les troubles bipolaires

Présentation au sujet: "les troubles bipolaires"— Transcription de la présentation:

1 les troubles bipolaires
Dr Jacques Catteau Clinique de l’Escrebieux Société de Médecine de Douai 20/03/07

2 Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie
Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic La neuro psychologie n’est plus de mise / théorie de la perte d’objet

3 Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie
Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic La neuro psychologie n’est plus de mise / théorie de la perte d’objet

4 Un peu d’histoire De la folie circulaire (1854)
Aux troubles bipolaires (1980) En passant par la PMD (1899)

5 la folie à double forme Jules Baillarget (1809-1890)
Attaques isolées, intermittentes et continues Attaques varient de 2 jours à une année Dans les attaques brèves, la transition se fait souvent au cours du sommeil

6 La folie circulaire de Falret Magnan 1890 Congrès international de Médecine
Maladie riche, complexe à multiples facettes

7 La Psychose Maniaco-Dépressive E. Kraepelin 1899
Succession d’accès maniaques et Dépressifs Psychose : Anosognosie Altération du contact avec la réalité Idées délirantes mégalomaniaques / de persécution de ruine, d’incapacité d’indignité, incurabilité hallucinations

8 Trouble Bipolaire Type I DSM IV
intensité M D D Au moins 1 épisode maniaque temps

9 Trouble bipolaire type II DSM IV
intensité m m m Épisodes hypomaniaques au moins >= 4 jours D D temps

10 Trouble bipolaire non spécifié DSM IV
intensité M ou m M ou m D D Induit par substance Cycles rapides Épisodes très délirants Induit par affection temps

11 Troubles bipolaires futur DSM V ??
Bipolaire 1 / M Bipolaire 2 / m Bipolaire 2,5 = cyclothymiques Bipolaire 3 = induit Bipolaire 4 = hyperthymiques

12 Définition de la manie Épisode de + de 4 jours d’humeur élevée
3 symptômes au moins parmi : > de l’activité orientée vers un but (social, pro, sexuel…) > de l’estime de soi > communicabilité < du besoin de sommeil Fuite des idées Distractibilité, engagement dans activité agréables mais dommageables (ex:achats inconsidérés…)

13 Définition d’une hypomanie
Pas de signe de sévérité Pas d’élément psychotique Pas d’hospitalisation Changement observé par entourage Symptômes non dus à substance, ou à affection médicale

14 Pourquoi rechercher les symptômes de l’hypomanie ?
Non rapportés spontanément Non perçus comme pathologiques Perçus parfois comme socialement avantageux, positifs Non associés à souffrance psychique Nécessité de collecter l’avis de l’entourage Ils orientent vers le diagnostic de TB

15 Hypomanie côté « soleil »
Moins d’heures de sommeil Plus d’énergie et de résistance Plus de confiance en soi Plus de motivation au travail Plus d’activités sociales Surcroît d’activité physique Plus de projets et d’idées créatives Moins de timidité, plus bavard Plus optimiste et euphorique Rires farces, calembours Pensées plus rapides

16 Hypomanie côté « sombre »
Plus de déplacements, de voyages plus de prise de risques Dépenses excessives Comportement déraisonnable dans les affaires Plus d’impatience et d’irritabilité Concentration diminuée Augmentation des pulsions sexuelles Alcool, café, nicotine drogues

17 Hypomanie ou changement normal de l’humeur ?
Disproportion / événement déclenchant Perturbation du jugement social Colère et irritabilité Inquiétude de l’entourage face au changement Conséquences relationnelles et financières Virages brutaux de l’humeur

18 Trouble bipolaire fréquent et sous identifié:
3,7 % de la population 80 % des bipolaires ne sont pas diagnostiqués Le plus souvent repérés comme EDM ou T dépressif récurrent Or 40% des dépressions récurrentes sont bipolaires Errance diagnostique : Pour 50% des patients il faut 5 ans pour faire un diagnostic et 4 médecins consultés pour 2 patients / 3

19 Risques et souffrances chez les bipolaires
Risque suicidaire élevé : 19 % Aggravé par les AD prescrits seuls Morbidité psycho-sociale importante: Biographie orageuse Plus de divorces 57 à 73% Chômage 1 patient / 3 Risque pour addictions x 6 Conséquences médico-légales

20 Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques : (Hypomanie)
États mixtes Masques trompeurs comorbidités Neuro-biologie Prises en charge Pronostic La neuro psychologie n’est plus de mise / théorie de la perte d’objet

21 Suspecter un trouble bipolaire état mixte
Critères réunis à la fois pour : Épisode dépressif sévère Etat maniaque Tous les jours pendant au moins une semaine

22 Difficultés / masques trompeurs enquête DMDA; Hirschfeld: 2003
Dépression unipolaire : 60% Comorbidité anxieuse : 26% Schizophrénies : 18% Personnalités pathologiques : 17% Addictions : 14% Troubles schizo-affectifs : 11% Enquête auprès de l’asso américaine de troubles bipolaires Quel diag avant reconnaissance du TB ?

23 Suspecter un trouble bipolaire devant un EDM :
Davantage de culpabilité Davantage d’idées de suicide Nombreuses plaintes somatiques Agitation, excitation Hypersomnie, hyperphagie Post partum Saisonnalité : moins bien en automne, mieux au printemps

24 Suspecter un trouble bipolaire histoire du sujet
Début précoce du 1er EDM < 26 ans Irritabilité, impulsivité Traits cyclothymiques (hauts & bas) Biographie orageuse Histoire familiale Comorbidités alcool, drogue

25 Suspecter un trouble bipolaire réactivité aux antidépresseurs
Rémission trop rapide de l’ EDM Virage de l’humeur Insomnie aux hypnotiques Agitation, hostilité, irritabilité Conduites violentes ou bizarres ou Résistance à plusieurs AD

26 Difficultés / comorbidités
Comorbidité addictive (TLUS) Alcool Drogues Comorbidité anxieuse TAG, TP, PS Plus il y a de diag. anxieux associés plus il y a de risques de bipolarité TB & personnalités pathologiques Personnalité borderline

27 Comorbidité du T bipolaire BF Grant 2005
12 mois Vie entière TLUS 12,9% 37,5% Alcool 23,6% 58% T. Anxieux 48,5% 56,3% T. Perso. 70,8% 64,7%

28 % exposition aux substances chez les bipolaires Regier et al 1990
TLUS % OR Dép Alcool Abus Tox T Bipol 56 6,6 28 4,6 16 3,3 22 8,3 12 5,2 Dép Maj Unipol 27 1,9 12 1,6 5 0,9 11 3,7 7 3,3 Étude en population générale

29 Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie
Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic La neuro psychologie n’est plus de mise / théorie de la perte d’objet

30 Neurobiologie des troubles bipolaires
Pharmacologie Neuropathologie Neuro-imagerie Génétique Quel substratum biologique ?

31 pharmacologie 1/ systèmes monoaminergiques
Dépression = déficit des transmissions monoaminergiques TB ?? > du turnover de la noradrénaline < de la dopamine et de la sérotonine = état d’instabilité corticale plus que déplétion 2/ anomalies de fonctionnement des G-protéines

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33 Neuropathologie post-mortem
Réduction de la densité des cellules gliales dans le cortex préfrontal Défaut de compaction de la myéline

34 Imagerie IRM Zones d’hyperfixation inexpliquées au niveau de la substance blanche UBOs = lésions pseudo-vasculaires des circuits neuronaux entre les régions frontales et temporales UBO 3% chez témoins 5 à 50 % chez bipolaires Unidentified bright objects

35 PET-scan < du métabolisme du glucose dans le cortex préfrontal
Comme chez déprimé Persiste lors des rémissions Perte de la balance d’activation entre les différentes régions cérébrales hypersynchronie

36 génétique Épidémiologie génétique :
Prévalence jumeaux monozygotes = 40 à 70% Apparentés 1er degré = 5 à 10% Population Gale = 1% Maladie à hérédité complexe, plusieurs gènes en interaction avec environnement Gènes candidats: transporteur de la sérotonine, anomalies de la COMT

37 La piste chronobiologique
Dysfonctionnement de l’un des gènes impliqués dans la régulation chronobiologique du fonctionnement de l’organisme Noyau supra-chiasmatique CLOCK BMAL 1 Autre horloge interne hépatique Pourrait expliquer : Anomalies du sommeil Extrême sensibilité aux modif. des routines sociales

38 Substratum physiopathologique ? Les faits
Hyperactivité fronto sous cortico limbique ( G-protéines) Inhibition des gênes impliqués dans la prolifération oligo- dendrocytaire préfrontale et dans la myélinisation des gaines axonales Réduction des cellules gliales dans le cortex préfrontal

39 Substratum biologique : les hypothèses
Équilibre fonctionnel cérébral chaotique = tout déséquilibre localisé met en péril l’ensemble du fonctionnement cérébral Comme dans l’épilepsie, l’hyperactivation d’une région cérébrale va s’étendre à d’autres zones, révélant leur propre instabilité et l’inefficacité des processus de modulation cérébrale Ex une émotion au niveau du système limbique

40 Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie
Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic La neuro psychologie n’est plus de mise / théorie de la perte d’objet

41 La prise en charge Traitement médicamenteux ECT Psychoéducation
Indications d’hospitalisation

42 Indications d’hospitalisation HDT
Manie: Agitation & troubles du comportement Mise en danger de soi ou d’autrui (alcool) Idées délirantes Mélancolie Risque suicidaire Importance de l’anxiété ou de l’inhibition

43 Les normothymiques Lithium Anticonvulsivants
Antipsychotiques Atypiques

44 Les normothymiques Lithium Prévention des récidives maniaques +++
Des récidives dépressives + Prévention du suicide Effets secondaires gênants Dosages sériques obligatoires

45 Les normothymiques anticonvulsivants
Valproates - efficaces que lithium sur manie aiguë + efficaces chez cycleurs rapides Intérêt du dosage plasmatique Carbamazépine & oxcarbamazépine Intérêt dans manies non euphoriques Associations médicamenteuses difficiles Lamotrigine Rechutes dépressives plus que maniaques Problèmes cutanés

46 Antipsychotiques atypiques
Olanzapine Récidives maniaques Niveau élevé d’anxiété Prise de poids et diabète Rispéridone Aripiprazole Quétiapine

47 Quelle place reste t-il aux antidépresseurs ?
Déstabilisent la maladie… Plus de virages maniaques sous TCA (En théorie) contre indiqués dans états mixtes

48 De la synapse à la régulation des gènes
GSK = glycogène synthase kinase IMP = inositol monophosphate phosphatase Beta-catenin est un facteur de transcription

49 Stratégies thérapeutiques British Association of Psychopharmacology 2003
Épisodes maniaques et mixtes M Md APA & lithium ou valproate m md mD Lithium, ou valproate, ou cbz, ou APA Benzo en cas d’agitation Arrêt des antidépresseurs

50 Stratégies thérapeutiques
Traitement de 2ème ligne Si patient déjà sous NT : Vérifier observance, dosage plasmatique Adapter posologie Si NT inefficace seul Association APA & NT

51 Place des APA dans le Ttt des bipolaires
Diminution progressive de la dose seulement après rémission symptomatique Tous les traitements associés hypnotiques et sédatifs doivent être arrêtés lorsque l’amélioration ciblée est obtenue

52 Place des APA dans le Ttt des bipolaires
Le traitement au long cours, « pivot » est le NT Les APA peuvent être maintenus si Stress important persistant Insomnie problématique Persistance de symptômes subsyndromiques maniaques

53 Électro-convulsivothérapie
Le traitement le plus efficace le moins pratiqué 1 seul hémisphère Moins de pbs mnésiques Quid du tt d’entretien ? Indications de choix : Femme enceinte PA

54 La psychoéducation familiale
L’entourage joue un rôle de 1er plan Soutien actif au quotidien Première ligne en cas d’alerte Exposé au stress de la vie avec un malade et aux risques de déstabilisation

55 Objectifs de la psychoéducation
Comprendre la nature des troubles bipolaires Déstigmatiser Prévenir les rechutes Par identification des facteurs déclenchant par repérage précoce des signes cliniques Apprendre à réagir Conforter la compliance Améliorer la qualité de vie

56 Soutien actif au quotidien
Règles de vie élémentaires Respect des routines sociales Évitement des toxiques Contrôle de l’expression émotionnelle Aide à observance Dépistage du risque suicidaire

57 Recommandations à l’entourage
Ayez des activités avec votre proche, ne l’isolez pas Sachez réagir devant les prodromes d’un accès maniaque : Soins Protection financière Clés de voiture Ne vous isolez pas Gardez du temps pour vous Soyez en contact avec le système de soins

58 Devant prodromes maniaques
Limitez stimulations et bruits Conversations brèves Ne tentez pas de raisonner Pas de chantage affectif Restez ferme Refusez de répondre à toutes les demandes Restez critique devant projets irréalistes (gagnez du temps) Assurez la sécurité

59 Bénéfices cliniques et évolutifs de la psycho-éducation
Miklowitz et coll. 2003 110 patients bipolaires Suivi 2 ans 21 séances sur 9 mois Diminution de la fréquence des rechutes 35% vs 54% (p<0.005) 52% sans rechute à 2 ans vs 17% (p<0.005) Meilleures rémission et observance si PEF

60 Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie
Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic La neuro psychologie n’est plus de mise / théorie de la perte d’objet

61 Pronostic des troubles bipolaires
19 % de DC par suicide 10 ans d’invalidité 10 ans d’espérance de vie en moins Biographie orageuse En phase intercritique, au moins 40% de périodes subsyndromiques

62 Sensibilisation exacerbée aux stress
Déclenchement des épisodes maniaques lors des modifications des routines sociales Horaires des repas Activités Sommeil Abaissement du seuil de déclenchement des épisodes aigus pour des stress d’intensité décroissante

63 Intercritique ne veut pas dire asymptomatique
Épisodes et symp. dépressifs subsyndromiques dominent la vie des bipolaires et sont plus handicapants et source de souffrance que les symptômes hypomaniaques Cette souffrance subsyndromique fait le lit de la sensibilité exacerbée aux événements de vie

64 Conséquences Traitement thymorégulateur permanent En phase critique
En phase intercritique Prise en charge psychoéducative

65 Conclusions Diagnostic difficile 5 à 10 ans pour faire le diag
4 médecins consultés Traitement souvent difficile Pronostic réservé 19% de mortalité par suicide 10 ans pour 35 % des patients

66 Mais… Beethoven Schumann Van Gogh Nietzsche Balzac S Beckett
Écrivains NY… … Thérapie génique ou créativité ??