Gestion périopératoire des antithrombotiques

Présentation au sujet: "Gestion périopératoire des antithrombotiques"— Transcription de la présentation:

1 Gestion périopératoire des antithrombotiques
Pierre Albaladejo Hôpital Beaujon

2 Arixtra®

3 traitement antithrombotique et urgence
évaluation du bénéfice de la poursuite du traitement vis-à-vis du risque de son interruption contexte ++ : catastrophe hémorragique, remplissage ou transfusion massive, hypothermie, risque thrombotique majeur approche multidisciplinaire de l’anesthésiste avec le chirurgien, le cardiologue, le neurologue, le biologiste ...

4 héparines et intervention urgente
doses préventives HBPM 1 inj SC/j ou Calciparine® 2 à 3 inj SC/j risque per-op minime éventuelle majoration de la dose en post-op si contre indication (ex trauma cranien), prévention mécanique et surveillance ++

5 héparines et intervention urgente
doses curatives HBPM, HNF ou Calciparine® risque hémorragique inacceptable pathologie thrombo-embolique veineuse récente: interruption du traitement et filtre cave (définitif ou, mieux, temporaire) pathologie cardiaque (valve, post-IdM, AC/FA) ou vasculaire : risque thrombotique majeur si arrêt - discussion avec le cardiologue et le chirurgien

6 héparines et intervention urgente
doses curatives: HBPM, HNF ou Calciparine® risque hémorragique inacceptable arrêter l’héparine à la seringue 4 à 6 h avant l’intervention arrêter la Calciparine 6 à 12h avant l’intervention arrêter l’HBPM 12 à 24h avant

7 héparines et intervention urgente
doses curatives (HBPM, héparine standard (HNF) ou Calciparine®) poursuite possible de l’anticoagulation risque de reprise chirurgicale et/ou insuffisance rénale préférer l’HNF à la SE, plus maniable, sans risque d’accumulation et facile à monitorer hémorragie : sulfate de protamine

8 héparines et intervention urgente
doses curatives (HBPM ou Calciparine®) poursuite possible de l’anticoagulation pas d’injection unique d’HBPM : risque hémorragique mal évalué, peu de patients chirurgicaux dans les études préférer deux injections par jour (HBPM ou Calciparine®) HBPM : au moins une fois une activité anti Xa Calciparine® : TCA 2 à 3 fois ; AXa 0,2-0,5 UI/mL

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10 AVK et intervention urgente INR < 2
chirurgie possible sous un certain degré d’anticoagulation = intervention

11 AVK et intervention urgente INR > 2
urgence +++ plasma 10 à 20 mL/kg sauf si surcharge ou PPSB (Kaskadil®) 20 UI/kg de facteur IX, pour un INR compatible, ou si hémorragie. attention si haut risque thrombotique : valves mécaniques ...

12 AVK et intervention urgente INR > 2
urgence ± différable (12 h) faibles doses de vitamine K perfusion lente 1 mg/min voie orale (une goutte = 1mg) ou IV 0,5 à 1mg PO ou IV en l’absence d’hémorragie 2 à 5 mg IV si hémorragie une ampoule de vit K = 10 mg

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14 AVK : relais - reprise préférer un AVK à demi-vie longue (Coumadine®, Préviscan®) commencer avec une demi dose (1/2cp...) relais d’au moins 5 jours arrêt de l’HBPM ou de l’HNF seulement quand 2 INR dans la zone thérapeutique (souvent INR 2 à 3) à 24 h d’intervalle

15 en post-opératoire la thrombose a souvent des conséquences
plus graves (AVC, infarctus, embolie pulmonaire... décès) que l’hémorragie (transfusion, reprise, infection, pronostic fonctionnel)

16 Place des antiagrégants plaquettaires dans la prévention des événements coronariens
L ’aspirine, anti agrégant plaquettaire de référence, est indiqué dans la prévention primaire et secondaire chez les patients à risque ou porteurs d ’une cardiopathie ischémique Patrono et al, Chest 2001;119(1) supp:39s-63s

17 Collet et al, Int J Cardiol 2000;76:257

18 Bachman, Ann Neurol:2002;51:137-8

19 Albaladejo et al Anesth Analg 2004 (in press)

20 SFAR Conférence d’experts :
agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire. Textes courts et recommandations (extraits) SFAR

21 7 - Un traitement de substitution à l’aspirine ou aux thiénopyridines est envisageable, en utilisant des agents ayant une action anti-plaquettaire ou anti-thrombotique réversible à court terme. En l’état actuel des connaissances, aucun traitement substitutif (HNF ou HBPM à doses curatives, dérivé des salicylates (triflusal) ou AINS) n’a été validé de façon prospective, même si le flurbiprofène possède une AMM comme agent anti-plaquettaire dans la maladie coronaire. Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

22 Les héparines de bas poids moléculaires à doses curatives, en association à l’aspirine ont montré leur efficacité dans le traitement curatif des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST. Elles n’ont pas fait l’objet d’études en monothérapie et exposent à d’autres risques spécifiques, notamment hémorragique. Elles ne sont pas toujours aisément maniables dans le contexte péri-opératoire. Des études prospectives sont hautement souhaitables pour réaliser une validation prospective ou une comparaison des stratégies les plus employées. Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

23 8 – Modalités pratiques de la substitution :
Pour le flurbiprofène : un comprimé de 50 mg deux fois par jour. Dernière dose 24 heures avant l’intervention. Pour les HBPM : en l’absence d’insuffisance rénale, on choisira une HBPM administrée en deux injections par jour et prescrite à dose curative…. 9 – Après discussion collégiale avec le prescripteur de l’AAP, le patient doit être informé des modalités de modifications de son traitement. Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

24 ALR et antithrombotiques

25 Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 1. Le risque d ’hématome périmédullaire chez un patient traité par l ’aspirine ou les AINS semble très faible et il n ’est rapporté que de manière anecdotique, alors que ces agents antiplaquettaires sont utilisés depuis de nombreuses années chez un très grand nombre d ’opérés bénéficiant d ’une anesthésie rachidienne (niveau de preuve IV)

26 Preuve scientifique établie Présomption scientifique
Niveau de preuve scientifique des études Force des recommandations Niveau 1: Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d ’essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2: Essais comparatifs randomisés de faible puissance Essais comparatifs non randomisés bien menées Etude de cohorte Niveau 3: Etudes cas-témoin Niveau 4: Etudes rétrospectives Séries de cas Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale) A Preuve scientifique établie B Présomption scientifique C Faible niveau de preuve scientifique

27 Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 3. Aucune étude comparant l ’anesthésie rachidienne et l ’anesthésie générale n ’a démontré de manière irréfutable ou évidente la supériorité de l ’une ou de l ’autre de ces techniques (à l ’exception de l ’obstétrique). Une méta-analyse récente conclut à un avantage des techniques d ’ALR en termes de morbidité. Cette comparaison AG/ALR-R étant controversée, c ’est donc au cas par cas que l ’indication doit être posée.

28 « Anecdotique » Vandermeulen et al. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia: Anesth Analg 1994;79: 61 hématomes périmédullaires rapportés de 1906 à 1994 dont 4 traités par AAP dont 3 associés à un autre anticoagulant Anesthesiology 1997;86:490 Anesthesiology 1999;91:1558

29 98 complications sévères
« Serious complications related to regional anesthesia: Results of a prospective survey in France  » ALR 71053 rachidiennes 21278 tronculaires 11229 ALRIV 98 complications sévères 32 ACR 34 complications neurologiques 0 hématome périmedullaire Auroy et al, Anesthesiology 1997;87:479-86

30 Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 2. Aucun hématome rachidien n ’est rapporté dans les grandes études qui ont associé ALR-rachidienne et aspirine, en orthopédie et en obstétrique (niveau de preuve II). Ces données rassurantes portent sur un très grand nombre de malades.

31 « Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy»
«limited to blood stained fluid in the cannula » Lancet 1994;343:619-29

32 Spontané AG ALR AAP Cas rapportés Incidence: X 100…….? 0 ou 1 Grandes séries Comparaison de 2 ttt

33 Critères de substitution
Pneumopathie d ’inhalation 3/10000 Contenu gastrique pH 2 à 70/100 « Minor hemorrhagic complications »

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35 T Horlocker et al « Minor hemorrhagic complications »
Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complications associated with regional anesthesia? Anesth Analg 1990;70:631-4 Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia. Anesth Analg 1995;80:303-9 Risk assessment of hemorrhagic complications associated with NSAID medications in ambulatory pain clinic patients undergoing epidural steroid injection. Anesth Analg 2002;95:1691-7 « Minor hemorrhagic complications »

36 Facteurs de risque associés au patient
AAP=386 Horlocker et al, Anesth Analg 1995;80:303-9

37 Facteurs de risque associés à l ’anesthésie
AAP=386 Horlocker et al, Anesth Analg 1995;80:303-9

38 n=1214 (péri) AAP=383 Horlocker et al, Anesth Analg 2002;95:1691-7

39 Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 4. Il est préférable de séparer l ’aspirine des autres AAP (ticlopidine, clopidogrel) dont l ’utilisation est beaucoup moins répandue et qui induiraient un surcroît de risque hémorragique. L ’anesthésie rachidienne est déconseillé avec ces agents (avis d ’expert).

40 Facteurs de risque associés au patient
Horlocker et al, Anesth Analg 2002;95:1691-7

41 Facteurs de risque associés à la technique
Horlocker et al, Anesth Analg 2002;95:1691-7

42 Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 5. L ’aspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une ALR-R au cas par cas si l ’on considère que son bénéfice est supérieur au très faible risque d ’hématome médullaire, à la condition: que le patient n ’ait reçu aucun traitement anticoagulant avant la ponction; de préférer la rachianesthésie « en ponction unique » à la péridurale ou à la rachianesthésie avec cathéter; qu ’il n ’existe pas d ’anomalie de l ’hémostase (importance de l ’interrogatoire); que la surveillance neurologique postopératoire soit rigoureuse.

43 Recommandations pour la Pratique Clinique : Blocs périphériques des membres SFAR Le malade sous anticoagulants et/ou antithrombotiques 1

44 Fréquence des hématomes
Impossible à chiffrer Loi de Poisson : risque maximal = 1/n X 3, avec n = blocs périph sans accidents (Auroy et al. Anesthesiology 1997) c-à-d 1/7000 = très pessimiste Trois cas vraiment documentés (Klein, 1997; Weller 2003). Blocs du plexus lombaire voie post. Evolutions favorables Pas d’accidents dans les grandes séries Contact avec les experts nationaux et les organisations d’ALR : rien 2

45 Conclusions RPC blocs (1)
1 - Quel que soit le bloc, toutes sources confondues (littérature, associations professionnelles, experts judiciaires), la survenue d’un hématome chez un patients sous traitement interférant avec l’hémostase est exceptionnelle. 2 - L’imputabilité n’est pas toujours certaine. 3 - Dans les rares cas rapportés, l’évolution est le plus souvent favorable. 4 - En pratique l’hématome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour évacuation, la transfusion et la compression nerveuse. 3

46 Conclusion provisoire
Blocs périphériques : feu vert (attention aux blocs du plexus lombaire par voie postérieure et aux blocs para-sacrés) Blocs centraux : Agents antiplaquettaires Peu de risque avec l’aspirine donnée seule - attention aux thiénopyridines - attention si association avec des anticoagulants Anticoagulants Risque d’hématome toujours présent, même avec les nouveaux traitements. Evénement rare… Bénéfice possible du bloc central (??) : décision au cas par cas Absence d’intérêt clinique de l’injection pré-opératoire d’HBPM …ou de tout autre anticoagulant Risque thromboembolique clinique faible sous prophylaxie, donc pas d’urgence à débuter les anticoagulants

47 Conclusions RPC blocs (2)
5- La mise en place d’un cathéter, si elle est prévue, doit également pouvoir être argumentée  6- Le risque (exceptionnel) pourrait être intuitivement plus important en présence d’une anticoagulation efficace ou d’une association anticoagulant/antiagrégeant. Le même type de raisonnement pourrait s’appliquer aux blocs profonds comparativement aux blocs plus superficiels  7- La surveillance neurologique post-opératoire doit tenir compte de la potentielle survenue d’une complication à type d’hématome. 4