ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE

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1 ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE
Michaël Lemogne S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS, Paris

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5 Préoccupations de l’anesthésiste en chirurgie cervico-faciale
proximité du champ opératoire contrôle des voies aériennes supérieures (VAS) risque d'intubation difficile mobilisation de la tête pendant l'intervention diminution du saignement per opératoire Prévention des nausées et vomissements post-op

6 Contrôle des V.A.S Pré opératoire Stratégie Per opératoire
Post opératoire

7 Contrôle des V.A.S Pré opératoire : détection d'une intubation difficile Consultation d'anesthésie Per opératoire : éloignement du champ opératoire Intubation Fixation, installation Monitorage Post opératoire : protocole d'extubation S.S.P.I

8 Dépistage d’une intubation difficile (1) Interrogatoire
les antécédents : intubation difficile antérieure trachéotomie, intubation prolongée traumatisme maxillo-facial, cervical intervention cervico-faciale intervention oropharyngée, trachéale changement de la voix troubles du sommeil : ronflements, apnées

9 Dépistage d’une intubation difficile (2) examen clinique
recherche de tr. fonctionnels atteinte laryngée : dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor, raucité de la voix sténose trachéale : dyspnée inspiratoire +/- dyspnée expiratoire sans dysphonie atteinte pharyngée : dysphagie haute

10 Dépistage d’une intubation difficile (3) examen clinique
recherche : une dysmorphie maxillofaciale ou cervicale une pathologie crânio-faciale, cervicale note : l’ouverture de bouche les critères de Mallampati la distance de Patil la perméabilité des fosses nasales

11 la distance de Patil appelée aussi distance thyro-mentonnière
elle doit-être > à 6,5 cms

12 Critères de Mallampati et grades de Cormack
Classe 1 Classe Classe Classe 4 Grade 1 Grade Grade Grade 4

13 Mobilité du rachis cervical
> 90°

14 Intubation orotrachéale
Indications : interventions sur le maxillaire supérieur et structures sus-jacentes (sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire) interventions sur les parties molles glandes salivaires, chaînes ganglionnaires interventions sur l'oreille amygdalectomies, adénoïdectomies chirurgie nasale

15 Intubation nasotrachéale
Indications : interventions endobuccales interventions sur le maxillaire inférieur plus largement : interventions sur les maxillaires si contrôle perop de l ’articulé dentaire Difficultés : les cornets la tache vasculaire vasoconstricteurs : Xylo 5% + Naphazoline

16 l ’axe des fosses nasales est perpendiculaire au massif facial

17 Quelles sondes? Sondes armées
ne se plicaturent pas mais danger de blessures narinaires ne résistent pas aux morsures Sondes préformées (oro / naso trachéales) courbures à distance du massif facial ne s’adaptent pas à la forme de tous les visages

18 Sondes armées

19 Sondes préformées nasales orales

20 Masques laryngés Standard Renforcé Fastrach

21 Les avantages du ML en ORL
absence de nécessité de curarisation dissection nerveuse remplace le tamponnement pharyngé diminution du nombre d'épisodes de toux chirurgie de l'oreille bien toléré au réveil chirurgie nasale

22 Les inconvénients du ML en ORL
il ne remplace pas une intubation nasale utilisation délicate ou impossible en cas de trismus obstruction possible si flexion importante du cou risque de déplacement per opératoire ventilation contrôlée limitée à des pressions d'insufflation < à cm d'eau risque de fuites autour du masque risque de distension gastrique risque d'inhalation

23 Les indications du ML en ORL
Amygdalectomies - Adénoïdectomies Pharyngoplasties - UVPP Myringotomies ( paracentèse, pose de yoyo) Chirurgie de l'oreille Rhinoplastie Chirurgie endonasale Thyroïdectomies, glandes salivaires Fibroscopies bronchiques Aide à l'intubation difficile

24 Protection per-op des VAS
Tamponnement pharyngé postérieur (Packing) protège : - des sécrétions salivaires, du sang - du liquide de lavage - des débris osseux ou dentaires participe à la prévention les vomissements participe au maintien de la sonde d'intubation mèches à prostate éponges à retirer avant extubation ou avant passage en SSPI fil de rappel obligatoire +++

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26 Fixation de la sonde d'intubation
les adhésifs peuvent : gêner le chirurgien être décollés par l'humidité si besoin fixation par : un cordon passant derrière la tête un fil à travers la cloison si int. nasale un fil fixé sur une dent si int. orale

27 Protection oculaire impérative
larmes artificielles gel lacrymal unidose occlusion palpébrale parfaite tarsorraphie si besoin

28 Position de la tête utilisation d ’un rond de tête ou d ’une têtière
en mobilisant la tête on vérifie qu’il n ’y a pas de tension sur la sonde d ’intubation

29 Champs opératoires à la pose des champs : au déchampage :
s ’assurer qu ’ils ne sont pas collés sur la sonde d ’intubation au déchampage : vigilance ++

30 Surveillance per-opératoire
la clinique la main (coloration) l 'amplitude thoracique l 'auscultation

31 Surveillance per-opératoire
monitorage du circuit débranchement alarme pression basse spirométrie coudure de la sonde alarme pression haute

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33 Surveillance per-opératoire
Capnographie : permet de détecter : une intubation œsophagienne une extubation per-opératoire une déconnexion du circuit une hypo ou hyper ventilation, une apnée une embolie gazeuse : baisse rapide de la PETCO2

34 Surveillance per-opératoire
Oxymétrie de pouls détection d'une intubation sélective : chute rapide mais modérée de la SpO2

35 Surveillance post-opératoire U.S.P.I.
Surveillance habituelle : ventilatoire, hémodynamique saignement douleur Mais aussi : vitalité des lambeaux prévention des vomissements aspiration des mucosités, du sang (SG) évolution des œdèmes

36 Extubation si intubation difficile avec liberté des VAS compromise au réveil ou si ré interventions multiples prévues TRACHEOTOMIE canule avec ballonnet et chemise interne (Shiley) aspirations, aérosols, soins de canule +++

37 Canule fenêtrée pour trachéotomie, à ballonnet basse pression
D E

38 Extubation si liberté des VAS incertaine
extubation chez un malade CONSCIENT préoxygénation 3 à 4 min ( FiO2 = 1 ) test de fuite autour de la sonde extubation sous fibroscopie ou sur guide ( Guide de Cook …)

39 Réduction du saignement
Physiopathologie du saignement Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total 3 types de saignement : Artériolaire : résistances périphériques, débit cardiaque Veineux : retour veineux Capillaire : sphincters précapillaires (inflammation, tonus local, PCO2)

40 Réduction du saignement
chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomes en pré-op : arrêt, si possible, des anti-aggrégants plaquetaires (aspirine, Ticlid ®, Plavix ®) 1/ anesthésie locale + adrénaline AL + vasoconstricteur local, coopération du patient 2/ anesthésie locale + sédation (DZA ou NLA) risque d'hypoventilation, d'inhalation effet annulé par l'hypercapnie monitorage +++, USPI

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42 Réduction du saignement
3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée ventilation contrôlée stabilité et profondeur de l'anesthésie pour diminuer la réponse sympathique la narcose : les halogénés, le propofol l’analgésie : le remifentanil

43 Réduction du saignement
ISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANE peu de tr. du rythme même avec adrénaline adré + halogénés = tr.du rythmes possibles adré à 1/ = 10ml/10mn ou 30ml/60mn doses d'adrénaline maximales par injection: 1,5 µg / kg avec l'halothane 5,4 µg / kg avec l'isoflurane conservation du débit cardiaque vasodilatation périphérique mais parfois tachycardie sans hypotension - vérifier l'analgésie ( rémifentanil ) - puis si besoin utiliser des hypotenseurs

44 Réduction du saignement
PROPOFOL + REMIFENTANIL en mode AIVOC

45 Réduction du saignement
Ventilation contrôlée entrave au retour veineux adapter le rapport I / E = 1 / 2,5 permet un contrôle précis de la capnie

46 Réduction du saignement
Influence de la posture proclive de 15 à 25 º la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur risque d'hypo perfusion cérébrale possibilité de pressions nulles ou négatives dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)

47 Influence de la posture
la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur

48 Réduction du saignement
les règles de l'hypotension contrôlée : rester dans les limites de la régulation du DSC PA moyenne > 65 mmhg normocapnie respect des contre-indications sujets âgés, souffle carotidien sujets dysautonomiques (diabétiques) insuffisance vasculaire cérébrale monitorage de la pression du ballonnet

49 Monitorage de la pression du ballonnet
Anesthésie avec N2O Pression à ne pas dépasser : cm H2O mm Hg

50 Prévention des NVPO chirurgie de l’oreille chirurgie endonasales
amygdalectomies chirurgie maxillo faciale

51 Prévention des NVPO en per op : en début d ’intervention
anesthésie au propofol en AIVOC préférer les ALR aux morphiniques ne pas utiliser N2O éviter la déglutition des sang en début d ’intervention déxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVD en fin d ’intervention : dropéridol (neuroleptique) : 1 à 2 mg ondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVD

52 Prévention des NVPO FACTEUR DE RISQUE :
Femme ……………………………………… 1 point Total Non fumeur ………………………………… 1 point Atcds de mal des transport ou de NVPO … 1 point Morphiniques post opératoires …………… 1 point …4 points PROPHYLAXIE  AU BLOC : 0 ou 1 point points ou 4 points Risque Risque Risque 2 Dexaméthasone : 4 à 8 mg Pas de prophylaxie Dropéridol  1,25 mg + Dropéridol  1,25 mg + Odansétron : 4mg TRAITEMENT EN SSPI : Dropéridol  1,25 mg Odansétron : 4 mg Odansétron : 4 mg Si échec après 15 mn : Odansétron : 4 mg

53 L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)

54 Schéma de l'oreille moyenne
le marteau (1) l'enclume (2) l'étrier (3) le tympan (4) la fenêtre ronde (5) la trompe d'Eustache (6) la fenêtre ovale sur laquelle s'applique la platine de l'étrier (3)

55 Chirurgie de l'oreille les interventions :
myringotomies et pose de DTT (yoyos) microchirurgie de l ’oreille moyenne pour otite chronique (choléstéatome): antro-atticotomie, évidemment mastoïdien tympanoplastie si oreille sèche si otospongiose : ossiculoplastie par prothèse, stapédectomie (ablation de l ’étrier) neurinome de l’acoustique neurofibrome bénin de la VIIIe paire crânienne

56 Ossiculoplastie 1 - marteau 2 - encoche pour le marteau
3 - tête de la prothèse 4 - fût de la prothèse 5 - tendon stapédien (étrier) 2 3 4 5 Le fût de la prothèse est déposé sur la tête de l'étier.

57 Cholestéatome ou épidermose de l'oreille moyenne
par invagination d'épithélium de la membrane tympanique, formant ainsi une poche de rétraction par migration à partir des berges d'une perforation marginale l'épiderme envahi la caisse du tympan. Il est exceptionnellement primitif, congénital, par inclusion épidermique à partir de restes branchiaux.

58 Le cholestéatome Souvent des paillettes blanches sèches
s'échappent d'une large destruction du tympan et du conduit osseux

59 Le cholestéatome Quelquefois, l'examen ne montre qu'une petite croûtelle brune purulente sur la partie postérieure du tympan, sous laquelle se cache une perforation minuscule.

60 Chirurgie de l'oreille chirurgie céphalique réduction du saignement
antibioprophylaxie : rien si oreille sèche si otorrhées : AB adaptés aux germes (pseudomonas) contrôle des pressions intra-auriculaires le N2O est 34 fois + diffusible que l'azote arrêt du N2O 5 mn avant la pose de greffe prévenir les vomissements post-op

61 Coupe frontale des sinus
maxillaire supérieur sinus maxillaire Sinus ethmoïdal

62 Coupe sagittale des sinus
cellules ethmoïdales moyennes sinus sphénoïdal sinus frontal ostium du sinus frontal ostium du sinus maxillaire orifice trompe d ’Eustache

63 Chirurgie du nez et des sinus
les interventions : turbinectomies méatotomies septoplasties rhinoplasties polypes nasaux cancer des sinus

64 Chirurgie du nez et des sinus
chirurgie céphalique réduction du saignement application locale de vasoconstricteurs mèches naphazolinées antibioprophylaxie : seulement si greffes dans les rhinoplasties ou tumeurs de sinus gène respiratoire au réveil à cause des mèches agitation post-op au moment de l ’extubation intérêt du masque laryngé guedel pour faciliter la respiration buccale

65 Maladie de Widal terrain allergique PM par hydroxyzine
asthme allergie à l'aspirine polypose nasale PM par hydroxyzine AG profonde pour éviter les bronchospasmes éviter les curares pas d'AINS (ni aspirine) en post-opératoire

66 Amygdalectomie En France : 2 méthodes d'amygdalectomie Sluder
guillotine les amygdales enfant en position assise très rapide pas d'hémostase Dissection plus lente hémostase chirurgicale sous intubation

67 Amygdalectomie au Sluder

68 Les risques de la méthode de Sluder
Hémorragies per et post-op Inhalation, Laryngospasme Hypoxie Troubles du rythme

69 Amygdalectomie par dissection

70 Amygdalectomie Consultation préopératoire
troubles hémostase atcds, bilan récent, ex. clinique prises de salicylés bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ? Groupe + RAI hypertrophie amygdalienne gêne à la ventilation au masque gêne à l'intubation, au ML Infection des VAS laryngospasmes et désaturations X 4

71 Anesthésie pour amygdalectomie
AG + Intubation orotrachéale la sonde se glisse dans la spatule du Boyle-Davis patient en position de Rose (glotte au zénith) léger proclive tête en hyper extension pas de packing

72 Anesthésie pour amygdalectomie
chez l'enfant : induction au masque abord veineux intubation +/- curares extubation sous AG profonde ou réveil complet antalgiques post-op débutés per-op chez l’adulte : abord veineux induction intubation +/- curares extubation après réveil complet antalgiques post-op débutés per-op

73 ML et amygdalectomie diminution du nombre d'épisodes de toux
moins de broncho et laryngospasmes meilleure étanchéité que la sonde d'intubation mais risque de déplacement per opératoire à réserver aux enfants enrhumés

74 Amygdalectomie sous masque laryngé

75 Anesthésie pour amygdalectomie
Entretien : réveil rapide sans dépression respiratoire halogénés : sévoflurane, isoflurane, desflurane propofol : moins de vomissements post-op Analgésie : alfentanil : 20 à 40 µg / kg Remifentanil : 0.25 µg / kg /mn

76 Amygdalectomie douleur post-op (1)
Paracétamol : Perfalgan® 1g x 4 / 24h chez l'adulte Dafalgan® (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant Néfopam : Acupan® 120 mg / 24h chez l'adulte Tramadol : Contramal ® LP 100 à 200mg x 2 / 24h Pas d ’AINS après amygdalectomie car saignement

77 Amygdalectomie douleur post-op (2)
Corticoïdes : Solumédrol® IV (0,5 à 1 mg / kg) Solupred® per os (1mg / kg) Morphiniques : Nubain® IV ou SC ( 0,2 mg / kg) Morphine IV ou SC (50µg / kg)

78 Complications des amygdalectomies
Vomissements : 75% des enfants propofol per-op, Vidange de l'estomac dropéridol (70µg / kg) déxaméthasone odansétron Hémorragies : rares 0,1 à 10 % selon les équipes dans les 6 premières heures (ambulatoire ?) si ré intervention : estomac plein

79 Anesthésie pour adénoïdectomie
chez l'enfant : Faut-il intuber ? durée < 1 mn en décubitus dorsal monitorage induction au masque puis abord veineux maintenir une VS si ML : écarteur de Boyle Davis PLS dès que possible

80 Uvulo-palato-pharyngoplastie chirurgie du ronflement
1 - gain par raccourcissement du voile 2 - gain transversal

81 Uvulo-palato-pharyngoplastie
Problèmes anesthésiques HTA, obésité, apnée du sommeil… intubation difficile ? Chariot d ’intubation difficile à proximité même installation que pour l ’amygdalectomie douleur post-opératoire saignement post-opératoire si apnée du sommeil : Surveillance en USPI, CPAP...

82 Endoscopie en ORL

83 Endoscopie en ORL Buts de l'endoscopie : examiner biopsier intervenir
liberté des VAS biopsier risque de saignement, d'inhalation protection de l'arbre trachéo-bronchique intervenir microchirurgie, chirurgie au laser immobilité des cordes vocales ablation de corps étrangers

84 Endoscopie en ORL Un problème : l ’obstruction des VAS en Pré op :
en faire le diagnostic (tumeur, œdème…) attention à la prémédication en Per op : ne pas gêner le chirurgien en Post op : œdème, saignement baisse du tonus les muscles laryngés risque d'inhalation risque de dyspnée aiguë

85 Endoscopie en ORL problèmes anesthésiques :
Instabilité cardiovasculaire Endoscopie ORL = Intubation de 10 à 40 min Arrêt brutal de la stimulation douloureuse en fin d'intervention Anesthésie profonde et rapidement réversible

86 Endoscopie en ORL Méthodes d'anesthésie (1) : AL :
inconfort du patient coopération +++ inconfort de l'ORL mouvements respiratoires mobilité des cordes vocale

87 Endoscopie en ORL Méthodes d'anesthésie (2) : AL + NLA ou DZA
ou AL + sédation propofol : inconfort de l'anesthésiste hypoventilation, inhalation inconfort de l'ORL mouvements respiratoires mobilité des cordes vocales

88 Endoscopie en ORL Méthodes d'anesthésie (3) : AG + curarisation :
immobilité des cordes vocales mais ventilation difficile 2 types de ventilation possibles : intubation par une sonde MLT n° 4 à 6 + ventilation classique jet ventilation à fréquence normale : injecteur de Sanders à haute fréquence (JVHF) : Acutronic MISTRAL

89 Jet-ventilation Permet la ventilation à travers
des injecteurs de petit diamètre (14G)

90 Jet-ventilation 1 2 3 1- ventilation intercricothyroïdienne
2- ventilation pré-trachéale 3- ventilation trans-glottique

91 Jet-ventilation ventilation pré-trachéale :
injecteur fixé sur la spatule du laryngoscope doit être dans l'axe de la glotte risque d'inhalation sang, sécrétions efficacité de la ventilation incertaine

92 Ventilation pré-trachéale

93 Jet-ventilation ventilation trans-glottique :
par sonde d'aspiration n° effet fouet par un "injectoflex" par canal latéral d'un bronchoscope

94 Ventilation trans-glottique

95 Jet-ventilation Ventilation intercricothyroïdienne
cathéter court : Cook 14G cathéter long vasculaire avec desilet 14G : introduit sur 10 à 13 cm pour arriver à 2 cm de la carène canule de Ravussin 13G complication : le BAROTRAUMATISME emphysème sous-cutané, médiastinal pneumothorax ponction veineuse

96 Catheter Transtracheal de COOK

97 Canule de Ravussin

98 Ventilation transtrachéale intercricothyroïdienne

99 Vue latérale du larynx

100 Ponction de la membrane intercricothyroïdienne

101 Jet-ventilation Par l'injecteur de Sanders (Manujet)
à commande manuelle à fréquence normale inconvénients : volume courant imprécis pas de monitorage des pressions effet venturi maximum BAROTRAUMATISME, INHALATION

102 « MANUJET » KIT DE JET VENTILATION MANUELLE AVEC LIMITATEUR DE PRESSION

103 Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL
principe : une valve solénoïde tronçonne un flux gazeux de 3 à 5 bars réglages : fréquence de 10 à 600 par min temps inspiratoire de 20 à 60 % débit de 0 à 60 litres / min volume courant de 0 à 990 ml monitorage en utilisation ORL : pression de fin d'expiration en jet line (EEP) à travers le connecteur

104 Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL

105 Jet-ventilation Principes du jet ventilateur
effet 2,5 à 4 bar venturi inadéquation entre le temps de relaxation du poumon et le temps imparti à l'expiration

106 Jet-ventilation Réglages du ventilateur pour les endoscopies ORL
Pression de travail : entre 2,5 et 4 barr Temps inspiratoire : 20 à 30 % du cycle Fréquence : 150 par min FiO2 : - habituelle : = 1 - si laser : = ( pas de N2O )

107 AG pour endoscopie ORL (1)
induction : Propofol : durée d'action courte la réactivité des VAS serait déprimée Hypnomidate : sujets fragiles Morphiniques obligatoires (prévention HTA) alfentanil, rémifentanil (action rapide, 1/2 vie courte) entretien : si jet-ventilation : Propofol + Rémifentanil (en mode AIVOC ou SAP) si intubation : halogénés possibles

108 AG pour endoscopie ORL (2)
curarisation : elle peut-être souvent évitée par l ’association Propofol - Rémifentanil - AL parfois nécessaire : si chirurgie au laser ou microchirurgie (immobilité cordes vocales) en cas de jet-ventilation pour faciliter la ventilation quel curare ? succinylcholine : dépolarisant d’action rapide, brève, intense vécuronium, mivacurium, atracurium, rocuronium : non dépolarisants (1/2 vie plus longue) doses nécessaires importantes monitorage de la décurarisation

109 Chirurgie au laser Traitement de petites tumeurs et sténoses des VAS
le risque : l'incendie => FiO2 < 40%, pas de N2O 2 types de ventilation : 1/ intubation sondes métalliques "tuyau de douche" sans ballonnet sondes recouvertes d'un film d'aluminium sondes à double ballonnet gonflé au Sérum physio 2/ Jet ventilation transtrachéale ou en ICT

110 Sonde trachéale pour chirurgie laser

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112 Coupe transversale du larynx
le déplacement de l ’os hyoïde en avant libère les voies aériennes en redressant l ’épiglotte

113 Vue latérale du larynx

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115 Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (1)
Obstruction des VAS recherche de tr. fonctionnels dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor, raucité de la voix dysphagie haute laryngoscopie indirecte par l' ORL scanner : œdème, infiltration évaluation de la difficulté d'intubation

116 Anesthésie en cancérologie
si obstruction importante : pas de sédation ni AG avant contrôle des VAS

117 Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (2)
la fonction pulmonaire souvent bronchite chronique associée recherche d'une pneumopathie (inhalation?) évaluation de la fonction respiratoire dyspnée, toux, expectorations Gaz du sang, E.F.R surtout si laryngectomie partielle

118 Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (3)
l’état cardio-vasculaire recherche d'une atteinte poly artérielle atcds : cœur, cerveau, artères clinique : angor, claudication, souffles ex.compl : ECG (d'effort), Doppler cervical

119 Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (4)
l’état général tabagisme : poumons, vaisseaux éthylisme : foie, hémostase, psychisme dénutrition : désordres ioniques, carence en vitamines.

120 Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (5)
la douleur évaluation de l ’intensité identification des mécanismes physiologiques douleurs par excès de nociception douleurs neurogène dimensions psychosociales de la douleur traitements en cours ou à mettre en œuvre

121 Les interventions en cancérologie (1)
endoscopies et biopsies évidements ganglionnaires : radicaux si résection de la veine jug.int. bradycardie si stimulation du glomus carotidien parfois hémorragiques

122 Cancer in situ de la CV droite

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124 Curage ganglionnaire cervical

125 Les interventions en cancérologie (2)
laryngectomies partielles : C.I. : Ins. Resp. cordectomie frontolatérale hémilaryngectomie cricohyoïdopexie troubles de la déglutition en post-opératoire + + + rééducation alimentaire très longue parfois gastrostomie d ’alimentation (mise en place dès le pré-op)

126 Les interventions en cancérologie (3)
pharyngo-laryngectomies totales : trachéostomie définitive pas de fausses routes mais rééducation vocale

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128 Les interventions en cancérologie (4)
pelvimandibulectomies : touche le plancher buccal interruptrice si résection mandibulaire buccopharyngectomies transmaxillaires : lésions amygdale et base de langue souvent lambeaux myocutanés de fermeture glossectomies

129 Les interventions en cancérologie (5)
tumeurs plus rares spino ou baso cellulaire de la face tumeurs sinusiennes sarcomes parfois très délabrantes reconstruction par lambeaux myocutanés

130 La consultation d'anesthésie
détection d'une intubation difficile terrain particulier : âge, alcoolo-tabagisme prescription d'une autotransfusion élaboration du protocole d'anesthésie prémédication

131 Période opératoire : Interventions de longue durée
Monitorage : ECG, Sat O2, ETCO2, monitorage du circuit PA sanglante température Installation confortable : protection des appuis, coussins anti escarres réchauffement, sonde urinaire

132 Période opératoire Induction IV Intubation : (difficile?)
Si trachéotomie première : Sonde de Montandon Pose de la sonde d ’alimentation entérale dès le début de l ’intervention (dangereuse après les sutures ) Entretien : Sufentanil SAP Midazolam Isoflurane Sévoflurane Compensation des pertes sanguines

133 Antibiothérapie Antibioprophylaxie par :
BG + de la peau : Staph - Strepto Anaérobies de la cavité oropharyngée Antibioprophylaxie par : Amoxicilline + ac. Clavulanique 2 g à l ’induction puis 1 g / 2 heures Durée idéale 2 jours (1 g / 6 heures )

134 Incidents per opératoires
Souvent : mobilisation de la sonde d’intubation intubation sélective hernie ballonnet (monitorage des pressions) encombrement bronchique (BPCO) Parfois : bradycardie par stimulation du glomus carotidien) Rarement : pneumothorax, embolies gazeuses

135 Incidents postopératoires
Respiratoires : Décanulation accidentelle Obstruction de la canule : double chemise soins de canule Fausses routes salivaires ou alimentaires : canule à ballonnet Pneumopathies : (10%) antibiothérapie + kinésithérapie

136 Incidents postopératoires
Infection du site opératoire : pansements Nécrose des lambeaux : reprise chirurgicale Agitation : sevrage éthylique ou autres causes neuroleptiques, benzodiazépines, hydratation

137 Chirurgie des glandes salivaires
Parotidectomies totales ou partielles repérage du nerf facial Sous maxillectomies repérage du nerf lingual ou du rameau mentonnier du nerf facial Donc : NE PAS CURARISER ( ou seulement pour intuber )

138 Anesthésie en odontologie
10 Dh

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140 Anesthésie en odontologie
Les interventions chez l'enfant : soins dentaires extractions dentaires préparation orthodontique

141 Anesthésie en odontologie
Les interventions chez l'adulte : extractions dentaires multiples dents de sagesse dents incluses, germectomies résection de kystes apicaux chirurgie avant pose d ’implants

142 extractions dentaires multiples

143 Anesthésie en odontologie
en implantologie greffes osseuses au niveau des maxillaires greffons pariétaux abord du cuir chevelu interventions assez longues : 3heures greffons iliaques douleur post opératoire prévention du risque thromboembolique

144 Anesthésie en odontologie
AL : (Xylocaïne®, Novocaïne®) au fauteuil dentaire accidents possibles malaises vagaux, tachycardie, rash cutané, bronchospasme, choc ... AL + DZA : mêmes précautions que pour une AG matériel de réanimation monitorage, USPI

145 Anesthésie en odontologie
AG : si intervention très courte < 3mn chez l'enfant : induction au masque avec halogéné (halothane, sévoflurane) chez l'adulte : sédation Propofol si intervention plus longue ou hémorragique intubation le + souvent nasotrachéale parfois orotrachéale ou ML renforcé packing si intubation Anesthésie ambulatoire possible

146 Anesthésie en odontologie
Antibioprophylaxie : Prévention de l'endocardite Amoxicilline 2g IV pré-op + 1g post-op si allergie : Vanco 1g IV pré-op en 60mn

147 Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées
enfants polymalformés : interventions itératives classification : fentes palatines, becs de lièvre avec micrognathie =>  de Pierre Robin limitation ouverture de bouche augmentation des parties molles => macroglossies diminution de la mobilité cervicale dysostose cranio-faciale =>  de Crouzon dysostose mandibulo-faciale =>  de Franceschetti

148 Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées
Consultation d'anesthésie : 3 points conséquences spécifiques de la malformation  parfaitement répertorié ex : HIC dans les cranio-sténoses étude de l'abord trachéal bilan général

149 Dysmorphoses dentomaxillaires
Différentes ostéotomies : segmentaires du maxillaire sup.  Wassmund segmentaires de la mandibule  Koële mobilisation du maxillaire sup.  Lefort 1 mobilisation de la mandibule  ostéotomie sagittale d'Obwegeser

150 Ostéotomie segmentaire du maxillaire supérieur
Wassmund

151 Ostéotomie segmentaire de la mandibule
Köle

152 Dysmorphoses dentomaxillaires
Lefort 1 sagittale génioplastie

153 Lefort 1 + génioplastie

154 Dysmorphoses dentomaxillaires
terrain : sujets jeunes avec préparation orthodontique chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. difficile ) chirurgie non urgente => transfusion autologue possible en per-op : techniques pour diminuer le saignement antibioprophylaxie: anti BG+ et anti anaérobies amoxicilline + ac. clavulanique céphalo 2 + métronidazole

155 Dysmorphoses dentomaxillaires
réveil et post-op : mâchoire bloquée : Sonde gastrique, Pince de Bee Bee Prévention des vomissements extubation en SSPI douleur dominée par l’inflammation vessies de glace AINS, corticoïdes alimentation liquide à la paille à J + 1 hygiène bucco-dentaire +++

156 Traumatologie maxillofaciale
1 / Dépister d'emblée une obstruction des VAS toilette de l'oropharynx prévention de la glossoptose si besoin : intubation (voie rétrograde) pas d'int.nasale ni SG en urgence (fractures base du crâne) cricothyroïdotomie

157 Traumatologie maxillofaciale
2 / Il peut s'agir d'un polytraumatisé : trauma maxillofacial souvent spectaculaire rarement urgent sauf trauma balistique bilan complet : recherche cause initiale d'une PC AVC, défaillance myocardique, intoxication aiguë lésions associées : fracture du crâne, fracture-luxation du rachis contusion abdominale pneumothorax, hémothorax, tamponnade

158 Traumatologie maxillofaciale
Formes simples et isolées fractures des os propres du nez fractures de la mandibule fractures de l'orbite. - 2/3 de la traumatologie maxillofaciale - pas d ’ urgence immédiate

159 Traumatologie maxillofaciale
Disjonctions craniofaciales Classification de Lefort I => arcade dentaire supérieure II => pyramide nasale + maxillaire supérieur III => disjonction crânio-faciale

160 Classification de Lefort

161

162 Intubation en traumatologie maxillofaciale
avant une INT : rechercher une fracture de la base du crâne (Scanner) une fuite de LCR si trismus : différencier blocage par contracture des masséters intubation possible après curares blocage mécanique par enfoncement du Zygoma ouverture de bouche impossible

163 Pénétration intra-crânienne d’une sonde gastrique

164 Pénétration intra-crânienne d’une sonde d ’intubation

165 Traumatologie maxillofaciale
Au réveil : si interventions itératives et intubation difficile TRACHEOTOMIE si mâchoires bloquées prévention des vomissements sonde gastrique 18G et pince de Bee Bee extubation en USPI après réveil complet lutte contre la douleur et l'inflammation hygiène buccale +++