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Dr I. THAON Epidémiologie des Broncho- Pneumopathies Chroniques Obstructives dorigine professionnelle (BPCO)

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1 Dr I. THAON Epidémiologie des Broncho- Pneumopathies Chroniques Obstructives dorigine professionnelle (BPCO)

2 Définition de la BPCO Une maladie pouvant être traitée et prévenue avec des effets extra-pulmonaires significatifs pouvant contribuer à la sévérité de la pathologie chez le patient. Sa composante respiratoire est caractérisée par une obstruction bronchique chronique incomplètement réversible. Lobstruction bronchique est habituellement progressive et est associée à une inflammation anormale du poumon en réponse à lexposition des poussières ou gaz nocifs.

3 Facteurs de risque HypothèsesFacteurs environnementauxFacteurs personnels DiscutéesInfection par adénovirus Carence vitamine C Pollution intérieure Prédisposition génétique Groupe sg A ProbablesPollution extérieure Statut socio-économique faible Alcool Tabagisme passif enfance Expositions professionnelles Petit poids de naissance Infection respiratoire de lenfance Atopie Hyperréactivité bronchique Forme familiale CertainesTabagisme Expositions professionnelles Déficit 1-anti-trypsine

4 BPCO dorigine professionnelle Aucune différence na été démontrée : Jusquà présent sur le plan clinique, radiologique et fonctionnel, ou évolutif, entre BPCO professionnelle et BPCO dautre origine (ex tabac) Peu de données histologiques, Peu de données expérimentales Approche exclusivement épidémiologiqueexclusivement épidémiologique Autre difficulté : souvent expositions multiples

5 Etiologies Professionnelles Concept de « bronchite industrielle » WKC Morgan, 1978, M Becklake 1989 Critères épidémiologiques Excès de BC et/ou TVO dans des groupes exposés - non exposés, avec prise en compte des facteurs de confusion Relation durée ou dose - effet Déclin accéléré de la fonction respiratoire exposés / non exposés (cohorte)

6 Les études en population générale Et notion de fraction de risque attribuable

7 Etudes en population generale Revue de la littérature American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 787–797, 2003

8

9 Autres études en populations générales Étude NHANES aux USA : BPCO définie par VEMS/CVF<0.70 et VEMS<0.80 (ref Am J Epidemiol 2002;156:738) excès risque dans diverses industries (dont palstiques, textile, coautchouc, cuir), agroalimentaire, transport, réparation automobile, agriculture, construction, personnel de ménage, forces armées, personnel de soin FRA pour le travail en général : 19% (31% chez les non fumeurs) étude américaine population générale : FRA pour exposition poussière gaz et fumées : 20% (Eur Respir J 2003;22:462–469)

10 Revue de la littérature :Occupation in chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis: an update P. D. Blanc, K. Torén : INT J TUBERC LUNG DIS 11(3):251–257

11 BPCO professionnelles selon le secteur dactivité En secteur agricole En secteur minier En secteur textile En secteur industriel

12 BPCO agricoles Secteurs à risque : milieu céréalier (ouvriers des silos) élevage de porcs et dans une moindre mesure volailles milieu de production laitière autres? (polyculture, céréales...)

13 Milieu céréalier Exposition aux poussières de céréales ouvriers des silos +++ mais également dockers et employés de meunerie Fermiers céréaliers Études transversales : Prévalence de bronchite chronique accrue Diminution VEMS et CV corrélées au niveau dempoussièrement Court terme : variation significative du VEMS entre le début et la fin du poste de travail Études longitudinales : Déclin accéléré de la fonction respiratoire Corrélé au niveau dempoussièrement

14 Élevages de porcs Études transversales : Prévalence de bronchite chronique accruebronchite chronique accrue Diminution VEMS et CV HRBNS Études longitudinales : Déclin accéléré de la fonction respiratoire HRBNS liée à lexposition aux poussières totales et à lammoniac Corrélation VEMS et déclin VEMS et la concentration en endotoxinesconcentration en endotoxines ou lutilisation de désinfectants renfermant des ammoniums quaternaires

15 Production laitière (1/2) Exposition : poussières végétales Microorganismes bactériens et fongiques toxines microbiennes (endotoxines) Études transversales : Excès bronchite chroniquebronchite chronique Excès de TVO, diminution VEMS et CVdiminution VEMS et CV Diminution saturation en 02 Études longitudinales : Déclin accéléré fonction respiratoire

16 Production laitière (2/2) Facteurs de risque : affouragement réalisé personnellement Forte concentration en microrganismes dans les fourrages Facteurs protecteurs : Exploitations modernes : Conditionnement en balles rondes, séchage en grange, ventilation de la grange Exploitations modernes Traitement chimique des fourrages Car diminution de la contamination des microorganismes fongiques

17 BPCO en Secteur Minier Mines de charbon Autres mines

18 Mines de charbon (1/2) Plusieurs grandes cohortes suivies : notamment aux USA (7139 mineurs) et au Royaume Uni (3330 mineurs) Prévalence de bronchite chronique et de TVO (Études transversales) : Accrue chez les mineurs vs témoins Corrélée au niveau dempoussièrement Déclin accéléré du VEMS chez les mineurs (Études longitudinales) : Déclin accéléré du VEMS chez les mineurs Relation dose-effet y compris empoussièrage faible Indépendamment du tabac ou d une pneumoconiose associée Image Charbonnages de France

19 Mines de charbon (2/2) Études mortalités : excès mortalité par BPCO Risque corrélé niveau dexposition Études autopsiques : Lésions emphysème centrolobulaire indépendamment des lésions de pneumoconiose 1 étude corrélation au contenu en poussières de charbon des poumons Image Charbonnages de France

20 Autres mines Mineurs dor : excès BC et TVO Mineurs de potasse : excès de BC Mineurs de fer plus discuté

21 BPCO en Secteur textile

22 Industrie textile (1/3) Exposition : poussières végétales (coton), micro-organismes bactériens et fongiques et endotoxines Deux types datteintes : la byssinose signes irritation bronchique, la bronchite chronique et TVO chronique

23 Industrie textile (2/3) Byssinose chez les travailleurs du coton, mais aussi lin et parfois chanvre, sisal.. Sensation de constriction thoracique et/ou de dyspnée survenant dans les heures qui suivent la reprise de lactivité après une période déviction, disparaissant en fin de journée, mais susceptible à la longue de persister tout au long de la semaine Rôles des endotoxines bactériennes plutôt que poussières de coton

24 Industrie textile (3/3) Excès de bronchite chronique (Entre 10 et 50 % selon les études Jusqu'à 65 % dans un groupe d'hommes fortement exposé) Déclin accéléré en dehors byssinose Déclin annuel moyen du VEMS entre 30 et 70 ml/an** FDR déclin accéléré : Symptômes cliniques de byssinose ou de bronchite chronique Durée d'exposition et Dose moyenne cumulée de poussière de coton Chute du VEMS > 200 ml ou > 5 % pendant une période d'exposition (même en l'absence de byssinose caractérisée) Tabac Travail dans les ateliers de préparation et de filature

25 Estimation synthétique du niveau de risque de BPCO chez les employés du textile Risque de BPCO Type dindustrie textile, type datelier et postes de travail Ateliers de tissage Ateliers de Préparation et de filature Ouverture des balles, battage, cardage Lin, chanvre, sisal Niveau population générale coton

26 BPCO en secteur industriel

27 Fondeurs et sidérurgistes Exposition complexes : Poussières minérales : métaux, charbon, silice, amiante, FMA Gaz et fumées (émissions des fours, fumées métalliques, oxydes de soufre ou dazote) et travail à la chaleur (FDR déclin accéléré) Risque de BPCO : Augmentation bronchique chronique, et TVO Déclin accéléré fonction Mortalité accru asthme, bronchite chronique, emphysème

28 Soudage : Expositions variables selon type de soudage poussières : chrome nickel, cadmium, fer et gaz : ozone, oxydes dazote…. Etudes transversales,: Prévalence accrue de symptômes dirritation bronchique ou de bronchite chronique Études transversales : diminution des débits des petites bronches, VEMS et/ou VEMS/CVF essentiellement chez les fumeurs Peu détudes longitudinales : Une étude chez soudeurs dans construction navale : déclin accéléré de la fonction sur 7 ans Quelques études ne montrant pas de différence mais effectifs faibles et courte période dobservation

29 Usinage des métaux : Brouillards dhuiles de coupe, (huiles pleines ou émulsions aqueuses). excès toux et dexpectoration chronique dans lindustrie automobile ou la fabrication de roulements à bille prévalence augmentée de TVO, diminution du VEMS chez les fumeurs, corrélée à la durée dexposition aux huiles pleines augmentation HRBNS

30 Cimenteries : Exposition poussières inorganiques Discordance PVI et PI : PVI : augmentation prévalence de symptômes respiratoires diminution fct resp parfois relation dose effet PI : non confimé Explication probable : niveaux exposition variable

31 Ouvrier du BTP (1/2) Secteur de la construction Nombreux aérocontaminants : particules inorganiques (silice, fibres minérales naturelles dont amiante ou artificielles, poussières de ciment), gaz, vapeurs et fumées. (particules diesel, oxydes dazotes Et Exposition aux intempéries

32 Ouvrier du BTP (2/2) Tunneliers : Tunneliers Exposition poussières minérales (dont silice), diesel, oxydes d azote, brouillards d huile VEMS et CV abaissé et déclin accéléré vs autres ouvriers du BTP Asphalteurs Exposition fumées de bitume et aux gaz déchappement VEMS/CV abaissé et + de symptômes resp

33 Travailleurs du bois Études transversales : Excès de symptômes respiratoires chez exposés vs non exposés aux poussières de bois, Diminution des débits expiratoires Parfois corrélés niveau dexposition Mais 1 étude récente na pas confirmé ces données Peu détudes longitudinales : 1 cohorte scierie de cèdre rouge, non asthmatiques, suivis pendant 11 ans, déclin accéléré du VEMS et de la CVF déclin de la CVF corrélée au niveau dexposition

34 Autres BPCO Fabrication d alliages cadmiés, de matières plastiques, de caoutchouc, de papier Pompiers + pb tabagisme passif

35 Etiologies: Milieu industriel (I) Milieu industriel Prévalence Relation Dose-effet Déclin accéléré Mines (charbon, or) Autres Industrie du Ciment Industrie Textile Fonderies (Acier, fonte) Amiante Troubles BC/TVO + +/- + +/- + +/- + +/-

36 Etiologies: Milieu industriel (II) PrévalenceRelation Dose-effet Déclin accéléré Soudeurs Huiles de coupe Industries diverses Bois, cadmium, pompiers Pâte à papier, prothésistes, Caoutchouc, verre, … + +/- + +/- Troubles BC TVO BC TVO BC TVO +/- ? +/- ? - +/- ? Secteurs

37 Etiologies: Milieu Agricole PrévalenceRelation Dose-effet Déclin accéléré Polyculture Agriculture céréalière Silos à grains Elevages confinés (porcs, volailes,…) Elevage bovins, Production de lait + +/ Troubles BC /TVO +/- +/- + ? + +/- Secteurs Daprès Dalphin, 2002

38 Réparation (1/3) Tableaux BPCO du mineur de charbon (VEMS<=70%): RG 91 BPCO du mineur de fer (VEMS<=70%): RG 94 Emphysème consécutif à linhalation de poussières ou de fumées d oxyde de fer RG 44 Emphysème consécutif au travail au fond des mines de fer RG 44 bis

39 Réparation (2/3) « Complications » : Insuffisance respiratoire chronique compliquant une affection de mécanisme allergique (RG 60 et RA 45) si la BPCO succède à un asthme ou à des « épisodes respiratoires obstructifs aigus » lié à linhalation de poussières textiles végétales (RG 90 et RA 54)

40 Réparation (3/3) BPCO non inscrite à un tableau Médecin Conseil Si Maladie stabilisée et IPP prévisible 25 % CRRMP Lien direct et essentiel avec le travail habituel

41 conclusion L existence de BPCO professionnelles est démontrée l imputation d un cas à une origine professionnelle ne peut reposer sur des certitudes la question doit être systématiquement posée : meilleure prévention dépistage implication médico-légales

42 Merci

43 Approche épidémiologique des BPCO professionnelles Définition des expositions Substances Amiante, silice, cadmium Activités / Métiers (+++) Agriculteurs, mineurs, industrie textile, … « Termes génériques » Poussières, gaz, vapeurs, fumées, aérosols biologiques,… Métrologie des expositions Métrologie atmosphérique Hétérogénéité des poussières totales, respirables, inhalables Pénétration, déposition Matrices emplois-expositions

44 Approche épidémiologique des BPCO professionnelles Méthodologie Sélection à lembauche Healthy Worker Effect Autres pathologies professionnelles Pneumoconioses, Asthme, Syndrome dirritation bronchique Facteurs de confusion tabagisme

45 Symptômes respiratoires et milieu céréalier PaysNombre de sujetsPrévalence des principaux symptômes observés USA (Dosman) 90 ouv. des silos / 90 témoinsBC : F : 23,1% vs T: 3,3% (p<0,01) USA (Pahwa) Ouv. des silos T1 : ( ) : 5702 T5 : ( ) : 3079 Avant réduction empouss : Expect Chr : T1 27%, T2 29,7%, T3 18,3% Après réduction empouss : Expect Chr : T4 13,4%, T5 11,5%, Canada (Zejda) 251 F. céréal. 249 élev. de porcs 263 témoins BC : céréal. : 7,2% vs T : 5,7% (NS) vs Élev. porcs : 15,3%(p<0,05) Canada (Warren) 458 F céréal. 113 élev. de bétail 190 F céréaliers et éleveurs de bétail BC : F. céréal. : 22% Vs Élev. bétail : 27% (NS) Vs Mixte : 29% (NS) Canada (Kirychuk) 241 F céréaliers 206 témoins non F Expect Chr : F. céréaliers 17,4 % vs T : 8,7% (p=0,01)

46 Déclin de la fonction respiratoire chez les ouvriers des silos céréaliers* 036 VEMS Déclin annuelDéclin aigu ml ml/an SemainesAnnées * d'après JE Zejda. Sem Resp Med 1993;14:20-30

47 Excès symptômes chez les éleveurs de porcs 374 Eleveurs de porcs (240 H ; 134 F) – 411 témoins ruraux non fermiers (184 H ; 227 F) Senthilsevan et al. CHEST 2007; 131:1197–1204

48 Accélération du déclin de la fonction respiratoire (ml/an) chez les éleveurs de porcs VEMSCVFDEM Porchers/contrôles26,133,542 Céréaliers/contrôles16,426,711 Porchers/céréaliers9,76,830,8 Fumeurs/non fumeurs31,2- - Senthilsevan et al. Chest porchers, 218 céréaliers, 179 contrôles

49 Lien entre VEMS et endotoxines : étude chez 81 porchers J Allergy Clin Immunol 2005;115:

50 ml/an Endotoxines VEMS ng/m 3 * : Vogelzang PFJ et al. AJRCCM 1998;157:15-18 Relation entre lexposition moyenne cumulée en endotoxines et le déclin annuel du VEMS chez les éleveurs de porcs (n = 171)*

51 Symptômes et fonction respiratoire en milieu agricole de production laitière* AGRICULTEURSCONTROLES n = 265 n = 149 Toux chronique OR : 5 Fumeurs Non fumeurs Exp. chronique13.62OR : 11.3 Fumeurs Non Fumeurs8.70 % CV (DS)102.8 (15.2)100.4 (13)p : NS % VEMS/CV (DS)95.8 (10.1)98.8 (15.4)p < * Am J Respir Crit Care Med 1998;158:

52 Fonction respiratoire (en transversal) Producteurs laitiers administratifsp Fonction respiratoire : n=155n=153 CV :96,1 (14,7)99,3 (13,1)<0,025* VEMS :94,7 (16,5)100,7 (14,8)<0,001* VEMS/VC :98,3 (7,9)101,2 (7,1)<0,001* DEM 25-75% :81,3 (25,4)93,2 (25,2)<0,0001* Saturation en oxygènen=155n=156 moyenne (écart type)96,7 (1,7)97,3 (1,2)<0,001 * Fonction respiratoire ajustée sur tabagisme Saturation en oxygène ajustée sur age, sexe, tabagisme, VEMS/CV et altitude European Respiratory Journal 2007 ;30:97-103

53 25 ans40 ans46 ans52 ans AGE VEMS NE T1T1 T2T2 T3T3 E E * Dalphin et al, ERJ 1998 ; 11: Gainet et al, European Respiratory Journal 2007 ;30: Déclin du VEMS entre 1986 et 1998*

54 Cohortes de producteurs laitiers : déclin du VEMS entre 1990 et 2003 Variables Coefficient Écart-typep Variables individuelles Age en ,8430,149<10 -7 Paquets années in ,1140,1840,54 Tabagisme passif durant lenfance - 7,6843,2850,02 Bronchite chronique en ,0445,020<10 -2 %VEMS en ,5040,122<10 -4 IgE totale >180 kUI/l - 10,6604,7410,03 Modernité de lexploitation5,2792,5590,04 Thèse Venier

55 Mines de charbon Revue de la littérature : Coggon et al : Thorax 1998;53:398–407 Image Charbonnages de France

56 Étude suédoise : ouvriers de la construction (hommes) Suivi de 1971 à Exposition : (MEE ) Poussière inorganiques (amiante, fibres minérales artificielles, ciment, béton, quartz, Gaz et irritants (résines epoxy, isocyanates, solvants organiques) Fumées (asphalte, diesel, soudage) Poussières de bois Résultats : Mortalité accrue par BPCO FRA en cas dexpo à lun des agents suscité 10,7% pour population totale (52,6% chez les non fumeurs) Eur Respir J 2004;23:402–406

57 BPCO et tunneliers Ulvestad B. et alThorax 2000 ; 55 :

58 Etudes en population generale American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease Am J Respir Crit Care Med : 787–797

59 American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease Am J Respir Crit Care Med : 787–797


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