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Cancers du rectum réséquables Dr Florence Huguet Hôpital TENON 25/04/2013.

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1 Cancers du rectum réséquables Dr Florence Huguet Hôpital TENON 25/04/2013

2 sigmoïde sphincter externe sphincter interne canal anal marge anale colonnes de Morgani muscle releveurs de lanus point de réflexion péritonéale fascia recti mésorectum Haut rectum Moyen rectum Bas rectum Anatomie

3 Principes du traitement Chirurgie d'exérèse : traitement de référence Tumeur moyennement radiosensible Après chirurgie : - rechute locale dans 25 à 50% des cas (85% si tranches de section atteintes) - rechute métastatique : 25% des cas But de la radiothérapie : - réduire le risque de rechute tumorale locale (moins de 5 % des rechutes locales sont curables) - impact sur la survie

4 Swedish Rectal Cancer Trial : 1168 patients RTE préop 25 Gy/5 fractions/5 jours puis chirurgie vs chirurgie Swedish Rectal Cancer Trial. NEJM 1997 p<0,001P=0,004 amélioration significative à 5 ans du taux de rechute locale (11 vs 27%) et du taux de survie globale (58 vs 48%) dans le bras RTE Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?

5 Camma C et al. JAMA 2000 Méta-analyse 2000 : 14 essais randomisés de RTE pré op. (6426 pts) EvènementsO.R.Valeur du p SG à 5 ans Dukes B Dukes C Rechute locale Rechute métastatique Mortalité par cancer 0,67 0,76 0,49 0,71 0,004 0,03 < 0,001 0,54 < 0,001 Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?

6 Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001 Méta-analyse du Colorectal Cancer Collaborative Group : 13 essais randomisés de RTE pré opératoire Réduction significative du risque de rechute à 5 ans 46% vs 53% Diminution du RR annuel de rechute locale de 46% (p= 0,00001) Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?

7 Gain en survie globale de 3% à 5 ans (ns) Réduction du risque de décès par cancer de 22% si dose équivalente >30 Gy Méta-analyse du Colorectal Cancer Collaborative Group : 13 essais randomisés de RTE pré opératoire Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001 Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?

8 Essai du Dutch Colorectal Cancer Group : 1748 patients 875 pts chirurgie seule avec excision du mesorectum contre 873 pts RTE pré opératoire (25 Gy/5F/5 jours) puis chirurgie taux de rechute locale à 2 ans : 8,2 contre 2,4 % (p< 0,001) Kapiteijn E et al. NEJM 2001 pas dimpact sur la survie Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?

9 Réduction non significative du risque de rechute à 5 ans 53,8% vs 50,3% (ns) Méta-analyse du Colorectal Cancer Collaborative Group : 8 essais randomisés de RTE post-opératoire Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001 Traitement adjuvant : place de la radiothérapie ?

10 RT pré op.RT post op. N pts Traitement Tx rechute locale Toxicité tardive digestive Gy/5F/5J à J-7 13 % 5 % Gy/30F/60J 22 %p = 0,02 14 %p < 0,01 Essai suédois randomisé de Palhman et Glimélius (432 pts) Palhman L et al. Ann Surg 1990 Traitement néo-adjuvant ou adjuvant ? RTE pré-opératoire > RTE post-opératoire

11 Chirurgie +/- ARCC post-op si R1-2(phase III) RTE pré-op 25 Gy/5/5 puis chirurgie R MRC CR pts Sebag-Montefiore D et al. Lancet 2009 À 3 ansRTE pré-opPas de RTE pré-opp Rechute locale4,4%10,6%<0,0001 Survie sans récidive 77,5%71,5%0,013 Traitement néo-adjuvant ou adjuvant ? RTE pré-opératoire > ARCC post-opératoire

12 Etudesn pts Recul médian (mois) Traitement (Gy) RCH (%) RL (%) SSR (%) SG (%) Préserv sphinct (%) Bujko 2006 EORTC FFCD T3-4 NxM T3-4 NxM0 742 T3-4 NxM /5F/5J vs 50,4/28F/38J + 5FU + LV 45/25F/34J vs idem + 5FU + LV 45/25F/34J vs idem + 5FU + LV 0,7 <0, ,3 < 0, ,7 3,6 < 0, ,4 16 N.S ,1 9,6 16,5 0,004 8,1 58 N.S ,4 N.S. 56,1 55,5 N.S. 59,4 67 N.S ,8 N.S. 65,8 67,9 N.S. 67,4 61 N.S ,5 N.S. 52,8 41,7 N.S. 42,3 Traitement néo-adjuvant : place de la chimioradiothérapie ? Bujko K et al. Br J Surg 2006 / Bosset JF et al. NEJM 2006 / Gérard JP et al. JCO 2006 Pas de différence en terme de survie mais augmentation du taux de RCH

13 EtudeN ptsRecul médian (mois) Traitement pré-op. Toxicité sévère aiguë (%) EORTC FFCD T3-4 N2M0 742 T3-4 NxM Gy vs 45 Gy + 5FU + LV 45 Gy vs 45 Gy + 5FU + LV 7 p<0, p<0,05 15 Très bonne compliance (RTE : 95-97%, CT : 78-82%) Traitement néo-adjuvant : complications de la CRT Bosset JF et al. NEJM 2006 / Gérard JP et al. JCO 2006 Pas de différence en terme de complications tardives post op.

14 Etude randomisée du German Rectal Cancer Study Group : T3-T4 et/ou N+ opérables Résultats à 5 ans ARCC pré op 50,40 Gy + 5FU n = 421 ARCC post op 45 Gy + 5FU n = 402 Valeur du p Survie globale Rechute locale Toxicité aiguë (grade 3 et 4) Toxicité tardive 76% 6% 27% 14% 74% 13% 40% 24% 0,8 0,006 0,001 0,01 Sauer R et al. NEJM 2004 ARCC pré-opératoire > ARCC post-opératoire Traitement néo-adjuvant ou adjuvant ?

15 ACCORD 1245 Gy + 5-FU 50 Gy + capécitabine + oxaliplatine Traitement néo-adjuvant : quelle chimiothérapie ? R Gérard JP et al. JCO Aschele C et al. JCO R ö del C et al. Lancet Oncol 2012 STAR-0150,4 Gy + 5-FU 50,4 Gy + 5-FU + oxaliplatine R CAO/ARO/AIO 05 50,4 Gy + 5-FU 50,4 Gy + 5-FU + oxaliplatine R NSABP R-04 50,4 Gy + 5-FU ou capécitabine 50,4 Gy + 5-FU ou capécitabine + oxali R

16 Traitement néo-adjuvant : quelle chimiothérapie ? Gérard JP et al. JCO 2012

17 AuteurPhaseN ptsRTEChimio Thérapie ciblée Toxicité grade 3-4 Réponse T Réponse N Czito IJROBP 2007 I1150,4 GyCapecitabine Oxaliplatine BevacizumabDiarrhée 27% 1 IDM 45%78% Willett ASCO 2007 I/II2250,4 Gy5-FUBevacizumabDiarrhée 32% HTA 10% Cutanée 10% 54%91% Arnold ASCO 2007 I/II6050,4 GyCapecitabine Oxaliplatine CetuximabDiarrhée 14% GB 6% 47%58% Hong ASCO 2007 I/II4050,4 GyCapecitabine Irinotecan CetuximabDiarrhée 5% GB 10% 54%78% Traitement néo-adjuvant : apport des thérapies ciblées

18 Essai INOVA (phase II randomisée) Traitement néo-adjuvant : intérêt d une chimio n é o-adjuvante ? 91 ptsR RTE 45 Gy + 5-FUc + bevacizumab TME FOLOFOX4 + bevacizumab x 6 puis RTE 45 Gy + 5-FUc + bevacizumab Résultats en attente

19 Traitement néo-adjuvant : place de lexérèse locale ? T2-T3 RTE 50 Gy + capécitabine + oxaliplatine mauvais répondeurs (T résiduelle > 2 cm) TME ( 4 cm) bons répondeurs (T résiduelle 2 cm) TME exérèse locale Essai GRECCAR 2 (phase III) Inclusions terminées

20 Conclusions Bénéfice de la RTE pré-op sur la rechute locale Augmentation du taux de RCH grâce à la CRT pr é -op (diminution du taux de rechute locale ?) Schéma optimal de CRT à préciser : - dose ? - drogue(s) à utiliser ? Chimiothérapie adjuvante ?

21 Principes du traitement Cancers du moyen et du bas rectum (pôle inférieur < 10 cm de la marge anale) Échoendoscopie rectale / IRM T1-T2 N0T3-T4 et/ou N+ ChirurgieIRM Marge latérale > 1 mmMarge latérale 1 mm RadiothérapieRadiochimiothérapie Chirurgie


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