La rhumatologie : quelques mots d’histoire

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1 La rhumatologie : quelques mots d’histoire
La théorie du « RHEUMA »  Enoncée par Hippocrate  « Qui s’écoule » (… Rhin … Rhône …) … écoulement « morbifique » inondant le corps et se fixant dans les articulations …  « Rhumatisant » (1503) … « Rheumatisme » (1549)  « Rhumatologie » (1953 – Le Robert)

2 La rhumatologie : quelques mots d’histoire
 Certaines affections sont connues depuis l’Antiquité (goutte = podagre …)  Certaines existent depuis la nuit des temps (paléopathologie)  Certaines semblent d’apparition récente (polyarthrite rhumatoïde …)  La plupart des maladies rhumatismales ont été décrites fin XIX – Début XXème

3 La Rhumatologie Française
 La rhumatologie est née en France … (XIXème)  La rhumatologie française est née de l’expérience des médecins thermaux (J. Forestier…)  1928 : Création de la Ligue Française Contre le Rhumatisme  1960 : La Rhumatologie figure au sein des 8 spécialités médicales reconnues

4 La Rhumatologie Française
Discipline médicale de l’appareil locomoteur Spécialisée dans la prise en charge des maladies des os et des articulations  Maladies articulaires (arthrose … polyarthrite rhumatoïde … goutte …)  Maladies osseuses (ostéoporose … métastases osseuses … infections …)  Pathologies rachidiennes (lombalgie … sciatique …)  Affections abarticulaires (tendinites … périarthrites …)  (Pathologies musculaires)

5 La Rhumatologie Française
Spécialité médicale « clinique » … « Intellectuelle » … « Qui pense … réfléchit … et fait travailler les autres … »  Biologie (biochimie, immunologie, biologie moléculaire …)  Imagerie médicale (scintigraphies …RX … TDM … IRM … Echo …)  Densitométrie osseuse  Electrophysiologie (EMG, PES …)  Rhumatologie/RX - interventionnelle (biopsies … infiltrations… cimentoplasties …)  Physiokinésithérapie, rééducation, thermalisme …

6 La Rhumatologie Française
Une spécialité en « éruption » !  Développement de l’imagerie (scanner spiralé, IRM, échographie ostéo-articulaire …)  Des thérapeutiques issues d’une recherche ciblée  Biothérapies des RIC (anti-IL1 – anti-TNF …)  Les SERMs et nouveaux agents ostéoformateurs  Les inhibiteurs spécifiques de la Cox2

7 Rhumatologie – Epidémiologie
 1 % de la population se plaint de problèmes rhumatologiques  15 % des consultations en médecine générale  14 – 17 % des journées de travail perdues  15 % des pensions d’invalidité

8 Rhumatologie - Epidémiologie
Lombalgies Arthrose RIC Ostéoporose Goutte Prévalence (dans la vie) = 85 % 9 à 10 M de français M de prescriptions … (17 %  32 % si RX – mains …) Polyarthrite rhumatoïde : 0,3 % Spondylarthropathies : 0,3 % Incidence annuelle des fractures vertébrales : 10,7/1000 de l’ESCF (chez la femme) : 16,8/10 000 Prévalence = 1,4/1000

9 Rhumatologie - Epidémiologie
L’enquête ORS Bretagne (2003 – Livre blanc de la Rhumatologie)  Activité de consultation (N = 1731 dont 1357 consultations libérales)  Arthropathies non inflammatoires des membres : 30 %  Pathologies abarticulaires : 18 %  Rhumatismes inflammatoires chroniques : 17 % (42 % - hôpital)  Radiculalgies, névralgies : 17 %  Ostéopathies bénignes : 8 %  Affections microcristallines : 2,5 %  Affections tumorales : 1 %  Age moyen = 57 ans  64 % de femmes  45 % de retraités  % en ALD  5-3 % en AT

10 Rhumatologie - Epidémiologie La décennie des os et des articulations
 Vieillissement de la population … Fréquence et coût des affections rhumatismales  OMS   150 gouvernements impliqués En France : 5 enjeux reconnus de Santé Publique  La polyarthrite rhumatoïde  Les spondylarthropathies  L’ostéoporose  La lombalgie  L’arthrose

11 Les rhumatologues en France
 Hospitaliers : 22,4 % (contre 39,5 % en moyenne pour les autres spécialités médicales) (+ de 90 % en secteur public) (moitié en CHU – moitié en CHG) (+ de 60 % de PH … 15 % de PU-PH …) (* : Livre blanc de la Rhumatologie – ORS Bretagne – 2003)

12 Les rhumatologues en France
 Libéraux : – 70 % d’hommes, entre 45 et 54 ans … – Exercice individuel (40,6 %) – Cabinets de groupe (29,8 %) – Près de ½ ayant une activité à l’hôpital – Dans 70 % des cas, installés dans leur région de formation – Densité variable (de 5,66/ ha. en région PACA à 2,7 en Bourgogne …) Salariés exclusifs Libéraux exclusifs Libéraux ayant une activité salariée 37 % 21 % 42% (ORS Bretagne) (* : Livre blanc de la Rhumatologie – ORS Bretagne – 2003)

13 Les rhumatologues en France
81 % ont au moins une formation complémentaire  Médecine du sport (44 %)  Ostéopathie (44 %)  Réparation juridique et dommage corporel (26 %)  Podologie (20 %)  Médecine interne (11 %)  Electrophysiologie (11 %)  Acupuncture (5 %)

14 Les rhumatologues en France
Soit  1,3 % des médecins … et 2,57 % des spécialistes  Une forte valence libérale  Un nombre « restreint » de leaders d’opinion … MAIS  La réduction du numerus clausus :  Réduction du nombre de rhumatologues de 31 % d’ici 2020 (2607  1801)  54 DES en formation en 1995 … 31 en 2002 …  La féminisation de la profession :  32,5 %  54,7 % (en 2020)  Avec un niveau d’activité en moyenne < de 25 % par rapport aux hommes …  Réflexions en cours … (formation … définition du niveau de prise en charge …)

15 L’exercice de la rhumatologie Un travail intelligent en réseaux
VILLE  Affections mécaniques > (OA, rachis …)  Reste « généraliste »  Prescriptions « limitées » pour les nouveaux Tt  De plus en plus de demandes (pour une « rentabilité » qui diminue …) L’exercice de la rhumatologie  Pathologies inflammatoires > (RIC)  S’hyperspécialise  Prescriptions hospitalières (biothérapies PR …) « Médecins – 35 heures » ! HOPITAL Un fossé qui se creuse … Un travail intelligent en réseaux

16 L’exercice de la rhumatologie
VILLE L’exercice de la rhumatologie HOPITAL Complémentarité  Vacations hospitalières  Développement de réseaux de soins (PR) SOINS  Recherche clinique ouverte sur la ville (essais thérapeutiques, épidémiologie …)  PHRC RECHERCHE  Formation médicale continue (congrès, symposiums, revues …) ENSEIGNEMENT

17 La rhumatologie « Astre rayonnant dans l’azur médical »
Rhumatismes inflammatoires Arthrose Pathologies osseuses Pathologies abarticulaires Affections musculaires Douleur Affections rachidiennes RHUMATOLOGIE Médecine Interne (Immunologie) « Astre rayonnant dans l’azur médical » Endocrinologie Gynécologie Gériatrie Orthopédie RRF RRF Médecine du sport Orthopédie RRF Ostéopathie (Chiropraxie…) (Neurochirurgie) RRF NeurologieAnesthésie Neurologie Médecine interne RRF

18 ? Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes Inflammatoires La polyarthrite rhumatoïde Le plus fréquent des RIC Prédominance féminine Etiologie exacte inconnue (prédisposition génétique)  Polyarthrite bilatérale, symétrique, à prédominance distale, à tendance déformante ?

19 Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes Inflammatoires La polyarthrite rhumatoïde  Une polyarthrite érosive, destructrice …  De possibles manifestations extra-articulaires Diagnostic positif : Clinique + Biologie (FR, Ac anti-CCP) + RX  Importance d’un diagnostic précoce  Importance du pronostic initial  Un traitement précoce, individualisé, multidisciplinaire  Traitements symptomatiques (antalgiques, AINS, corticoïdes … repos …)  Traitements de fond (méthotrexate … anti-TNF …)  Traitements locaux (orthèses … infiltrations … synoviorthèses … chirurgie …)

20 Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes Inflammatoires Les spondylarthropathies  Plutôt chez un homme jeune … Douleurs lombaires nocturnes, douleurs des fesses …  Raideur rachidienne  Souffrance des sacroiliaques  ATCD familiaux  Présence de l’Ag HLA B27  Sacro-iliite RX (TDM)  Sensibilité aux AINS

21 Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes Inflammatoires Les spondylarthropathies  La spondylarthrite ankylosante  Le rhumatisme psoriasique  Les arthrites réactionnelles  Les rhumatismes des entérocolopathies (maladie de Crohn, RCH)  (Le syndrome SAPHO) Traitement = AINS … Anti-TNF… Kinésithérapie

22 Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes microcristallins La goutte  Le terrain de survenue … Homme de la cinquantaine, « bon vivant » … ATCD familiaux …  Résulte d’un trouble du métabolisme de l’acide urique  La crise de goutte : arthrite de la MTP du I Traitement = colchicine (AINS)

23 Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes microcristallins La goutte Goutte chronique = Constitution de dépôts tophacés  Arthropathies sévères  Risque de lithiase rénale  FR cardiovasculaires associés Traitement = Régime + Hypouricémiant (allopurinol)

24 Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes microcristallins La chondrocalcinose  Sujet âgé (femme … 70 ans ...)  Crise aiguë : genoux, poignets …  Cristaux de nature calcique  Calcifications RX typiques Traitement = AINS (colchicine)  Risque d’arthropathies rapidement destructrices

25 Les principales affections rhumatologiques
L’arthrose  Véritable maladie du cartilage et non une fatalité liée à l’âge  Parfois secondaire (malformations, post-traumatique, ostéonécrose …)  Pathologie « mécanique » par excellence (notion de poussées congestives …)  Principales localisations

26 Les principales affections rhumatologiques
L’arthrose  Le diagnostic repose sur la clinique et les RX standard  Le traitement associe des moyens médicamenteux et non médicamenteux  Traitement médicamenteux : antalgiques … AINS (poussée) … traitements dits de fond … acide hyaluronique …  Traitements non médicamenteux : régime ... Exercices physiques … aides techniques (cannes …)  Le recours à la prothèse (hanches, genoux, épaules)  Important recours aux médecines parallèles

27 Les principales affections rhumatologiques
L’ostéoporose  Raréfaction osseuse qui conduit à une fragilisation de l’os avec risque de fracture  vertébrale (OP post-ménopausique)  du col fémoral (OP sénile)  Douleur = fracture  Importance des FR (activités … ATCD … Apports calciques … Tabac … Ménopause précoce … cortisone …)  Pas d’anomalie biologique particulière  Une hypertransparence RX

28 Les principales affections rhumatologiques
L’ostéoporose  Diagnostic positif = Densitométrie osseuse (T-score  -2,5 DS)  Traitement préventif  Attention au THS !  Les SERMs  Les bisphosphonates) (… Activités … Calcium …)  Traitement curatif  Bisphosphonates  SERMs  Agents ostéoformateurs

29 Les principales affections rhumatologiques Lombalgies et sciatique
Lombalgies aiguës  Révélatrices d’un tassement vertébral …  Le « lumbago » = « Tour de rein »  Sujet plutôt jeune  Contexte de survenue (effort de soulèvement)  Douleur + contracture  Attitude antalgique  Un diagnostic exclusivement clinique (antalgiques, AINS, myorelaxants … ostéopathie …)

30 Les principales affections rhumatologiques
Lombalgies et sciatique Lombalgies chroniques  Par définition, évoluant depuis plus de 3 mois …  Un véritable « fléau »  Retentissement socio-économique très élevé  Importance des facteurs thymiques  Agir sur les facteurs de « chronicisation » (poste de travail … contexte familial …)  Prise en charge rééducative

31 Les principales affections rhumatologiques Lombalgies et sciatique
La sciatique commune  Souffrance de la racine nerveuse L5 ou S1 secondaire à une hernie discale  Douleur impulsive … Signe de Lasègue …  Diagnostic positif = Scanner lombaire  Evolution favorable 9/10 grâce au traitement médical (repos … AINS … infiltrations …)  Chirurgie possible

32 Les principales affections rhumatologiques La pathologie abarticulaire
 Les « péri-arthrites » d’épaule  Rôle des activités professionnelles (tableau 57), sportives … de loisirs  Les tendinites  Coudes (tennis et golf elbow)  Poignets  Genoux  Achille  Diagnostic clinique + RX / Echo  AINS … Infiltrations … Kiné …  Les bursites, hygroma, kystes synoviaux …

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