Marc-Henri LEVADÉ et Olivier VITTECOQ Dieppe et Rouen

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1 Marc-Henri LEVADÉ et Olivier VITTECOQ Dieppe et Rouen
Co-morbidités : rôle du rhumatologue Orientation thérapeutique en fonction des comorbidités Prise en charge des comorbidités (hors cardiovasculaire) Marc-Henri LEVADÉ et Olivier VITTECOQ Dieppe et Rouen

2 Prévalence des comorbidités dans la PR Etude COMORA
% patients (IC 95%) 5 10 15 20 Myocardial infarction Stroke Any Prostatic Breast Uterus Colon Melanoma Basocellular Any skin Lung Lymphoma Any solid excluding basocellular Hepatitis B Hepatitis C Diverticulis Gastroduoenal ulcer COPD Asthma Depression Psychiatric diseases Pulmonary diseases Gastrointestinal diseases Infections Cancers Ischemic cardiovascular diseases PR Ancienneté = 9,6 ans ± 8,7 Age = 56 ± 13 ans DAS28 VS = 3,7 ± 1,6 ; HAQ : 1 ± 0,7 Traitements Prednisone : 54,3 % ; AINS : 55 % MTX : 88 % Biomédicament : 9 % Etude observationnelle multicentrique (5 continents, 17 pays). Prévalence moyenne = 1,6 par patient Dougados M et al. ARD 2014

3 Comorbidités Influence sur le risque infectieux
Nombre de comorbidités Nature des comorbidités Antécédents infectieux Pathologies à risque (diabète, BPCO…) Index de comorbidité (Charlson…) Sujet âgé Risque infectieux Traitements associés (GC +++)

4 Influence du nombre de comorbidités sur le risque d’infections sévères à 1 an
Predictor, level Model developed in original cohort, HR (IC 95 %) Model assessed in validation cohort Age < 60 years 60 to < 80 years > 80 years Referent 1,50 (1,15 – 1,95) 2,36 (1,71 – 3,24) 1,53 (0,98 – 2,40) 2,18 (1,21 – 3,91) Previous serious infection Never or > 3 years ago In the past year In the past 2-3 years 3,48 (2,67 – 4,54) 1,95 (1,45 – 2,63) 10,13 (6,00 – 17,12) 5,59 (2,69 – 11,64) Extra articular manifestation of RA 1,86 (1,33 – 2,60) 1,59 (0,88 – 2,87) ESR < 30 mm/hour 30 to < 50 mm/hour > 50 mm/hour 1,20 (0,93 – 1,55) 1,84 (1,45 – 2,34) 1,50 (0,98 – 2,32) 1,05 (0,54 – 2,03) Corticosteroid dosage None < 10 mg/day > 10 mg/day 1,74 (1,35 – 2,24) 3,60 (1,90 – 6,82) 2,14 (1,42 – 3,23) 3,97 (1,79 – 8,82) Comorbidities None 1 > 1 1,96 (1,55 – 2,49) 2,79 (2,17 – 3,58) 1,25 (0,77 – 2,05) 2,67 (1,45 – 4,90) Elaboration d’un score de risque infectieux à 1 an (hospitalisations, ttt antibiotique IV) dans la PR. Construction du score sur cohorte de 584 PR traitées par DMARDs classiques de 1955 à 1994. Validation sur 2ème cohorte de 410 PR suivies de 1995 à 2007. Comorbidités : diabète, insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque, éthylisme, pathologie pulmonaire chronique, pathologie vasculaire périphérique. Crowson CS et al. Arthritis Rheum 2012

5 Influence du nombre de comorbidités mais aussi du type de traitement de fond, de la dose de GC et des ATCD d’infections sur le risque d’infections sévères 10 20 30 40 50 15 25 35 45 5 DMARD TNFi Three Two One None Additional risk factors Glucocorticoids : > 15 mg/d Glucocorticoids : 7,5 – 14 mg/d Glucocorticoids : none or < 7,5 mg/d Facteurs de risque infectieux dans la PR : âge, BPCO, pathologie rénale chronique, diabète, tabagisme ; auxquels s’ajoutent l’activité de la maladie et le traitement GC. Strangfeld A ARD 2011

6 Sujet > 65 ans Anti-TNF/RTX Tocilizumab Abatacept
Globalement, sur-risque d’infections (fiches du CRI) Données toutefois discordantes pour anti-TNF Risque d’infections sévères équivalent sous MTX et anti-TNF chez les sujets > 65 ans (registres BSRBR et SCQM-RA,cohorte MEDICARE) Risque accru d’infections sévères dans les 6 premiers mois (BRBSR) Registre AIR-PR : infections plus fréquentes sous rituximab Tocilizumab Etudes pivots : risque d’infection grave 1 étude française : pas de sur-risque infectieux (Pers YM et al. Joint Bone Spine 2014) Abatacept Pas d’étude spécifique Joint Bone Spine Sep 17. pii: S X(14) doi: /j.jbspin [Epub ahead of print] Efficacy and safety of tocilizumab in elderly patients with rheumatoid arthritis. Pers YM1, Schaub R2, Constant E3, Lambert J4, Godfrin-Valnet M5, Fortunet C6, Bourichi W7, Prades BP3, Wendling D5, Gaudin P4, Jorgensen C7, Maillefert JF6, Marotte H3. Author information Abstract OBJECTIVE: To assess the safety and efficacy of tocilizumab (TCZ) in elderly (≥65years) rheumatoid arthritis (RA) patients treated in daily practice. METHODS: We conducted a retrospective study of TCZ use in RA patients in five French university hospitals between 2009 and We considered two age groups, under 65years (<65) and over 65years (≥65). TCZ efficacy was evaluated at 24weeks by the European League Against Rheumatism (EULAR) response and remission score. We also evaluated drug maintenance and safety, relative to adverse events discontinuation. A multivariate cumulative logit model for ordinal categories was performed to assess the relationship between age class and EULAR response (none, moderate and good) adjusted on possible confounders. TCZ retention (drug survival) over time was estimated with the Kaplan-Meier method. Treatment retention curves were compared according to age group with the log-rank test. RESULTS: Among 222 RA patients treated with TCZ, 61 (27.5%) were≥65years at the initiation of treatment. After 6months, this elderly patient group less often reached remission (27.8% versus 45.6%; P=0.02) or good EULAR response (40.7% versus 61.0%; P<0.01) compared to the younger patient group (<65). Multivariate analysis adjusted on baseline C-reactive protein and disease duration confirmed that elderly patients were more likely to have a lower EULAR response (none vs moderate-good or none-moderate vs good) (OR: 3.63; 95% CI [ ], P<0.001) compared to younger patients. Drug maintenance for TCZ and adverse events discontinuation rates were similar between the two age groups. CONCLUSION: In daily practice, TCZ seems to be well tolerated in RA patients but is less efficient in elderly patients. A broader field of analysis to include an international register will be required to confirm these results. Copyright © 2014 Société française de rhumatologie. Published by Elsevier SAS. All rights reserved. KEYWORDS: Drug survival; Efficacy; Elderly; Rheumatoid arthritis; Tocilizumab Données complémentaires indispensables Schneeweiss S et al. Arthritis Rheum 2007 Galloway JB et al. Rheumatology 2011 Payet S et al. Arthritis Care Res 2014 Genevay S et al. Arthritis Care & Research 2007 Fiches du CRI; Ramiro S et al ARD 2014 Pers YM et al. Joint Bone Spine 2014

7 Analyse selon la nature de la comorbidité
Risque CV Infections Anémie Ostéoporose Ne seront pas abordés : les pathologies CV sauf l’insuffisance cardiaque l’anémie, les troubles psychiatriques (données limitées) Les infections type hépatites (cf module) Tumeurs Pathologies pulmonaires Pathologies GI Troubles psychiatriques Diabète/résistance insuline

8 PR, insulinorésistance et diabète de type II (1)
Prévalence du diabète à l’initiation d’un biomédicament = 5 à 10 % PR = facteur de risque de diabète (HR = 1,5) Facteurs contribuant à l’insulino-résistance dans la PR Obésité abdominale Inflammation: IL-6 et CRP +++, TNF, IL-1 Corticothérapie HTA et ses traitements (β bloquants, diurétiques) Impact des biomédicaments Restauration d’une insulino-sensibilité sous anti-TNF(IFX, ETA), anti-IL1 et anti-IL6, possible sous abatacept Cas cliniques d’hypoglycémie sous etanercept Diminution de l’HbA1c sous anti-IL6R Diminution des besoins en insuline ou hypoglycémiants : résultats contrastés PR : augmentation de l’insulino-résistance liée à l’activité du rhumatisme ; amélioration du DAS28 associée à l’augmentation de l’insulinosensibilité et donc à la réduction du risque de développement de lésions athéromateuses. Dessein PH et al. Arthritis Res Ther 2002; Gonzales-Gay MA et al. Clin Exp Rheumatol 2006; Seriolo B et al. J Rheumatol 2008; Ursini F et al, Clin Rheumatol 2012; Schultz O et al. PlOs One 2010,; Ogata A et al. ARD 2011

9 PR et diabète (2) Majoration du risque d’infections sévères, quelle qu’en soit la nature, et d’infections opportunistes HR : 1,3-1,9 Absence de sur-risque à court et moyen terme (recul d’1,5 an) sous : ANTI-TNF : etanercept, infliximab Rituximab (registre AIR-PR) Rôle du rhumatologue Orientation thérapeutique Prendre en compte les facteurs contribuant à l’insulinorésistance Objectif d’équilibration du diabète en lien avec le MG ou le diabétologue (Hb glyquée < 7 %) Faut-il privilègier : Anti-cytokine (réduction de l’insulinorésistance) ? Abatacept (risque infectieux moindre) ? Pas de choix prédéfini Wolfe F et al. AR 2006; Daran MR, AR 2002; Greenberg JD et al. ARD 2010 Weisman MH et al. Rheumatology 2007; Komano Y et al. J Rheumatol 2011; Gottenberg JE et al. AR 2010

10 Pathologies bronchopulmonaires (1) Bronchectasies (DDB)
Prévalence : 2-3 % (cliniquement patente) ; 40 % (au TDM) 2 cas de figure : Soit pathologie préexistante (facteur prédisposant de PR) (infection chronique) Soit évolution de la bronchiolite lymphocytaire rhumatoïde Majoration du risque infectieux sous : Glucocorticoides Anti-TNF (faible sous DMARDs non biologiques) Pas d’évaluation par molécule, notamment pour ABA, RTX et TCZ Taux de mortalité 5 x plus élevé que dans PR sans DDB PEC : Antibiothérapie prophylactique (≥ 3 exacerbations/an) Vaccinations : pneumocoque, influenza, haemophilus Arrêt tabac Wilczynska MM et al. Respiratory Care 2013; Rozelle AL Clin Exp Rheumatol 2007; Weismann MH Rheumatology 2007

11 Pathologies bronchopulmonaires (2) BPCO/asthme
Pas d’aggravation BPCO/asthme sous biomédicaments Rôle des cytokines pro-inflammatoires dans la physiopathologie des BPCO Déséquilibre balance IL-1b et IL1-Ra Pas d’impact des anti-TNF et – IL8 ; anti-IL1b et anti-IL17 en cours Risque infectieux : peu de données Observé pour abatacept et tocilizumab (études pivots), rituximab (registre AIR-PR) Faible sous etanercept Wilczynska MM et al. Respiratory Care 2013; Rozelle AL Clin Exp Rheumatol 2007; Weismann MH Rheumatology 2007; Gottenberg JE et al Arthritis Rheum 2010; Schiff MH et al Arthritis Res Therap 2011; Caramori G et al. Int J COPD 2014

12 Pathologies bronchopulmonaires (3) Pneumopathies interstitielles diffuses (PID)
Prévalence : % (TDM) 2 cas de figure : soit pathologie indépendante soit manifestation extra-articulaire (PI commune ou PI non-spécifique surtout) Influence des DMARDs classiques et biologiques dans l’induction d ‘une PID ou l’exacerbation d’une forme préexistante Traitement Induction Excarbation Commentaire MTX + (pneumopathie d’hypersensibilité) 0 (pas de toxicité directe) Pas de CI absolue si fibrose LEF + À éviter si ATCD de pneumopathie au MTX 5 anti-TNF + (0,5 à 3 %) Effets aggravants rapportés Abatacept +/- (qq cas) +/- (rares cas) Evaluation limitée Rituximab + (BOOP, PID) Effets bénéfiques décrits Tocilizumab Effets bénéfiques ? Imputabilité difficile : histoire naturelle ? Traitement associé ? Toxicité synergique ? Mortalité élevée liée au risque de SDRA sous : anti-TNF +++ (> MTX et LEF) ; rituximab ; tocilizumab Meghna Jani et al. Nat Rev Rheumatol Mai 2014 Roubille C et al. Seminars in Arthritis Rheum 2013

13 Pathologies bronchopulmonaires (4)
Rôle du rhumatologue Orientation thérapeutique Détecter une PID avant mise sous DMARD classiques et biologiques signes cliniques et/ou radiographiques, confirmée par TDM En lien avec le pneumologue : Evaluer l’étendue de la PID et les facteurs de risque de progression de celle-ci sous biothérapie (cf. algorithme) Mesurer le risque d’infection grave en cas de DDB associées Sensibiliser à la réalisation des vaccinations Scanner pulmonaire : en fonction de votre conviction, avant biothérapie Bronchectasies Pas de choix pré-défini BPCO/asthme Anti-cytokine à demi-vie courte ? Pneumopathies interstitielles diffuses Formes stables : pas de choix pré-défini Formes actives (en lien avec pneumologue) : corticothérapie; immunosuppresseurs classiques; place des biomédicaments mal définie : intérêt potentiel du rituximab à confirmer Pour les formes de PID stables, faut-il privilégier l’abatacept en raison de la moindre prévalence des PID induites ou exacerbées ? Pour les bronchectasies, faut-il s’orienter davantage vers un biomédicament à demi-vie courte ?

14 Diverticulose/diverticulite Risque de perforation gastro-intestinale (1)
Bases de données américaines MarketScan et United Health Care Database Registre BSR Facteurs de risque ATCD de diverticulite +++ Traitement GC (dose cumulée ?) +++ Sujet > 65 ans Nb de comorbidités associées AINS Absence de sur-risque DMARDs classiques (MTX…) Anti-TNF Diverticulose Incidence selon le traitement Traitement Taux/1000 patients-année Biologique + GC 0,91 Biologique sans GC 0, anti-TNF (BSR) : 0,72 MTX + GC 1,25 MTX sans GC 0, DMARD (BSR) : 0,38 GC sans DMARDs ni biologique 2,15 Plan de santé américain. Perf GI : évènement rare ; faible incidence sous traitement. GC + agents biologiques (anti-TNF + RTX + aba) = 1,12 pour PA (IC : 0,5-2,49). Agent biologique sans GC : 0,47/1 000 PA. MTX + GC : 0,87/1 000 PA. TCZ dans autres études : 2,8/1 000 PA (1,9-4,1). Population générale : 0,1/1 000 PA. Tocilizumab (FDA, Regate) 1,5-5 Curtis JR et al. Arthritis Rheum 2011; Curtis JR et al. Arthritis Care Res 2012 Gout T et al Clin Rheumatol 2011 Zavada J et al. ARD 2014

15 Incidence des perforations gastro-intestinales selon le traitement en cas d’antécédent ou non de diverticulite (2) Base de données américaine MarketScan PR ( PA) ; 710 perforations GI hautes (17 %) ou basses (83 %) Traitement ATCD de diverticulite n = 1 802 Pas d’ATCD de diverticulite n = Incidence/1 000 patients-année IC 95 % Biologiques avec GC 31,99 18,64 – 51,22 1,44 1,09 – 1,88 Biologiques sans GC 16,42 8,19 – 29,37 0,87 0,66 – 1,12 MTX avec GC 21,77 11,90 – 36,52 1,95 1,55 – 2,42 MTX sans GC 23,92 13,67 – 38,84 0,67 – 1,11 Les autres DMARDs 1 avec GC 40,99 22,94 – 67,61 2,38 1,77 – 3,13 Les autres DMARDs 1 sans GC 33,12 18,53 – 54,62 1,36 1,03 – 1,77 GC sans DMARDs, biologiques 20,04 10,67 – 34,27 2,45 1,90 – 3,12 Pas de DMARDs, biologiques ou GC 16,83 11,00 – 24,67 1,21 – 1,70 Global 22,98 19,16 – 27,35 1,41 1,29 – 1,53 1 : Azathioprine, Chloroquine, Cyclosporine, d-penicillamine, leflunomide, sulfasalazine, gold compounds ( Curtis JR, 2012 ) Poids des glucocorticoïdes seuls ou associés aux DMARDs Curtis JR et al. Arthritis Rheum 2011; Arthritis Care Res 2012

16 CAT en cas d’antécédent de diverticulite (3)
Rôle du rhumatologue Orientation thérapeutique Réduire les facteurs de risque de Surinfection : s’assurer de l’équilibre du diabète si associé Perforation : éviter coprescription de GC et/ou d’AINS ; prendre en compte l’âge du patient Traitements de fond autorisés Conventionnels : surtout MTX Anti-TNF Abatacept Rituximab Tocilizumab uniquement si chirurgie de résection sigmoïdienne

17 PR et contexte d’insuffisance cardiaque (1)
Fréquence et incidence plus élevées (après ajustement) Type diastolique Association aux formes actives de PR Données rassurantes des registres concernant les anti-TNF dans la PR avec IC FDR d’aggravation dans le registre RABBIT HR ajusté IC 95 % p Caractéristiques à l’inclusion Age (per 10 ans) Homme 1,52 6,20 0,56 – 4,14 1,63 – 23,58 0,42 0,008 Caractéristiques pendant le suivi GC > 10 mg/jour vs < 10 mg/jour Anti-TNF vs DMARDs conventionnels 3,62 1,18 1,06 – 12,38 0,30 – 4,73 0,041 0,81 NDBRD : PR vs arthrose : 3,9 % (IC 95 % : 3,4-4,3 %) vs 2,3 % (IC 95 % : 1,6-3,3 %). Cohorte PR suivie pendant 46 ans vs population sans PR : incidence IC à 2/100 PA (HR = 1,9 (IC 95 % : 1,5-2,4). Prévalence plus faible de la dyspnée et des signes cliniques habituels Fonction systolique (FE) plus souvent préservée que dans la population témoin = IC diastolique. Moindre fréquence des FDR classiques (obésité, HTA, ATCD de cardiopathie ischémique). Le risque d’infection, d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de décès est plus élevé (notamment chez le sujet âgé) Risque de décès x 4,2 sous anti-TNF en comparaison au MTX Schau T et al; Van Sjil S et al; Strangfeld A et al. ACR 2014; Listing J et al. Arthritis Rheum 2008; Sekoguchi S et al. Am Heart J 2008

18 PR et contexte d’insuffisance cardiaque (2)
Rôle du rhumatologue Orientation thérapeutique Détecter une IC, notamment chez le sujet âgé Orienter le patient vers le cardiologue en cas d’IC de grade II: échocardiographie ; dosage du NT-proBNP… Fonction du grade d’IC Grade III et IV Abatacept, tocilizumab ; anakinra Étanercept éventuellement (précaution d’emploi) Grade II Vigilance avec les anti-TNF Grade I Tout biomédicament Amélioration de la fonction endothéliale de la réserve coronarienne et de la fonction ventriculaire gauche sous anakinra (par diminution du NO, de l’IL6 et de l’endothéline 1 (faible effectif étudié). Amélioration de la fonction myocardique corrélée à la diminution des facteurs d’apoptose. Chez les patients à risque ayant au moins une comorbidité, dont certains avaient une IC ou une cardiopathie ischémique, pas de majoration du risque sous anakinra avec un recul de 6 mois (Schiff M et al AR 2004). Intérêt de l’anakinra dans 2 types de comorbidités : diabète et insuffisance cardiaque (pour celles et ceux qui l’utilisent encore). Eviter le rituximab dans ce contexte.

19 Antécédents carcinologiques (1) Tumeurs solides
En pratique : RECOMMANDATIONS / REPRISE D’UN BIOLOGIQUE 5 ANS APRES LA FIN DU TRAITEMENT sauf Rituximab (1 an) DONNEES RASSURANTES DES REGISTRES SUR L’ABSENCE DE SURRISQUE DE RECIDIVE / Mais incidence cumulée nvx cancers RECUL PLUS IMPORTANT NECESSAIRE POUR ABA ET TOCILIZUMAB En théorie : ROLE BENEFIQUE THEORIQUE DU BLOCAGE DE L’IL-6 (SAUF POUR LE MELANOME) ETUDES ANTICORPS ANTI IL-6 ET CANCER (REIN PROSTATE OVAIRE POUMON MYELOME MUTIPLE ) Rôle du rhumatologue : Entretien avec le cancérologue pour préciser les risques de récidive sous biomédicament et définir le choix de la molécule Fiches du CRI

20 Antécédents carcinologiques (2) Cancers cutanés non mélaniques
Risque de récidive selon le phototype et le respect des mesures préventives Données MEDICARE ( ) sur risque de 2ème K cutané non mélanique Rôle du MTX +++ Tendance pour anti-TNF (non significative) Pas d’association avec rituximab et abatacept; Tocilizumab non évalué Rôle du rhumatologue : Veiller au CONTRÔLE DERMATOLOGIQUE régulier (rythme défini par le dermatologue : 6 mois ou 1 an) Fiches CRI; FI Scott ACR 2014

21 Antécédents carcinologiques (3) Mélanomes
Risque de 1er mélanome sous biologiques 11 registres EULAR ; 9 pays ; patients Pas de sur-risque sous anti-TNF Données insuffisantes pour abatacept et tocilizumab En cas d’antécédent de mélanome Pas de véritable consensus Peu de patients traités après antécédent de mélanome Tumeur à fort potentiel de micrométastases En théorie, éviter les biologiques Rôle du rhumatologue Entretien avec le dermatologue pour définir le risque de récidive en fonction des caractéristiques du mélanome (étendue…) Fiches CRI; Mercer L et al Abs 1838, ACR 2014

22 Antécédents carcinologiques (4) Orientation thérapeutique
Antécédent cancer solide Choix préférentiel Rituximab Intérêt théorique du tocilizumab Antécédent de cancers cutanés traitement possible après avis spécialisé pour les baso- et spino-cellulaires si l’exérèse est passée en zone saine avant le délai de 5 ans Pas d’argument de choix préférentiel Fiches CRI

23 Antécédents carcinologiques (5) Hémopathies
1er épisode de lymphome Fréquence plus élevée dans la PR Pas de sur-risque sous anti-TNF (ACR 2014) ATCD de lymphome/myélome Indication privilégiée du rituximab Indication tocilizumab dans la maladie de Castleman AMM au JAPON RTU en France Intérêt théorique des inhibiteurs de l’IL-6 Tocilizumab Humanized anti IL-6 Cachexie lung cancer Multiple Myeloma CR Phase 2 Siltuximab Chimeric anti IL-6 Multiple myeloma Lymphoma Prostate cancer Renal cell carcinoma Castleman dis Phase 1 Phase 1 et 2 Phase 3 Clazakizumab Humanied anti IL-6 Non small cell lung cancer Elsilimomab Murine anti IL-6 MAB Xao et al /Pharmacology an therapeuthic 2014; fiches du CRI; ACR 2014

24 Ostéoporose Comorbidité fréquente dans la PR terrain ; activité de la maladie ; corticothérapie +++ Influence favorable des agents biologiques Réduction de la corticothérapie (ex étude SPARE-1 (TCZ) Patients (%) DAS28 Patients (%) receiving GC dose >5 mg/day Mean DAS28 Résultats variables sur marqueurs mais tendance à diminution résorption (CTX I…) et augmentation formation sous anti-YNF. Effets dissociés : aggravation DMO hanche et amélioration DMO rachis sous adalimumab. Effet plutôt positif sur le remodelage osseux, notamment de l’immunothérapie anti-cytokinique Anti-TNF stabilité ou amélioration de la DMO au rachis et/ou à la hanche effets parfois dissociés (adalimumab…) résultats variables sur marqueurs du remodelage Abatacept et rituximab : effets sur biomarqueurs osseux ostéoclastiques mais DMO ? Anti-IL6R : effets bénéfiques Krieckaert CL et Rheumatology 2013; Serol et al Clin Exp Rheumatol 2009; Kensuke et al. Rheumatology 2014; Fardellone P et al Mediators of inflammation 2014 Saraux A et al, Eular2013,abstr Sat 0111

25 Orientation thérapeutique Cas particuliers
ATCD de tuberculose/infections opportunistes +++ rituximab, éventuellement abatacept ou tocilizumab si CI RTX Grossesse Intérêt théorique du certolizumab Faible passage dans le sang fœtal Sclérose en plaques et pathologies démyélinisantes rituximab ... Essai en cours avec anti CD 20 Dysplasies cervicales ou cancers in situ du col utérin liés à HPV Registre DANBIO : pas de risque de progression vers 1 cancer invasif sous anti-TNF Ulcères cutanés chroniques: prudence pour l’initiation d’un biomédicament Plusieurs cas de tuberculose et d’infections opportunistes ont été observés sous abatacept et tocilizumab. En cas de nécessité d’utiliser un anti-TNF: préférence à l’étanercept en cas d’ATCD de tuberculose. Khan N et al Expert Opin Drug Saf 2014; Cordtz R, abs 848, ACR 2014

26 Conclusion Rôle du rhumatologue
Détecter de façon exhaustive les comorbidités, notamment celles de présentation fruste (PID, IC, diverticulose…), avec une attention particulière chez le sujet âgé, sans oublier le statut osseux Choisir, en lien avec les spécialistes d’organe, les biomédicaments les plus adaptés en fonction du nombre et/ou de la nature comorbidités Surveiller au cours du traitement, avec les spécialistes d’organes, l’évolution des comorbidités et la survenue de pathologies intercurrentes (cardiovasculaire, dermatologique, gynécologique....) Prévenir les risques infectieux et/ou carcinologiques en adaptant les traitements associés (notamment dose de GC), en sensibilisant les patients aux programmes d’ETP, aux vaccinations nécessaires et aux mesures d’hygiène générale (obésité, tabagisme ..) Prendre en compte les comorbidités lors de l’initiation d’un biomédicament Détecter les comorbidités de présentation fruste (IC, pathologies bronchopulmonaires ; diverticulose…) Choisir la molécule en fonction de la nature de la (ou des) comorbidité(s) dans les cas simples Evaluer le rapport bénéfices/risques dans les situations plus complexes Collaborer avec le spécialiste d’organe pour préciser les risques et orienter le choix de la molécule dans ces situations Etre vigilant en cas de comorbidité(s) à risque infectieux (DDB, diabète, IC, diverticulose..) et/ou d’un nombre élevé de comorbidités, notamment chez le sujet âgé Adapter les traitements associés en cas de comorbidité à risque infectieux (dose de GC…) Inciter à la réalisation des vaccinations (risque infectieux des comobidités) S’assurer du suivi régulier par les spécialistes d’organe et/ou du cancérologue en cas d’antécédent carcinologique Sensibiliser les patients aux programmes d’ETP Evaluer régulièrement le statut osseux Prendre en compte les facteurs de risque coexistants : tabagisme/ obésité ; naevi multiples…

27 Back-up

28 Pathologies bronchopulmonaires
Algorithme de décision en cas de PID pré-existante pour l’initiation d’un agent biologique et le monitorage sous traitement Meghna Jani et al. Nat Rev Rheumatol Mai 2014 Roubille C et al. Seminars in Arthritis Rheum 2013