Œsophagectomie pour cancer et chirurgie miniinvasive

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1 Œsophagectomie pour cancer et chirurgie miniinvasive
T Perniceni Département Médicochirurgical de Pathologie Digestive Institut Mutualiste Montsouris Université René Descartes, Paris 5 DESC, 30 mai 2013

2 Complications des œsophagectomies pour cancer
Voies d’abord combinées double voie : Lewis-Santy triple voie : Mc Keown (Akiyama) Respiratoires : multifactorielles facteurs pré, per et postopératoires médicaux, anesthésiques, chirurgicaux poids de la thoracotomie ? Fistule anastomotique ischémie de la gastroplastie retentissement ventilatoire : SDRA DESC, 30 mai 2013

3 Première œsophagectomie miniinvasive
Sans thoracotomie : voie transhiatale, mais mortalité opératoire comparable adénocarcinome (EBO+cardia) sélection des opérés lymphadénectomie moins étendue Anastomose cervicale récurrent et fausse route troubles de la déglutition pneumopathie d’inhalation taux de fistule, pas grave ? DESC, 30 mai 2013

4 Les progrès parallèles
Prise en charge périopératoire stop tabac, nutrition et immunonutrition kinésithérapie respiratoire analgésie péridurale, extubation précoce… CT vs RT néoadjuvante Modifications épidémiologiques obésité poumon cœur Fistule anastomotique moins fréquente mieux détectée, mieux prise en charge DESC, 30 mai 2013

5 Abord miniinvasif : facteurs de développement
Transposition a priori laparoscopie thoracoscopie amélioration de la fonction respiratoire suppression de la thoracotomie Chirurgie sus mésocolique obésité cancer gastrique Thoracoscopie exérèse pulmonaire médiastinectomie ERAS, autres… DESC, 30 mai 2013

6 Objectifs de l’œsophagectomie pour cancer
Résection R0 Lymphadénectomie Réduction des complications post opératoires Qualité de vie Durée de vie Analyse pertinence, bénéfice/risque médico-économique DESC, 30 mai 2013

7 Combinaisons techniques
Intervention de Lewis laparoscopie*/thoracoscopie** OTMI laparotomie/thoracoscopie** OMIH laparoscopie* /thoracotomie OMIH Intervention de Mac Keown thoracoscopie**/laparoscopie/cervicotomie OTMI thoracoscopie**laparotomie/cervicotomie OMIH laparoscopie*/voie transhiatale/cervicotomie OTMI *Possiblement "hand assisted“ ** Position ventrale ou décubitus latéral gauche Minilaparotomie,minithoracotomie, cervicotomie DESC, 30 mai 2013

8 Décubitus latéral gauche ou prone position ?
Thoracoscopie Décubitus latéral gauche ou prone position ? Prone position pas d’intubation sélective (?) effet shunt diminué, stabilité hémodynamique exposition médiastinale, ergonomie chirurgicale préservation des nerfs récurrents (?) lymphadénectomie médiastinale supérieure Mais nouvelle anatomie apprentissage (n=? 30, 60 ?), diffusion ? conversion si hémorragie, déplacement intubation pertes sanguines peropératoires ? complications respiratoires ? mortalité ? DESC, 30 mai 2013

9 Installation " à la française "
Laparoscopie Installation " à la française "   Temps opératoires lymphadénectomie dissection hiatale (piliers) gastrolyse de la grande courbure médiastinectomie transhiatale tubulisation gastrique pas de pyloroplastie, drainage pleural gauche Fermeture hiatale par voie thoracique par voie abdominale DESC, 30 mai 2013

10 7 revues, 10 à 34 séries, 4 "métaanalyses"
Résultats 7 revues, 10 à 34 séries, 4 "métaanalyses"   Hétérogénéité +++, rétrospective Centres experts Peu de définition des critères de jugement complications respiratoires étendue de la lymphadénectomie caractère R0 de la résection réintervention douleur postopératoire, qualité de vie Surprises à la lecture attentive, sinon critique canal thoracique, pertes sanguines…. DESC, 30 mai 2013

11 Résultats Hanna GB, Arya S, Markar SR. Semin Thoracic Surg 2012 ; 24 : séries ( ) n= 4144 (2395 OTMI, 1749 OMIH) Réintervention 2-20 % Mortalité J % Complications pulmonaires 5-13 % Fistule % Ischémie de plastie 0-16 % Lymphadénectomie 3 champs N ≥ 23 DESC, 30 mai 2013

12 Résultats (3 métaanalyses)
Biere 2009 (10 séries, 1061 opérés) Sgourakis 2010* (8 séries, 1008 opérés) Pas de différence durée opératoire, pertes sanguines chylothorax, fistule, paralysie récurrentielle mortalité, durée d’hospitalisation *ouvert vs OTMI et vs OMIH Nagpal 2010, (12 séries, 1284 opérés) OTMI=OMIH, OTMI et OMIH > ouvert pertes sanguines, morbidité (respiratoire) durée d’hospitalisation pas de différence pour paralysie récurrentielle DESC, 30 mai 2013

13 Résultats oncologiques
Dantoc 2012 (revue, 17 séries, 1586 opérés) Dantoc 2012 (métaanalyse, 16 séries, 1212 opérés) Pas de différence lymphadénectomie survie à 3 et 5 ans, récidive (surveillance ?) taux de résection R0 ? Variations nombre de ganglions (thoracoscopie ?) courbe d’apprentissage débit d’œsophagectomies séries occidentales vs orientales épidermoïde, adénocarcinome… DESC, 30 mai 2013

14 Thoracoscopie > thoracotomie
Comment progresser ? Biere SSAY et al. Lancet 2012 ; 370 : thoracotomie vs thoracoscopie prone position critère principal : infection pulmonaire Thoracoscopie > thoracotomie Mais double et triple voie d’abord taux élevés de complications en thoracotomie ? Pas de différence fistule, réintervention lymphadénectomie, résection R0 Thoracoscopie vs thoracotomie : la bonne question ? DESC, 30 mai 2013

15 Eau pulmonaire Médiastinectomie Dysfonction bronchique
Complications ventilatoires Thoracotomie > + Cervicotomie Anastomose cervicale Pneumopathie d’inhalation OMIH : Laparoscopie pour lewis (thoracotomie) amélioration de la mécanique ventilatoire facteur indépendant protecteur* étude MIRO *Briez N et al. BR J Surg 2012 ; 99 : DESC, 30 mai 2013

16 Faisabilité en centres experts démontrée
Conclusions Faisabilité en centres experts démontrée Moins de complications ventilatoires suggérée Qualité de vie améliorée à prouver Absence d’impact oncologique suggérée Pour quelles tumeurs ? Impact sur la qualité de vie ? Impact médico-économique ? Evidence-based or experience-based surgery ? Apprentissage et diffusion ? DESC, 30 mai 2013

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