Fièvre Fièvre = moyen de défense de l’organisme

Présentation au sujet: "Fièvre Fièvre = moyen de défense de l’organisme"— Transcription de la présentation:

1 Fièvre Fièvre = moyen de défense de l’organisme
 considérée comme une thérapeutique. Induction fièvre par malaria pour guérir syphilis … et le prix Nobel de Médecine en 1927 à Julius Wagner (Autriche) !

2 Fièvre Augmentation de la T° > normale pour un
individu (37.2 le matin – 37.7 le soir chez  40 ans) Augmentation de la production de chaleur médiée par noyau préoptique de l’hypo- thalamus antérieur Optimise chemotactisme activité du C phagocytose/act. lysosomes  Inhibe/réduit activité de  bactéries/virus

3 Fig Distribution of baseline oral temperatures in healthy men and women. Frequency distribution of 700 baseline oral temperatures obtained during two consecutive days of observation in 148 healthy young volunteers. Arrow indicates location of 98.6°F (37°C). With permission from Mackowiak et al.21 Copyright 1992, American Medical Association.

4 Fig. 80. 4 Production of fever
Fig Production of fever. Microbial agents, inflammatory agents and some cytokines induce the synthesis and release of pyrogenic cytokines from a variety of cells. These cytokines, in turn, trigger specialized endothelial cells of the hypothalamic vascular organs, which release PGE2. Elevated PGE2 then brings about increases in cyclic adenosine monophosphate (cAMP) monoamines and calcium in the thermoregulatory center of the anterior hypothalamus, resulting in a resetting of the thermostatic temperature from normothermia to febrile levels. These neurotransmitters then activate the vasomotor center, which brings about vasoconstriction (heat conservation) and increased heat production, both resulting in an increase in blood temperature (fever). Regardless of the cause of fever, antipyretics inhibit this pathway by preventing the increase in cytokine-mediated PGE2 production in the hypothalamus. IFN, interferon.

5 Fièvre Augmentation de la T° > normale pour un
individu (37.2 le matin – 37.7 le soir chez  40 ans) Augmentation de la production de chaleur médiée par noyau préoptique de l’hypo- thalamus antérieur Optimise chemotactisme activité du C phagocytose/act. lysosomes  Inhibe/réduit activité de  bactéries/virus

6 Fièvre Aigue Subaigue Chronique
avec/sans signes cliniques de focalisation

7 Fièvre Concerne +/- 1/3 des patients admis
N’est pas synonyme d’infection Processus - inflammatoire - néoplasique

8 Toute t° n’est pas infectieuse
Thrombo-embolie (femme sous pillule/ – tabac; post op., …) Certaines néoplasies (caecum, rein, pancréas, métastases hépatiques) « vasculites » (lupus, …)

9 Toute infection ne nécessite pas un antibiotique
Infections virales (plus fréquentes que infections bactériennes dans voies respiratoires) Infections parasitaires (malaria chez le voyageur)

10 Approche clinique Intégrant - Dynamique de la T°
• apparition +/_ rapide • fluctuante/persistante • ampleur • symptomes associés : frissons, … - Anmanèse et revue des systémes détaillés (surtout si pas focalisation évidente) - Signes cliniques - Paramètres biologiques

11 Périodicité de la fièvre
Continue : pneumonies, méningites, F. typhoïde, malaria à P. falciparum Intermittente (Ectique) : endocardite, abcès, infections parenchymateuses diverses, brucellose Tierce/quarte : certaines malaria Biphasique : période T° de plusieurs jours puis a-subT°, puis reprise T° Dengue, F. jaune Chorioméningite lymphocitaire

12 Périodicité de la fièvre (2)
Pel-Ebstein :T° pdt des semaines, puis aT°des semaines; reprise cycle. HK, brucellose Jarish-Herxheimer : élévation ++T° et des signes cliniques syphilis prim./sec. leptospirose brucellose qq h. après le début du traitement

13 Périodicité de la fièvre
Rarement indicative Quelques exceptions Pics élevés sur fond-continu : fréquents dans abcès 2 pics/jour : leishmaniose viscérale maladie de Still tuberculose miliaire 1 pic/2-3 jours : P. non falciparum (sujet immun)

14 Relation T°/autres signes vitaux
Dissociation poul/température Peut se voir dans - F. typhoïde - Leptospirose - Brucellose - Psittacose - Legionellose - Dengue - T° médicamenteuse - Lymphomes Se voit dans - F. factice

15 Patient ambulatoire Inf. cutanées Endocardite subaigue
 39 C° soutenue CAP Pharyngite PNA Ostéoarthrite Abcès intra-abdominal PID Grippe  39 C° Inf. (virales) VRS Prostatite (subaigue) Inf. cutanées Endocardite subaigue Entérites (virales)

16 T° > 41°C : rarement liée à des maladies infectieuses
- T° centrale - T° paranéoplasique - T° médicamenteuse - Coup de chaleur - Hyperthermie maligne (anesthésiques) - Syndrome malin des neuroleptiques ! Pas lien degré pyrexie/gravité pathologie

17 Fièvre Chute de T° : Réponse adéquate de l’hôte face à l’infection
Incapacité de  T° lors épisode infectieux : - facteur de mauvais pronostic - fréquent chez patients âgés, dénutris, i. rénaux

18 Informations anamnèstiques importantes
Voyage (récent) à l’étranger 50% causes sont « exotiques » malaria, f. typhoïde, hépatite, dengue, abcès amibien, rickettsiose Contact avec un animal/produits animaux non pasteurisés (brucellose, rickettsiose …) Hobby/occupation occasionnelle récente (leptospirose, salmonelloses, …) Importance d’une chronologie précise, splénectomie / immunosuppression

19 Fièvre et voyage récent à l’étranger
< 2 sem 2-3 sem >3 sem (x) x x Malaria Typhoïde (x) x Rickettsioses x Dengue x Brucellose x x Leptospirose Hépatites (x) x Abcès amibien x

20 Signes cliniques importants
Hépatosplénomégalie (très peu spécifique) Adénopathie(s) localisée(s) (toxoplasmose, …) / généralisée(s) (virus groupe herpès, …) Manifestations cutanées (éruption, …) ! Rash pétéchial : tjs exclure/couvrir pathologie septicémiante (méningo)

21 Fièvre et manifestations cutanées paumes mains/pieds
Endocardite Meningo/ gonococcémie (et tte septicémie avec embols) Kawasaki (Syphilis secondaire active) TSS Scarlatine Rubéole Rougeole MNI Dengue

22 Fièvre et ictère Malaria Sepsis sévère Leptospirose (Weil) Dengue
Fièvre jaune Cholangite Hépatites Abcès hépatique TSS EBV/(CMV)

23 Fièvre aigue et leucocytose
PMN Sepsis Abcès Infect. parenchym Bactériennes : PNA, pneumonie, … Abcès amibien Leptospirose Maladie de Still PMN Sepsis sévère F. thyphoïde Brucellose Malaria Rickettsiose Leishmaniose viscérale

24 Fièvre aigue et leucocytose
mononucléées EBV CMV éosinophiles Schistosomiase aigue (Katayama) Toxocariase (et helminthiases invasives)

25 Fig. 81.7 Decision pathway for the management of acute febrile illness.

26 Facteurs de risque chez les patients pyrétiques aigus
Implications pour un traitement empirique immédiat Pétéchies/purpura Altérat. neurologique Voyage en zone p. falciparum Frissons Asplénie (chir./fonct.) Hypogammaglobulinémie Immunodépression sévère (greffe, …) Patients (très) âgés  Lésions cutanées rapidement progressives/ très douloureuses (s. pyogènes)

27 Décision : hospitalisation ou non
Une des plus importante à prendre multifactorielle Impression clinique : « toxique » Biologique GB> /mm³ si pas foyer identifié connu et/ou traitement oral impossible/contre indiqué et/ou contexte psycho-social

28 Examens pratiqués Hémocultures : tjs si T°  38°-38.5°
ED/culture urines : tjs sauf si autre foyer « certain » (tt spéc. Aux 2 pôles de la vie) Ponction de « tout » liquide aN présent dans une cavité RX thorax T°/consolidation peuvent précéder signes respiratoires Ex : germes atypiques tuberculose pyogènes chez personne âgée

29 Faut-il supprimer la fièvre ?
Non Si elle ne menace pas le patient ( 38,5°- 39°C) Si le diagonostic n’est pas posé Si elle n’est pas trop mal tolérée ( TA-consommation O2) Car Pas de preuve effet favorable de  T° Effet potentiel nocif de certains antipyrétiques (ex : indomethacine iv chez coronariens)

30 Effets délétères des antipyrétiques
Acétaminophène temps nécessaire à formation croûtes (varicelle enfant) durée dissémination rhinovirus/ formation Ac neutralisant (adulte) Paracétamol temps clearance p. falciparum (enfants)

31

32 Le choix d’un AB doit résulter d’un « pari bactériologique »
Intégrant : Le status de l’hôte (immunocompromis ou non) Le site infecté (plaie, poumon, …) Le lieu d’acquisition de l’infection (extra/intrahospitalier; salles/USI, …) L’épidémiologie locale (pneumonie post Influenza, endémicité de MRSA, …)

33 Eléments du pari bactériologique
 Hôte Patients « extrahospitaliers » peuvent être immuno-compromis : âge (> 60 ans) affection sous jacente : I. rénale, cirrhose, diabète, néoplasie, … immunodéficience : acquise : HIV induite : post greffe, … traitement chronique : corticoïdes, …

34 Eléments du pari bactériologique
 Hôte Ces situations, très fréquentes, sont associées à : déficit immunité humorale et/ou cellulaire facilitation de l’expression de la virulence bactérienne des séjours hospitaliers et/ou traitements antibiotiques préalables (modification flore N)  Adaptation du pari bactériologique et du pari antibiotique!

35 Eléments du pari bactériologique
 Flore bactérienne et site infecté Quelques exemples de pathogènes classiquement associés à un site infecté : pharyngite : Streptocoque ß hémolytique groupe A (S. pyogène) cellulite : S. pyogène, S. aureus infection urinaire : E. coli ( > 70% en extra hospitalier ) pneumonie : S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae exacerbation de bronchite chronique : H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis diverticulite : Anaérobies, Entérobactéries

36 Eléments du pari bactériologique
Cette relation est beaucoup moins évidente en intra hospitalier facteurs de l’hôte (plus immunodéficient) facteurs épidémiologiques : au niveau entité (médecine, chirurgie) au niveau sous-unité (USI, gériatrie, …)  colonisation avec germes multi-® infection nosocomiale

37 Eléments du pari bactériologique
 Lieu acquisition a) Extrahospitalier : • Gram⊕ « classiquement sensibles » Streptocoques Pen S Staphylocoques oxa S • Entérobactéries : E. coli>>autres entérobactéries, (P.aeruginosa, Serratia, …très rares) car : faible pression antibiotique/spectre étroit/durée limitée exceptions, : ex : maisons de repos groupes non contrôlés: toxicomanes certains pays/régions : AB vente libre (auto) régulat. variable

38 Eléments du pari bactériologique
 Lieu acquisition b) Intrahospitalier : • Gram⊕ plus résistants : Enterocoques (÷ autres streptocoques) MRSA ( 30% des S. aureus) • Bacilles Gram⊝ : P. aeruginosa, Enterobacter spp Serratia, Acinetobacter, Klebsiella, … car : pression de sélection : localement : USI > chirurgie  médecine  pédiatrie > gynéco par antibiothérapie à (plus) large spectre (céphalosporine 3è/4è génération, traitements longs)

39 Eléments du pari bactériologique
 Epidémiologie particulière Extrahospitalier : Influenza A chez le vieillard  fréquence augmentée de pneumonies, à : S.pneumoniae, S.aureus ® variable du S.pneumoniae selon pays : Espagne : > 40% Penicilline ® France : > 30% Penicilline ® Belgique :  15% Penicilline ® Pays-Bas :  3% Penicilline ®

40 Eléments du pari bactériologique
 Epidémiologie particulière Intrahospitalier : MRSA : selon hôpital % des S.aureus en Belgique (moyenne 30%) Klebsiella ® cephalo 3è génération : % en Belgique > % en France Enterococcus faecalis : ® Vancomycine :  0% en Belgique > 10% (dans certains USA Hôpitaux)

41 Choix de l’antibiotique
Sur base du « pari bactériologique », on choisira alors AB en fonction de : son spectre activité sa pharmacologie sa toxicité prix caractéristiques particulières : bactéricide / statique synergie avec autres AB Effet Post Antibiotique (PAE) concentration intracellulaire (dans certains cas) (inhibition endotoxine)

42 Choix de l’antibiotique
 En fonction du spectre d’activité a) Si infection documentée spectre doit être le plus étroit possible spécifique germe identifié fonction de l’antibiogramme ex : Pen G pour S. pneumoniae Pen S b) Si infection non documentée (traitement empirique de 1è intention) : spectre large pour couvrir les germes les plus fréquents et/ou les plus virulents en fonction du pari bactériologique

43 Choix de l’antibiotique
 En fonction du spectre activité La couverture de la totalité du spectre est habituellement inutile sauf chez immunodéprimé sévère la cause d’une augmentation de ® par pression de sélection la cause du changement de flore (sélection de P. aeruginosa, Candida, …)

44 Choix de l’antibiotique
 Pharmacologie Certains paramètres pharmacologiques / dynamiques sont importants car prédictifs d’efficacité ou de toxicité Pic-Vallée Temps > CMI Aire sous la courbe ½ vie (T½)

45 Pharmacokinetics  Pharmacodynamics
Parameters controlling efficacy

46 Paramètres pharmaco importants
Betalactames Temps >CMI Macrolides  obtenir temps > % Glycopeptides AUIC Tetracyclines Azithomycine  donner «assez» d’antibiotique Aminoglycosides Pic sérique et Fluoroquinolones AUIC  avoir pic élevé et «assez» d’antibiotique

47 Exemple pour les fluoroquinolones
AUIC  Prédictif d’efficacité Prédictif de faible risque émergence R Ξ obtenu en donnant dose quotidienne totale suffisante Pic/MIC  10 Prédictif efficacité / faible risque R Ξ obtenu en donnant dose quotidienne / unitaire la plus élevée (tolérée)

48 Choix de l’antibiotique
 Pharmacologie Importance du site infecté : – pénétration faible de majorité des AB dans : LRC, prostate, os, oeil, GB Pénétration variable en fonction de l’AB – dans le LCR : pénétration (÷ sérum) céphalosporines 1è génération : < 5% cephalosporine 3è génération : % – dans GB : - concentration ++ des macrolides, rifampicine, tetracyclines, fluoroquinolones - concentration quasi nulle des ß lactames

49 Voies d’administration de l’antibiotique
a) Per os : en pratique : Le ⊕ souvent indiqué en cas de : infections extrahospitalières : cystite, angine, … infections peu graves intrahospitalières : surinfection BPCO, … relais traitement parentéral (traitement séquentiel)

50 Voies d’administration de l’antibiotique
a) Per os : parfois adéquat dans infections sévères, si pas altérations digestives clindamycine : anaérobies et gram⊕ aérobies seuls imidazoles : anaérobies ou fluoroquinolones : BGN en association levoflo et moxifloxacine (NFQ) : Pneumocoque Ex : ostéomyélite, abcès pulmonaires, pyélonéphrite, fièvre typhoïde

51 Voies d’administration de l’antibiotique
c) IV : Permet posologie élevée avec taux sériques et tissulaires élevés - pour infections potentiellement létales (septicémie, endocardite, bronchopneumonie) - pour traitement d’infection de «sanctuaire» (méningite, endocardite) Seule voie d’administration parentérale pour certains AB : - vancomycine (inf.à MRSA, …) - macrolide (inf.à Legionella, …)

52 Voies d’administration de l’antibiotique
c) IV : inconvénients : Coût plus élevé (lié aux doses, soins infirmiers, perfusions) Risques liés à la voie d’accès IV : - thrombophlébite sans/avec septicémie nosocomiale à : - Staphylocoque (epidermidis > aureus) - (Entérobactéries) - (Candida)

53 Voies d’administration de l’antibiotique
Pratiquement :  * toujours prévoir passage per os (ou IM) dès que la situation clinique est contrôlée. Généralement : après h d’apyrexie dans la majorité des pathologies. MAIS  ceci n’est pas vrai pour : endocardite méningite infections graves de l’immunodéprimé

54 Voies d’administration de l’antibiotique
 Dans certaines situations : Il n’ y a pas de relais IM/per os : Ex : vancomycine dans endocardite G à MRSA Il faut changer de classe d’antibiotique pour trouver un traitement per os : Ex : céphalosporine de 3ème génération dans traitement de l’ostéomyélite aiguë à BGN  Passage fluoroquinolone per os

55 Traitement empirique Gravité de l’état clinique :
n’implique pas escalade dans antibiothérapie Ex : péritonite extrahospitalière, avec sepsis : amoxicilline/ac. Clavulanique cefuroxine + imidazolé +/- aminoside Pas nécessité carbapénème C3 ou C4 + …

56 Traitement empirique (2)
Car germes impliqués (pari bactériologique) - E.-coli -  BGN - Anaérobes - S. faecalis de faible risque de R

57 Réponse au traitement AB
Initiale : variable de -  24 H : certaines pneumonies pneumoccociques, méningites à méningocoques - 48–72 H : PNA à E.coli, pneumonies - 4 à 7 J : endocardite (75 % cas ; 90 % en 14 J) Subpyrexie peut persister H après lyse initiale Reprise T° : - (quasi) jamais lié à apparition R - peut être surinfection par autre germe R - complication : site non drainé, pathologie non infectieuse : phlébite, …

58 BUT DES GUIDELINES Peuvent servir, par prescription adéquate :
A : - améliorer pratique clinique - diminuer incertitude clinique EN: - promouvant emploi rationnel AB - préservant nouvel AB - induisant pratique “cost-effective” - éduquant - espérant diminuer R (?)

59 Difficultés d’extrapoler guidelines d’un pays/continent à l’autre
Nécessité de bonnes études locales (…) Prise en charge différente (ex : GB / USA) Disponibilité des différents AB Epidémiologie différente : germes : . Legionella . Chlamydia (?) résistance : pneumocoque

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76 Conclusions (1) 1) Femmes non enceintes a) Traitement empirique (1) - FQ oral (1++, A) Pas 1ère génération (4, D) Pas association aminoside si pas sepsis sévère (1+, B) - Pas recommendation : SXT – Ampi – Ceph 1(cf. ®) - retour domicile ok si per os toléré (1+,B) sauf si comorbidité / I. rénale / Sepsis

77 Conclusions (2) 1) Femmes non enceintes a) Traitement empirique (2) - si AB IV (FQ préféré) : passage per os après symptômes (24 – 48h) (2++, B) - malgré « absence » études : Temo / amoxy-clav / céphalo 2 : OK (3,D) - limiter aminoside concomitant à sepsis sévère (3,D) - si traitement oral et évolution défavorable ≥ 48-72h : passage IV (FQ ou autre selon antibiogramme) (4, D)

78 Conclusions (3) 2) Hommes - Mêmes schémas (3, D) - Durée standard 14 jours (4, D) (pas étude < durée optimale) 3) Femmes enceintes - FQ exclues - Cefazoline (1+, A) non indiquée en Belgique < ® - Ceftriaxone (1+, A) large spectre / plus chère Amoxi / clav ou cefuroxime (4, D)

79 Conclusions (4) 3) Femmes enceintes (suite) Si pas sepsis / comorbidité / travail : per os ambulatoire après IV bref (2+, C) avec : Cephalo 1 (2+, C) Amoxi / Clav Cefuroxime axetil Aztreonam en cas allergie sévère Pas utilité traitement suppressif nitrofurantoire (B) Surveillance / traitement précoce récidive 4, D