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Publié parAurore Billon Modifié depuis plus de 10 années
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Diabète et Nutrition Alain PRADIGNAC Unité de Nutrition Thérapeutique
Médecine Interne et Nutrition – Pôle MIRNED Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
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Données épidémiologiques
Le contexte Données épidémiologiques diabète, obésité
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Épidémiologie du DT2 De fortes disparités régionales Prévalence + 5%/an ~ 2,5 M en France Taux standardisé de prévalence du diabète (%) 2,52 - 3,53 3,53 - 3,81 3,81 - 4,25 4,25 - 7,81 BEH 2008;43:
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Age et Prévalence du Diabète traité
BEH 2008
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Épidémiologie du diabète en France
Nombre de DT2 en France 1 ~ diabétiques traités ~ diabétiques non traités prévalence DT2 traité en 2007: 3.85% en métropole Augmentation de la prévalence : du DT21 : + 5.7% / an entre 2000 et 2005 de l’obésité (IMC ³ 30 kg/m²)2 8,5 % en ,1 % en ,3 % en 2003 On compte actuellement en France près de de diabétiques. La prévalence du DT2 augmente parallèlement à celle de l’obésité et du surpoids. Les données de l’Assurance Maladie montrent une augmentation de prévalence de 3,2% par an pour le diabète de type 2. De plus, dans la population adulte française, la prévalence de l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m2) est passée de 8,5% en 1997 à 10,1% en 2000 et 11,3% en 2003 d’après les enquêtes OBEPI. Plus préoccupant encore, l’obésité chez l’enfant (5 à 12 ans) semble croître à grande vitesse dans notre pays : plusieurs enquêtes récentes indiquent un pourcentage voisin de 15%*. * Pour l’obésité définie par référence au 97ème percentile pour le même sexe et le même âge en 1965. Référence: 1. Virally M. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes Metab 2007 (33): 2. HAS. Recommandation Professionnelle. Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Novembre 2006 1.Kusnik-joinville O,et col. BEH 43; 12 nov 2008 2. Virally M. Diabetes Metab 2007 (33): 5
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Obésité épidémiologie (1)
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Obésité épidémiologie (2)
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Obésité et diabète
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Obésité et HTA
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Obésité et dyslipidémies
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Maladies associées au diabète
Complications dégénératives des diabètes : micro-angiopathie : rétine, rein ,nerfs macro-angiopathie : athérome Autres pathologies associées au DT2: HTA dyslipidémie : TG, ¯ HDL, LDL petites et denses surcharge pondérale autres FR cardiovasculaire, …
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RCVA et diabète Haffner SM, NEJM, 1998; 339:
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INTERHEART : relation IDM et diabète
Yusuf S, Lancet, 2004; 364: 937.
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Le contexte Données épidémiologiques diabète, obésité
Physiopathologie des diabètes
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Physiopathologie du diabète de type 1
≈10 % des diabètes terrain génétique destruction auto-immune des cellules des îlots de Langerhans insulinopénie absolue
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Physiopathologie du diabète de type 2 (1)
Insulinopénie : relative : d'abord pic précoce, puis phase prandiale absolue => insulino-requérance Insulinorésistance + + + muscle : ¯ captation du glucose foie : production hépatique de glucose tissu adipeux : lipolyse => AGL => lipotoxicité
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Physiopathologie du diabète de type 2 (2)
HOMA %IR Ann é es apr è s diagnostic de diab te de type 2 40 60 20 2 4 6 Fonction des cellules β 80 s le diagnostic de diab Insulino-résistance Insulino-sécrétion Belfast Diet Study
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Facteurs favorisant l'insulino-résistance
Facteurs d'environnement sédentarité surcharge pondérale (androïde) excès alimentaires : caloriques => surcharge pondérale lipidiques : excès Ac Gras Saturés ¹ AGI peu de fibres trop peu de fruits et légumes tabagisme Génotype d'épargne (Thrifty Genotype) N1595, N1309
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Indiens pimas et diabète de type 2
Mexique USA Activité physique : Prises alimentaires : Mex H 2.5 x >> USA Mex F : 7 x >>> USA (agriculture, eau, déplacements) Mex <<< calories Mex <<< lipides
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Mesures hygiéno-diététiques et diabète
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Les objectifs (1) Améliorer l'équilibre glycémique :
modulation de l'excursion glycémique post-prandiale lutter contre l'insulino-résistance lutter contre la surcharge pondérale Lutter contre les autres facteurs de risque CV : HTA, dyslipidémies, …
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Les objectifs (2) Procurer une meilleure hygiène de vie aux patients :
arrêt du tabagisme plus d’activité physique, … Améliorer la qualité de vie des patients diabétiques : meilleur équilibre glycémique moins de complications dégénératives moins de maladies métaboliques / athéromateuses
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Les moyens L'exercice physique La réduction pondérale
La modulation des apports en macro-nutriments : les glucides les lipides L'alimentation anti-athéromateuse Le tabac et l’alcool
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Mesures hygiéno-diététiques et diabète L’exercice physique
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L’équilibre énergétique
activité physique 20 à 30 % DE apports énergétiques métabolisme de repos 70 à 80 % DE thermogénèse alimentaire 10 à 20 % DE métabolisme de base 50 à 60 % DE
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Activité physique et équilibre énergétique
Activité physique = variable d’ajustement de l’équilibre énergétique !!! Dépense énergétique Apports caloriques Seuil d’équilibre énergétique Bilan énergétique positif 1900 1950 2000 Hill JO, J Appl Physiol, 2005; 99: 765. 2522
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Relations exercice physique – obésité - DT2 (1)
Étude des Nurses (Nurses Health Study) … : F, suivi 16 ans, indemnes de DT2 au début du suivi ↑ incidence du DT2 avec IMC avec Tour de Taille faible activité physique Risque relatif de développer un DT2 : 16.7 x plus important chez F obèses et sédentaires 10.7 x plus important chez F obèses avec une act. physique régulière 2.08 x plus important chez F minces et sédentaires
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Relations exercice physique – obésité - DT2 (2)
… Etude des Nurses (Nurses Health Study) : tranche de 2h devant TV 23 % risque d’obésité 14 % risque de DT2 explication : ¯ DE ± apports alimentaires (lipides) si > 10 h / sem devant TV ou moins de 30 min / j de marche 30 % risque d’obésité 43 % risque de DT2 plus l’activité physique est importante, moindre est l’incidence du DT2
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INTERHEART : exercice physique protecteur de l’IDM
Yusuf S, Lancet, 2004; 364: 937.
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Mesures hygiéno-diététiques et diabète L’exercice physique Impacts physiologiques et métaboliques
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Exercice physique et composition corporelle
Ex Physique => ¯ masse grasse : ¯ tissu adipeux viscéral => ¯ lipotoxicité ¯ tissu adipeux sous cutané Ex Physique => ↑ masse musculaire
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Exercice Physique et poids
Midwest Exercice Trial Tissu adipeux Donnelly JE, Arch Intern Med, 2003; 163: 1350.
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Exercice Physique et poids
Midwest Exercice Trial Bilan énergétique Donnelly JE, Arch Intern Med, 2003; 163: 1350.
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Activité physique et équilibre énergétique
Bilan énergétique négatif Dépense énergétique Apports caloriques Exercice physique Nouveau seuil d’équilibre énergétique Bilan énergétique poitif Seuil d’équilibre énergétique 1900 1950 2000 Hill JO, J Appl Physiol, 2005; 99: 765. 2522
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Activité physique et poids
Maintien du poids : variable d’un individu à l’autre 150 à 300 min / sem activité physique modérée kcal / sem pas / j Perte de poids : ³ 300 min / sem activité physique modérée ¯ ~ 5 % du poids
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Régime, activité physique et composition corporelle
Masse Grasse Maigre Masse Maigre ¯ Grasse ¯ Avec AP Masse Maigre ¯ Grasse ¯ Sans AP
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Activité physique et insulino-résistance
Amélioration de l’insulino-résistance hépatique et musculaire : via la modification composition corporelle : ↑ MM ¯ MG, ¯ tissu adipeux péri-viscéral, ¯ AGL notamment dans la veine porte via phénomène indépendant de la perte de poids 1707
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Exercice physique et métabolisme glucidique
Améliore l’insulino-sensibilité du foie ¯ production hépatique de glucose Améliore l’insulino-sensibilité du muscle muscles mobilisés et non mobilisés par l'exercice ↑ captation musculaire du glucose ↑ synthèse de glycogène ↑ expression fibres musculaires insulino-sensibles ↑ nombre de capillaires musculaires ↑ expression transporteurs GLUT4 ↑ efficacité transduction post-recepteur du signal insulinique (↑ IRS, ↑ PI3kinase, ↑ AMP Kinase)
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Rémanence de l’amélioration de la sensibilité musculaire à l'insuline
Persiste plusieurs heures après l'arrêt de l'exercice physique (~ 30 h) reconstitution des stocks de glycogène musculaire dure tant que les stocks ne sont pas reconstitués Conséquences cliniques : ¯ aires sous la courbe de l'insulinémie et de la glycémie post-prandiales ¯ besoins en insuline
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Autres améliorations métaboliques induites par l'exercice physique
Améliore le profil tensionnel : au repos ; à l’effort monothérapie anti-hypertensive Stefanick ML, NEJM, 1998; 339: 12. Améliore le profil lipidique : ¯ TG, HDL ¯ LDL petites et denses
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Activité physique et capacités physiques
Bénéfices de l’exercice physique : capacités aérobies maximales (VO2 max) du muscle perfusion + améliore l’énergétique du myocarde : effet anti-ischémique pontage ou béta-bloquant conséquences cliniques : ¯ dyspnée performances physiques niveau d’autonomie + qualité de vie
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Mesures hygiéno-diététiques et diabète L’exercice physique Impacts physiologiques et métaboliques Impacts cliniques
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Prévention du DT2 par l’exercice physique
Effet favorable de l'exercice physique dans la prévention du DT2 : études prospectives concordantes, H, F, âge ( ans), ± troubles du métabolisme glucidique effet dose-réponse ; pas d’effet seuil ~ 50 % de réduction d'incidence du DT2 exercice physique régulier (vie courante / sport) plus efficace si risque des sujets était plus élevé au départ plus efficace si niveau d'activité physique est plus élevé persiste même après ajustement sur les autres facteurs causaux
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Exercice physique et prévention du diabète
Diabetes Prevention Program Resaerch Group NEJM, 2002; 346:
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Effet clinique de l’exercice chez le DT2 résistance vs aérobie
Effet clinique de l’exercice chez le DT2 résistance vs aérobie ? – HART – D DT2 sédentaires, 55,8 ans, Hba1c 7,7 %, durée diabète ~ 7,1 ans, durée étude 9 mois - Contrôles : n = 51 - Gr Résistance (n = 73) – 3 séances /sem - Gr Aérobie (n = 72) => -10 kcal/kg/sem - Gr Combiné (n = 76) -0,16 % : Résistance vs Contrôles p = 0,32 -0,24 % : Aérobie vs Contrôles p = 0,14 -0,34 % : Combinée vs Contrôles p = 0,03 Quantité d’effort fourni Résistance : 141 min /sem Aérobie : 140 min / sem Combiné : 110 min + 30 / sem Patients avec HbA1c≥ 7 % au départ analyse per protocole -0,34 % : Résistance vs Control p = 0,09 -0,43 % : Aérobie vs Control p = 0,04 -0,63 % : Combiné vs Control p = 0,002 Church TS, JAMA, 2010; 304: 2253.
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Diminution des ADO ou baisse Hba1c de 0,5 %
Effet clinique de l’exercice chez le DT2 résistance vs aérobie ? – HART – D Diminution des ADO ou baisse Hba1c de 0,5 % % OR Church TS, JAMA, 2010; 304: 2253.
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Exercice physique et équilibre glycémique
Activité physique régulière => ~ ¯ 0.6 % Hba1c sans variation du poids Signification clinique de la baisse de l’Hba1c (-0.6 %) ~ ¯ 12.6 % complications liées au diabète ¯ 8.4 % infarctus myocarde ; ¯ 22.2 % micro-angiopathie Ex Physique régulier => allègement thérapeutique ¯ dose d’insuline ¯ dose / nombre des anti-diabétiques oraux
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Autres impacts cliniques de l’activité physique
¯ Ostéoporose : contraintes mécaniques sur l’os ; ostéocalcine ¯ Cancers : colo-rectal, sein , prostate, endomètre, poumon ¯ adiposité abdominale, ¯ IGF1 + insuline, transit intestinal immunité ¯ mortalité globale : jusqu’à 58 % 20 min 3 x / sem Qualité de vie : physique > mentale ; activité physique régulière
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Activité physique et Qualité de Vie
Activité Physique => Qualité de Vie amélioration des dimensions physique et mentale physique > mentale pour enregistrer les effets positifs, il faut que la pratique de l’activité physique soit régulière
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Exercice physique et DT2
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DT2, exercice et coûts Di Loretto C, Diabetes Care, 2005; 28: 1295
$/an/pt Di Loretto C, Diabetes Care, 2005; 28: 1295
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Mesures hygiéno-diététiques et diabète L’exercice physique Impacts physiologiques et métaboliques Impacts cliniques Recommandations et mise en place d’une activité physique
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Pratique de de l’activité physique en France
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Recommandations pour la pratique d’une activité physique
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Quel type d’activité physique ?
Manson JE, NEJM, 1999; 341: 650
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Quel type d’activité physique pratiquer ? (1)
Privilégier une activité physique d’endurance intensité modérée : marche, vélo, natation, aquagym, … 50 à 70 % VO2 max ≈ 50 – 70 % FMT 30 min de marche rapide, au moins 5 fois / sem possibilité de blocs de 10 min d’une activité physique si activités plus intenses (jogging) : 20 min, 3 fois / sem aisance respiratoire : essoufflement léger sans empêcher de parler sans fatigue excessive
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Quel type d’activité physique pratiquer ? (2)
Les activités de résistance (musculation) peuvent aussi être pratiquées : 30 min, 3 fois / sem Idéalement : combiner les deux types d’activité physique endurance + résistance
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Quel type d’activité physique pratiquer ? (3)
Adapter les recommandations de l'activité physique aux besoins et aux désirs de chacun but : l'activité choisie soit pratiquée de façon régulière et prolongée dans le temps
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Equivalences d’activités physiques
< 3 MET 3 – 6 MET > 6 MET Equivalences d’activités physiques 1 MET = DE assis
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Risques de l’activité physique
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Apports glucidiques et exercice physique
Toujours du sucre sur soi Si hypoglycémie => arrêt immédiat de l'exercice Prévoir un apport glucidique pendant l'exercice dès que l'effort > 20 min Prévoir une collation après l'effort si survenue d'hypoglycémie post exercice Hydratation suffisante pendant et après l'effort
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Activité physique et diabète
C’est lutter contre la sédentarité + + + = mode de vie avec plus d’activité physique
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Mesures hygiéno-diététiques et diabète L’exercice physique La diététique La réduction du poids
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Le poids ¯ insulino-résistance
Lutter contre la surcharge pondérale ¯ insulino-résistance améliore d'autres FR CV: TA, CT, LDL, TG perte de qqes kg suffit (~ 4 kg) : ¯ T adipeux péri-viscéral L'apport calorique : hypocalorique si surcharge pondérale normocalorique en son absence place des VLCD ?
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Poids et glycémie Poids Glycémie A court terme quelques jours
Monnier Rev Prat 1999; 49: A court terme quelques jours ou semaines A moyen terme quelques mois Poids Glycémie Poids de départ Glycémie de départ
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Poids et diabète : SOS Study
Sjöström l, N Engl J Med, 2004; 351:
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Mesures hygiéno-diététiques et diabète L’exercice physique La diététique La réduction du poids L’apport glucidique
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Objectifs d'une modification des apports glucidiques
Régulariser les fluctuations glycémiques Lutter contre la surcharge pondérale Ne pas aggraver les autres facteurs de risque CV sensibles à l'apport glucidique
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Régulariser les fluctuations glycémiques
Favoriser un apport glucidique régulier : au niveau des 3 repas ± collations d'un jour sur l'autre Privilégier : des aliments riches en fibres et/ou des aliments à index glycémique bas
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L'index glycémique Définition Index glycémique = ´ 100 glycémie temps
100 g d'aliment temps glycémie 100 g de glucose 100 g d'aliment
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L'index glycémique en pratique
Œ Ž
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Glucides alimentaires et métabolisme glucidique
Excursion glycémique post-prandiale : avec la charge glucidique des aliments : pouvoir hyperglycémiant élevé (~ index glycémique élevé) pouvoir hyperglycémiant des glucides simples souvent plus élevé que celui des glucides complexes parallélisme entre les courbes glycémiques et insulinémiques en post-prandial
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Glucides alimentaires et insulino-résistance
Index glycémique élevé / charge glycémique élevée => ↑ insulino-résistance réponse insulinique post-prandiale épuisement du pancréas à long terme ? Index glycémique bas / charge glycémique basse => ↑ insulino-sensibilité
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Van Dam RM, 2003; 18:
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Lutter contre la surcharge pondérale
Balance glucides / lipides alimentaires + + la somme calories glucidiques + calories lipidiques = constante (~ 85 % AEQ) un régime hypoglucidique s'avère être de facto hyperlipidique enrichir un régime en glucides revient à l'appauvrir en lipides
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Glucides alimentaires et équilibre énergétique
Les régimes hypoglucidiques (hyperlipidiques) exposent à la survenue d'une surcharge pondérale : par une incapacité d'oxyder tous les lipides ingérés par une hyperphagie ( palatabilité) les aliments vecteurs de glucides ont souvent une teneur calorique plus faible : ex : fruits, légumes verts, légumineuses => ¯ densité énergétique de l'alimentation (= conserver un volume d'ingesta tout en permettant ¯ de l'apport calorique)
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Recommandations d'apports en glucides
L'apport glucidique doit être normal : 50 à 55 % des apports caloriques quotidiens 1/3 glucides simples : ¯ produits sucrés, ¯ boissons sucrées, fruits 2/3 glucides complexes : céréales et dérivés, légumineuses 20 à 30 g fibres fruits et légumes, légumineuses
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Excès alimentaires en glucides et lipides sanguins
Un excès de glucides alimentaires (> 60 %) : synthèse hépatiques des TG ¯ HDL LDL petites et denses : athérogènes + + Ce profil lipidique athérogène est d'autant plus fréquemment rencontré qu'il existe : une insulino résistance : DNID, surcharge pondérale une proportion élevée de glucides simples dans l'alimentation (boissons et aliments sucrés)
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Programme National Nutrition Santé
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Programme National Nutrition Santé
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Programme National Nutrition Santé
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DCCT : relations HbA1c – apports glucidiques
Delahanty LM, Am J Clin Nutr, 2009; 89: 518.
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INTERHEART : IDM – fruits et légumes
Yusuf S, Lancet, 2004; 364: 937.
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Mesures hygiéno-diététiques et diabète L’exercice physique La diététique La réduction du poids L’apport glucidique L’apport lipidique
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Objectifs d'une modification des apports en lipides
Lutter contre la surcharge pondérale balance glucides – lipides Améliorer les autres facteurs de risque CV sensibles à l'apport lipidique lipoprotéines plasmatiques : LDL, TG, HDL insulino-résistance => réduction des Acides Gras Saturés
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Réduction des AGS chez le diabétique
insulino-sensibilité améliore la composition corporelle ¯ MG ¯ TAV améliore le profil lipidique : ¯ LDL ¯ HDL
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Diabète et lipides alimentaires
Apports lipidiques totaux à % de l'AET si excès lipides => obésité, MCV, certains K L'apport lipidique doit être anti-athérogène ¯ ration des AGS ~ < % de l'AET AGS sont athérogènes ( LDL, insulino-résistance) (ac laurique C12:0, Ac myristique C14:0, palmitique C16:0) ¯ produits origine animale : viandes, charcuteries, produits laitiers, matières grasses d’origine animale (beurre, saindoux, crème) acides gras mono-insaturés : ~ 15 à 20 % de l’AET acides gras poly-insaturés : ~ 7 à 8 % de l’AET ac gras > C18 = ac gras essentiels (croissance, fonctions)
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Programme National Nutrition Santé
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DCCT : relations HbA1c – apports lipidiques
Delahanty LM, Am J Clin Nutr, 2009; 89: 518.
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Mesures hygiéno-diététiques et diabète L’exercice physique La diététique La réduction du poids L’apport glucidique L’apport lipidique L’ alimentation anti-athéromateuse
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L'alimentation anti-athéromateuse
Objectif = limiter la progression de la plaque et/ou ¯ la thrombose consommation de fibres (solubles) : ¯ cholestérolémie, ¯ insulinémie consommation d'anti-oxydants : Vit C, Sélénium : fruits et légumes Vit A (caroténoïdes) : fruits et légumes poly-phénols : vin rouge, huile d'olive phyto-stérols : huile d'olive, fruits et légumes consommation régulière et modérée d'alcool (~ 20 g/j) : HDL, ¯ aggrégabilité plaquettes
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Mesures hygiéno-diététiques et diabète L’exercice physique La diététique La réduction du poids L’apport glucidique L’apport lipidique L’ alimentation anti-athéromateuse Le Tabac et l’Alcool
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INTERHEART : alcool et tabac
Yusuf S, Lancet, 2004; 364: 937.
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Le tabac Tabac => ¯ insulino-sensibilité
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L'alcool Consommation modérée (< 30 g/j) et régulière (> 5 j/sem) d'alcool : insulino-sensibilité ¯ risque de DT2 Consommation élevée d'alcool (> 5oz/j) => ↑ risque de DT2
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Mesures hygiéno-diététiques et diabète L’exercice physique La diététique Conclusions
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Diabète et nutrition : conclusions
Bouger plus : au moins 30' de marche par jour Perdre du poids : quelques kg suffisent Manger mieux des apports glucidiques réguliers - glucides complexes moins de graisses, moins d'AGS plus de fruits et légumes (fibres, anti-oxydants) Arrêter de fumer Lutter contre tous les autres facteurs de risque CV
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