FRACTURES.

FRACTURES

FRACTURE OS CORTICO-DIAPHYSAIRE
Diagnostic clinique d ’une fracture os long aisé -> radios pour préciser type de fracture sauf cas particuliers notamment chez l ’ enfant Bilan radio par radiologie standard après réalignement d ’une fracture fortement déplacée, emballage stérile d ’une fracture ouverte, antalgie

Bilan radio 2 incidences orthogonales : face, profil pour mains et pieds, +/- avt-bras et jambe: inc obliques pour fractures hautes, basses, spiroides: incidences complémentaires pour rechercher trait de refend articulaire ou épiphysaire enfant: couple écran-film à haute définition pour fracture en cheveu et en motte de beurre et, si besoin, inc comparative pour mev déformation plastique

Fracture fondamentale
Une seule solution de continuité selon orientation du trait de fracture par rapport au grand axe de la diaphyse 1. Fracture transversale à orientation perpendiculaire trauma par choc direct en flexion si trait irrégulier: fract stable par engrènement si trait net: instable avec risque de déplacement secondaire

Fracture à 3ème fragment
Fractures obliques et spiroides peuvent avoir un trait de refend qui isole un 3ème fragment en aile de papillon Fréquente à la jambe

Fractures transversales
Déplacement Angulation Rotation Translation Chevauchement

trauma par flexion-compression
2. Fracture oblique trauma par flexion-compression variété oblique courte proche fracture tranversale variété oblique longue proche spiroide gént instable avec risque de raccourcisst par chevauchement 3. Fracture spiroide trajet hélicoidal trauma indirect par torsion déplacement fracturaire complexe avec raccourcisst et vice de rotation

Fractures spiroïdes par torsion
Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation

Fractures spiroïdes par torsion
Le déplacement est parfois important Des fragments menacent la peau

Fracture en aile de papillon

Fracture bifocale 2 solutions de continuité distinctes
traits obliques et transverses fragment diaphysaire intermédiaire viable si fract fermée peut devenir un séquestre = nécrosé si fract ouverte par suppression apports vascul

Fracture comminutive 4 fragments ou plus
« vraies »: comminution étendue sur toute la circonférence osseuse et sur une hauteur +/- grande pseudocomminutive sur fract fond oblique ou spiroide par refractures des becs de spire et du troisième fragmt en « aile de papillon »

Fractures comminutives
Chocs directs Lésions cutanées Lésions des parties molles : muscles vaisseaux nerfs

Fractures étagées atteinte de plusieurs segmts d ’un membre

Fractures à double étage

Quelles sont les complications des fractures articulaires ?
Limitation des mouvements Arthrose Algodystrophie Arthrite en cas d’infection Pseudarthroses rares

Consolidation des fractures
1- Hématome Réaction inflammatoire 2- Cal conjonctif Apport vasculaire 3- Ossification du cal

Consolidation osseuse : le cal

Le cal arrive à se développer même en cas déplacement, à condition qu’il soit faible

Indiquez 7 facteurs qui retardent la consolidation osseuse :
L'âge La localisation à la diaphyse L'ouverture cutanée L'évacuation de l'hématome péri-fracturaire L'immobilisation insuffisante du foyer L'interposition musculaire L'infection

Fractures de l’enfant

Types de fractures chez l’enfant
Inflexion Fracture en motte de beurre Fracture en bois vert Fracture complète

Fractures en bois vert

Fractures diaphysaires
Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible On ne peut pas faire d’enclouage comme chez l’adulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu ’il ne faut pas léser L’enclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées

Fractures métaphysaires
Bon pronostic Traitement orthopédique Remodelage Surveillance de la croissance ultérieure Croissance stimulée parfois Inégalité de longueur (tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de croissance) Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus

Fractures -décollements épiphysaires

Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5
Traumatismes des cartilages de croissance Décollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris Type Type Type 3 Type Type 5

FRACTURES DU BASSIN Examen clinique rigoureux
Bilan radio 1ère intention: F, P, faux profil (de Lequesne), vrai profil en 2ème ligne: TDM

3 POINTS DE FAIBLESSE complexe ischiopubien cotyles
complexe ilio sacré

FRACTURES DU BASSIN Fracture du cotyle
trauma grave par choc violent (AVP, chute importante...) +/- luxation bilan RX: face ¾ alaire ¾ obturateur +/- TDM (rec multiplanaires et 3D): traits, déplacements...

Incidences radiologiques
Trois-quart alaire Trois-quart obturateur

FRACTURES DU BASSIN Fracture du cotyle Fractures élémentaires
fractures post: colonne post/ une partie de la paroi post fractures ant: colonne ant/ une partie de la paroi ant fractures transversales

Fractures de la paroi postérieure

FRACTURES DU BASSIN Fracture du cotyle
Fractures associées (au moins 2 fractures simples) fracture en T: trait vertical et refend transversal fractures colonne et paroi post fractures des 2 colonnes... NB: - lésions fréquentes tête (tassement ou fracture parcellaire) - chercher atteinte SP, SI, sacrum branches ischio et iliopubiennes

Fractures de la colonne postérieure

Incarcération d’un fragment

Fractures de la colonne antérieure

Fractures transversales

Fractures en T

Fractures complexes

Fractures des 2 colonnes

Fractures complexes

Fracture de l’ischion

Fractures de l’aile iliaque

Disjonction sacro-iliaque cisaillement vertical

Fracture de la sacro-iliaque

Déplacements Compressions nerveuses Compressions vasculaires

Disjonction de la symphyse pubienne
Complications urétrales

FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR
RX:basssin et hanche de face + profil chirurgical Si doûte: TDM Ostéonécrose aseptique de hanche

Fracture cervicale vraie (intra-capsulaire) Class de Garden en 4 types selon orientation travées céphaliques (types III et IV se compliquent souvent d'ostéonécrose) Class de Pauwels: intérêt pronostique (risque de pseudarthrose)

Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral

Fractures du col : traits
Fracture oblique en bas (à bec céphalique): Instable Fracture horizontale (à bec cervical) : plus stable

Déplacements

Garden I Garden II Garden III Garden IV

Traitement orthopédique possible dans le stade I
Consolidation possible des fractures peu déplacées en coxa valga

Traitement chirurgical: réduction sur table orthopédique

Complications après les ostéosynthèses du col
Nécrose céphalique Pseudarthrose

Complications des prothèses
Fractures au niveau des tiges

Descellement de la tige
Complications des prothèses Descellement de la tige

Complications des prothèses
Migration

Fracture trochantérienne (extra-capsulaire) 5 types: cervico-trochantérienne pertrochantérienne intertrochantérienne sous-trochantérienne trochantéro-diaphysaire

Fractures cervico-trochantériennes
Fractures per-trochantériennes complexes

Fractures trochantéro-diaphysaires
Fractures sous-trochantériennes

Fractures parcellaires
Grand trochanter Petit trochanter

Fracture tête fémorale Difficile à voir sur RX standard (car souvent siège antéro-supérieur) ►scanner stt lors luxation post fracture ostéochondrale voire cartilagineuse pure souvent méconnue avec poss CEIA ►IRM pour oedème os spongieux, hémorragie et liseré fracturaire

ARRACHEMENTS OSSEUX Clinique: D violente,poss hématome, impotence fonctionnelle DD difficile avec tendinopathie et lésions musculaires garçon ado (cf apophyses pas encore fusionnées) bilan RX souvent sufft +/- cliché controlatéral et incidence tangentielle

ARRACHEMENTS OSSEUX Siège:
- EIAS: insertion tenseur facia lata et sartorius - EIAI: insertion droit ant - petit trochanter: tendon ilio-psoas - pubis: adducteurs

Fracture de l’épine iliaque ant-inf

Fracture de l’épine iliaque ant-sup

FRACTURES DU GENOU Penser à l'échographie: épancht articulaire, lésions ligtaires (LCA, ligt patellaire, tendon quadricipital) IRM +++ lésions occultes en radio simples = microfractures trabéculaires +/-lésions ostéochondrales, contusions osseuses sur rupture LCA (condyle ext et partie post du plateau ext bilan de 2de intention mais important pour le ttt entre 60 et 80% des indications d'IRM de l'app locomoteur et 25 à 50% du nb total d'IRM

FRACTURES DU GENOU Rechercher
- épancht articulaire:opacité tonalité hydrique dans espace rétro et sous quadricipital (cf graisse) : profil - hémarthrose (niveau liquide- liquide) sur profil en décu dorsal rayon horizontal - lipo-hémarthrose (double niveau liq-liq = graisse<sérum et liq articulaire<sang): il existe une fracture - avulsion osseuse, déformation corticale < lésion ligtaire

FRACTURES DU GENOU Lésions osseuses
- microfractures, lésions ostéochondrales - fracture de Segond = avulsion du bord latéral du plateau tibial externe (insertion du ligt ménisco-tibial) - ostéochondrite disséquante = fracture ostéochondrale : problème de la stabilité du fragmt (stable si petite taille <1cm, pas de liseré en hyperS sur T2)

FRACTURES DU GENOU Lésions cartilagineuses
si lésions osseuses sous-chondrales rarement isolées : diagnostic par arthroTDM

FRACTURES DU GENOU Articulation très souvent touchée dans pratique du sport (synd de surcharge, choc direct...) bilan RX: F, P (flexion 15°) si poss appui bipodal +/- comparatifs +/- incidences tangentielles: extension fracture sous-chondrale... parfois TDM: fracture complexe, lésion ostéochondrale, luxation tramatique de la rotule arthroTDM: étude du cartilage et recherche de CEIA

Classification des fractures de L’extrémité distale du fémur
Supra condyliennes 45 % supra et intercondyliennes Unicondyliennes verticales horizontales 35 % %

Fractures supra et inter-condyliennes
Vis-plaque de Judet

Fractures de l’extrémité supérieure du tibia

Fractures spino-tubérositaires

Fractures unitubérositaires

Fractures-séparation

Fractures-enfoncements

Fractures complexes

Quel est votre diagnostic ?

Le scanner permet de voir des lésions invisibles à la radio simple

Fractures avec ruptures ligamentaires
Il faut réparer les fractures et les ligaments

Fractures de la rotule

Traits de fractures

Les chutes sur le genou et les contusions directes lors des traumatismes de la route sont les causes les plus fréquentes

Fractures parcellaires externes

Arrachement de l’insertion de l’aileron interne lors d’une luxation

Elles sont souvent ouvertes
Fracture comminutive Elles sont souvent ouvertes

Patella bipartita ou tripartita
Diagnostic différentiel Patella bipartita ou tripartita Anomalies congénitales souvent bilatérales (pouvant devenir symptômatiques après un traumatisme)

Parfois douloureuses et conduisant à des opérations de régularisation
Patella bipartita Parfois douloureuses et conduisant à des opérations de régularisation

Traitement des fractures de rotule
Hauban correct Mauvais cerclage

Fracture par choc direct
Ablation du petit fragment ou consolidation spontanée

Séquelles des fractures de la rotule
Pseudarthroses

Fractures des malléoles

Fractures de la malléole externe
- Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs - Situation à définir par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux (DANIS) ou aux tubercules malléolaires (DUPARC) - Fract. susligamentaires - Fract. interligamentaires - Fract. sousligamentaires

Fractures de la malléole interne
Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux). Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne. Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI.

FRACTURES DE LA CHEVILLE
Bilan RX: F,P,cliché de mortaise (face en rotation médiale de 30°) +/- ¾ déroulé du pied (base du 5ème méta, bec du calca) Recherche lésions osseuses associées entorse: - avulsion base 5ème méta - fracture ou arrachement pointe malléole latérale - lésion ostéochondrale du dôme du talus - fracture apophyse latérale du talus

Lésions associées : Fractures ostéochondrales du dôme de l’astragale
Pôle supéro-interne : contact avec le pilon tibial Pôle supéro-externe : contact avec la malléole ext.

Bilan RX à distance de l'épisode aigu d'entorse: - clichés dynamiques en varus forcé et tiroir antérieur NB: clichés dynamiques pas en aigu et seulement si signes cliniques de gravité - IRM+++ - arthro-TDM à préférer si radio anormales et bilan pré-op

Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés)
A faire uniquement si la radio simple ne montre pas de fracture - 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux

Mouvements de tiroir antérieur
Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

lésions ostéochondrales du dôme du talus origine traumatique ou microtraumatique fragmt détaché ou non, déplacé ou non, stade de nécrose ou de géode sous-chondrale (liseré en hyperT2 entourant le séquestre au sein de la niche) 1/ lésions angle supéro-latéral ATCD traumatique nott entorse avulsion ostéocchondrale avec trait de frature net siège antérieur unilatérale symptomatique

2/ lésions angle supéro-médial ATCD traumatique moins fréq aspect radio d' « oeuf au nid » comme ostéochondrite disséquante siège postérieur parfois bilatérale parfois asymptomatique

Fractures parcellaires 2 sites fréq 1/apophyse latérale du talus TDM poss pseudarthrose 2/bec du calcaneus profil ou ¾ déroulé

Fractures parcellaires de l’astragale
Tubercule postérieur Tête Tenon astragalien Entorses de la cheville)

Autres fracture du tubercule postéro-latéral du talus fracture os trigone = os accessoire qui prolonge le TPLT

Fractures du CALCANEUM

Fractures parcellaires du calcaneum
Fr. parcellaire de la grosse tubérosité Fr. de la petite tubérosité Fr. préthalamique Fr. rétrothalamique

Enfoncement vertical - horizontal
Déplacement des fractures thalamiques de profil Enfoncement vertical - horizontal Angle de BÖEHLER

Fractures de contrainte = fractures de stress ou de fatigue diagnostic par scinti et IRM réaction oedémato-inflammatoire (hyperS T2) et trait de fracture (hypoS T2) siège: - calcaneus - os naviculaire

Entésiopathie = souffrance chronique de l'insertion de l'aponévrose plantaire sur le calca par microtrauma douleur à la marche sous le talon épine calcanéenne = traduction de l'entésiopathie et non la cause de la douleur (parfois absente)

FRACTURES DU PIED Bilan RX souvent suffisant
fractures des méta fréquentes 5ème puis 3ème, 2ème, 1er et 4ème - diaphyse - col : souvent multiples (2, 3 et 4) - base: 5ème +++ fractures des sésamoides de l'hallux

FRACTURES DE LA CLAVICULE
Bilan RX: F, P, profil axillaire Classique (¼ externe) fracture simple si trait en dehors de insertion ligts coraco-claviculaires : pas d'ascension du fragt proximal ostéite condensante de la clavicule microtraumatismes femmes > 40 ans pratiquant ou avec atcd de pratique d'une activité mettant en jeu art° sterno-claviculaire sclérose portion inféro-médiale de la clavicule et ostéophytes claviculaires inf mais sans pincement articulaire

Fractures de la clavicule
Fréquentes chez l’enfant (30% des fractures) Chutes sur la main ++ Chocs directs sur l’épaule

Palpation Douleur Fragments mobiles

Déplacements typiques
- Fragment interne soulevé (SCM) - L’épaule s’affaisse (poids, pectoral) - Le fragment distal bascule et chevauche - Attitude des traumatisés du M. sup.

Trait situé entre les insertions des ligaments
Trait situé en dedans des ligaments Un fragment garde ses connexions avec les ligaments

Complications des fractures de la clavicule
Risque de lésions vasculo-nerveuses Risques d’ouverture cutanée

FRACTURES DE LA CLAVICULE
Ostéolyse post-traumatique de la clavicule traumatique ou par microtraumatismes impotence variable avec tuméfaction douloureuse RX: résorption parfois très discrète os sous-chondral du versant distal de la clavicule, poss agravation sur plusieurs cm guérison spontanée progrssive

FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS
fréquentes trauma violent bilan RX: F, P d'omoplate, +/- profil axillaire +/- scanner classification de Duparc - fractures tubérositaires - fractures sous-tubérositaires - fractures articulaires classification de Neer (moins utilisée en France), distingue 4 segts: - tête humérale - diaphyse - les 2 tubérosités

Diagnostic Douleur au niveau du col huméral
Déformation surtout visible ds les fr en abduction Ecchymose Chercher les complications vasculaires (pouls) nerveuses : plexus brachial, circonflexe, radial cutanées (ouverture rare) musculaires (deltoïde, tendon du biceps, interposition)

fractures tubérositaires - stt fracture de la grosse tubérosité (= trochiter = tubercule majeur) - insertion supra et infra-épineux - fragt engrené ou déplacé - poss luxation antérieure associée svt par extension encoche céphalique post - fracture petite tubérosité (= trochiter = tubercule mineur) rare mais facilement méconnue (arracht insertion sub-scapulaire), gént par luxation post

fractures sous-tubérositaires - classiques fractures (extra-articulaires) du col chirurgical

fractures articulaires - fractures céphalo-tubérositaires: trait détachant en dedans: tête humérale le long du col anatomique et en dehors, le massif des tubérosités - fractures cervico-trochantériennes: trait du col chirurgical et trait de refend articulaire traitement fractures non déplacées: ttt orthopédique fractures déplacées: ttt chirurgical (ostéosynthèse)

Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

(pas toujours facile sur des radios simples)

Intérêt parfois du scanner Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

Fractures extra-articulaires
Fr sous-tubérositaires Fr trochiter

Fractures articulaires
Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation

Fractures-luxations

Fractures du trochiter
Réduction chirurgicale des fractures déplacées

Ostéosynthèse par vis ou cerclage
Fractures du trochiter déplacées Ostéosynthèse par vis ou cerclage

Complications vasculaires
Prise des pouls +++ Doppler ou artériographie

(mobilisation de l’épaule impossible avant 3 ou 4 semaines)
La réduction manuelle est suivie d’un bandage ou d’un plâtre (mobilisation de l’épaule impossible avant 3 ou 4 semaines)

La déformation est parfois évidente
De profil, il y a une angulation antérieure

Entre pectoral et deltoïde Entre pectoral et sous-scapulaire
les déplacements dépendent de la localisation des fractures par rapport aux insertions des muscles Entre pectoral et deltoïde Entre pectoral et sous-scapulaire sous le deltoïde

Complications précoces
Ouverture cutanée Lésions des vaisseaux Lésion du nerf radial

Évolution des fractures de l’humérus
Les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique (déplacements secondaires) Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes Paralysies radiales (surveillance EMG)

Complications des fractures de l’ESH
Ouverture rare Lésions des Vx axillaires Nécrose de la tête humérale (1 %) Pseudarthroses rares Arthrose omo-humérale Raideur (rôle de l’op et de la rééducation) Cals vicieux : peu gênants en dessous de 30° au col chirurgical Gêne ++ au trochiter

FRACTURES DU COUDE: HUMERUS
Bilan RX: F, P et 2 incidences obliques scanner parfois nécessaire Fractures sus et intercondyliennes, uni ou pluri-fragmentaires articulaires pures extra-articulaires sus-condylienne ou épicondylienne (gént épic médial)

Fractures distales de l’humérus
Supra-condylienne Sus et intercondylienne Condyle externe Condyle interne

Fractures en hyperextension
Ce sont les plus fréquentes : 80 % Chute sur la main

Trait transversal à travers la fossette olécrânienne “Coup de hache” postérieur Coude élargi d’avant en arrière Saillie post de l’olécrâne Saillie du fragment en avant : ecchymose Avant-bras paraissant court

Déplacements

PALPATION Les 3 repères du coude normal Dans les fractures déplacées :
Les 3 repères du coude ne sont pas modifiés Mais le triangle isocèle est basculé en arrière

Les déplacements sont complexes dans les 3 plans
Stade stade stade 4

Il faut prévenir le syndrome de Volkmann
Cyanose de la main avec picotements Douleurs à l’avant-bras Disparition des mouvements de la main

Il faut prévenir le syndrome de Volkmann
Rétraction ischémique des fléchisseurs : Flexion du poignet Extension des métacarpo-phalangiennes Flexion des phalanges

FRACTURES DU COUDE: ULNA
Par choc direct ou luxation du coude olécrane articulaires sauf si pointe de l'olécrane processus coronoide souvent lors luxation soit le sommet (risque d'incarcération fragmentaire dans l'interligne) soit la base (instabilité du coude) olécrane et proc coronoide si associée à luxation ant, post ou externe du radius = fracture de Monteggia

Choc direct le + souvent
Déplacement par la traction du triceps Extension active impossible Palpation : douleur : fragment mobile

Radiographie Fracture de la partie moyenne Fractures comminutives
fracture articulaire déplacement important Fractures comminutives les plus difficiles à réparer

Fracture de Monteggia Fracture du cubitus +
Luxation de la tête du radius

FRACTURES DU COUDE: RADIUS
Chercher signes d'hémarthrose : liserés graisseux du coude (cliché de profil) +++ tête, col ou les 2

Fractures de la tête radiale
Chute sur la main Fractures du col du radius Fractures de la tête radiale

FRACTURE DE L'AVANT-BRAS
Fréquentes chez l’enfant et l’adulte Chocs directs ou indirects Enfants : fr. en bois vert le plus souvent ou fr. transversales très distales Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles souvent au 1/3 moyen

Fractures de l’enfant Fractures en bois vert Fractures déplacées

FRACTURES DU POIGNET Bilan radio-clinique le plus souvent suffisant
dominée par les fractures du scaphoide

Fractures de l’extrémité distale du radius
Fréquentes chez les femmes âgées Sujets jeunes : sports ++ Chute sur la main Hyperextension (déplacement dorsal) Hyperflexion (déplacement palmaire) Inclinaison radiale (fract cunéennes ext) Inclinaison cubitale

Classification des fractures de l’extrémité inférieure du radius

Fracture de Pouteau-Colles
Chute sur la paume Compression + hyperextension Trait situé à 2,5 cm de l’articulation RC Adulte et sujet âgé

Fracture de Pouteau peu déplacée

Fracture de Pouteau : déplacement
Déformation en dos de fourchette Inclinaison radiale

Fracture de Pouteau : déplacement
Ascension de la styloïde radiale Vue palmaire Vue dorsale

Traitement Les fractures non déplacées sont plâtrées pendant 4 à 6 semaines

FRACTURES DU SCAPHOIDE
Très fréquentes chute sur poignet en hyperextension, parfois mécanisme de traction clinique - douleur de la tabatière anatomique - ou douleur de la région du tubercule du scaphoide diagnostic par radios simples dans 95% si fractures méconnues = microfractures ou fractures incomplètes de bon pronostic (meilleur examen alors = IRM avec trait et oedème médullaire diffus)

Fracture du scaphoïde carpien

Déplacement minime le plus souvent
20 % au pôle sup. 70 % au col 10 % à la base

Douleur dans la tabatière anatomique

Les 4 incidences classiques pour le scaphoïde

Repères radiographiques du poignet

En cas de doute sur une fracture après tout traumatisme du carpe : refaire une radio après 15 J

classification de Schernberg en 6 types existence d'un déplacement (cf une fracture déplacée doit être ostéosynthésée) évolution sous plâtre: consolidation en 3 mois, parfois en 6 (RX = ponts osseux unissant les 2 fragments) RX: condensation habituelle du pôle proximal non synonyme de nécrose

Complications - déplacement secondaire sous plâtre - cal vicieux - retard de consolidation - pseudarthrose diagnostic - scanner - IRM: retour vers signal médullaire de bon pronostic pour consolidation souvent associée à entorses scapho-lunaires

AUTRES FRACTURES DU POIGNET
Plus rares mais souvent méconnues: découvertes lors arthroscanner pour lésions ligtaires grande fréquence de l'association fractures des os du versant ulnaire du carpe (hamatum, triquetrum) et rupture ligt lunotriquétral ou du CFCT (complexe fibro-cartilagineux triangulaire = cart, ligts, ménisque) diagnostic aussi par IRM

Fractures du triquetrum 10% fractures os du carpe fracture corporéale fracture du tubercule dorsal cliché de profil ++ Fractures du lunatum <5% fracture corporéale: risque important d'ostéonécrose contusion osseuse < impaction tête ulnaire souvent en cas d'ulna longue diagnostic par IRM ++

Fractures du capitatum diagnostic difficile sur clichés standard Fractures de l'hamatum du corps de la base du processus unciné cliché de face: uncus plus visible ou sa base paraît entièrement condensée confirmation par scanner Autres plus rares pisiforme: fracture ou luxation

FRACTURES DE LA MAIN Fractures extra-articulaires
fractures des métacarpiens ouverture dorsale avec bascule palmaire du fragt distal fracture de P1 ouverture palmaire avec bascule dorsale fracture de P2 en amont insertion du fléchisseur superficiel: ouverture dorsale avec bascule palmaire du fragt distal au-delà: ouverture palmaire avec bascule palmaire exostoses en tourelle = hématomes sous-périostés secondairement calcifiés apparaissant qq mois après trauma face dorsale P2 ou P1

Fractures des métacarpiens

FRACTURES DE LA MAIN Fractures articulaires du pouce pouce en maillet
= rupture sous-cutanée insertion distale du tendon du long extenseur flessum de P2 avec déficit d'extension active contrariée - désinsertion pure sans lésion osseuse - avulsion d'un fragt osseux dorsal de la base de P2 - avulsion idem avec fragt dont taille est > au tiers de la surf articulaire et avec sub-luxation palmaire de P2 -> ttt chirurgical fracture du pouce le plus souvent tête de P1 -> ostéosynthèse fractures et luxations des sésamoides plus rares

FRACTURES DE LA MAIN Fractures articulaires du pouce pouce en maillet
= rupture sous-cutanée insertion distale du tendon du long extenseur flessum de P2 avec déficit d'extension active contrariée - désinsertion pure sans lésion osseuse - avulsion d'un fragt osseux dorsal de la base de P2 - avulsion idem avec fragt dont taille est > au tiers de la surf articulaire et avec sub-luxation palmaire de P2 -> ttt chirurgical fracture du pouce le plus souvent tête de P1 -> ostéosynthèse fractures des sésamoides plus rares

FRACTURES DE LA MAIN Fractures articulaires du pouce
fractures de l'articulation trapézo-métacarpienne lésion la plus fréquente = fracture de Bennett = détachement d'un fragt médial qui reste attaché au 2ème méta alors que M1 tend à se subluxer sous l'action du long abducteur du pouce variété à petit fragt et variété à gros fragt fracture de Rolando = trait métaphysaire proximal + un ou plusieurs traits de refend articulaire ttt chirurgical

Traitement de la fracture de Benett
Réduction orthopédique et plâtre

Fractures de la base (Rolando)

FRACTURES DE LA MAIN Fractures des doigt longs
articulation interphalangiene distale idem au pouce pour désinsertion tendon long extenseur = mallet finger ou base-ball finger cf sports de balle articulation interphalangienne proximale fractures très fréq fracture tête P1 - avec trait souvent simple - fracture uni ou bicondylienne fracture base de P2 souvent plus complexe - % de surf articulaire fracturée - % de subluxation dorsale de P2

Fracture de la base de P3 Doigt en maillet
Arrachement de l’insertion du tendon extenseur

FRACTURES DE LA MAIN Fractures des articulations métacarpophalangiennes poss petits fragts ostéochondraux avec phéno d'accrochage voire de blocage articulaire fractures-luxations des articulations carpo-métacarpiennes concernent les méta et os de la rangée distale du carpe

Bilan radiologique par clichés simples +/- TDM
Bilan radiologique par clichés simples +/- TDM IRM: fracture de fatigue +++ Recherche des lésions associées - fractures: lésions cartilagineuses et ligtaires - luxations: arrachts osseux

LUXATIONS Perte de contact des surfaces articulaires entrainant une attitude vicieuse et irréductible nécessitant un geste de réduction Cf subluxation : pas d’attitude vicieuse et pas de réduction par un tiers

LUXATION POSTERIEURE DE LA HANCHE
La plus fréq des luxations de la hanche trauma violent à grande vitesse (moto, ski..) Clinique - déformation de la hanche: cuisse en abduction-RI en flexion dans formes ischiatiques basses en extension dans formes iliaques hautes

Luxations postérieures iliaques ou ischiatiques
Les plus fréquentes Traumatisme par choc direct sur le genou, la hanche étant en flexion et adduction (accident du tableau de bord)

LUXATION POSTERIEURE DE LA HANCHE
RX - F, P et profil chirurgical NB: avant et après réduction - rechercher lésions osseuses associées = fracture du sourcil cotyloidien et fracture- tassement tête fémorale surtout souvent scanner / arthro-scanner (CE ostéocartilagineux ou cartilagineux, lésion du bourrelet, interposition capsulaire)

Luxation postérieure pure

Luxation postérieure

Lésions associées Fracture du rebord cotyloïdien
Fracture parcellaire de la tête Paralysie du nerf sciatique

LUXATION DE LA ROTULE Souvent réduction spontanée
bilan IRM des lésions associées: - contusions osseuses du bord interne de la rotule et face externe du condyle externe - hémarthrosre - interruption de l'aileron rotulien interne

Luxation de la rotule - 1er épisode : Traumatisme en Valgus-flexion-rotation externe
VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne

Examen du genou après la luxation
Hémarthrose La rotule est rarement luxée Douleur sur le bord interne à l’arrivée Interrogatoire +++

Rupture de l’aileron interne
Radio normale ou arrachement osseux

Fracture de l’arête médiane de la rotule
Lésions associées Fracture de l’arête médiane de la rotule

Évolution fréquente vers l’arthrose fémoro-patellaire

Fracture du rebord de la trochlée

LUXATIONS DU PIED Luxations de l'interligne de Lisfranc (art° tarso-métatarsienne) poss fractures bases des méta bilan RX: F, P, obliques +/- clichés dynamiques ou en charge rapports normaux: Face: alignement bords médiaux cunéiforme intermédiaire-base du 2ème méta et alignement bords latéraux cunéiforme médial-base du 1er méta Profil: alignement bords médiaux 3ème méta- cunéiforme latéral et alignement bords médiaux 4ème méta-cuboide

Attache ligamentaire entre la base de M2 et le 1er cunéiforme
Rappel anatomique M2 est enclavé entre les cunéiformes Spatule ou palette Colonne Attache ligamentaire entre la base de M2 et le 1er cunéiforme

Articulation de Lisfranc M2 est enclavé entre les 3 cunéiformes
Face Trois-quart Le 2ème métatarsien est enclavé entre les cunéiformes, ce qui explique la fréquente fracture de sa base lors des luxations du Lisfranc

Luxations tarso-métatarsiennes
Luxations dorsales (98%) Luxations plantaires 2%)

Les luxations pures du Lisfranc sont rares
Entorses graves le plus souvent Luxations spontanément réduites de diagnostic difficile Les luxations sont souvent partielles Fracture du 2ème métatarsien très souvent associée Lésions associées fréquentes Fract. de l’apophyse de M5 Fract. Naviculaire, cuboïde Luxations MTP Fract. distales des métatarsiens

LUXATION GLENO-HUMERALE
Dans 95% : luxation antéro-interne Luxation aigue: plus le déplacement est important , plus sont grands les risques de complications vasculaires et nerveuses et la sévérité des lésions capsulo-ligamentaires Déplacement estimé par position tête par rapport au proc coracoidien Poss contexte d’hyperlaxité

Rappel anatomique La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

Mobilité de l’épaule

Luxations antérieures de l’épaule
96 %

Luxations antéro-internes
Mécanismes Chute sur la main Rotation externe + abd Parfois, trauma en abduction et RE Rareté chez l’enfant

Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
Tête humérale en avant Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette) Vacuité de la glène Bras en Abduction et en RE

Complications précoces
Lésions vasculaires axillaires Paralysie circonflexe Plexus brachial

LUXATION GLENO-HUMERALE
Lésions associées - lésions coiffe des rotateurs (en général après 40 ans - ruptures labrales supérieures - lésions neurologiques Opposer les luxations - Traumatiques - volontaires Unilatérales Bilatérales Bankart ->chir hyperlaxité -> rééduc Mais spectre très varié

LUXATION ANTERIEURE Récidive fréq et d’autant plus que le patient est jeune Facteurs de mauvais pronostic - trauma mineur - activité sportive intense Bilan RX nécessaire Bilan préchirurgical plus complet - souvent arthro-scanner pour lésions capsulo- labrales - lésions ligamentaires

LUXATION ANTERIEURE Stigmates osseux de l’instabilité
encoche de la tête humérale (de Malgaigne ou de Hills-Sachs) - à la partie postéro-supéro-externe < impaction du rebord antéro-inf de la glène - F en RI ou incidence de Garth (incidence apicale oblique) - existe dans plus de 90% des luxations récidivantes - pas toujours visible radiologiquement car dans 30% est chondrale pure -> scanner = condensation de la lame osseuse sous- chondrale

Encoche céphalique

Après la réduction, l’encoche est visible sur une radio de face en RI
Ou sur un scanner L’encoche céphalique peut faciliter les récidives et s’aggraver lors des récidives

LUXATION ANTERIEURE Stigmates osseux de l’instabilité
Lésions du rebord antéro-inf de la glène - 90% des luxations récidivantes - F, Garth et profil glénoidien (Bernageau) - fracture, pseudarthrose, écoulement (conflit osseux par passage répétitif: simple émousement jusqu’à aspect en pan coupé) Lésions associées - fracture du tubercule majeur soit par prolongement de l’encoche soit par fracture- arrachement tendons supra et infra-épineux

Lésions lors de la luxation Ant-int
Lésions constantes Rupture de la capsule ligamentaire soit déchirure à son insertion soit décollement avec le périoste de l’omoplate Lésion du bourrelet Lésions associées Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter

Radio de face La tête n’est pas en face de la glène
Elle se projette en avant ou en dessous Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

Lésions associées Fractures du trochiter
Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter

Fracture antérieure de la glène
Le fragment de la glène reste déplacé après réduction de la luxation Intérêt du scanner Traitement chirurgical

LUXATION ANTERIEURE Lésions capsulo-labrales - Arthro-scanner +++
- Et arthro-IRM - Gold standard = arthroscopie - Correspondent aux lésions de Bankart = LGHI et labrum désinsérés du rebord glénoidien mais atteinte du labrum inconstante - Poss extension en dedans au périoste -> décolement capsulo-périosté - Poss extension en haut vers le LGHM ou le labrum -> SLAP lésion de type 2

LUXATION ANTERIEURE En l’ absence de cicatrisation, se pérennise la poche de décollement de Broca Déchirures ligamentaires - LGHI -> augmentation taille poche axillaire par - distension du LGHI Avulsions du LGHI au col huméral

La répétition des luxations crée des lésions
Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)

LUXATION POSTERIEURE Luxation postérieure aigue
Méconnue lors du 1er bilan dans 50% (pop alcoolique, épileptique, polytraumatisé) Face: attitude fixée en RI de la tête pseudo-élargisst espace interligne gléno huméral fracture-impaction céphalique +++ profil de coiffe montre la luxation Encoche de siège antéro-interne Lésions rebord post de la glène rares Bon pronostic avec peu de récidive

Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire

Encoche en avant de la tête
Luxation postérieure Encoche en avant de la tête

Luxation postérieure Lésions associées
Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène

LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES
Par choc direct ou lors d'une chute stade I (entorse): pas de mouvement clinique anormal stade II (luxation acromio-claviculaire): ascension claviculaire réductible et déplacement radiologique supérieur de la clavicule < 50% de la facette articulaire

LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES
stade III (luxation scapulo-claviculaire): ascension clavicule et tiroir claviculaire antéro-post par rupture ligts coraco-claviculaires, déplacement > 50% et/ou diastasis acromio-clav > 6mm stade IV: perforation chappe musculaire avec saillie extrêmité distale de la clavicule

Rappel anatomique de l’acromio-claviculaire
Capsule et ligaments acromio-claviculaires Tapèzoïde et conoïde

Disjonction Acromio-claviculaire
Mécanismes Choc direct sur l’épaule Chute sur le moignon de l’épaule Sports ++

Stade Stade Stade 3 Entorse simple Rupture des ligaments Conoïde et Acromio-claviculaires trapézoïde

Stade 4 pour certains : chape delto trapèzienne rompue

LUXATION DE L'ARTICULATION STERNO-CLAVICULAIRE
Disjonction post-traumatique luxation antérieure (antéro-supérieure) de la clavicule la plus fréquente luxation postérieure (en général rétro-sternale) plus rare mais possibles lésions médiastinales après bilan scanographique pour exploration médiastin sup et vx sous-claviers et réduction en urgence

Luxation sterno-claviculaire antérieure
Choc direct antérieur Saillie de la clavicule en avant

Réduction d’une luxation sterno-claviculaire antérieure
Pression antérieure et fixation par broches

Luxation sterno-claviculaire postérieure

LUXATION DU COUDE Les 2èmes en fréquence après luxation gléno-humérale
clinique: attitude vicieuse et déformation caractéritiques recherche de complications vasculo-nerveuses indispensables avant réduction atteinte capsulo-ligtaire constante avec rupture ligtaire dans les formes aigues ou simples distensions dans les rares formes récidivantes bilan RX - F, P et obliques selon poss de mobilisation - à répéter après réduction (lésions inaperçues ou fragts IA)

Examen : 3 repères du coude
Épicondyle, épitrochlée et olécrâne Alignement en extension Triangle isocèle en flexion

Les 3 repères du coude délimitent un triangle isocèle de face
Ils sont dans un plan frontal de profil

Examen d’une luxation du coude
Coude volumineux Élargissement antéro-postérieur L’avant bras paraît plus court L’olécrane fait saillie en arrière La palette humérale est en avant Attitude en flexion et pronation

PALPATION En avant : Relief de la trochlée En arrière : Olécrâne
La cupule radiale Les 3 repères du coude sont modifiés

LUXATION DU COUDE Scanner si phénomène de blocage pour chercher CEIA
IRM - lésions capsulo-ligtaires (disstension, rupture) - contusions osseuses (source de douleur sans substratum radiologique) - lésions nerveuses réduction en urgence complications - incarcération nerveuse - lésion vasculaire

LUXATION DU COUDE 1/ luxation postérieure la + fréquente
habt déplacement postéro-externe des 2 os de l'avant-bras fracture dans 50% (proc coronoide, tête radiale, capitulum) chute sur la main, avant-bras en extension et supination, MS en antépulsion

Luxation postéro-externe
Forme la plus fréquente Chute sur la main Sensation de déboîtement Impotence fonctionnelle Rupture des ligaments internes

Rechercher d’emblée les complications
L’ouverture est rare Compression vasculaire (pouls , couleur, chaleur) Compression nerveuse (sensibilité, motricité) Lésions associées Apophyse coronoïde Épicondyle Épitrochlée

Arrachement de l’épicondyle

Arrachement de l’épitrochlée

Interposition possible de l’épitrochlée
Les muscles épitrochléens attirent le fragment qui bascule Lors des grands déplacements : compression du cubital

LUXATION DU COUDE 2/ luxation antérieure, externe ou divergente (désolidarisation du radius et du cubitus) plus rares souvent aussi avec fractures 3/ luxation de la tête radiale rarement isolée souvent associée à une fracture de l'ulna (fracture de Monteggia) 4/ luxation isolée de l'extrêmité sup de l'ulna rarissime

LUXATION DU CARPE Luxations péri-lunaires du carpe
forme la plus fréquente des luxations intra-carpiennes lunatum=pivot de référence - luxation ant - luxation post - autres gént ttt chirurgical mais poss instabilité résiduelle

Luxation rétrolunaire du carpe

LUXATIONS DU POUCE Luxations post les plus fréq (90%)
- luxation incomplète : désinsertion des attaches proximales de la plaque palmaire - luxation simple complète - luxation complexe avec P1 quui se situe au - dessus du 1er méta Luxations ant

LUXATIONS de la MAIN Luxations de l'articulation trapézo-métacarpiennel dorsales ttt chirurgical Luxations des doigts longs luxation dorsale fermée ou ouverte (gaine et tendons des fléchisseurs exposés à travers une déchirure cutanée) luxation mixte = déplacement dorsal (par rupture capsule palmaire) et latéral (par rupture ligt collatéral)

LUXATIONS de la MAIN Luxations des articulations métacarpo-phalangiennes très rares et le plus souvent ouvertes luxations pures des articulations carpo-métacarpiennes luxation dorsale pouvant intéresser de 1 à 4 méta

FRACTURES DE FATIGUE

FRACTURE DE STRESS OU DE CONTRAINTE
fracture de fatigue = os normale mais contrainte mécanique excessive (microtraumatismes) fracture par insuffisanse osseuse = os anormal incapable de résister à stress modéré (ostéoporose, Paget …)

Clinique DOULEUR d ’apparition progressive mécanique
initialement au cours de l ’effort pas de trauma notable ++ examen pauvre: point douloureux exquis à la palpation, tuméfaction des parties molles

Imagerie Retard radiographique
SCINTI positive précocément même si aspécifique 1ers signes radio jours après début douleur 2 formes: forme CORTICALE (diaphyse des os longs ou des métatarsiens) forme SPONGIEUSE (os courts ou régions métaphyso-épiphysaires)

Scintigraphie Au technetium positive dès apparition de la douleur
si négative: chercher origine extra-osseuse (muscles, tendons) hyperfixation, aspécifique, en plage parfois caractéristique: en bande perpendiculaire aux lignes de force de l ’os

Forme corticale: Rx FISSURE CORTICALE inconstante mais évocatrice
REACTION PERIOSTEE début: simple flou du bord cortical superficiel puis fine ligne de densité calcique, parallèle au bord de l ’os

Forme corticale: Rx Si stop activité sportive: apposition péristée s ’épaissit puis véritable cal Si poursuite des sollicitations: réaction périsotée augmente avec aspect plurilamellaire, parfois spiculaire: possible doûte avec lésion infectieuses ou tumorale

Fissure corticale oblique
puis réction périostée masquant le trait puis remodelage

Forme corticale: scanner
Acquisition perpendiculaire au grand axe d l ’os réaction périostée qui reste apécifique diagnostic si trait de fracture au sein de la corticale

Rx: réaction périostée unilamellaire
scanner: trait et apposition

Forme corticale: IRM OEDEME MEDULLAIRE quasi constant
hypoT1, hyperT2, prise de gado hyperhémie parfois étendue au parties molles voisines TRAIT DE FRACTURE trait cortical en hyperS relatif T1 et T2 au sein de la corticale (hypoS franc), avec possible rehausst

Forme corticale: IRM SIGNES DE REPARATION
épaisst de la corticale au contact du trait

Forme spongieuse: Rx Signes retardés
bande(s) de densification perpendiculaires à orientation des travées osseuses principales plus tadivement: aspect en plage

Forme spongieuse: scanner
Pour régions anatomiques complexes os du tarse sacrum densification en bande au sein du spongieux rarement solution de continuité au sein de l ’os densifié

Forme spongieuse: IRM hypoS en bande sur toutes les séq
oedeme peut masquer la fracture ( cf hypoT1) fracture reste en hypoS en T2 donc peut être vue au sein de l ’œdème rehausst autour de la lésion («granulome »)

Forme cortico- spongieuse

Sièges Pied Calcaneus Os naviculaire
Méta: stt 2ème puis 3>1er>4>5 Bassin Branches ischio et iliopubiennes Sacrum Crêtes iliaques Cotyle Col fémoral

FRACTURES.

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