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TROUBLES BIPOLAIRES TROUBLES BIPOLAIRES Les reconnaître, les traiter Les reconnaître, les traiter 17 septembre 2008 17 septembre 2008.

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1 TROUBLES BIPOLAIRES TROUBLES BIPOLAIRES Les reconnaître, les traiter Les reconnaître, les traiter 17 septembre septembre 2008

2 Evolution du vocable Falret (1854) : folie circulaire Falret (1854) : folie circulaire Baillarger (1854) : folie à double forme Baillarger (1854) : folie à double forme Ritti (1883) : affection unique de lhumeur Ritti (1883) : affection unique de lhumeur Kraepelin (1899) : folie maniaco dépressive Kraepelin (1899) : folie maniaco dépressive Leonhard (1923) : psychose maniaco dépressive Leonhard (1923) : psychose maniaco dépressive 1980 : Maladie Maniaco dépressive 1990 : Maladie BP puis trouble BIPOLAIRE Classiquement :

3 . Mode - accès dépressifs plus nombreux dans lévolution. Durée de lépisode : - 5 à 6 mois, avec leur répétition - 5 à 6 mois, avec leur répétition - avec ECT: 3 mois (Ey H) - avec ECT: 3 mois (Ey H). Rémission - 1 re 10 ans, 2 ième 4 ans, avec la répétition. Pronostic - retour au normal entre les épisodes (Kraepelin) - répétition fréquentes des crises - répétition fréquentes des crises - chronicité - chronicité - affaiblissement intellectuel (démence vésanique) - affaiblissement intellectuel (démence vésanique) Classiquement :

4 - maladie chronique, récidivante - dysrégulation de lhumeur + comorbidités + Σpts résiduel - avec :. Impulsivité. déviation sens moral et éthique. Comportements à risque. Problèmes interpersonnels - mortalité (morbidité + comorbidités + suicide). Importance du TTT précoce. Importance de lobservance. Importance de la psycho éducation (Perry A,1999) Trouble bipolaire : Généralités

5 - début ans - durée épisode 4-13 mois - 0,6 épisode/an % divorcés ou séparés % jamais mariés - 50% famille en souffrance - 60% dysfonctionnement social 1/3 BP difficultés PS 1/3 AAH après 10 ans (même + TTT) - 6° cause de handicap pour OMS Goodwin Fk, Jamison Kr, 1990 Epidémiologie des troubles bipolaires Rouillon F, 2005 Trouble bipolaire : Généralités Trouble bipolaire : Généralités

6 TROUBLE BIPOLAIRE TROUBLE BIPOLAIRE Un trouble fréquent mais sous identifié 3,7% de la population aux USA présente un TBP 3,7% de la population aux USA présente un TBP Mais 80% des patients BP ne sont pas identifiés (Hirschfeld et al 2003) Mais 80% des patients BP ne sont pas identifiés (Hirschfeld et al 2003)

7 TROUBLE BIPOLAIRE TROUBLE BIPOLAIRE LEDM unipolaire est le diagnostic erroné le plus fréquent LEDM unipolaire est le diagnostic erroné le plus fréquent 60% des patients reconnus comme BP ont eu un diagnostic erroné dEDM unipolaire 60% des patients reconnus comme BP ont eu un diagnostic erroné dEDM unipolaire

8 POURQUOI DEPISTER LE TROUBLE BIPOLAIRE ?

9 ERRANCE DIAGNOSTIQUE Entre la demande de soins et un diagnostic correct: 50% des patients>5 ans 50% des patients>5 ans 35% des patients>10 ans 35% des patients>10 ans Pour 2/3 des patients 4 médecins consultés avant diagnostic correct (Hirschfeld et al 2003) Pour 2/3 des patients 4 médecins consultés avant diagnostic correct (Hirschfeld et al 2003)

10 RISQUE SUICIDAIRE RISQUE SUICIDAIRE Très élevé Très élevé 25-50% de TS (Goodwin et Jamisson 1990) 25-50% de TS (Goodwin et Jamisson 1990) 15% de suicides réussis (Nilsson 1999) 15% de suicides réussis (Nilsson 1999) Risque plus élevé dans les formes atténuées de bipolarité Risque plus élevé dans les formes atténuées de bipolarité

11 TROUBLE RECCURENT TROUBLE RECCURENT Récurrence variable dun sujet à lautre et au cours de lévolution pour un même patient Récurrence variable dun sujet à lautre et au cours de lévolution pour un même patient Possibilité daggravation induite par les ATD sils sont prescrits seuls (El Mallakh et Kaippot 2002) Possibilité daggravation induite par les ATD sils sont prescrits seuls (El Mallakh et Kaippot 2002)

12 MORBIDITE PSYCHO-SOCIALE MORBIDITE PSYCHO-SOCIALE IMPORTANTE IMPORTANTE Divorce: 57 à 73% Divorce: 57 à 73% Chomage : 1/3 sans emploi Chomage : 1/3 sans emploi Conduites à risque et addictives (OH :44%) Conduites à risque et addictives (OH :44%) Problèmes scolaires et socioprofessionnels Problèmes scolaires et socioprofessionnels Conséquences médico-légales Conséquences médico-légales

13 EPIDEMIOLOGIE

14 - ECA en 1991 : BP1 = 0,8% - NCS en 1994 : BP1= 1,6% - Mais spectre + large (BSD) x formes spectre de 3 à 6,5% spectre de 3 à 6,5% Trouble bipolaire : Epidémiologie Trouble bipolaire : Epidémiologie Weissman MM ; Kessler RC ; Akiskal HS 1983 ; Akiskal HS, Angst J 1996

15 NDMDA 1992 : 500 questionnaires 154 items NDMDA 1992 : 500 questionnaires 154 items. 73% mauvais diagnostic (D° UP). 4 médecins avant le diagnostic. 36% 10 ans dattente. 80% troubles relationnels (familiaux, scolaires, conjugaux, professionnels, financiers). 46% pb somatiques. 37% alcoolisme et toxicomanie. 88% HP° pour les troubles. 51% sans travail. 47% sans promotion Epidémiologie Epidémiologie (Lish JD)

16 Évolution après 8 ans NDMDA 2000 : 600 questionnaires 36 items. 69 % mauvais diagnostic (vs 73%). 69 % mauvais diagnostic (vs 73%). 31 % 10 ans avant diagnostic + TTT (vs 36%). 31 % 10 ans avant diagnostic + TTT (vs 36%). 80% troubles relationnels (id). 80% troubles relationnels (id). 46% pb somatiques (id). 46% pb somatiques (id). 37% alcoolisme et toxicomanie (id). 37% alcoolisme et toxicomanie (id). 79% HP° pour troubles BP (vs 88 %) 5,3 Sem. 79% HP° pour troubles BP (vs 88 %) 5,3 Sem. 60% sans travail (vs 51 %). 60% sans travail (vs 51 %). 63% sans promotion (vs 47 %). 63% sans promotion (vs 47 %) Epidémiologie Epidémiologie Hirschfeld RM

17 Questionnaire MDQ (critères DSM IV) > sujets 3,7% de prévalence > sujets 3,7% de prévalence. début des troubles 18 – 24 ans. % contrôle : HTA, allergies, alcoolisme, toxicomanie,asthme, migraine, épilepsie, etc…. 20% seulement avec diagnostic de BP. 31% diagnostic de D° UP. 33% attente 10 ans avant Δc. Or TTT AD Manie ou CR (Calabrese, Wehr). Dysfonctionnement social ( salaire) (Lewinsohn) Epidémiologie Epidémiologie Hirschfeld RM, Lewis L, A.Vornic L, J Clin Psy, Fev2003

18 CLASSIFICATION

19 TROUBLE BIPOLAIRE 1 TROUBLE BIPOLAIRE 1 Au moins un EPISODE MANIAQUE EPISODE MANIAQUE

20 TROUBLE BIPOLAIRE 2 TROUBLE BIPOLAIRE 2 EDM et épisode(s) hypomaniaque(s) spontané(s) dau moins 4 jours Pour certains auteurs durée plus courte< à 4 jours (Angst)

21 TROUBLES BIPOLAIRES SELON DSM 4 TROUBLES BIPOLAIRES SELON DSM 4 Trouble Schizoaffectif, type bipolaire Trouble Schizoaffectif, type bipolaire TBP type 1 TBP type 1 TBP type 2 TBP type 2 Cyclothymie Cyclothymie TBP NSA TBP NSA -Hypomanie brève sporadique ou récurrente -Hypomanie brève sporadique ou récurrente (>quelques heures quelques heures <4jours) -Hypomanie induite par une médication -Hypomanie induite par une médication -Hypomanie induite par une substance -Hypomanie induite par une substance -Dépression récurrente (ATCD F M/m) -Dépression récurrente (ATCD F M/m)

22 SPECTRE BIPOLAIRE SPECTRE BIPOLAIRE Schizoaffectif Psychose,dépression et manie Schizoaffectif Psychose,dépression et manie Bipolaire 1 Manie Bipolaire 1 Manie Bipolaire 1-1/2 Hypomanie réfractaire Bipolaire 1-1/2 Hypomanie réfractaire Bipolaire 2 Dépression+hypomanie Bipolaire 2 Dépression+hypomanie Bipolaire 2-1/2 Dépression cyclothymique Bipolaire 2-1/2 Dépression cyclothymique Bipolaire 3 Hypomanie pharmacologique Bipolaire 3 Hypomanie pharmacologique Bipolaire 3-1/2 Hypomanie liée alcool/stimulants Bipolaire 3-1/2 Hypomanie liée alcool/stimulants Bipolaire 4 Dépression hyperthymique Bipolaire 4 Dépression hyperthymique (Akiskal et pinto 1999)

23 ASPECTS CLINIQUES

24 EPISODE DEPRESSIF MAJEUR EPISODE DEPRESSIF MAJEUR 5 symptômes/2 semaines 1. Humeur dépressive 2. Perte dintérêt ou de plaisir 3. Perte ou gain de poids 4. Insomnie ou hypersomnie 5. Agitation ou ralentissement psychomoteur 6. Fatigue ou perte dénergie 7. Dévalorisation ou culpabilité 8. Diminution aptitude à penser 9. IDS

25 EPISODE MANIAQUE EPISODE MANIAQUE A. Humeur élevée/>7jours B. Au moins 3 symptômes: 1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur 1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur 2. réduction besoins de sommeil 2. réduction besoins de sommeil 3. augmentation communicabilité 3. augmentation communicabilité 4. fuite des idées 4. fuite des idées 5. distractibilité 5. distractibilité 6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice 6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice 7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque) 7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque)

26 EPISODE HYPOMANIAQUE EPISODE HYPOMANIAQUE A. Humeur élevée, expansive ou irritable > 4 jours B. Au moins 3 symptômes: 1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur 1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur 2. réduction besoins de sommeil 2. réduction besoins de sommeil 3. augmentation communicabilité 3. augmentation communicabilité 4. fuite des idées 4. fuite des idées 5. distractibilité 5. distractibilité 6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice 6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice 7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque) 7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque)

27 HYPOMANIE HYPOMANIE Humeur exaltée Humeur exaltée Au moins 3 symptômes maniaques Au moins 3 symptômes maniaques Durée dau moins 4 jours Durée dau moins 4 jours Changements observés par les autres Changements observés par les autres Absence dhospitalisation,de handicap significatif ou de caractéristiques psychotiques Absence dhospitalisation,de handicap significatif ou de caractéristiques psychotiques Non due aux effets directs dune substance ou dune condition médicale générale Non due aux effets directs dune substance ou dune condition médicale générale

28 COTES POSITIFS DE LHYPOMANIE Moins dheures de sommeil Moins dheures de sommeil Plus dénergie et de résistance Plus dénergie et de résistance Plus de confiance en soi Plus de confiance en soi Plus de motivation au travail Plus de motivation au travail Plus dactivités sociales Plus dactivités sociales Surcroît dactivité physique Surcroît dactivité physique Plus de projets et didées créatives Plus de projets et didées créatives Moins de timidité Moins de timidité Plus bavard que dhabitude Plus bavard que dhabitude Exagérément optimiste voir euphorique Exagérément optimiste voir euphorique Rires,farces,plaisanteries,jeux de mots,calembours Rires,farces,plaisanteries,jeux de mots,calembours Pensée plus rapide Pensée plus rapide

29 COTES NEGATIFS DE LHYPOMANIE Plus de déplacements, voyages, imprudence au volant Plus de déplacements, voyages, imprudence au volant Dépenses dargent excessives Dépenses dargent excessives Comportement déraisonnable dans les affaires Comportement déraisonnable dans les affaires Plus dimpatience et dirritabilité Plus dimpatience et dirritabilité Attention facilement distraite Attention facilement distraite Augmentation des pulsions sexuelles Augmentation des pulsions sexuelles Augmentation de la consommation de café/nicotine Augmentation de la consommation de café/nicotine Augmentation de la consommation dalcool Augmentation de la consommation dalcool

30 CARACTERISTIQUES DU TROUBLE BP2 Stabilité diagnostique Stabilité diagnostique Augmentation du risque de trouble BP2 et de dépression chez les parents Augmentation du risque de trouble BP2 et de dépression chez les parents Fréquence élevée des épisodes Fréquence élevée des épisodes Risque élevé des conduites suicidaires Risque élevé des conduites suicidaires Taux élevés de comorbidité Taux élevés de comorbidité

31 IL FAUT RECHERCHER ACTIVEMENT LES SYMPTOMES DE LHYPOMANIE Souvent non rapportés spontanément Souvent non rapportés spontanément Souvent non perçus comme pathologiques Souvent non perçus comme pathologiques Peuvent être socialement avantageux, positifs Peuvent être socialement avantageux, positifs Souvent non associés à une souffrance psychique Souvent non associés à une souffrance psychique Nécessité de rencontrer les proches et de connaître lhistoire familiale Nécessité de rencontrer les proches et de connaître lhistoire familiale

32 SUSPECTER UN TBP EN PHASE DEPRESSIVE Davantage de sentiments de culpabilité Davantage de sentiments de culpabilité Davantage didées de mort et de suicide Davantage didées de mort et de suicide Nombreuses plaintes ( somatiques,..) Nombreuses plaintes ( somatiques,..) Agitation/excitation psychique Agitation/excitation psychique Hypersomnie Hypersomnie Hyperphagie Hyperphagie Survenue en période de post partum Survenue en période de post partum Saisonnalité : ils vont moins bien en automne et mieux au printemps Saisonnalité : ils vont moins bien en automne et mieux au printemps

33 SUSPECTER UN TBP/HISTOIRE DU SUJET SUSPECTER UN TBP/HISTOIRE DU SUJET Début précose des troubles ou du premier épisode dépressif (<26 ans) Début précose des troubles ou du premier épisode dépressif (<26 ans) Irritabilité.Caractèreoriginal Irritabilité.Caractèreoriginal Impulsivité (conduite à risque) Impulsivité (conduite à risque) Traits cyclothymiques (Hauts/Bas) Traits cyclothymiques (Hauts/Bas) Biographie orageuse Biographie orageuse ED du post partum ED du post partum ED récurrents ED récurrents Abus de substances (alcool, drogues, sédatifs…) Abus de substances (alcool, drogues, sédatifs…) Histoire familiale de troubles bipolaires ou de suicide Histoire familiale de troubles bipolaires ou de suicide

34 SUSPECTER UN TBP/REACTIVITE AUX ATD Rémission ultra rapide de lépisode dépressif Rémission ultra rapide de lépisode dépressif Virage thymique Virage thymique Insomnie rebelle aux hypnotiques Insomnie rebelle aux hypnotiques Agitation/irritabilité/hostilité Agitation/irritabilité/hostilité Conduites violentes ou bizarres Conduites violentes ou bizarres Résistance à plusieurs traitements antidépresseurs bien conduits Résistance à plusieurs traitements antidépresseurs bien conduits

35 FACE A UN TABLEAU DEPRESSIF,IL FAUT ELIMINER UNE BIPOLARITE ATTENUEE AVANT DE RETENIR UN DIAGNOSTIC DUNIPOLARITE INTERET DE LA CHECK LIST DE ANGST

36 Valeur prédictive dévolution favorable : - Faible nombre dépisodes antérieurs - Faible nombre dépisodes antérieurs - Bon fonctionnement prémorbide - Bon fonctionnement prémorbide - Bonne insertion professionnelle - Bonne insertion professionnelle - Rémissions de qualité - Rémissions de qualité - Bonne observance du traitement - Bonne observance du traitement Facteurs cliniques prédictifs Facteurs cliniques prédictifs

37 Valeur prédictive dévolution défavorable (chronicité) - Troubles de la personnalité - Troubles de la personnalité - Événements de vie stressants - Événements de vie stressants - Grand nombre dépisodes antérieurs - Grand nombre dépisodes antérieurs - Mauvais fonctionnement prémorbide (5 ans) - Mauvais fonctionnement prémorbide (5 ans) - Rémissions de qualité médiocre - Rémissions de qualité médiocre - Mauvaise observance du traitement : - Mauvaise observance du traitement :. 18 à 53%. 75% des rechutes. patients lui-même et effets 2res Facteurs cliniques prédictifs Facteurs cliniques prédictifs

38 Valeur prédictive dévolution défavorable : Valeur prédictive dévolution défavorable : - Fréquence dépisodes dépressifs - Fréquence dépisodes dépressifs - Symptômes dépressifs résiduels - Symptômes dépressifs résiduels - Longueur de lépisode - Longueur de lépisode - Abus de drogue > alcoolisme - Abus de drogue > alcoolisme Non prédictif : sexe, socio démographie Non prédictif : sexe, socio démographie Facteurs cliniques prédictifs Facteurs cliniques prédictifs Coryell W

39 A retenir : Maladie bipolaire = continuum de symptômes qui varient en intensité et qui persistent lors de lintervalle libre (état subsymptomatique) Facteurs cliniques prédictifs Facteurs cliniques prédictifs

40 A) AGE DE DÉBUT PRÉCOCE : épisodes plus sévères épisodes plus sévères moindre réponse au TTT moindre réponse au TTT évolution plus chronique évolution plus chronique troubles du comportement et conduites addictives troubles du comportement et conduites addictives suicides suicides dimensionnel : réactivité et instabilité émotionnelle dimensionnel : réactivité et instabilité émotionnelle fréquence dépisodes maniaques, cycles rapides, fréquence dépisodes maniaques, cycles rapides, formes mixtes, symptômes psychotiques, troubles formes mixtes, symptômes psychotiques, troubles anxieux, comorbidité THADA anxieux, comorbidité THADA Formes cliniques Formes cliniques (Bellivier, Weissman)

41 B) CYCLEURS RAPIDES (> 4/an) B) CYCLEURS RAPIDES (> 4/an) - 12 à 25% des BP -66 à 92% femmes - rôle des AD (TCA, IMAO), NL, corticoïdes ? - cours évolutif de la maladie ? - associé à : comorbidité addictive trouble de la personnalité dysthyroïdie, syndrome dapnée du sommeil pathologie neuro (AVC, Alzheimer, Parkinson) - rôle du stress, sensitization ou kindling Formes cliniques Formes cliniques (Dunner et Fieve,1974 ; Koukopoulos 1983 ; APA, 1994 ; Wehr, 1988 ; Calabrese, 2001 )

42 C) ETAT MIXTE : 3ème forme de « folie MD » - 5 à 50% des BP (très sous estimée) - + paranoïaque, + anxieuse, + psychotique, + hostile - hyper réactivité émotionnelle, impulsivité suicide ++ - alcoolisme, toxicomanie - anomalies EEG fréquentes - tempérament cyclothymique antérieur - comorbidités somatiques - exposition aux AD TC - moindre réponse au lithium Formes cliniques Formes cliniques (Kraepelin 1913; Himmelhoch JM,1976 )

43 Récidives ( rechute) : Récidives ( rechute) : % des patients après épisode index. 50% dans lannée qui suit. Facteurs de risque - épisode index mixte - âge début précoce - âge début précoce - éléments psychotiques - toxicomanie, alcoolisme - éléments psychotiques - toxicomanie, alcoolisme - x épisodes - x épisodes Evolution du trouble bipolaire : Récidives

44

45 BP : - 15% troubles panique - 38% phobie sociale - TOC : 7-32% pour BP 1, > 50% pour BP2 - TOC : 7-32% pour BP 1, > 50% pour BP2 - 82% trouble de la personnalité conséquences : risque suicidaire aggravation du trouble BP aggravation du trouble BP retentissement social retentissement social délai de rémission délai de rémission réponse thérapeutique réponse thérapeutique mauvaise observance mauvaise observance Comorbidités psychiatriques Comorbidités psychiatriques (Nemesis, 1998)

46 Surmortalité des BP : Surmortalité des BP (Angst F, suivi > 35 ans) :. x 1,61 (+ 61%). BP > UP (1,58). Nette suicide sous TTT pour BP (1/3). Nette autres DC sous TTT pour BP Causes. suicide Causes. suicide. Cardiovasculaire. Cérébrovasculaire (BP1>BP2). Néoplasique. Accidents Rôle fondamental dun TTT au long cours Comorbidités Comorbidités

47 Suicide: %. F H ( PG 1 H / 3 F). F H ( PG 1 H / 3 F). < 1 an ap 1 ière HP°++. < 1 an ap 1 ière HP°++ Conduites suicidaires:. TS 20 à 50 % - sex ratio : 1 H / 3 F. TS 20 à 50 % - sex ratio : 1 H / 3 F. Idées suicidaires : 82 %. Idées suicidaires : 82 %. Facteur de risque : BP 2 > BP1> UP. Facteur de risque : BP 2 > BP1> UP Importance des comorbidités:. état mixte, manie dysphorique, troubles panique. état mixte, manie dysphorique, troubles panique Lithium et suicide :. Li ++ suicide et mortalité ap 2 ans TTT Comorbidités Comorbidités

48 TROUBLES BIPOLAIRES QUELS TRAITEMENTS ? QUELS TRAITEMENTS ?

49 POINTS « CHAUDS » POINTS « CHAUDS » Fréquence des polythérapies(APC) Fréquence des polythérapies(APC) Nombreuses prescriptions hors AMM Nombreuses prescriptions hors AMM Utilisation des antidépresseurs Utilisation des antidépresseurs Place des psychothérapies? Place des psychothérapies?

50 PLACE DES REFERENCIELS PLACE DES REFERENCIELS AVANTAGES AVANTAGES Permet actualisation des pratiques Permet actualisation des pratiques Médecine basée sur les preuves « appliquée » Médecine basée sur les preuves « appliquée » Pertinence clinique sur population détude Pertinence clinique sur population détude INCONVENIENTS INCONVENIENTS Existence du patient « moyen »? Existence du patient « moyen »? Disparité géographique Disparité géographique Pertinence en terme de santé publique? Pertinence en terme de santé publique?

51 PRINCIPAUX REFERENCIELS American Psychiatric Association 2002 American Psychiatric Association 2002 British Association for Psychopharmacology 2003 British Association for Psychopharmacology 2003 World Journal of Biological Psychiatry 2003 World Journal of Biological Psychiatry 2003 Expert Guideline Consensus Serie 2004 Expert Guideline Consensus Serie 2004 Texas Medical Algorythm Project (TMAP) 2005 Texas Medical Algorythm Project (TMAP) 2005 NICE 2006 NICE 2006 Canadian Guideline (CANMAT) 2007 Canadian Guideline (CANMAT) 2007

52 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Bio-psycho-sociale, place centrale des psychotropes Bio-psycho-sociale, place centrale des psychotropes Réseau coordonné (qui fait quoi? Quand?) Réseau coordonné (qui fait quoi? Quand?) Relation médecin-malade: approche collaborative Relation médecin-malade: approche collaborative - aide au repérage des symptômes - aide au repérage des symptômes - information (trouble et ttt) - information (trouble et ttt) - directives anticipées - directives anticipées Soutien par tiers (groupes dentraide, famille) Soutien par tiers (groupes dentraide, famille) Prise en charge des comorbidités Prise en charge des comorbidités

53 CONDUITE A TENIR INITIALE CONDUITE A TENIR INITIALE Facteurs déclencheurs Facteurs déclencheurs -AMG (thyroide….) ? -AMG (thyroide….) ? -Toxiques ? Médicament ? -Toxiques ? Médicament ? -Non observance ? -Non observance ? Présence dun traitement antérieur ? Présence dun traitement antérieur ? -OUI=> optimisation+/- ajout -OUI=> optimisation+/- ajout -NON=> initiation -NON=> initiation

54 MANIE, HYPOMANIE, ETATS MIXTES TRAITEMENTS CURATIFS TRAITEMENTS CURATIFS

55 MOYENS THERAPEUTIQUES Medicaments: Li, VLP, APA Medicaments: Li, VLP, APA Mesures psychosociales Mesures psychosociales -Diminution des stimulations -Diminution des stimulations -Activités apaisantes routinières -Activités apaisantes routinières -Eviter décisions importantes -Eviter décisions importantes ECT (formes sévères ou résistantes) ECT (formes sévères ou résistantes)

56 1° int. Altern. 2° int. TIMA-MonothérapieLi,VLP,ARP,RSP -Association 2 classes -CBZ-OLZ1)Rep.part. =>ajout d1 ttt de 1° int. 2)Pas de rep. =>substitutio n par ttt de 1° int. NICE-Monothérapie -Li si non sévère -Li si non sévère -VLP si homme -VLP si homme -RSP,OLZ -RSP,OLZ -Association 2 classes -Li si sévère -VLP si femme -CBZ CANMAT-Monothérapie Li,VLP,ARP RSP,OLZ -Association 2 classes -CBZ

57 SITUATIONS PARTICULIERES Nature de lépisode Nature de lépisode -Etat mixte:préférer VLP et APA -Etat mixte:préférer VLP et APA -Agitation: BZD -Agitation: BZD Résistance aux 2 premières lignes Résistance aux 2 premières lignes -Changement de bithérapie -Changement de bithérapie -Puis…sortie de la médecine basée sur les preuves (trithérapie, clozapine….) -Puis…sortie de la médecine basée sur les preuves (trithérapie, clozapine….)

58 POINTS CLEFS POINTS CLEFS Consensus fort Consensus fort 3 traitements clefs : Li, VLP et APA 3 traitements clefs : Li, VLP et APA Forte utilisation des potentialisations Forte utilisation des potentialisations

59 ANALYSE DES REFERENCIELS Cohérence? Cohérence? Bon degré de cohérence externe Bon degré de cohérence externe Tendances? Tendances? Perte place centrale Li Perte place centrale Li Montée des APA Montée des APA Zones dombres? Zones dombres? Agitation sévère et APC Agitation sévère et APC Hypomanies Hypomanies Virages dépressifs Virages dépressifs

60 EPISODES DEPRESSIFS TRAITEMENTS CURATIFS TRAITEMENTS CURATIFS

61 MOYENS THERAPEUTIQUES Médicaments Médicaments -Antidépresseurs -Antidépresseurs -La,Li,(quetiapine) -La,Li,(quetiapine) ECT ECT Psychothérapies Psychothérapies -TCC -TCC -Thérapies interpersonnelles -Thérapies interpersonnelles

62 1° int. 2° int. 3° int TIMA La seul(BP2) La+TR(BP1) OLZ+FL X Li+La NICE TR+ISRS(st able) ou TR+La(inst.) Associer psychott -Augm.ISRS-Chan.ISRS -Ajout LI ou OLZ CANMAT-Li-La-TR+ISRS -Remplacement ou ajout La/Li Ajout ISRS

63 ANTIDEPRESSEURS ANTIDEPRESSEURS Eviter les imipraminiques (et venlafaxine?) Eviter les imipraminiques (et venlafaxine?) Toujours associer à un thymorégulateur Toujours associer à un thymorégulateur Prescription courte si possible (3 à 6 mois) Prescription courte si possible (3 à 6 mois) Arrêt progressif (1 mois) Arrêt progressif (1 mois)

64 POINTS CLEFS Priorisation TR « antidépresseurs » si intensité modérée(La++,Li) Priorisation TR « antidépresseurs » si intensité modérée(La++,Li) ISRS sinon (règles de prescription) ISRS sinon (règles de prescription) Penser aux psychothérapies en association Penser aux psychothérapies en association

65 ANALYSE DES REFERENCIELS ANALYSE DES REFERENCIELS 1) Cohérence? -cohérence externe faible -cohérence externe faible -peu détudes de bonne qualité -peu détudes de bonne qualité 2) Tendances? -montée des APA et anticonvulsivants -montée des APA et anticonvulsivants 3) Zones dombre? -risque virage -risque virage

66 PREVENTION PREVENTION

67 OUTILS THERAPEUTIQUES Médicaments : Li, VLP,APA, La, (CBZ) Médicaments : Li, VLP,APA, La, (CBZ) Mesures psychothérapiques Mesures psychothérapiques -Psychoéducation (+++) -Psychoéducation (+++) -TCC (+) -TCC (+) -Thérapie interpersonnelle -Thérapie interpersonnelle

68 STRATEGIE DE SOINS STRATEGIE DE SOINS Médicament: place centrale Médicament: place centrale Potentialisation du médicament par les psychothérapies +++ Potentialisation du médicament par les psychothérapies +++ -réduction des rechutes (jusquà 40% à un an),surtout pour la psychoéducation -réduction des rechutes (jusquà 40% à un an),surtout pour la psychoéducation -Amélioration de la qualité de vie -Amélioration de la qualité de vie ASSOCIATION RECOMMANDEE ASSOCIATION RECOMMANDEE

69 QUAND DEBUTER QUAND DEBUTER TBP1: 1° ou 2° épisode selon TBP1: 1° ou 2° épisode selon -ATCD familiaux -ATCD familiaux -sévérité épisode -sévérité épisode TBP2: selon retentissement fonctionnel TBP2: selon retentissement fonctionnel Durée: 2-5 ans minimum Durée: 2-5 ans minimum Arrêt du traitement en un mois au moins Arrêt du traitement en un mois au moins

70 CRITERES DE CHOIX CRITERES DE CHOIX Préférence du patient / tolérance Préférence du patient / tolérance Profils daction Profils daction -Action antimaniaque prédominante : APA -Action antimaniaque prédominante : APA -Action mixte : Li, VLP -Action mixte : Li, VLP -Action antidépressive prédominante:La -Action antidépressive prédominante:La Profil du patient (âge, sexe, comorbidités..) Profil du patient (âge, sexe, comorbidités..)

71 CYCLEURS RAPIDES CYCLEURS RAPIDES TBP1 : association de TR(Li+VLP) TBP1 : association de TR(Li+VLP) TBP2 : La TBP2 : La

72 ANALYSE DES REFERENCIELS ANALYSE DES REFERENCIELS Cohérence? Cohérence? -bon degré de cohérence externe -bon degré de cohérence externe Tendances? Tendances? -élargissement indications APA -élargissement indications APA Zones dombre? Zones dombre? -associations de TR -associations de TR -durée des études -durée des études

73 - pathologie chronique et invalidante - grandes disparités interindividuelles - nombreux facteurs liés à la pathologie et aux comorbidités - pronostic psychique, somatique, intellectuel et vital lié aux nombres dépisodes nombres dépisodes prévention des récurrences+++ prévention des récurrences+++ - importance du TTT précoce - importance du TTT précoce - importance de lobservance - importance de lobservance - importance information et psychoéducation - importance information et psychoéducation - importance de soutiens psychothérapeutiques - importance de soutiens psychothérapeutiquesConclusions

74 CONCLUSIONS CONCLUSIONS Prise en charge médicamenteuse et psychosociale complémentaires Prise en charge médicamenteuse et psychosociale complémentaires Utilisation Utilisation -Li, VLP, APA en 1° intention dans la manie et la prévention -Li, VLP, APA en 1° intention dans la manie et la prévention -La ou ISRS+TR en 1° intention dans les EDM -La ou ISRS+TR en 1° intention dans les EDM Polythérapies souvent nécessaires Polythérapies souvent nécessaires

75 PERSPECTIVES PERSPECTIVES Utilisation de nouveaux anticomitiaux dans les épisodes dépressifs (topiramate…) Utilisation de nouveaux anticomitiaux dans les épisodes dépressifs (topiramate…) Elargissement de lutilisation des antipsychotiques Elargissement de lutilisation des antipsychotiques -en prophylaxie (ARP, QTP) -en prophylaxie (ARP, QTP) -pour les épisodes dépressifs (QTP) -pour les épisodes dépressifs (QTP)


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