JOURNEE THEMATIQUE SPO HOTEL LIBERTE Dr. SEBAA 15/4/2016 FIEVRE ISOLEE DU NOURRISSON.

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1 JOURNEE THEMATIQUE SPO HOTEL LIBERTE Dr. SEBAA 15/4/2016 FIEVRE ISOLEE DU NOURRISSON

2 DEFINITION DEFINITION - C’EST L’ AUGMENTATION DE LA TEMPERATURE CORPORELLE CENTRALE DUE A UNE MODIFICATION DU POINT D’EQUILIBRE THERMIQUE. FIEVRE AIGUE 3SEMAINES

3 GENERALITES GENERALITES SYMPTOME LE PLUS FREQUENT EN PEDIATRIE ACCOMPAGNE ET TEMOIGNE SOUVENT DE MALADIES INFECTIEUSES BENIGNES ET BANALES PARFOIS SIGNES D’ALARME D’UNE PATHOLOGIE PLUS SEVERE RAPIDEMENT EVOLUTIVE

4 1/ Prise En Charge de la fièvre transformée. 2/ Avant, responsable de tous les maux-convulsions-inconfort. 3/ Actuellement n’est plus considérée comme dangereuse. 4/ Apyrexie n’est plus un objectif. 5/ Fièvre n’est pas cause de convulsions dans les Convulsions Fébriles et les antipyrétiques ne les préviennent pas. 6/ Fièvre n’est pas responsable du comportement malade, celui-ci n’est pas toujours présent au cours de la maladie fébrile. 7/ Fièvre est bactéricide, virucide, immunostimulante et oblige le patient au repos.

5 MECANISMES THERMOGENESE THERMOLYSE MECANISMES Homéothermie : THERMOGENESE THERMOLYSE. La régulation centre hypothalamique antérieur (zone préoptique)..

6 Graisses brunes Muscles Frissons (activité musculaire) THERMOGENESE Réactions métaboliques intenses Graisses brunes Muscles Frissons (activité musculaire) THERMOGENESE

7 THERMOLYSE CONDUCTION CONVEXION RADIATION EVAPORATION THERMOLYSE (perte de chaleur) : - CONDUCTION hémodynamique (par la voie circulatoire permettant un refroidissement cutané superficiel) - CONVEXION ( dpt de la T°c ambiante) en réchauffant les couches d’air avoisinantes - RADIATION émission d’infrarouges (entravée par le port de vêtement) - EVAPORATION 80ml/m2/j/°c > 37°c (cutanée et respiratoire)

8 vasomotricité cutanée sudation du tonus musculaire, frissons Les réactions d’adaptation de l’organisme déclenchées par le centre régulateur permettent le maintien de la température à 37°c grâce aux informations transmises par les thermorécepteurs qui sont de 3 types: (VasoD déperdition de chaleur) - vasomotricité cutanée (VasoC diminue la déperdition). - sudation - du tonus musculaire, frissons => production de chaleur

9 HYPERTHERMIE Il faut donc différencier la fièvre de l’hyperthermie: HYPERTHERMIE augmentation de la thermogénèse (exercices musculaires intenses). et/ou baisse de la thermolyse et/ou baisse de la sudation et/ou insuffisance d’apport hydrique

10 FIEVRE point d’équilibre point d’équilibre FIEVRE liée à un déréglage du thermostat central dont le point d’équilibre est déplacé vers le haut. Les réactions de l’organisme seront à l’inverse, orientées: - baisse de la thermolyse (vasoC) - hausse de la thermogénèse (frissons). Cette hausse du point d’équilibre thermique peut être en rapport avec la libération de substances dites pyrogènes rencontrées au cours des épisodes infectieux aussi bien viraux que bactériens

11 Cytokines IL-1, IL-6, TNF Convulsions en contexte fébrile Comportement malade Convulsions en contexte fébrile Comportement malade Nerf parasympathique PGE2 COX 2 Centre régulateur Température (hypoT; antérieur) IL-1, IL-6, TNF…. fièvre MITOCHONDRIES foie

12 IL 1 est impliquée dans les convulsions chez la souris. Taux d’IL 1 élevé dans les leucocytes C/efts ayant convulsé. IL1, IL6, TNF sont associés au comportement malade. Ils peuvent : diminuer la capacité de mémorisation, d’apprentissage, augmenter des signes d’humeur dépressive, moduler l’appétit provoquer un mal être chez le sujet malade. Les voies d’activation (fièvre, événements intercurrents, convulsions, comportement malade)ont la même origine mais sont distincts et parallèles.

13 Il faut affirmer la fièvre et savoir mesurer la température correctement. Chez le nourrisson la prise de température sera rectale car le thermomètre tympanique n’est pas fiable avant deux ans

14 Les quatre méthodes de la prise de température : techniques, avantages et inconvénients Les quatre méthodes de la prise de température : techniques, avantages et inconvénients (SERMET – GAUDELUS)

15 localisationtechniquetempsintérêtinconvénient rectale Pointe du thermomètre doit dépasser la marge et le canal anal 30 à 60 s référence Désagréable CI : rectite. 30 à 45mn de T° centrale buccale Pointe du thermomètre sublinguale, lèvres fermées 1 mn Simple non invasif Imprécis, variation importante, risque septique Axillaire Pointe du thermom. bien dans le creux de l’aisselle, coude contre le corps Au moins 6 à 8 min Simple non invasif, intérêt chez le nouveau-né Ne reflète pas bien la température centrale Tympanique Embout dans l’axe du conduit auditif externe, face au tympan Immédiat : 2 à 3s Facile, précis, reflet de la température centrale Intérêt dans l’urgence Nécessite un apprentissage. Problème chez le nourrisson et taille de l’embout CI trauma du rocher

16 Références de température Type de température Température normale FIEVREcentrale 36,4 à 37,9 36,4 à 37,9 > 38,3 > 38,3 Rectale 36,6 à 38 > 38,2 > 38,2 Axillaire 34,7 à 37,3 34,7 à 37,3 >37,4 >37,4 Orale 35,5 à 37,5 35,5 à 37,5 >37,6 >37,6

17 IL FAUT SAVOIR MENER UN INTERROGATOIRE ET UN EXAMEN CLINIQUE D’UN ENFANT FEBRILE.

18 L’interrogatoire L’interrogatoire doit préciser : Circonstances d’apparition Intensité (T°>39°c  Infection bactérienne?) Durée Signes d’accompagnement : ORL-VRS/I-DIGESTIF – NEURO-CUTANEE….. Eventuelles modifications du comportement Le ou les traitements déjà administrés - détails

19 L’examen clinique : COMPLET SUR UN ENFANT NU L’examen clinique : COMPLET SUR UN ENFANT NU appréciera: Etat hémodynamique : pouls-TA-TRC Troubles de la vigilance et/ou du tonus Signes méningés : Hypotonie axiale, fontanelle bombante/NRS Nuque raide- Kerning-photophobie /Enfant Etat cardiorespiratoire: FR-Dyspnée- signes de lutte – tirage – auscultation cardiaque. Coloration cutanée: Pâleur – cyanose – marbrure.

20 Signes d’infection des parties molles ou du squelette: palpation des surfaces osseuses(métaphyses – rachis), mobilisation des articulations. Etat de l’abdomen : zone douloureuse- défense-contracture- HPSMG- Masse abdominale. Etat de la peau : éruption maculeuse- vésiculeuse- pustuleuse – bulleuse -purpura. Cavité buccale – pharynx – oreilles.

21 2/ FIEVRE MAL TOLEREE 2/ FIEVRE MAL TOLEREE Asthénie – AEG – Anomalies du teint – Frissons Extrémités froides pales ou cyaniques Comportement inhabituel. Bilan demandé = NFS – Hémostase – CRP – Multistix ECBu – TLT – Iono sg – PL – ETMabd.- TDM (en fx du contexte)

22 3/ FIEVRE SUR TERRAIN PARTICULIER QUI LA REND GRAVE OU POTENTIELLEMENT GRAVE : 3/ FIEVRE SUR TERRAIN PARTICULIER QUI LA REND GRAVE OU POTENTIELLEMENT GRAVE : Syndrome drépanocytaire ou apparenté (SS - SC – Thalassodrépanocytose) Pathologie viscérale chronique. Déficit immunitaire.

23 4/ FIEVRE SANS SIGNES DE MAUVAISE TOLERANCE AU DIAGNOSTIC CERTAIN OU PROBABLE. 4/ FIEVRE SANS SIGNES DE MAUVAISE TOLERANCE AU DIAGNOSTIC CERTAIN OU PROBABLE. Le problème est celui du traitement de la cause.

24 5/ FIEVRE EST ISOLEE a // NOUVEAU-NE : 5/ FIEVRE EST ISOLEE (nouveau-né - nourrisson < 3mois) a // NOUVEAU-NE : Mise en observation et bilan jusqu’aux résultats des cultures du sang, urines et LCR. Antibiothérapie débutée après prélèvement, chaque fois qu’il existe IPS et/ou anomalie biologique

25 b// NOURRISSON DE 1 A 3 MOIS. b// NOURRISSON DE 1 A 3 MOIS. Le risque d’infection btr invasive est plus importante que l’enfant plus âgé Les difficultés diagnostics à cet âge tiennent au caractère non spécifique et souvent paucisymptomatique à leur début, d’infections IPS. L’infection la plus fréquente à cet âge est la pyélonéphrite aigue

26 Chez le nourrisson ne présentant aucun signe d’IPS, cela n’exclut pas une infection btr sévère  Bilan. Les nourrissons à bas risque = - absence de signes d’IPS - aucun signe biologique en faveur d’une inf. btr..GB 5000 – 15000.CRP < 20 et/ou Fibrinogène < 4g/l.ECBu = norm al

27 Causes de fièvre (hyperthermies dans le cadre d’un syndrome inflammatoire) Infections Infections bactéries, champignons, virus, parasites Maladies auto-immunes et allergiques Maladies auto-immunes et allergiques dont les fièvres médicamenteuses Cancer Cancer Thrombose vasculaire Thrombose vasculaire (en particulier veineuse) Infections Infections bactéries, champignons, virus, parasites Maladies auto-immunes et allergiques Maladies auto-immunes et allergiques dont les fièvres médicamenteuses Cancer Cancer Thrombose vasculaire Thrombose vasculaire (en particulier veineuse)

28 Signes de haut risque d’IPS (Infection Potentiellement Sévère) 1 seul signe suffit:.Troubles de la vigilance et/ou du tonus.Anomalies de l’hémodynamique.Anomalies de la coloration.Signe de détresse respiratoire.Signes de déshydratation.Signes en faveur d’une infection des parties molles ou du squelette.

29 . Purpura.Troubles du comportement.Anomalies du cri.Anomalies de la réactivité (envers l’entourage familier, (à la parole et/ou au sourire)).Irritabilité et /ou inconsolabilité.Difficultés d’alimentation

30 CAT THERAPEUTIQUE Indications des antipyrétiques

31 EN RESUME: EN RESUME: Traiter si F° > 40,5°c Douleurs Traiter > 39,5°c si Malaises Myalgies Céphalées Dénutrition Fièvre + Malformations cardiaques Brûlures Post-opératoire

32 à domicile - Découvrir et déshabiller l’enfant - Stopper toute ambiance chauffante dans la chambre - Aérer la pièce (ventilateur, climatiseur) - Donner à boire abondamment - Bain (2°c de moins que la T° = en voie d’abandon) Ce qu’il faut expliquer aux parents ou à l’entourage à domicile - Découvrir et déshabiller l’enfant - Stopper toute ambiance chauffante dans la chambre - Aérer la pièce (ventilateur, climatiseur) - Donner à boire abondamment - Bain (2°c de moins que la T° = en voie d’abandon)

33 Les médicaments antipyrétiques utilisés en pédiatrie 1- Paracétamol 2 - Anti-inflammatoires non stéroïdiens : * Ibuprofène * Salicylés

34 PARACETAMOL Dose : 15 mg/kg/6h (PO – IV) Absorption orale rapide, rectale lente Effet dose : 5mg/kg baisse la T° : 0,3 à 0,4°c 10 – 15 mg/kg baisse la T° : 1,2 à 1,4°c 20 mg/kg baisse la T° : 1,4 à 1,6°c Surdosage aigue = 150 mg/Kg en une prise cytolyse hépatique en 24h nécrose hépatique irréversible possible hypophosphorémie par atteinte tubulaire Antidote : acétylcystéine PO ou IV Attention aux passagers clandestins (RHUMAFED – HUMEX..)

35 ASPIRINE : Dose = 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises Absorption orale rapide, rectale lente Intoxication grave dès 10 fois la dose (1g au lieu de 0,1 g) Hyperpnée - nausées – vomissements - convulsions – coma Aspirine et syndrome de REYE (aspirine + contexte viral) souvent mortelle (atteinte cérébrale non inflammatoire), cytolyse hépatique - IRA Quasi abandonnée pour les moins de 16 ans.

36 CONTRE INDICATIONS VARICELLE IBUPROFEN 20 à 30 mg/kg en 3 prises CONTRE INDICATIONS =.allergies au produit.ulcères gastroduodénaux ou hématémèse.insuffisance hépatique, insuffisance rénale.< 6 mois (pas d’AMM). VARICELLE

37 Les 3 produits ont la même efficacité.

38 ADMINISTRATION ALTERNEE OU CONCOMITTANTE : ADMINISTRATION ALTERNEE OU CONCOMITTANTE : - cumule les effets indésirables sans augmenter l’efficacité - ne prescrire qu’un seul ATPy mais à dose efficace - paracétamol en 1 ère ligne - substitution après 24h de traitement bien conduit inefficace. - adjonction d’un 2° ATPy : ne pas associer 2 AINS

39 Le traitement de la cause s’impose chaque fois que possible (pyélonéphrite, méningite, pneumopathie, accès palustre…). Dans tous les cas une réévaluation de la situation doit être effectuée 48h après le début de l’antibiothérapie.

40 Bibliographie Bibliographie SERMET-GAUDELUS I,LENOIR G (prise de la température c hez l’enfant in La fièvre de l’enfant, de la physiopathologie à la pratique) Edition médecine et enfance 1998 Mc CARTHY PL, SHARPE MR, SPIESSEL SZ, DOLAN TF( Observation scales to identify serious illness in febrile children) Pediatrics 1982 J.GAUDELUS, M. VOISIN, Fièvres aigues de l’enfant (et de l’adulte: non traité) Critères de gravité d’un syndrome infectieux) COOPER K.E. Fever and antipyresis, Cambridge Univ. Press 1 vol 181 Cambridge 1995. PIERRE BETREMIEUX JANVIER 2006 ppt, google.fr FIEVRE ET HYPERTHERMIE encore justifié? F. CORRARD; le traitement antipyrétique est-il encore justifié? Réalités pédiatriques Avril 2013 SEMINAIRE SFMU-2002, fièvre chez le nourrisson de plus de trois mois; démarche diagnostique.

41 MERCI POUR VOTRE ATTENTION MERCI POUR VOTRE ATTENTION DR SEBAA