution fluctuante 4. Perturbation due : - affection médicale - intoxication/sevrage/induite par substance - plusieurs étiologies - non spécifié American Psychiatric Association, DSM 4th ed. 1994

7 Définition : Troubles associés
Troubles du sommeil : altération du cycle veille-sommeil, fractionnement du sommeil, exacerbation nocturne Humeur : apathie, anxiété, peur, dépression, irritabilité, euphorie, colère ou fureur Fonctions psychomotrices : hyperactivité, hypoactivité ou alternance Il existe typiquement une altération du cycle veille-sommeil, avec tendance à l’endormissement diurne, un fractionnement du sommeil, et, souvent associées, une agitation et des hallucinations nocturnes. L’exacerbation nocturne des symptômes est un signe particulièrement souligné par certains auteurs [2]. Les fonctions psychomotrices sont fréquemment altérées avec hyperactivité, hypoactivité ou alternance des deux. La représentation classique du delirium étant l’hyperactivité motrice, tous les auteurs insistent sur la forme hypoactive du delirium, méconnue, moins “parlante” et donc non diagnostiquée. Peuvent enfin s’ajouter des troubles très variables de l’humeur, pouvant se succéder les uns aux autres : apathie, anxiété, peur, dépression, irritabilité, euphorie, colère ou fureur.

8 Diagnostic différentiel Démences
= atteinte organique et globale des fonctions cognitives installation lente, chroniques pas d’altération de la conscience pas de fluctuations quotidiennes ? delirium + altération des fonctions cognitives, voire une démence installée

9 Diagnostic différentiel Psychoses
pas d’altération de la conscience pas de fluctuation des symptômes délires systématisés, constants hallucinations plutôt auditives ? delirium + psychoses

10 Fréquence en réanimation
Agitation : 10 à 50 % Riker, Int Care Med 2001 Sessler, AJRCCM 2002 Delirium : 80% 40% des patients ventilés répondant aux ordres et non agités Ely, JAMA 2001 Sous diagnostic ← formes hypoactives La considération des épisodes de delirium, et non d’agitation, n’est en rien limitative. D’une part, le delirium est largement sous diagnostiqué, notamment en raison de la fréquence des formes hypoactives. En réanimation, alors que l’agitation est retrouvée chez 10 à 50% des patients [7,8], les épisodes de delirium, quand ils sont systématiquement recherchés, pourraient atteindre 80% des patients non comateux et, surtout, 40% des patients ventilés, répondant aux ordres simples et non agités [9]

11 Evolution Délai : 1ère semaine Durée : classiquement quelques jours
< 1 semaine en réanimation Dubois, Int Care Med 2001 Ely, Int Care Med 2001 JAMA 2001 > 1 mois possible O’Keeffe, J Am Geriatr Soc 1997 Rechutes : 30% Lawlor, Arch Int Med 2000 La grande majorité des épisodes de delirium surviennent durant la première semaine d’hospitalisation [26,27]. En post-opératoire, jusqu'à 80% des épisodes sont diagnostiqués avant le 4ème jour [22,28]. En réanimation, la quasi totalité des cas surviennent dans la première semaine d’hospitalisation [13,29] La durée des épisodes est classiquement de quelques jours, inférieure à une semaine en réanimation [9,13,14]. Mais des durées supérieures à 1 mois ont été décrites [31]. Les rechutes sont fréquentes, de l'ordre de 30% [24,31]

12 Mortalité Signe de gravité des pathologies sous-jacentes
Mortalité augmentée mais liée aux autres facteurs de risques Francis, JAMA 1990 O’Keeffe, J Am Geriatr Soc 1997 Le delirium est clairement un signe de gravité des pathologies sous-jacentes, mais aussi, malgré la diversité des résultats selon les études [34], un facteur de risque indépendant de morbidité. Les complications sont fréquentes: autoextubations, ablations de perfusions, chutes... [12,31]. En réanimation, Dubois et al. observent 20% d’ablation de cathéters et 10% d’autoextubations (versus, respectivement, 6% et 2% en l’absence de delirium) [13]. La survenue d'un épisode de delirium augmente significativement la durée d'hospitalisation de 5 à 10 jours, indépendamment de la gravité de la pathologie [12,30,31]. Ely et al. ont montré que la durée du delirium était un facteur de risque indépendant de la durée de séjour en réanimation [14]. A la sortie de l'hôpital, un tiers des patients présentent encore des tableaux de delirium [30] ou des troubles cognitifs persistants [14], et la fréquence d'institutionnalisation est nettement augmentée [30,32]. Enfin, des séquelles à long terme, troubles cognitifs et perte d'autonomie, sont aussi retrouvées [30,32]. Par contre, la mortalité plus importante, systématiquement observée chez les patients ayant présenté un épisode de delirium, semble liée aux facteurs de risques associés [12,30,31]

13 Morbidité Facteur de risque indépendant de morbidité
Autoextubations : 10% vs 2%, ablations de perfusions : 20% vs 6% Dubois, Int Care Med 2001 Durée d'hospitalisation j., ↑ avec durée delirium Francis, JAMA 1990; Ely, Int Care Med 2001 Sortie hôpital : 30% delirium ou troubles cognitifs Institutionnalisation + fréquente Séquelles : troubles cognitifs et perte d'autonomie Levkoff, Arch Int Med 1992; Inouye, J Gen Int Med 1998

14 Diagnostic : CAM - ICU Confusion Assessment Method
Feature 1. Acute Onset of Mental Status Changes or Fluctuating Course - Fluctuation de l’état de conscience dans les dernières 24 heures ? - Variations de GCS, scores de sédation / agitation ? Feature 2. Inattention Difficultés à focaliser et maintenir l’attention ? => tests visuels et auditifs Feature 3. Disorganized Thinking - Pensée désorganisée avec conversation incohérente, idées embrouillées, illogiques, changements de sujet ? - Capable de répondre à ces questions ? Feature 4. Altered Level of Consciousness Tout niveau de conscience autre que “alert” Alert—normal, spontanément conscient de l’environnement avec un comportement adapté Vigilant, Lethargic, Stupor, Coma Ely, Crit Care Med 2001

15 CAM - ICU Ely, Crit Care Med 2001

16 CAM - ICU : Validation Reproductibilité / infirmières, médecins ++
Diagnostic / psychiatre sensibilité % spécificité % Temps de réalisation court ? Ely, Crit Care Med 2001

17 Recommandations Conférence de consensus américaine Sédation en réanimation
« routine assessment of presence of delirium » « CAM-ICU is a promising tool in ICU » Jacobi, Crit Care Med 2002

18 Facteurs de risque / Etiologies
Facteurs prédisposants âge troubles préexistants des fonctions cognitives, démences troubles de la vision, de l’audition toxicomanie (tabac, alcool, hypnotiques, drogues) dénutrition (hypoalbuminémie) gravité de la pathologie d’admission, déshydratation Chirurgie phase de réveil post-opératoire type de chirurgie (ex. abdominale, prothèse de hanche) durée de la chirurgie pertes sanguines, hypoxémie Hypoxémie, hypercapnie Anémie Sepsis, hyperthermie Troubles métaboliques dysnatrémies, dyskaliémie hypoglycémie équilibre acido-basique hypercalcémie déficits vitaminiques (thiamine) Insuffisance hépatique, rénale, déshydratation Pathologies endocriniennes hypo, hyperthyroïdie hyperparathyroïdie maladie d’Addison, Cushing Pathologies intracrâniennes infectieuses vasculaires tumorales traumatiques Stress Toujours case facteurs prédisposants qu’on reverra. L’abondance des facteurs de risques. 2,3 qd delirium; En réanimation, les patients présentent, en moyenne, 11 facteurs de risque. Effectivement difficile, voire impossible de distinguer facteurs favorisants et étiologies Important pour interprétation des études. Le tableau clinique de delirium englobe à l’évidence plusieurs pathologies différentes comme, par exemple, l’encéphalopathie hépatique, le traumatisme crânien ou les syndromes de sevrage dont on connaît les différences physiopathologiques [16]. L’abondance des facteurs de risques relevés dans la littérature (voir tableau 2) signe une certaine errance dans la compréhension physiopathologique

19 Neurophysiopathologie
Localisations neuro-anatomiques Systèmes de neuro-transmission multiples ++ défaillance d’organe Trzepacz, Psychosomatics 1994

20 Facteurs prédisposants
Age Troubles des fonctions cognitives, démences Troubles de la vision, de l’audition Toxicomanie (tabac, alcool, hypnotiques, drogues) Dénutrition (hypoalbuminémie), déshydratation Gravité de la pathologie d’admission Francis, JAMA 1990 Inouye, Ann Int Med 1993 O’Keeffe, J Am Geriatr Soc 1997 Les deux principaux facteurs prédisposants, quasiment systématiquement retrouvés, sont l’âge et les troubles cognitifs préexistants [12,22,26,27,30,31], alors que ces études sont, en grande majorité, déjà ciblées sur des patients de plus de 65 ans. La perte d’autonomie est un facteur de risque majeur, identifié sous diverses formes en dehors des troubles cognitifs: institutionnalisation, troubles visuels ou auditifs, impotence fonctionnelle [12,22,26,27,30,31]. Les toxicomanies, la consommation importante d’alcool ou de psychotropes sont bien sûr des facteurs favorisants vu les risques de syndromes de sevrage. De fait, les patients présentant ces facteurs de risque sont le plus souvent exclus des études épidémiologiques. Enfin, les plupart des auteurs incluent aussi dans les facteurs prédisposants la gravité de la pathologie d’admission. Elle est un facteur de risque quelle que soit la méthode d’évaluation, gravité “estimée” par infirmières ou médecins à Apache II [12,27,31].

21 Facteurs prédisposants => terrain
De nombreux auteurs insistent sur l’importance du terrain, en classant les facteurs de risques en facteurs prédisposants et facteurs déclenchants [3-5,36]. Il a ainsi été montré qu’en l’absence de facteurs prédisposants, l’incidence du delirium était très faible voire nulle, quel que soit le nombre de facteurs déclenchants surajoutés [37]. Chez les patients à fort risque (au moins 3 facteurs prédisposants), le risque de delirium augmente très rapidement avec le nombre de facteurs déclenchants. Inouye, 1996: baseline factors = tbles vision, Apache2 > 16, tbles cognitifs (MMSE<24), uréé/créat > 18 precipitating factors = attaches, malnutrition, SU, >3 ttmts ajoutés ds les 24-48h, accident iatrogène Inouye, JAMA 1996

22 Facteurs environnementaux
1ère recommandation des experts étiologie, axe de traitement / peu de preuves En réanimation : douleur, manque de sommeil, anxiété, peur voire panique, terreur, sentiment d’abandon, sondes, bruits incessants, entendre les autres souffrir et mourir, soif, sensation d’étouffement, lumière constante, attaches, absence d’explications des traitements et des soins... Schelling, Crit Care Med 1998 Novaes, Int Care Med 1999 Simini, Lancet 1999 Rotondi, Crit Care Med 2002 On ne peut pas négliger la CAUSE de l’hospitalisation, facteur majeur de stress, quelle qu’elle soit

23 Sommeil Deux phases distinctes :
s. lent ou non rapid-eye-movement (NREM) phase d’endormissement avec 4 phases distinctes à l’EEG de sommeil de plus en plus profond s. paradoxal ou rapid-eye-movement (REM) EEG d’éveil, atonie musculaire phase des rêves Schwab, Crit Care Clin 1994 Un des facteurs de stress le plus fréquemment discuté dans la pathogénie du delirium est le manque de sommeil. Le sommeil se divise en deux phases distinctes [43]: la première phase ou non rapid-eye-movement (NREM), et le sommeil paradoxal ou rapid-eye-movement (REM). Le sommeil NREM se subdivise lui-même en quatre phases distinctes à l’EEG avec un sommeil de plus en plus profond. Le sommeil paradoxal est caractérisé par un tracé électro-encéphalographique d’éveil, une atonie musculaire, c’est la phase des rêves.

24 Sommeil en réanimation
Altération du sommeil : fragmentation du sommeil, altération s. paradoxal Causes multiples : soins, lumière niveaux sonores la nuit : 50 dB, pics > 80 dB sepsis ? opiacés, anti-dépresseurs : ↓ phases de s. paradoxal benzodiazépines : ↓ phases de s. lent Schwab, Crit Care Clin 1994 Walder, Crit Care Med 2000 Le manque de sommeil en réanimation est objectivé par les études polysomnographiques qui montrent des phases plus longues d’endormissement, une fragmentation du sommeil, une diminution du nombre et de la durée des phases de sommeil paradoxal. Les causes de manque de sommeil sont évidemment multiples en réanimation. Les niveaux sonores enregistrés en réanimation, la nuit, sont de 50 dB avec des pics à plus de 80 dB, alors qu’un niveau sonore inférieur à 35 dB est nécessaire pour permettre le sommeil [44]. Mais il faut noter que les sédatifs utilisés altèrent aussi le sommeil: les opiacés, barbituriques et anti-dépresseurs diminuent les phases de sommeil paradoxal, les benzodiazépines diminuent les phases 3 et 4 du sommeil NREM [43]. De plus, des études animales retrouvent une altération du sommeil lors des infections, avec une diminution du sommeil paradoxal [43].

25 Privation de sommeil Effets significatifs sur l’humeur, les performances cognitives et musculaires Plus importants si privation partielle (< 5/24 h) que complète (même > 45 h) Pilcher, Sleep 1996

26 Sommeil et delirium ? Expérimental
conditions ≠ réanimation stress, aspects psychologiques, douleur … Interprétation des troubles neuropsy. ? Un des 1ers signes de delirium Les études chez le volontaire sain montrent que la privation de sommeil a des répercussions physiologiques et neuro-psychologiques. Il a ainsi été retrouvé des perturbations des tests spirométriques avec notamment une diminution de la réponse à l’hypercapnie [45], et des altérations immunologiques (augmentation du taux de leucocytes et de l’activité des natural killer, une diminution du taux de certains types lymphocytaires), sans modifications des taux de cortisol ou d’ACTH [46]. Une méta-analyse a confirmé l’altération importante des performances physiques, des fonctions cognitives et de l’humeur. De plus, l’altération des fonctions neuro-psychologiques est nettement plus marquée par une privation partielle de sommeil (<5h/24h) -se rapprochant donc des observations en réanimation- que par une privation complète, même supérieure à 45 heures. Il est par ailleurs intéressant de noter qu’il faut bien distinguer manque de sommeil et stress, ce qui n’est d’ailleurs pas possible dans les études animales. En effet, il est notamment cité que le stress a des effets inverses sur l’activité natural killer ou le taux de cortisol [46]. Si les répercussions neuropsychologiques du manque de sommeil -irritabilité, désorientation voire hallucinations- sont bien établies, elles sont cependant très diversement appréciées selon les auteurs. Elles sont ainsi décrites comme identiques au tableau de l’“ICU syndrome” [43], ou ne ressemblant en rien aux descriptions du delirium ou de l’“ICU syndrome” [4]. Enfin, les perturbations du sommeil sont aussi un des signes du delirium. Les liens de causalité entre manque de sommeil et delirium sont donc difficiles à établir. Mais, au vu, du nombre de causes et de conséquences possibles du manque de sommeil, on peut conclure à la nécessité d’améliorer l’environnement des patients en réanimation [6]

27 Douleur En post-opératoire : ↓ atélectasies, ischémies
Mangano, Anesthesiology 1992 Gust, Crit Care Med 1999 ↓ épisodes de confusion Egbert, Arch Intern Med 1990 ↓ épisodes de delirium (facteurs prédisposants) Lynch, Anesth Analg 1998 Contrairement aux autres facteurs de stress, il existe plus de données en faveur du rôle délétère de la douleur. Chez des patients grands brûlés, les symptômes de stress post-traumatiques et l’anxiété seraient liés à l’intensité des douleurs [47]. En post-opératoire (de chirurgies abdominales, thoraciques ou orthopédiques), l'analgésie contrôlée par le patient (PCA) permet un meilleur contrôle de la douleur comparée à l’administration intra-musculaire à la demande, avec une moindre fréquence des épisodes de confusion [48]. Plus récemment, il a été montré que l’intensité de la douleur au repos, en post-opératoire de chirurgies non cardiaques, était un facteur de risque indépendant de la survenue d’épisodes de delirium [49]. Il est possible que ce lien soit plus facilement démontré parce que la douleur est non seulement un facteur de stress mais aussi d’autres complications, comme les atélectasies [48,50] ou les ischémies myocardiques post-opératoires [51]. Egbert, Arch Intern Med 1990 :n=361 prospective observational study to examine the role of postoperative non cardiac, pain and its treatment on the development of postoperative delirium. Pain was measured in direct patient interviews using a visual analog scale (VAS) and was assessed for pain at rest, pain with movement, and maximal pain over the previous 24 h. Postoperative delirium by using CAM and/or by using data from the medical record and the hospital's nursing intensity index. The method of postoperative analgesia, type of opioid, and cumulative opioid dose were also recorded. After controlling for known preoperative risk factors for delirium (age, alcohol abuse, cognitive function, physical function, serum chemistries, and type of surgery), higher pain scores at rest was associated with an increased risk of delirium over the first 3 postoperative days (adjusted risk ratio 1.20, P = 0.04). Pain with movement and maximal pain were not associated with delirium. Method of postoperative analgesia, type of opioid, and cumulative opioid dose were not associated with an increased risk of delirium.

28 Chirurgie Type de chirurgie : Type d’anesthésie : non
10% chir. générale à > 50% PTH, CEC … Marcantonio, JAMA 1994 O’Keeffe, Br J Anaesth 1994 Type d’anesthésie : non Berggren, Anesth Analg 1987 Marcantonio, Am J Med 1998 Per-opératoire : durée, pertes sanguines, mais pas les troubles hémodynamiques Moller, Lancet 1998 La fréquence en post-opératoire est plutôt faible en chirurgie “générale”, de l’ordre de 10% [49,54]. beaucoup plus élevée (supérieure à 40%) selon le type de chirurgie, comme les prothèses de hanche ou les transplantation autres que rénales. Mais l’analyse des différents facteurs de risque impliqués est alors difficile [3,84]. On peut cependant noter que l’anesthésie ne semble pas avoir d’influence, puisque le type de l’anesthésie, générale ou loco-régionale, n’est pas retrouvé comme facteur de risque de delirium sur des séries très larges [49=lynch non!,54]. Par contre, la durée de l’anesthésie générale augmentait la fréquence de troubles cognitifs en post-opératoire de chirurgie lourde (plus de 4 jours d’hospitalisation) [55]. Parmi les facteurs per-opératoires, les pertes sanguines et un hématocrite inférieur à 30% sont liés à la survenue d’un delirium, alors que les troubles hémodynamiques ne le sont pas [54]. Marcantonio 1996: We studied 1,341 patients 50 years of age and older admitted for major elective noncardiac surgery at an academic medical center. Data on route of anesthesia, intraoperative hypotension, bradycardia and tachycardia, blood loss, number of blood transfusions, and lowest postoperative hematocrit were obtained from the medical record. Delirium was diagnosed by using daily interviews (J2-J5) with the Confusion Assessment Method, as well as from the medical record and the hospital's nursing intensity index. RESULTS: Postoperative delirium occurred in 117 (9%) patients. Route of anesthesia and intraoperative hemodynamic complications were not associated with delirium. Delirium was associated with greater intraoperative blood loss, more postoperative blood transfusions, and postoperative hematocrit <30%. After adjusting for preoperative risk factors, postoperative hematocrit <30% was associated with an increased risk of delirium (odds ratio = 1.7, 95% confidence interval ).

29 Facteurs de risque Etiologies médicamenteuses
Par intoxication : alcool amphétamines ou substances apparentées cannabis, cocaïne, hallucinogènes, opiacés solvants volatils phencycline et substances apparentées sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques substances autres ou inconnues Par sevrage : Par effets secondaires : anesthésiques analgésiques antiasthmatiques antiépileptiques antihistaminiques médicaments antihypertenseurs et cardiovasculaires antibiotiques antiparkinsoniens corticoïdes médicaments gastro-intestinaux myorelaxants psychotropes possédant des effets secondaires anticholinergiques

30 Anticholinergiques "Le" mécanisme / plusieurs étiologies
Etudes / cas cliniques : oui - traitements efficaces par physostigmine - corrélation avec taux sanguin Tune, Lancet 1981 Larges études : non retrouvé sur abandon de certaines molécules, manque de puissance ? Francis, JAMA 1990; Schor, JAMA 1992; Marcantonio JAMA 1994 Le mécanisme principal impliqué dans les étiologies médicamenteuses (ayant même été évoqué comme le possible mécanisme commun à tous les delirium [2]) est un effet anticholinergique. Ce mécanisme est effectivement aussi impliqué dans d’autres pathologies comme l’hypoxémie et le déficit en thiamine, et expliquerait la plus grande sensibilité des patients âgés ou souffrant de la maladie d’Alzheimer [35]. Dans une étude en post-opératoire de chirurgie cardiaque [78], il a été montré une corrélation positive entre le taux sanguin d’anticholinergiques et la diminution des fonctions cognitives. Les auteurs insistaient cependant, d’une part sur l’importance des autres facteurs favorisants pouvant expliquer les épisodes de delirium constatés, d’autre part sur la faible corrélation entre les taux plasmatiques et les traitements reçus déjà démontrée dans de précédentes études. Des résultats identiques ont été retrouvés en pré-opératoire de chirurgie générale, après prémédication par scopolamine versus placebo [79]. 78. Tune LE, et al. Association of postoperative delirium with raised serum levels of anticholinergic drugs. Lancet 1981 Plusieurs études épidémiologiques larges n’ont cependant pas retrouvé l’utilisation des anticholinergiques comme facteur de risque de delirium chez des patients agés [12,26,77]. Mais il semble que la connaissance de ce risque a diminué l’utilisation de certains de ces traitements, avec un possible manque de puissance de certaines études [77]. Marcantonio et al. [77] ne retrouvent pas les anticholinergiques comme facteur de risque, en précisant qu’ils incluent sous ce terme les antihistaminiques, les antidépresseurs tricycliques, les antiémétiques et certains neuroleptiques... Cependant, parmi les opiacés, ils identifient la méperidine, largement utilisée à l’époque, comme seul facteur de risque indépendant.

31 Anticholinergiques Multiples médicaments :
meperidine, phénothiazines, antihistaminiques … et codéine, furosémide, nifédipine, prednisolone, ranitidine, théophylline … Tune, Am J Psychiatry 1992 Attention ++ classes médicamenteuses : morphiniques, "tranquilisants", "médicaments" … De plus, nombre de médicaments, non classés comme anticholinergiques, ont des effets anticholinergiques pouvant être méconnus. Tune et al. ont mesuré l’activité anticholinergique de 25 traitements fréquemment prescrits chez les patients âgés [73]. Une activité anticholinergique susceptible d’avoir un retentissement sur les fonctions cognitive a été retrouvée pour 10 de ces traitements (notamment furosémide, ranitidine, codéine, théophylline, prednisolone, nifedipine, digoxine, dipirydamole). Parmi d’autres, un intéressant cas clinique de syndrome anticholinergique du à la mefloquine a été rapporté [80]. Il en est de même pour les neuroleptiques [26] dont seules les phenothiazines semblent avoir une activité anticholinergique significative [11]. Tous les antihistaminiques H2 peuvent être responsables de symptômes de delirium, le rôle d’un mécanisme anticholinergique étant attesté par des cas de traitement efficace par la physostigmine [75]. Il faut donc être extrêmement prudent sur l’interprétation des nombreuses études rendant compte des effets des “anticholinergiques”, “tranquilisants”, “psychotropes” -voire des “médicaments”- sans plus de précisions.

32 Rôle difficile à établir / thérapeutique initiale
Benzodiazépines Rôle difficile à établir / thérapeutique initiale Pas un facteur de risque Schor, JAMA 1992 Inouye JAMA 1996 Facteur de risque indépendant ↑ si ½ vie longue Marcantonio, JAMA 1996 Les benzodiazépines, comme les neuroleptiques, posent de plus le problème de possibles prescriptions sur les premiers signes de delirium, et donc de savoir s’ils en sont la cause ou la conséquence. Le rôle des benzodiazépines, semble établi pour certains auteurs [5,36]. Alors que certaines études ne les retrouvent pas comme facteur de risque indépendant [26,37], elles sont considérées comme responsables de la majorité des troubles cognitifs pour Larson et al. [74]. De plus, Marcantonio et al., dans une large étude cas-contrôles, en post-opératoire de chirurgie générale, les identifient comme facteur de risque indépendant de delirium avec un effet plus marqué pour les molécules de demi-vie longue [77].ùù Cependant, il semble que l’association des benzodiazépines aux neuroleptiques soit plus efficace que les neuroleptiques seuls [11]. 26. Schor JD, Levkoff SE, Lipsitz LA, et al. Risk factors for delirium in hospitalized elderly. JAMA 1992 ; 37. Inouye SK and Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996 ; 77. Marcantonio ER, Juarez G, Goldman L, et al. The relationship of postoperative delirium with psychoactive medications. JAMA 1994 ; 11. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999 ; 86. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996 ; 153 :

33 Médicaments … Larson, Ann Int Med 1987 13.7 [3.6-51.9] 9.3 [3.3-26.6]
2.7 [ ] 9.3 [ ] 13.7 [ ] Adverse drug reactions causing cognitive impairment are an important problem in the elderly. Thirty-five patients with adverse drug reaction were identified among more than 300 patients evaluated for cognitive impairment and compared with patients without adverse drug reaction. Sedative hypnotic agents, especially long-acting benzodiazepines, were the commonest drugs associated with cognitive impairment in this population. The number of drugs used, use of sedative hypnotics and antihypertensives, and falling were strongly associated with adverse reactions in logistic regression analyses. The relative odds of an adverse reaction associated with cognitive impairment increased as the number of prescription drugs increased, exceeding 9.0 for patients taking four or more prescription drugs. Adverse drug reactions are an important source of excess morbidity in patients with dementia or suspected dementia. Strategies that could minimize this problem include a high index of suspicion, drug-free trials in suspected cases, and careful monitoring of drug therapy. Patients à domicile, suspects de démence. 35 adverse drug reaction (= cognitive impairment) / 62 suspectés par médecin traitant / 308 (=> il doit en manquer) Tous amélioration après arrêt du ttmt. OR ajusté à l'âge et à la durée des symptomes augmente avec le nbre de med. Larson, Ann Int Med 1987

34 Prévention et traitement : mesures "environnementales"
Réorientation, aide à la perception et à la compréhension de l’extérieur informations répétées, lumière du jour, horloges, lunettes, appareils auditifs ... installation au fauteuil plutôt qu’attaches au lit objets personnels, familiers, photos … Explication des symptomes et de leur réversibilité au patient et à la famille Limitation des nuisances sonores et visuelles … Tous les spécialistes insistent tout particulièrement sur l’importance des mesures environnementales dans la prévention et le traitement du delirium [2,3,5,11]. Comme nous l’avons vu précédemment, le rôle des facteurs de stress n’a pas été clairement établi, mais c’est aussi le cas de la grande majorité des autres facteurs de risque. Les principes de la prise en charge environnementale sont la réassurance, la réorientation, l’aide à la perception et à la compréhension de l’extérieur. En réanimation, ceci demande une implication et un travail important de l’ensemble de l’équipe. L’utilisation des attaches, si elle peut permettre la diminution de certaines complications [82], ne va pas dans ce sens. De plus, elle comporte des risques de blessures et d’aggravation des symptômes [37]. Les symptômes et leur réversibilité doivent être expliqués au patient. Certains patients, deux ou trois jours après leur sortie de soins intensifs, doutent encore de la réalité de leur hallucinations [83]. Les symptômes et leur réversibilité doivent aussi être expliqués à la famille. Les proches du patient, s’ils sont eux-mêmes informés et réassurés, peuvent utilement être impliqués dans cette prise en charge. A l’inverse, leurs inquiétudes sont un facteur de stress supplémentaire pour les patients. Tout ce qui peut permettre une meilleure orientation temporo-spatiale est bénéfique : informations répétées, lumière du jour, horloges, lunettes, appareils auditifs... et encore une fois installation au fauteuil plutôt qu’attaches au lit en decubitus dorsal. Des objets personnels, familiers, des photos sont rassurants. Les équipes de réanimation doivent aussi travailler à la limitation des nuisances sonores et visuelles.

35 Mesures "environnementales"
Walder, Crit Care Med 2000

36 Traitement préventif Prévention du delirium ciblée sur :
Troubles cognitifs : réorientation Sommeil : relaxation, diminution du bruit, aménagements des horaires Immobilisation : mobilisation précoce, kinésithérapie Troubles visuels et auditifs Deshydratation Inouye, New Engl J Med 1999 Plusieurs études suggèrent l’efficacité de mesures préventives qui peuvent porter sur des facteurs psychologiques -consultation psychiatrique, explication des symptômes en pré-opératoire...-, ou médicaux -chirurgie précoce, surveillance des infections urinaires, thomboses veineuses...-[23,34,84]. Inouye et al. ont récemment publié la première étude prospective, cas-contrôles, chez 852 patients de plus de 70 ans admis en médecine [85]. La prévention du delirium était ciblée sur 6 facteurs de risque : les troubles cognitifs (réorientation), le sommeil (relaxation, diminution du bruit, aménagements des horaires), l’immobilisation (mobilisation précoce, kinésithérapie), les troubles visuels et auditifs et la deshydratation. Ce protocole a permis une diminution significative de l’incidence (10 vs 15%) et de la durée des épisodes de delirium, mais pas de leur sévérité ou du risque de rechute, argument supplémentaire en faveur de la prévention. La grande majorité des mesures de prévention potentiellement efficaces s’apparentent donc plus à des règles de bonne pratique clinique.

37 Traitement préventif Inouye, New Engl J Med 1999

38 Traitement préventif Inouye, Arch Int Med 2003

39 Traitement médicamenteux
Neuroleptiques → hallucinations, désorganisation de la pensée → formes hypo et hyperactives Halopéridol la moins sédative / anticholinergique en fait très peu étudiée … Effets secondaires hypotension, allongement QT Le traitement médicamenteux du delirium repose sur les neuroleptiques, qui sont actifs notamment sur les hallucinations et la désorganisation de la pensée [6,11], et sont donc efficaces dans les formes hypoactives comme dans les formes hyperactives [5]. Il faut savoir que si l’haldol est le neuroleptique recommandé, et le plus étudié, les études disponibles sont en fait peu nombreuses, plus souvent conduites sur des symptômes d’agitation et de désorientation [11]. Une étude randomisée, en double aveugle, chez 30 patients atteints de SIDA et présentant un delirium, a comparé l’utilisation de la chlorpromazine, de l’haldol et du lorazepam seuls [86]. La chlorpromazine et l’haldol avaient une efficacité significative et équivalente sur les symptômes de delirium. Ces effets bénéfiques étaient observés dans les 2 premiers jours de traitement, sans amélioration supplémentaire par la suite. Par contre, le lorazepam seul n’a permis aucune amélioration clinique mais des effets secondaires (sédation, desinhibition, ataxie, aggravation de la confusion) qui ont entraîné le refus du traitement par certains patients et l’arrêt de l’inclusion dans ce bras après l’inclusion de 6 patients. Alors que les phenothiazines ont des effets secondaires qui peuvent tous participer à l’aggravation du delirium (sédation, effets anticholinergiques), les butyphérones (haldol et droperidol) sont considérées comme les neuroleptiques les plus efficaces et les plus sûrs [11]. L’haldol n’a pas ou peu d’effet anticholinergique ou sédatif. Les effets secondaires sont essentiellement cardiovasculaires, hypotension artérielle modérée et surtout allongement de l’intervalle QT avec risque de torsades de pointe nécessitant une surveillance électrocardiographique [6]. Il est à noter que la voie intraveineuse, non recommandée par la Food and Drug Administration, pourrait être plus efficace et diminuerait le risque de syndromes extrapyramidaux [11].

40 Traitement médicamenteux
Benzodiazépines Syndromes de sevrage CI si insuffisance hépatique Prudence Utiles en association avec neuroleptiques American Psychiatric Association, Am J Psychiatry 1999 Les benzodiazépines sont le traitement de choix des syndromes de sevrage. Elles sont contre-indiquées dans le cas de défaillance hépatique. Dans les autres cas de delirium, nous avons vu qu’elles pouvaient être impliquées comme facteur de risque, notamment les molécules de demi-vie longue [77]. Cependant, il semble que l’association des benzodiazépines aux neuroleptiques soit plus efficace que les neuroleptiques seuls [11]. L’utilisation d’inhibiteurs de la cholinestérase est essentiellement rapportée dans des cas cliniques d’intoxication par des agents anticholinergiques [11,80]. On peut enfin citer des traitements sédatifs (zopiclone, suriclone et zolpidem), encore peu évalués en réanimation, mais qui pourraient permettre une amélioration de la qualité du sommeil en réanimation. Apparentés aux benzodiazépines, ils respectent les phases 3, 4 et paradoxale du sommeil [43,87]

41 Conclusion Apprendre à diagnostiquer le delirium même hypoactif
Chercher la cause +++ Tout reste à faire en réanimation : diagnostic, étiologies, physiopathologie, traitement Règles de bonne pratique clinique Amélioration des conditions de vie en réanimation