L’ EXAMEN NEUROLOGIQUE

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1 L’ EXAMEN NEUROLOGIQUE
Dr Pascal BARTH, Neurologue, SAVERNE

2 ▪ MOTRICITE ▪ SENSIBILITES ▪ NERFS CRÂNIENS ET VOIES VISUELLES
▪ SPHINCTERS ET FONCTIONS VEGETATIVES ▪ VIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVES

3 cen-neurologie.fr/

4 INTERROGATOIRE RECIT SPONTANE INDICES NON VERBAUX INTERROGATOIRE DE
- Gestes - Comportement - Qualité du récit INTERROGATOIRE DE L’ENTOURAGE PRECISER LES SYMPTOMES DECRITS - Manque de « sensibilité » - Malaise, vertige, … RECHERCHER DES SYMPTOMES NEGLIGES HYPOTHESES TOPOGRAPHIQUES Mode d’installation et profil évolutif +++ Age, sexe Antécédents personnels et familiaux Traitements en cours HYPOTHESES ANATOMO-FONCTIONNELLES (+/- ETIOLOGIQUES) EXAMEN CLINIQUE

5 EXAMEN DE LA MOTRICITE INSPECTION MARCHE STATION DEBOUT
FORCE MUSCULAIRE REFLEXES TONUS MUSCULAIRE COORDINATION MOTRICE

6 I) INSPECTION: - Amyotrophie. - Anomalies morphologiques.
▪ Amyotrophie thénarienne externe canal carpien ▪ Amyotrophie du premier espace interosseux nerf cubital

7 ▪ Main d’Aran-Duchenne -Atteinte simultanée proximale
des nerfs médian et cubital - Atteinte plexus brachial inféro-interne - Radiculopathies C8-D1 - Corne antérieure de la moelle: S.L.A. (+++) Duchenne de Boulogne

8 ▪ Amyotrophie de la fosse sous-épineuse
Syndrome du nerf sus-scapulaire ▫ Deux formes: - Au niveau de l’échancrure coracoïdienne: atteinte sus-épineux et sous-épineux - Au niveau du défilé spino-glénoïdien (rare): atteinte sous-épineux ▫ Clinique: - Douleur profonde postérieure de l’épaule. - Déficit abduction-rotation externe du bras. ▫ Etiologies: - Etirement: lors de sports (lanceurs, tennis, golf, volley-ball, alpinisme). - Compression: kyste synovial.

9 ▪ Décollement de l’omoplate (scapula alata)
Paralysie du nerf thoracique long (nerf respiratoire de Charles Bell) ▫ Innervation motrice du muscle grand dentelé (dentelé antérieur). ▫ Clinique: Douleur épaule - Faiblesse élévation et abduction du bras. ▫ Etiologies: lésion directe / étirement / compression. ▫ Evolution: récupération complète dans 50% des cas à un an.

10 ▪ Amyotrophie de la loge antéro-externe des jambes:
neuropathie héréditaire de Charcot-Marie-Tooth

11 II) MARCHE: ▪ Examen: - vitesse - amplitude et régularité du pas
- orientation (rectiligne ou non)  marche sur une ligne droite - demi-tours (harmonieux ou décomposé) - balancement automatique des bras (+++) - marche sur la pointe des pieds et les talons

12 ▪ Les troubles de la marche d’origine neurologique:
▫ La démarche spastique « en fauchant » de l’hémiplégique ▫ La démarche paraparétique ▫ La démarche myopathique ▫ La démarche parkinsonienne ▫ La démarche lacunaire ▫ La démarche ataxique Ataxie: perturbation de l’équilibre et de la coordination motrice. - cérébelleuse - proprioceptive ▫ La démarche somatomorphe

13 III) STATION DEBOUT: ▪ Epreuve de Romberg: Y.O. et Y.F.
▫ Ataxie cérébelleuse: - augmentation du polygone - danse des tendons - pas d’aggravation par la fermeture des yeux ▫ Ataxie vestibulaire: - chute latéralisée - aggravée par la fermeture des yeux (signe de Romberg labyrinthique) - avec déviation des bras tendus ▫ Ataxie sensitive: - peu d’oscillations autour de la position d’équilibre; pas de danse des tendons - chute brutale immédiate, non latéralisée lors de la fermeture des yeux (signe de Romberg proprioceptif). ▪ Epreuve de la poussée ▪ Appui monopodal

14 IV) FORCE MUSCULAIRE: A) EVALUATION GLOBALE: ▫ Bras tendus
▫ Mingazzini ▫ Barré

15 B) EVALUATION SEGMENTAIRE:
Muscle Fonction C5 Deltoïde Abduction du bras C6 Biceps brachial Flexion du bras C7 Triceps brachial Extenseurs du poignet (radiaux) Extenseur commun des doigts Extension du bras Extension du poignet Extension de P1 des doigts C8 Fléchisseurs des doigts Muscles intrinsèques de la main (interosseux) Flexion des doigt Abduction-adduction des doigts L3 Adducteurs Adduction de la cuise L4 Quadriceps Jambier (tibial) antérieur Extension de la jambe Flexion dorsale du pied L5 Extenseurs des orteils Extension des orteils S1 Triceps sural Flexion plantaire du pied

16 ▫ Steppage droit, indolore, d’apparition brutale.
▪ Cas clinique: ▫ Steppage droit, indolore, d’apparition brutale. ▫ Marche: - sur le talon droit : impossible à droite; - sur la pointe du pied droit : normale. ▫ Hypoesthésie face inféro-externe jambe et dos du pied D. Atteinte RADICULAIRE L Atteinte tronculaire S.P.E. ? 1 question: POSITION DECLENCHANTE FAVORISANTE ? - accroupie (jardinage, vendanges, carrelage…), - jambes croisées prolongées, - appui sur le col du péroné lors décubitus prolongé, … 2 muscles à tester: - d’innervation radiculaire L5 - d’innervation tronculaire autre que le S.P.E.

17 Muscle moyen fessier (glutéal sup.)
▫ Innervation: - tronculaire: nerf fessier supérieur (glutéal sup.) - radiculaire prédominante: L5 ▫ Action: abduction de hanche

18 Muscle jambier postérieur
(tibial postérieur) ▫ Innervation: tronculaire: nerf sciatique poplité interne (tibial) radiculaire prédominante: L5 ▫ Action: inversion du pied

19 Paralysie du nerf sciatique poplité externe (fibulaire)
par compression au col du péroné Bloc de conduction

20 A) REFLEXES OSTEO-TENDINEUX: ▪ Membres supérieurs: Réflexe Niveau
V) REFLEXES: A) REFLEXES OSTEO-TENDINEUX: ▪ Membres supérieurs: Réflexe Niveau Bicipital C5 Stylo-radial C6 Tricipital C7 Cubito-pronateur C8 Fléchisseur des doigts

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22 ▪ Membres inférieurs: ▫ Réflexe rotulien: Niveau de l’arc réflexe: L4 Manœuvre de Jendrassik

23 ▫ Niveau de l’arc réflexe: S1.
▫ Réflexe achilléen: ▫ Niveau de l’arc réflexe: S1. ▫ Tend à s’atténuer et à disparaître avec l’âge. (absent dans 42 % des cas à partir de 60 ans). ▫ Technique de recherche (+++): A GENOUX (+++): systématiquement, si possible.

24 En position couchée: - genou légèrement fléchi, - hanche en rotation externe, - cheville maintenue à 90°.

25 Le réflexe médio-plantaire:
Présent chez 80% des octogénaires avec réflexe achilléen absent.

26 A) REFLEXES CUTANEO-MUQUEUX:
▪ Réflexe cutané plantaire et signe de Babinski: ▫ Technique de recherche du R.C.P. - Stimulation NON DOULOUREUSE du bord externe de la plante du pied, d’arrière en avant. - Patient couché, en légère flexion de la jambe sur la cuisse, le pied reposant sur son bord externe. OU - Pied privé de tout appui, jambe relevée par l’examinateur. ▫ Signe de Babinski: - Extension lente et majestueuse du gros orteil. - Ecartement des autres orteils qqfs (signe de l’éventail)

27 Réaction de défense: si stimulation douloureuse

28 ▪ Autres réflexes cutanéo-muqueux:
Zone d’excitation Réponse Arc réflexe / Niveau Cornéen Cornée Clignement Afférence: V1 - Centre: protubérantiel Efférence: VII Voile du palais Hémi-voile Contraction et élévation de l’hémi-voile Afférence: IX - Centre: bulbaire Efférence: X Cutanés abdominaux Paroi abdominale Contraction de la paroi abdominale Attraction de l’ombilic Supérieur: D6-D8 Moyen: D 8-D10 - Inférieur: D10-D12 Crémastérien Face interne cuisse Ascension du testicule Rétraction de la grande lèvre L1-L2 Anal Marge de l’anus Contraction du sphincter anal S4-S5

29 VI) TONUS MUSCULAIRE: ▪ Examen: ▫ Ballant des articulations distales
▫ Résistance à la mobilisation passive ▪ Hypotonie: ▫ Phase initiale d’un syndrome pyramidal ▫ Syndrome cérébelleux: manœuvre de Stewart Holmes ▪ Hypertonie: ▫ Spastique syndrome pyramidal ▫ Plastique syndrome parkinsonien: - manœuvre de Froment (+++) - rechercher akinésie: épreuve du taping

30 VII) COORDINATION MOTRICE:
▪ Coordination dans l’espace: ▫ Hypermétrie - dysmétrie: - Epreuve du doigt au nez - Epreuve du talon-genou ▫ Asynergie: * Trouble de l’association des mouvements élémentaires (effectués simultanément par les agonistes et les antagonistes) entrant dans la constitution d’une activité cinétique. * Exploration: - Accroupissement: absence de décollement des talons - Flexion du tronc en arrière: absence de flexion compensatrice des jambes - Passage couché/debout: décollement des talons

31 ▪ Coordination dans le temps:
▫ Adiadococinésie: * Difficultés à l’exécution de gestes alternatifs rapides. * Exploration: épreuve des marionnettes. ▫ Dyschronométrie: * Retard à l’initiation ou à l’arrêt du mouvement. * Exploration: épreuve des deux index portés simultanément sur le nez. ▪rechercher les autres éléments du syndrome cérébelleux: ▫ Troubles de la statique et de la marche ▫ Hypotonie ▫ Dysarthrie

32 Au terme de cet examen: ▪ Excès de mouvement mouvements anormaux ▪ Défaut de mouvement: ▫ Réduction de la mobilité (akinésie) et/ou trouble du tonus: pathologie extrapyramidale ▫ Trouble de la coordination: pathologie cérébelleuse ▫ Déficit moteur:

33 + Syndrome pyramidal Syndrome neurogène périphérique Syndrome
myasthénique Syndrome myogène Topographie du déficit moteur Prédominance: - extenseurs M.S. fléchisseurs M.I. - Un seul muscle qqfs - Troncul./ radiculaire - Distal, bilat.symétr. - Proximal > distal - Oculomoteurs, pharyngés, laryngés - Proximal symétr. - Face et tronc qqfs - Att. musc. sélective Amyotrophie Absente ou discrète Suite immobilisation Marquée Absente Amyotrophie ou hypertrophie Tonus Spasticité Hypotonie Normal R.O.T. Vifs et diffusés Faibles ou abolis Normaux Réflexe cutané plantaire Signe de Babinski + Fasciculations qqfs EMG Neurogène et/ou VC anormales Bloc neuromusculaire Myogène VC normales Biologie AC anti-récepteurs à l’ACH CPK

34 du diagnostic au traitement
LES TREMBLEMENTS: du diagnostic au traitement 34

35 I – INTRODUCTION Définition d’un tremblement:
Oscillations rythmiques involontaires décrites par une partie du corps autour de sa position d’équilibre.

36 B) Diagnostic différentiel:
1°) Myoclonies: ▫ Contractions musculaires brèves et involontaires, avec déplacement d'un segment de muscle, d'un muscle entier ou d'un groupe de muscles. = mouvement NON RYTHMIQUE, IRREGULIER. ▫ Cas particulier: flapping tremor ( myoclonies négatives)

37 2 °) Fasciculations: Contractions musculaires très brèves, superficielles, localisées à une partie d'un muscle, - ne déplaçant pas le segment de membre, - bien visibles à jour frisant, - survenant spontanément ou après percussion du muscle. atteinte des motoneurones de la corne antérieure de la moelle.

38 II – DIAGNOSTIC A) Anamnèse:
▫ Histoire du tremblement: âge de début, durée d’évolution ▫ Mode de début: - progressif en général - brutal psychogène ? ▫ Amélioration par l’alcool ? (tremblement essentiel) ▫ Antécédents familiaux ▫ Traitement médicamenteux en cours (+++):

39 B) Caractéristiques cliniques du tremblement:
1°) Siège: ▫ membres supérieurs et/ou inférieurs: - proximal/distal, - symétrique/asymétrique ▫ tête ▫ visage (mâchoire, lèvres, langue) ▫ voix 2°) Amplitude: ▫ faible: à l’extrémité distale du membre ▫ ample: à la racine

40 - 4-6 Hz: maladie de Parkinson
3°) Fréquence: - 4-6 Hz: maladie de Parkinson - > 8 Hz tremblement essentiel exagération du tremblement physiologique - 16 Hz: tremblement orthostatique (+++) MAIS: tremblement essentiel sévère peut descendre à 5 Hz - tremblement Parkinsonien peut monter à 10 Hz DONC: PAS DE DIAGNOSTIC DE CERTITUDE A PARTIR DE LA FREQUENCE  interdépendance siège-amplitude-fréquence: tremblements proximaux, amples et lents tremblements distaux, fins et rapides

41 4°) Circonstances d’activation (+++):
▫ Tremblement de repos ▫ Tremblement d’attitude ▫ Tremblement cinétique: - souvent associé à un tremblement d’attitude, s’intensifie lors du mouvement volontaire - tremblement cérébelleux (+++) - tremblement « intentionnel »: grande amplitude, touchant la racine du membre, retentissant sur l’ensemble des gestes - « dyskinésies volitionnelles»: mouvement volontaire parasité par des secousses musculaires

42 C) Examen du tremblement:
1°) Repos: ▫ Sujet debout, assis ou couché. ▫ Calcul mental. ▫ Réalisation d’un mouvement volontaire controlatéral. 2°) Posture: ▫ Epreuve du serment tremblement distal ▫ Epreuve du bretteur tremblement proximal ▫ Epreuve du miroir

43 3°) Mouvement volontaire:
▫ Epreuve doigt-nez et talon-genou ▫ Epreuve du verre d’eau: - verser un verre - porter un verre à la bouche ▫ Ecriture et dessin

44 III – LE TREMBLEMENT DE REPOS
Tremblement de la maladie de Parkinson: 1°) Caractéristiques cliniques: ▫ Typiquement: - présent au repos et disparaissant lors du mouvement - lent (4-6 Hz) - touchant les membres (M.S. > M.I.), éventuellement la mâchoire, mais épargnant le chef - unilatéral ou très asymétrique - aggravé par la marche, les émotions et le calcul mental (+++) - associé à un syndrome Parkinsonien - réactif à la L-Dopa mais fortes doses et imprégnation longue nécessaires si sévère test à l’apomorphine

45 ▫ Tremblement postural et d’action:
- apparait dans les formes évoluées. - tremblement postural isolé sans tremblement de repos: rare 2°) Traitement : ▫ = celui de la maladie de Parkinson! - L-Dopa - agonistes dopaminergiques : pas de supériorité d’une molécule  surtout efficace sur la composante de REPOS ▫ propranolol (AVLOCARDYL*) pour la composante d’ATTITUDE ▫ si mauvaise réponse au traitement dopaminergique: - anticholinergiques: C.I.: sujets âgés; ARTANE*: mg/j - chirurgie: stimulation noyau sous-thalamique

46 B) Autres tremblements de repos:
B) Autres tremblements de repos: 1°) Tremblements iatrogènes: = 3ème cause de tremblements Médicament Type Neuroleptiques P Flunarizine (SIBELIUM*) Métoclopramide (PRIMPERAN*) Tétrabénazine (XENAZINE*) Antidépresseurs tricycliques PH Antidépresseurs sérotoninergiques Théophylline Bronchodilatateurs bêta 2-stimulants Adrénaline Antioestrogènes (tamoxifène) Médroxyprogestéronactate (DIVINA*) PH, P Médicament Type Glucocorticoides PH Hormones thyroïdiennes Valproate de sodium (DEPAKINE*) PH,P Amiodarone (CORDARONE*) Mexiletine (MEXITIL*) Lithium PH, P, M Cytostatiques M Immunosuppresseurs (ciclosporine A) Caféine Sevrage d’alcool, de cocaïne P : tremblement parkinsonien PH : exagération du tremblement physiologique M : tremblement à caractère myoclonique

47 ▫ Autres syndromes parkinsoniens dégénératifs (D.C.L., A.M.S.)
- tremblement atypique et symétrique - au second plan dans un tableau akinéto-rigide ▫ Tremblement essentiel « vieilli » ▫ Intoxication au manganèse ▫ Maladie de Wilson ▫ Tremblement psychogène

48 IV – LE TREMBLEMENT D’ATTITUDE
Tremblement essentiel 1°) Epidémiologie: - Le plus fréquent des mouvements anormaux. - 3X plus fréquent que le tremblement parkinsonien à partir de 65 ans. patients touchés en France. - Caractère familial: maladie génétique de transmission autosomique dominante à pénétrance variable. - Age de début bimodal: jeune âge ou 5ème-6ème décennie - Evolution en « dos de chameau »?

49 2°) Les paradoxes du tremblement essentiel:
Fréquent et considéré comme « bénin » MAIS: - Mal connu du grand public hantise du Parkinson! - Patients stigmatisés par les préjugés associés: (alcoolisme, vulnérabilité psychologique) handicap psychique et socioprofessionnel +++ - Recours au neurologue et diagnostic tardif. - Connaissances physio-pathologiques limitées. - Options thérapeutiques restreintes et non spécifiques. - Investissement industriel pharmaceutique limité +++ pb de l’A.M.M.

50 3°) Clinique: ▪ Séméiologie: ▫ Présent dans la posture mais aussi dans l’action (écriture, manipulation d’un verre, etc.). ▫ Majoré par le stress, par ou après l’effort physique. ▫ Topographie: - Membres supérieurs de façon BILATERALE, parfois asymétrique. - Le chef (type « non-non ») et la voix (chevrotante). - Membres inférieurs (partie proximale): après longue évolution ▫ Examen neurologique normal - MAIS possibilité de roue dentée - SANS aucun signe akinéto-rigide associé). ▫ Souvent calmé par une prise d’alcool (50 %).

51 ▪ Evolution: - Augmentation de l’amplitude. - Extension du territoire: distal proximal cou - Ralentissement de la fréquence. - Installation d’une composante intentionnelle, qqfs majeure.

52 ▪ Eléments d’orientation diagnostique
Maladie de Parkinson Tremblement essentiel Hérédité Sporadique Familial (50%) Evolution Assez brève (3 – 5 ans) Très lente R. naso -palpébral Vif; inépuisable Normal Ecriture Micrographie Tremblée Activation REPOS +++ Attitude et action + Repos + ATTITUDE ET ACTION +++ Topo. membres HEMICORPORELLE Moins asymétrique Evolution aux membres M.S. M.I. homolatéral bilatéralisation M.S. controlatéral Tête et cou Menton, mâchoire, langue Cou , voix Atténuation par L-Dopa à forte dose Alcool, propranol

53 DaTScan ® Scintigraphie cérébrale (TEMP) Marquage du au transporteur
[ 123 I]-Ioflupane = [ 123 I]-FP-CIT Marquage du transporteur présynaptique des axones dopaminergiques Scintigraphie au [ 123 I]-Ioflupane : tremblement essentiel et maladie de Parkinson. À gauche, un sujet présentant un tremblement essentiel et dont la scintigraphie DaTScan® est normale. À droite, un sujet atteint d'une maladie de Parkinson débutante et dont les symptômes prédominent dans l'hémicorps gauche. On constate une disparition presque complète du signal dans le striatum postérieur droit et une diminution déjà importante à gauche. ET PD - Sensibilité: 97,5 % - Spécificité: 100 %

54 DaTScan ® Mme L.E - 64 ans ▫ Diminution du balancement automatique du membre supérieur droit à la marche remarquée par l’entourage. ▫ Examen: - Légère amimie hémifaciale droite. - Légère hypertonie extrapyramidale du poignet et du coude D, exclusivement après manœuvre d’activation de Froment controlatérale. Droit Gauche Normale Rapport striatum occipital 2,3 2 > 2,5 Rapport putamen / noyau caudé 0,56 0,36 > 0,8

55 4°) Traitement: A.M.M. uniquement pour AVLOCARDYL* et MYSOLINE* a) Alcool ? !! b) Bêta-bloquants: - Efficaces surtout sur tremblements rapides des mains et des doigts. - Maniement difficile ou impossible chez sujets âgés > 70 ans. ▪ Propranolol (AVLOCARDYL*): ▫ si tremblement intermittent: à la demande: 10 à 40 mg. ▫ si gêne permanente: - dose minimale efficace et bien tolérée - ascension posologique progressive - 40 à 320 mg/j, matin et midi ou forme LP.

56 ▪ Autres bêta-bloquants
Antagonisme bêta Effet sur tremblement essentiel Bêta 1 Bêta 2 propranolol (AVLOCARDYL*) + +++ sotalol (SOTALEX*) timolol (TIMACOR*) atenolol (TENORMINE*) +/- metoprolol (LOPRESSOR*) ▪ Chez l’asthmatique: - métoprolol (LOPRESSOR*) : bêta-1 sélectivité < 100 mg/j. - théophylline ?

57 c) Primidone (MYSOLINE*): - Prescription « aventureuse »!
- Débuter par ¼ comprimé (=62,5 mg) pour tester la sensibilité. - Ascension posologique progressive (3X/j 3X2 cp/j maximum). - Association avec propranolol possible. d) Topiramate (EPITOMAX*) : mg/j. Effets II: lithiase rénale, amaigrissement, somnolence. e) Gabapentine (NEURONTIN*) : – mg/j. f) Alprazolam (XANAX*) : 0,7 – 1 mg/j. g) Toxine botulinique: tremblement du chef, de la voix. h) Chirurgie: Stimulation thalamique (Vim).

58 En fonction de la sévérité des symptômes
Tremblement intermittent propranolol (AVLOCARDYL*) à la demande Tremblement permanent léger primidone (MYSOLINE*) en monothérapie Tremblement permanent modéré à sévère topiramate (EPITOMAX*) propranolol + primidone propranol + gabapentine Tremblement permanent sévère stimulation thalamique (Vim)

59 Le tremblement essentiel: maladie neurodégénérative?

60 B) Autres tremblements d’attitude:
1°) L’exagération du tremblement physiologique: ▪ Impossible à différencier cliniquement d’un tremblement essentiel de faible amplitude. ▪ différentiel: guérit par suppression de la cause. ▪ Causes: - Anxiété, stress, fatigue, excitation,privation de sommeil, jeûne, fièvre, hypoglycémie, effort physique prolongé, phéochromocytome, hyperthyroidie. - Causes iatrogènes (+++).

61 Tremblements iatrogènes:
Médicament Type Neuroleptiques P Flunarizine (SIBELIUM*) Métoclopramide (PRIMPERAN*) Tétrabénazine (XENAZINE*) Antidépresseurs tricycliques PH Antidépresseurs sérotoninergiques Théophylline Bronchodilatateurs bêta 2-stimulants Adrénaline Antioestrogènes (tamoxifène) Médroxyprogestéronactate (DIVINA*) PH, P Médicament Type Glucocorticoides PH Hormones thyroïdiennes Valproate de sodium (DEPAKINE*) PH,P Amiodarone (CORDARONE*) Mexiletine (MEXITIL*) Lithium PH, P, M Cytostatiques M Immunosuppresseurs (ciclosporine A) Caféine Sevrage d’alcool, de cocaïne P : tremblement parkinsonien PH : exagération du tremblement physiologique M : tremblement à caractère myoclonique

62 3°) Tremblement postural et neuropathies périphérique
2°) Le tremblement postural de la maladie de Parkinson 3°) Tremblement postural et neuropathies périphérique ▪ Types de neuropathies: multiples: - Neuropathies démyélinisantes associées à une dysglobulinémie (IgM ++) (50 à 90%) - Charcot-Marie-Tooth de type 1 - Formes chroniques de polyradiculonévrites….. ▪ Traitement = celui de la neuropathie sous-jacente.

63 V – LE TREMBLEMENT CINETIQUE
Tremblement de la S.E.P. ▫ Caractéristiques: - Postural et cinétique (repos si très sévère). - Indépendant des poussées. - Installation progressive. - Pas de régression en général. ▫ Traitement: - Médical inefficace. - Chirurgie stéréotaxique?

64 B) Tremblement de Holmes
▫ Terminologie: - Tremblement rubral (du noyau rouge). - Tremblement thalamique. - Tremblement mésencéphalique. - Syndrome de Benedikt. - Myoryhthmies. ▫ Etiologies: - Lésion entre la fosse postérieure et le thalamus. - Traumatismes crâniens. ▫ Intervalle libre (1 mois à 2 ans) entre la lésion et le tremblement. ▫ Caractéristiques: tremblement cinétique > postural > repos

65 VI – AUTRES TREMBLEMENTS
Tremblement orthostatique. Survenue après 40 ans; touche surtout les femmes. ▫ Interrogatoire: - INSTABILITE en position debout; apparaissant qques sec à qques min après passage en orthostatisme immobile. - Disparition à la marche, en position assise ou allongée. - Pas de gêne pour danser (danses rapides > slows). gêne pour cuisine, s’arrêter sur le trottoir, queue dans les magasins, transports en commun. réactions anxieuses +++

66 - Vibrations musculaires aux membres inférieurs en position debout.
▫ Examen clinique neurologique: - Vibrations musculaires aux membres inférieurs en position debout. - Normal par ailleurs. ▫ Enregistrement électromyographique (+++): bouffées rythmiques brèves, régulières +++ à 16 Hz ▫ Traitement: clonazepam (RIVOTRIL*) mais décevant….

67 B) Tremblement psychogène
- Début BRUTAL. - Cours évolutif STABLE. - REMISSIONS spontanées - Hétérogénéité topographique. - Survenue à la fois au repos, à la posture et au mouvement. - VARIABILITE dans l’espace et dans le temps: distractibilté ou difficultés pour tâche motrice controlatérale.

68 C) Tremblements rares ou inhabituels.
- Tremblement isolé du chef. - Tremblement isolé de la voix. - Tremblement primaire de l’écriture. - Tremblements « tâche spécifiques » (musiciens, golfeurs…) - Tremblement dystonique. - Tremblement du voile du palais. - Tremblement cortical. - Tremblement du menton (géniospasme).

69 REPOS ATTITUDE ACTION Parkinsonien Parkinsonien mixte Médicamenteux
Physiologique exagéré Tremblement essentiel Dysmétrie cérébelleuse Tremblement lésionnel du tronc cérébral (Holmes) Tremblement psychogène

70 Parkinson essentiel post-traumatique du tronc cérébral psychogène
Non Clozapine ils peuvent être arrêtés Le sujet tremble en regardant la télévision TREMBLEMENT DE REPOS L-Dopa et agonistes - hypertonie akinésie Dopa-sensibilité Parkinson neuroleptiques sujets âgés Non - Examens complémentaires Penser à maladie de Wilson IRM sujets jeunes neuropathie examens complémentaires Le sujet tremble en tenant une tasse de café TREMBLEMENT D’ATTITUDE signes neurologiques associés bêta bloquants iatrogène Non hyperthyroïdie - évolution longue - notion familiale Tremblement essentiel primidone topiramate Le sujet tremble en saisissant un verre posé sur une table TREMBLEMENT D’ACTION Non signes neurologiques associés SEP Tremblement post-traumatique stimulation cérébrale profonde Examens complémentaires - IRM Accident vasculaire du tronc cérébral tremblement de repos d’attitude d’action Suppression par attention détournée Tremblement psychogène

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