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Déclaration de conflit d'intérêt Dr Eric LOPARD Anesthésiste-réanimateur Médecin conseil d'assurances François VIALLA Professeur Faculté de Droit de Montpellier.

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1 Déclaration de conflit d'intérêt Dr Eric LOPARD Anesthésiste-réanimateur Médecin conseil d'assurances François VIALLA Professeur Faculté de Droit de Montpellier SFR ASMES

2 Quelques notions juridiques... Les 4 procédures possibles – Pénale : répressive (art 221-6, 222-19, 223-1 et 223-6) Tout citoyen est concerné... Fautes majeures (HI, CBI, MEDVA, NAPD...) «...d’avoir, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements... » Lien direct, certain et exclusif. Fautes "détachables"... – Civile (TGI, TA) : indemnitaire (arrêt MERCIER - 1936) Q : "Qui va payer l’entier dommage ?" Responsabilités – Faute / dommage / lien de causalité entre les 2 (direct et certain) – Perte de chance (estimation...) État antérieur (en lien...)

3 Quelques notions juridiques... Les 4 procédures possibles – Ordinale : répressive (CDOM > CROM) Concerne les soignants "avec Ordre" (médecins, SF, IDE...) Le COM est partie à la cause en cas de plainte pénale... – CCI (= réclamation) << Loi du 4 mars 2002 Indemnisation de l’aléa médical et des IAS Conciliation et/ou indemnisation Possibilité de procédure judiciaire parallèle Assureurs en "fond de tâche"...

4 Préalables de "bon sens"...

5 UNIVERSITÉ RENÉ DESCARTES DÉPARTEMENT UNIVERSITAIRE DE MÉDECINE LÉGALE ET DROIT MÉDICAL D IRECTEUR : P ROFESSEUR C HRISTIAN HERVÉ DIPLÔME D’UNIVERSITÉ RÉPARATION JURIDIQUE DU DOMMAGE CORPOREL OPTION : MÉDECINE D’ASSURANCE TITRE DU MÉMOIRE : L’INFORMATION DES PATIENTES EN ANALGÉSIE PÉRIDURALE OBSTÉTRICALE Par le Dr Eric Lopard Directeur de mémoire : Professeur André Lienhart Année 2002 / 2003

6 Information Patiente et APD Obstétricale « Acte non médicalement obligatoire » Y a t’il un minimum vital info ? Optimisation du ratio temps médical / information

7 = Obtenir le consentement de la patiente En théorie : l'absence d'information induit l'absence de consentement... En pratique : ?... Quelle est la finalité de l'information ?

8 Contenu Exhaustivité ? Nécessite du temps... Individualité ? Indications et CI = CPA Modalités CPA (décret 1994): contraintes de temps, de nombre... > 3000 acc. / an, 10 à 15 min par patiente... VPA : urgences... Devoir de tout professionnel de santé (Loi) Définition ANAES 1997 : "claire, loyale, compréhensible, appropriée, progressive..." Primauté de l'oralité (traçabilité) support écrit L'avis du médecin

9 Support de l’information Flyer, vidéo (site @) application smartphone Réunion collective (cours de préparation # 9) Comment la décliner : à quel moment ? Inscription, T3 Traçabilité Quel accompagnement pendant ? Compréhension... Après ? Information "a posteriori" si complication... Quid de l’information APD donnée par la sage-femme ? Valeur "limitée" par son domaine de compétence...

10 Information Patiente et APD Obstetricale « Acte non médicalement obligatoire » Code Civil Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir. CSP ART L1110-5 al 4 Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.

11 Contenu de l’information Exhaustivité ? Individualité? Contrainte de temps, de nombres….. > 3000 acc / an, 3 à 5 min par patiente Y at’il un minimum vital info ?

12 Fondement ? Seulement forger le consentement éclairé ? « L'obligation médicale d'information ressortit à la protection de la dignité de la personne humaine. Elle est le corollaire, ou plutôt le préalable de l'obligation de recueillir le consentement du patient, obligation qui, sans elle n'aurait pas de sens. Quelle valeur aurait un consentement qui ne serait pas éclairé ? » – F. Chabas L’obligation médicale d'information en danger, JCP, G n° 11, 15 Mars 2000, I 212 « le devoir d'information du médecin vis-à-vis de son patient a toujours été au cœur de l'éthique de tout praticien quelle que soit sa spécialité.» – P. Sargos, « L’obligation d’informer le patient », LPA, 22 septembre 1999 n° 189, p. 9

13 in formare Pr F VIALLA www.droitetsante.fr droitetsante@univ-montp1.fr13

14 Bernard K. Présente la loi du 4 mars 2002 ou La métamorphose du patient droitetsante@univ-montp1.fr14 Pr F VIALLA www.droitetsante.fr

15 Métamorphose du patient « puis le soignant vint … » Informer – CSP L.1111-2 ; L.1111-4 – CSP R.4127-34 - 35 -36 » Clarté - 34 - 35 » Loyauté -35 » Caractère approprié - 34 Veiller à la compréhension CSP R.4127-34 - 35 Conseiller – CSP R.4127-35 Préconiser – CSP L1111-4 ! droitetsante@univ-montp1.fr15 Pr F VIALLA www.droitetsante.fr

16 Recommandations Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé. 2 Les modalités de la délivrance de l’information 2.1 L’entretien individuel La délivrance de l’information, qui implique un dialogue, se fait toujours dans le cadre d’un entretien individuel.. La délivrance de l’information requiert du tact, du temps et de la disponibilité, ainsi qu’un environnement adapté. Elle s’inscrit dans un climat relationnel alliant écoute et prise en compte des attentes de la personne. Il est souvent nécessaire de délivrer l’information de façon progressive et en plusieurs fois droitetsante@univ-montp1.fr16 Pr F VIALLA www.droitetsante.fr

17 recommandations 2.5 L’information en cas d’intervention de plusieurs professionnels de santé Lorsque plusieurs professionnels de santé interviennent, chacun informe la personne des éléments relevant de son domaine de compétences en les situant dans la démarche générale de soin. Chaque professionnel de santé n’a pas à présumer que l’information relevant de ses compétences a été donnée par d’autres. Toutefois, il s’enquiert des informations déjà délivrées et en tient compte pour celles qu’il donne. Un référent unique, professionnel de santé, remet à la personne une synthèse des données médicales la concernant, et cela aux différentes étapes du processus de soin. Le choix du référent tient compte des souhaits exprimés par la personne.

18 Usage de l’écrit ? Preuve incombe au professionnel Preuve administrée par tout moyen Pr F VIALLA www.droitetsante.fr droitetsante@univ-montp1.fr18

19 Recommandations 2.4 L’usage de documents écrits L’information, qui est toujours orale, est primordiale. En complément de cette information, lorsque des documents écrits existent, il est recommandé de les remettre à la personne pour lui permettre de s’y reporter et/ou d’en discuter avec toute personne de son choix. Pr F VIALLA www.droitetsante.fr droitetsante@univ-montp1.fr19

20 recommandations Ces documents ont aussi vocation à susciter des questions auxquelles le professionnel de santé répond. Le document d’information est exclusivement destiné à donner à la personne des renseignements par écrit. Ce document n’a pas à être signé par la personne et ne contient aucune formule l’invitant à y apposer une signature. Pour assurer la qualité de l’information contenue dans les documents écrits diffusés à la personne, cette information est : – hiérarchisée, repose sur des données validées, et présente les bénéfices attendus des actes ou des soins envisagés avant l’énoncé des inconvénients et des risques éventuels. Elle précise les risques fréquents, et pour les risques normalement prévisibles, les risques graves. Elle indique les moyens mis en oeuvre pour faire face aux complications éventuelles, ainsi que les signes d’alerte détectables par la personne ; – synthétique, claire et courte ; – compréhensible par le plus grand nombre.

21 recommandations Le document d’information est exclusivement destiné à donner à la personne des renseignements par écrit. Ce document n’a pas à être signé par la personne et ne contient aucune formule l’invitant à y apposer une signature. Pr F VIALLA www.droitetsante.fr droitetsante@univ-montp1.fr21

22 recommandations 4.3 Évaluation de la qualité des documents écrits d’accompagnement de l’information L’évaluation vérifie : la méthode d’élaboration (en particulier la méthode utilisée pour apprécier la compréhension des documents par les personnes) et le contenu scientifique des documents d’information ; que l’identité des auteurs du document est clairement identifiable et la date à laquelle celle-ci a été établie ; qu’aucune signature n’est demandée à la personne. Ces documents font l’objet d’une analyse à l’occasion des visites de certification, de façon à permettre à la HAS de vérifier qu’ils prennent en compte les critères précédemment évoqués.

23 CAA Marseille, 2e ch., 13 février 2014 : n° 11MA02696 RDS 2013 N°60 p. 1378 « la production par un établissement hospitalier d'un document écrit signé par le patient n'est ni nécessaire ni suffisante pour que puisse être considérée comme rapportée la preuve, qui lui incombe, de la délivrance de l'information prévue par les dispositions de l'article L. 1111-2 du Code de la santé publique » « qu'il appartient en revanche à cet établissement d'établir qu'un entretien, préalable nécessaire à la délivrance d'une information conforme à ces dispositions, a bien eu lieu et de démontrer par tout moyen que le destinataire de l'information a été mis à même de donner en connaissance de cause un consentement éclairé à l'acte de soins auquel il s'est ainsi volontairement soumis ».

24 GBS = gros bon sens Flyer, vidéo, application smartphone Comment le décliner: à quel moment, quel accompagnement pendant, après (visite individuel ?), comment le tracer?

25 Colloque pluriel ? « le colloque du médecin et du malade est essentiellement un colloque singulier, un duo…» in Paroles de médecin 1946 2.2 L’entretien en présence d’un accompagnant Lorsque la personne est accompagnée, il convient de s’assurer de son souhait que l’accompagnant soit présent lorsque l’information est délivrée. Il est important de lui proposer que l’entretien soit en partie singulier, sauf si la personne s’y oppose.

26 Consentement Patiente et APD Obstétricale « Acte non médicalement obligatoire »

27 Code civil Article 16 – La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l'être humain dès le commencement de sa vie. Article 16-1 – Chacun a droit au respect de son corps. – Le corps humain est inviolable. – Le corps humain, ses éléments et ses produits ne peuvent faire l'objet d'un droit patrimonial. Article 16-3 – Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. – Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir.

28 Ce que vous faites pour moi sans moi vous le faites contre moi RECHERCHER LE CONSENTEMENT Pr F VIALLA www.droitetsante.fr droitetsante@univ-montp1.fr28

29 G de Chauliac : le médecin attend de son patient qu’il lui obéisse tel un serf à son seigneur. (1298-1368) Pr F VIALLA www.droitetsante.fr droitetsante@univ-montp1.fr29

30 adhésion d'une partie à la proposition de l'autre Accord donné à une décision qui relève de l'initiative d'autrui, à un projet « consensus voluntatis est actus qui praesupponit actum intellectus » St. Thomas d’Aquin « L’acte de volonté présuppose un acte intellectuel » » V. H Roland, L. Boyer, Adages du droit français, Litec, n°58, p.106. Consentir n’est pas un acte passif mais celui d’un agent dont il convient de « hausser le niveau de compréhension » droitetsante@univ-montp1.fr30 Pr F VIALLA www.droitetsante.fr

31 Consentement incontournable Condition nécessaire à la validité de tout acte Condition insuffisante – Nécessité médicale – Proportionnalité bénéfice risque (L1110-5 CSP)

32 La patiente qui dit "non", pas vue en CPA... A la consultation d’anesthésie "Indications = conseils ≠ obligations..." A l'accouchement Situation "mouvante"... Consécration du "droit au remords" ? VPA (qualité moindre, anesthésie "subie"...) "Refus de soins"... Vivra le non le jour de l’accouchement ? Quelle attitude adopter ?...

33 Cour d'appel d'Aix-en-Provence Audience publique du mardi 28 février 2006 Attendu que les experts rappellent que tout médecin, s'il peut refuser un traitement ou un acte thérapeutique pour des raisons personnelles, a le devoir, s'il a commencé un traitement ou un acte thérapeutique, de l'accomplir jusqu'à sa terminaison … Attendu en conséquence qu'en interrompant brusquement l'anesthésie péridurale de Mme Martine Y... épouse Z..., sans aucune raison médicale valable mais pour une simple question de principe dans le cadre d'un conflit entre médecins dans lequel la parturiente a été, bien malgré elle, impliquée, le Dr.... a commis une faute professionnelle en manquant à son devoir d'humanisme et d'assistance auprès de sa patiente et en ne lui assurant pas la continuité des soins ; que cette faute engage sa responsabilité civile www.droitetsante.frf.vialla@gmail.com

34 La science et la charité Pablo Picasso (1897) www.droitetsante.frf.vialla@gmail.com

35 Soigner  guérir ? Science V° Thérapeutique Branche de la médecine qui étudie, enseigne la manière de traiter les maladies et les moyens propres à guérir, à soulager les malades Littré : V°thérapeutique [2] adj. (té-ra-peu-ti-k') –1 Qui a rapport au traitement des maladies. Moyens thérapeutiques. –2 nf La thérapeutique, partie de la médecine qui a pour objet le traitement des maladies, c'est-à-dire qui donne des préceptes sur le choix et l'administration des moyens curatifs des maladies et sur la nature des médications. Cours, manuel de thérapeutique. conscience θ ε ρ α π ε υ τ ι κ ο ́ ς –« qui prend soin de », –« qui concerne le soin qu'on prend de quelqu'un ou de quelque chose » –θ ε ρ α π ε υ τ ι κ η ́ –« l'art de prendre soin ». www.droitetsante.frf.vialla@gmail.com

36 CSP Art. L1110-5 Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10.L. 1110-10. Les dispositions du premier alinéa s'appliquent sans préjudice de l'obligation de sécurité à laquelle est tenu tout fournisseur de produit de santé, ni des dispositions du titre II du livre Ier de la première partie du présent code. Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Les professionnels de santé mettent en oeuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort. Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l'article L. 1111-2, la personne de confiance visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical.L. 1111-2, la personne de confiance visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical.

37 CSP Article L1111-4 Modifié par Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 - art. 3 JORF 23 avril 2005 rectificatif JORF 20 mai 2005Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 - art. 3 JORF 23 avril 2005 rectificatif JORF 20 mai 2005 Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10.L. 1110-10. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

38 CCNE, avis n°58, Consentement éclairé et information des personnes qui se prêtent à des actes de soin ou de recherche, 12 juin 1998, p. 14. « toute personne doit être présumée capable a priori de recevoir des informations et de donner un consentement "libre et éclairé" à un acte médical qu'on lui propose, à moins qu'il ait été établi que cette capacité lui fait défaut. Il incombe au médecin (plus généralement, aux personnels de santé) de l'informer de façon suffisamment claire et adaptée pour qu'elle soit en mesure d'exercer sa liberté de jugement et de décision. L'information doit être actualisée pour tout nouvel acte diagnostique ou thérapeutique. » – CCNE, avis n°58, Consentement éclairé et information des personnes qui se prêtent à des actes de soin ou de recherche, 12 juin 1998, p. 14.

39 La patiente mineure Mineure seule non suivie en travail Mineure seule suivie sans autorisation parentale Acte courant et acte "à risque", urgences vitales... S'efforcer d'obtenir le consentement des TAP Tracer, anticiper et/ou prévenir l'administration Carte vitale ? CMU ? Faire de la médecine... La demande de la mineure est elle suffisante ?

40 Pr. F VIALLA www.droitetsante.fr f.vialla@gmail.com

41 French paradox ? 10 ans : – mineur peut faire l’objet de sanctions pénales ( éducatives) 13 ans : – consentement à un changement de prénom de nom à son adoption 14 ans : – peut travailler ( vacances scolaires) 16 ans – peut réclamer la nationalité française – demander à être immatriculé de façon autonome à la Sécurité sociale MAIS participation à une décision médicale le concernant DEMEURE liée à son degré de maturité. Article 371-1 du Code civil article L. 1111-4 CSP article 12 de la Convention de New-York, article 4 de la Charte européenne des enfants hospitalisés. Pr. F VIALLA www.droitetsante.fr f.vialla@gmail.com

42 Particularité du cas du mineur ? Principe : – Droits exercés par les titulaires de l’autorité parentale Exceptions : – Décision appartient au médecin – Recours aux juges – autonomie du mineur Pr. F VIALLA www.droitetsante.fr f.vialla@gmail.com

43 Consentement au soin Principe : titulaire de l’autorité parentale Intérêt de l’enfant CSP Article R4127-42 – Sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5, un médecin appelé à donner des soins à un mineur ou à un majeur protégé doit s'efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d'obtenir leur consentement. – En cas d'urgence, même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires. – Si l'avis de l'intéressé peut être recueilli, le médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible. Pr. F VIALLA www.droitetsante.fr f.vialla@gmail.com

44 Sage-femme Article R4127-330 Sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5, une sage-femme appelée à donner des soins à une mineure ou à une incapable majeure doit s'efforcer de prévenir les parents ou le représentant légal et d'obtenir leur consentement. En cas d'urgence, ou si ceux-ci ne peuvent être joints, elle doit donner les soins nécessaires.l'article L. 1111-5, une sage-femme appelée à donner des soins à une mineure ou à une incapable majeure doit s'efforcer de prévenir les parents ou le représentant légal et d'obtenir leur consentement. En cas d'urgence, ou si ceux-ci ne peuvent être joints, elle doit donner les soins nécessaires. Dans tous les cas, la sage-femme doit tenir compte de l'avis de la mineure et, dans toute la mesure du possible, de l'incapable. Pr. F VIALLA www.droitetsante.fr f.vialla@gmail.com

45 Information CSP Article L1111-2 Modifié par Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 - art. 10 JORF 23 avril 2005Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 - art. 10 JORF 23 avril 2005 (…) Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle. L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle. Pr. F VIALLA www.droitetsante.fr f.vialla@gmail.com

46 Consentement CSP Article L1111-4 Modifié par Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 - art. 3 JORF 23 avril 2005 rectificatif JORF 20 mai 2005Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 - art. 3 JORF 23 avril 2005 rectificatif JORF 20 mai 2005 Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. (…) Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre. Les dispositions du présent article s'appliquent sans préjudice des dispositions particulières relatives au consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou d'interventions. Pr. F VIALLA www.droitetsante.fr f.vialla@gmail.com ? ! !

47 Cciv. Article 375 Modifié par Loi n°2007-293 du 5 mars 2007 - art. 14 JORF 6 mars 2007Loi n°2007-293 du 5 mars 2007 - art. 14 JORF 6 mars 2007 Si la santé, la sécurité ou la moralité d'un mineur non émancipé sont en danger, ou si les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social sont gravement compromises, des mesures d'assistance éducative peuvent être ordonnées par justice à la requête des père et mère conjointement, ou de l'un d'eux, de la personne ou du service à qui l'enfant a été confié ou du tuteur, du mineur lui-même ou du ministère public. Dans les cas où le ministère public a été avisé par le président du conseil général, il s'assure que la situation du mineur entre dans le champ d'application de l'article L. 226-4 du code de l'action sociale et des familles. Le juge peut se saisir d'office à titre exceptionnel.L. 226-4 du code de l'action sociale et des familles. Le juge peut se saisir d'office à titre exceptionnel. Elles peuvent être ordonnées en même temps pour plusieurs enfants relevant de la même autorité parentale. La décision fixe la durée de la mesure sans que celle-ci puisse, lorsqu'il s'agit d'une mesure éducative exercée par un service ou une institution, excéder deux ans. La mesure peut être renouvelée par décision motivée. Cependant, lorsque les parents présentent des difficultés relationnelles et éducatives graves, sévères et chroniques, évaluées comme telles dans l'état actuel des connaissances, affectant durablement leurs compétences dans l'exercice de leur responsabilité parentale, une mesure d'accueil exercée par un service ou une institution peut être ordonnée pour une durée supérieure, afin de permettre à l'enfant de bénéficier d'une continuité relationnelle, affective et géographique dans son lieu de vie dès lors qu'il est adapté à ses besoins immédiats et à venir. Un rapport concernant la situation de l'enfant doit être transmis annuellement au juge des enfants. Pr. F VIALLA www.droitetsante.fr f.vialla@gmail.com

48 CSP nécessité / indispensabilité R4127-42 En cas d'urgence, même si ceux- ci ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires. Article L1111-4 Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables ». Article R4127-43 Le médecin doit être le défenseur de l'enfant lorsqu'il estime que l'intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage. Pr. F VIALLA www.droitetsante.fr f.vialla@gmail.com

49 Exception : décision médicale et autonomie du mineur L1111-5 CSP Par dérogation à l'article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix.article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix. Pr. F VIALLA www.droitetsante.fr f.vialla@gmail.com

50 Refus de césarienne Patiente avec ARCF refuse césarienne en urgence ou souhaite différer celle ci... Je réinjecte ? J’endors ? Respect absolu du "refus de soins"... Pas d'initiative "inadaptée"... Tenter de convaincre (objectivité) Pas d'obligation de réussite Pas de statut juridique du fœtus (F, Europe) Avis 087 du CCNE 14 avril 2005

51 Refus de soin et libre choix du patient : implications dans une politique de gestion du risque au sein d’un service de maternité Madeleine AZARIAN, gynécologue-obstétricien, Institut Mutualiste Montsouris Magali AUGU, juriste prévention des risques, MACSF CNAM, certification de spécialisation « Gestion des risques médicaux : stratégie de prévention et de traitement », session 2014/2015

52 2 ème pare, stagnation à 8 cm de dilatation depuis 2 heures malgré des contractions efficaces RCF normal => décision de césarienne à 18h30 Refus par le couple (raisons invoquées peu claires : date de naissance ?...) Explications (?) données par le médecin de garde mais refus persistant Barrières de récupération mises en œuvre Appel du chef de service Appel de l’administrateur de garde Appel du Procureur de la République qui ne sait pas et renvoie le médecin "aux protocoles du service" 1h30 : césarienne sans séquelles Présentation d’un cas

53 Rappel du droit → Les textes Article 16-3 alinéa 2 Code civil : Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement Article L.1111-4 Code de la Santé Publique (CSP) -Si la volonté de la personne de refuser un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables -Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne (= liberté fondamentale) Article R.4127-36 CSP : Lorsque le malade refuse le traitement proposé, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences

54 ♦ Refus de césarienne dans une situation d’urgence La césarienne constitue une méthode croissante d’accouchement, dont l’indication indispensable doit cependant être posée avec beaucoup de discernement car le recours à cette méthode dans près de 15% des cas dépasse probablement le caractère strict des indications purement médicales et peut inclure des motifs sécuritaires ou organisationnels. Pour des raisons souvent anthropo-ethnologiques mais aussi sociales (dévalorisation) ou pratiques (risque de rupture utérine lors d’un accouchement ultérieur dans le pays d’origine), une grossesse dont l’accouchement se fait par césarienne peut être considérée dans certaines cultures comme une entame du corps définitive et insupportable et/ou comme le non respect d’un rituel autour de l’accouchement. Au dernier moment, certaines femmes ou le plus souvent leur conjoint, au moment du travail, refusent sa pratique. Cette situation, dramatique en urgence, peut avoir pour conséquence évidente, plus que la mort de la mère, la mort de l’enfant. Certains obstétriciens considèrent que la femme qui, au moment du travail, refuse une césarienne, n’est plus en situation de donner un consentement ou un refus éclairé. Ce refus qui met en cause l’enfant à naître, ne peut être considéré comme l’expression d’une totale liberté à respecter. La société doit en l’occurrence protéger le plus faible c’est-à-dire l’enfant à naître. Il paraît, de toute façon, essentiel que ce type de situation soit toujours envisagé dans la mesure du possible largement avant la naissance plutôt qu'au dernier moment, en reconnaissant que l’attitude qu’on peut avoir devant une situation « théorique », et donc « générale » peut différer de celle que l’on aura devant la même situation devenue effective pour la personne. Ici encore, il n’y a pas de bonne solution en tout point.

55 Article 16 Créé par Loi n°94-653 du 29 juillet 1994 - art. 2 JORF 30 juillet 1994Loi n°94-653 du 29 juillet 1994 - art. 2 JORF 30 juillet 1994 La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l'être humain dès le commencement de sa vie.

56 « S’il appartient à l’éthique de dire ce qui peut être, il revient au droit de dire ce qui doit être ». Conseil d’Etat www.droitetsante.fr 56

57 Article L1111-4 Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10.L. 1110-10. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. (…- Pr. François VIALLA droitetsante@univ-montp1.fr / www.droitetsante.fr 57

58 1 ère Lecture Article 5 1- I. – L’article L. 1111-4 du même code est ainsi modifié : 2- 1° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 3- « Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas subir tout traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif. » ; 4- 2° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé : 5- « Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d’interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical. L’ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins palliatifs mentionnés à l’article L. 1110-10. » ; 6- 3° (Supprimé) Pr. François VIALLA droitetsante@univ-montp1.fr / www.droitetsante.fr 58

59 TA NIMES 19 Mai 2009 qu’il est constant que le jeune …. s’est présenté à la naissance en état de mort apparente ; que les médecins ayant conduit les opérations de réanimation, s’ils ont à juste titre entrepris celle-ci dès la naissance de l’enfant, ne pouvaient ignorer les séquelles résultant pour cet ; enfant de l’anoxie cérébrale de plus d’une demi-heure antérieure à sa naissance et de l’absence d’oxygénation tout au long de ladite réanimation que ces médecins ont poursuivi les opérations de réanimation pendant plus de vingt minutes puis même pendant que l’un d’eux allait annoncer aux requérants le décès de leur enfant ; que ce n’est que pendant cette deuxième phase que l’activité cardiaque de l’enfant a repris ; qu’en pratiquant ainsi sans prendre en compte les conséquences néfastes hautement prévisibles pour l’enfant, les médecins ont montré une obstination déraisonna ble au sens des dispositions susmentionnées du code de déontologie médicale constitutive d’une faute médicale de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier d’Orange ; que cet établissement doit par conséquent être condamné à réparer les conséquences résultant pour les requérants de cette faute ; Pr. François VIALLA59 droitetsante@univ-montp1.fr / www.droitetsante.fr

60 Cas Particulier "Au sein de la clinique existe un centre d'angiographie agrée ARS pour les coronarographies. Pourrait on y réaliser des embolisations pour HPP ? Les cardiologues pourraient ils réaliser ce geste de radiologie interventionnelle ?" Problème d'autorisation de la structure (décrets 04/2009) Domaine de compétence des praticiens (art. CDM) "Expertise de terrain" (radio-cardio-gynécologue ?...) > Soins "suboptimaux" = perte de chance

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62 L'avis du juriste « Tout pareil. »


Télécharger ppt "Déclaration de conflit d'intérêt Dr Eric LOPARD Anesthésiste-réanimateur Médecin conseil d'assurances François VIALLA Professeur Faculté de Droit de Montpellier."

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