Dr Fiteni Frédéric Diagnostic et Traitement des Cancers Broncho-Pulmonaires.

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1 Dr Fiteni Frédéric Diagnostic et Traitement des Cancers Broncho-Pulmonaires

2 Epidémiologie Nombre de nouveaux cas estimés de cancer du poumon en 2010 = 37 000 (27 000 hommes et 10 000 femmes). Âge moyen au diagnostic en 2005 = 65 ans chez l’homme et 64 ans chez la femme. Taux d’incidence (standardisé monde) en 2010 = 51,9 pour 100 000 hommes et 17,8 pour 100 000 femmes. Nombre de décès par cancer du poumon estimés en 2010 = 28 700 (21 000 hommes et 7 700 femmes). Taux de mortalité (standardisé monde) estimé en 2010 = 38,6 pour 100 000 hommes et 12,1 pour 100 000 femme. Âge médian au décès sur la période 2003-2007= 68 ans chez l’homme et 69 ans chez la femme. Survie relative (diagnostics portés entre 1989 et 1997). Globale à 1 an = 43 %, à 5 ans = 14 %. Homme à 1 an = 42 %, à 5 ans = 13 %. Femme à 1 an = 46 %, à 5 ans = 18 %

3 Evolution de la mortalité

4 Les Facteurs de risque Tabagisme actif Tabagisme passif Carcinogènes professionnels: amiante (chez un fumeur exposé à l’amiante, le Risque Relatif (RR) est de 53 fois supérieur à celui du non-fumeur)

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6 Principales manifestations révélatrices Symptômes respiratoires: Toux Hémoptysie Bronchorrée Dyspnée Pneumopathie infectieuse Douleur Symptômes en rapport avec l’extension loco-régionale Dysphonie Syndrome cave supèrieur Syndrome de Pancoast-Tobias Dysphagie Tamponnade

7 Principales manifestations révélatrices Symptômes extra-thoraciques: Altération de l’état général: asthénie, amaigrissement, anorexie Pathologie thrombo-embolique Foie (hépatomégalie) Os (douleurs) Système nerveux central Syndromes paranéoplasiques: Hippocratisme digital Hypercalcémie paranéoplasique Hyponatrémie (syndrome Schwartz-Bartter) Syndrome de Cushing Syndromes neurologiques

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9 Diagnostic histologique: la bronchoscopie

10 Diagnostic histologique: la ponction transpariétale

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12 Biologie moléculaire EGFR: recherche de mutations activatrices EML4-ALK: recherche de la translocation

13 Bilan d’extension Objectifs: Déterminer le stade T (taille tumorale) Déterminer le stade N (envahissement ganglionnaire) Déterminer le stade M (stade métastatique) Les examens systématiques: Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté IRM cérébral Pet-scanner

14 Scanner TAP

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19 IRM cérébral

20 Classification CBNPC

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23 Classification CBPC

24 Le terrain Sexe Age Etat général Comorbidités Croyances et Souhaits

25 BILAN FONCTIONNEL Quelle que soit la thérapeutique envisagée, chez les sujets âgés, en particulier à partir de 75 ans : évaluation gériatrique

26 Bilan fonctionnel Evaluation de la fonction cardiaque: consultation cardiologique + ECG + échographie cardiaque +/- Echographie des troncs supra-aortiques Evaluation de la fonction respiratoire: EFR

27 DISCUSSION DU DOSSIER EN REUNION DE CONCERTATION PLURI-DISCIPLINAIRE

28 Carcinome à petites cellules localisé au thorax Chimiothérapie: cisplatine-étoposide (carboplatine-étoposide si âgé / fragile) + radiothérapie concomitante Répondeur : Irradiation crânienne prophylactique

29 Carcinome à petites cellules métastatiques Chimiothérapie : cisplatine-étoposide (carboplatine-étoposide si âgé / fragile) Répondeur : Irradiation crânienne prophylactique

30 Carcinome à petites cellules métastatiques 2 ème ligne et plus: CEV (anthracyclines), topotécan, taxol

31 Carcinome non à petites cellules sans adénopathies médiastinales ou adénopathies homolatérales (N1) -Si opérable: Chirurgie si adénopathies envahies ou tumeur  4 cm: chimiothérapie adjuvante (4 cycles cisplatine- vinorelbine) ₋ Si non opérable: radiothérapie stéréotaxique ATTENTION: le tabac augmente la morbidité au cours des traitements en oncologie thoracique et notamment par 2 à 6 fois les complications post-opératoires (Morton et al. Lancet 1944 Dales et al Chest 1993 Jayr et al. Chest 1993 Smetana et al. N Engl J Med 1999Wetterslevj et al. Acta Anaesthesiol Scand 2000…..)

32 Carcinome non à petites cellules avec adénopathies controlatérales (N2/N3)) radio-chimiothérapie concomittante (cisplatine-vinorelbine) Séquentielle si patient fragile

33 Carcinome non à petites cellules métastatiques non mutés (EGFR - ALK -) ₋ Adénocarcinome : cisplatine/alimta +/- avastin (4 cycles puis entretien par alimta +/- avastin) ₋ Carcinome épidermoide: cisplatine/gemcitabine (4 cycles puis entretien par gemcitabine) ₋ Sujets agés (>70 ans): carboplatine/taxol (4 cycles) - Si métastases osseuses: zometa ou denosumab (attention au risque d’ostéonécrose de la mâchoire, faire bilan dentaire au préalable)

34 Carcinome non à petites cellules métastatiques non mutés (EGFR - ALK -)  Bevacizumab (AVASTIN) : Ac monoclonal, neutralise le VEGF circulant Retard cicatrisation: délai de 28 jours avant ou après une chirurgie / extraction dentaire. Hémorragies : épistaxis > hémoptysie massive HTA (contrôle systématique): inhibiteurs calciques Protéinurie (BU systématique) : 2+ : protéinurie des 24h

35 Carcinome non à petites cellules métastatiques mutés EGFR

36 erlotinib/gefitinib/afatinib Conseil de prise: 1cp/jour, 1h avant ET 2 heures après un repas, pas de jus de pamplemousse (inhibiteur enzymatique) Toxicité cutanée: xérose, prurit, acné Toxicité digestive: diarrhée (15%), traitement symptomatique, réduction dose Mucite (10%)

37 Réarrangement EML4-ALK

38 Carcinome non à petites cellules métastatiques ALK + 1 ère ligne : crizotinib

39 Carcinome non à petites cellules métastatiques 2 ème ligne et au-delà: nivolumab (anticorps anti-PD1) docetaxel Erlotinib Paclitaxel

40 Carcinome non à petites cellules métastatiques

41 A venir CBPNPC: nouvelles immunothérapies anti PD1 ou anti PDL1 Adénocarcinome ALK+ (TKI 2 ème génération): céritinib (diarrhées 8 % Grade 3 Ou 4 [G 3, Ou 4], vomissements, déshydratation, Cytolyse Hépatique (10 À 19 % G 3 Ou 4), hypophosphorémie), alectinib (dysgueusie 30%)

42 A venir Adénocarcinome EGFR +: TKI de 3 ème génération (ATU)

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