3ème Rencontre Régionale de Cancérologie Thoracique Jeudi 23 mars 2006.

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1 3ème Rencontre Régionale de Cancérologie Thoracique Jeudi 23 mars 2006

2 Introduction Pr Jean Claude MEURICE Poitiers

3 1ère partie Cancer du poumon : maladie localisée Modérateurs Pr Pierre CORBI (Poitiers) Dr Jacques JAUDEL (Saintes)

4 Exploration loco-régionale non chirurgicale Dr Michèle ADOUN Poitiers Cancer du poumon : maladie localisée

5 Exploration loco-régionale  Imagerie  Endoscopie bronchique diagnostique  Autres méthodes diagnostiques  Endoscopie interventionelle  Cas particulier de l’épanchement pleural

6 Imagerie  Radiographie thoracique  TDM thoracique  Se et sp < 80%  IRM thoracique  TEP scan  Se et sp 90%

7 Endoscopie bronchique diagnostique matériels et techniques  Endoscopes souples  Anesthésie locale, voie nasale  Endoscopes rigides  Anesthésie générale  Endoscopie virtuelle  Fluorescence et autofluorescence bronchique

8 Endoscopie bronchique diagnostique types de prélèvements  Tumeurs proximales  Les biopsies bronchiques  Opacités tumorales périphériques  Biopsies bronchiques  Biopsies transbronchiques à l’aveugle : Se= 29% à 50%  Aspiration et/ou LBA  GPS endobronchique

9 Endoscopie bronchique diagnostique types de prélèvements  Atteinte médiastinale  Ponction transcarénaire à l’aiguille de Wang  Ganglions sous carénaire  +/- Ganglions latéro-trachéo  Ponction transbronchique échoguidée

10 Endoscopie bronchique diagnostique complications  Hypoxémie  Hémoptysies  Infections  Pneumothorax  Bronchospasmes et laryngospasmes

11 Autres méthodes diagnostiques  Ponction transpariétale thoracique :  Sous contrôle TDM  Opacité périphérique  Complications : pneumothorax, hémoptysies  Echoendoscopie oesophagienne  Chaînes ganglionnaires du médiastin postérieur

12 Endoscopie interventionelle  En situation palliative  Laser  Cryothérapie  Thermocoagulation  Prothèses endobronchiques  Endoscopies rigides  En silicone de type Dumon  À armature métalliques, couvertes ou non

13 Epanchement pleural  45% des pleurésies sont métastatiques  Cas 1 : la pleurésie ne modifie pas la stratégie thérapeutique globale  Ponction pleurale et cytologie  Biopsies pleurales à l’aveugle

14 Epanchement pleural  Cas 2 : la pleurésie peut modifier la stratégie thérapeutique globale  Ponction pleurale et cytologie  Thoracoscopie diagnostique  Talcage pleural thérapeutique

15 Au total  Ce qui est réalisé au niveau régional  Endoscopie bronchique et biopsies endobronchiques, transbronchiques et transcarénaires  Endoscopies interventionelles : thermocoagulation, cryothérapie et prothèses bronchiques et trachéales  Biopsies pleurales  Thoracoscopies médicales

16 A venir…..  Echoendoscopie bronchique  Echoendoscope à ballonet  Echoendoscope linéaire  GPS endobronchique

17 Limites non carcinologiques à la chirurgie Dr Pierre DORE La Rochelle Cancer du poumon : maladie localisée

18 Facteurs limitants l’opérabilité  Etat fonctionnel respiratoire  Etat cardio-vasculaire  Autres facteurs  Age  État général  Statut nutritionnel  Comorbidités

19 Facteurs limitants l’opérabilité  Etat fonctionnel respiratoire  Etat cardio-vasculaire  Autres facteurs

20 Bilan pré-opératoire respiratoire E.F.R.  Seuil d’inopérabilité  VEMS prédit post-op < 800 à 1000 ml ( VEMS ppo = VEMS pré-op x (1 – S/19) S = nb de segments à réséquer )  Risque faible  Lobectomie : VEMS pré-op > 1500 ml  Pneumonectomie : VEMS pré-op > 2000 ml > 80 % valeur théorique American and European Thoracic Society : Am J Respir Crit Care Med 1997, 156, 320-32. British Thoracic Society guidelines: Thorax 2001, 56, 89-108.

21 Patients à risque intermédiaire : scintigraphie pulmonaire en cas de pneumonectomie mesure DLCO  VEMS ppo > 40% et DLCO > 40%  opérabilité  VEMS ppo < 40% et DLCO < 40%  très haut risque  VEMS ppo < 40% ou DLCO < 40%  épreuve d’effort American and European Thoracic Society : Am J Respir Crit Care Med 1997, 156, 320-32. British Thoracic Society guidelines: Thorax 2001, 56, 89-108. Beckles : Chest, 2003, 123, 105S-114s.

22 VEMS ppo < 40% ou DLCO < 40% VO 2 max  VO 2 max < 10 ml/Kg  contre indication opératoire ( < 1 étage )  VO 2 max entre 10 et 20 ml/Kg  risque élevé  VO 2 max > 20 ml/Kg  risque modéré ( > 5 étages ) Beckles : Chest, 2003, 123, 105S-114s.

23 Bilan respiratoire  Ananmèse : ATCD, tabagisme  Examen clinique  E.F.R  +/- DLCO, GDS  +/- épreuve d’effort respiratoire  +/- Scintigraphie pulmonaire

24 Facteurs limitants l’opérabilité  Etat fonctionnel respiratoire  Etat cardio-vasculaire  Autres facteurs

25 Risque accru de complications cardio-vasculaires péri-opératoires  Majeur  Coronaropathie instable IDM récent Angor instable ou sévère  Cardiopathie gauche décompensée  Trouble du rythme significatif BAV de haut grade Arythmie ventriculaire avec cardiopathie sous jacente  Valvulopathie sévère Eagle et al, guidelines of American College of Cardiology; J am Coll Cardiol; 1996

26 Risque accru de complications cardio- vasculaires péri-opératoires  Intermédiaire  Angor modéré  ATCD d’infarctus du myocarde  Insuffisance cardiaque gauche contrôlée  Diabète Eagle et al, guidelines of American College of Cardiology; J am Coll Cardiol; 1996

27 Bilan cardio-vasculaire  Anamnèse : facteurs de risque  Examen clinique  ECG  Échographie cardiaque  +/- épreuve d’effort  +/- coronarographie

28 Facteurs limitant l’opérabilité  Etat fonctionnel respiratoire  Etat cardio-vasculaire  Autres facteurs

29  Age  Octogénaires : survie 30 à 55% à 5 ans après chir  lobectomies ou résections atypiques Port et al; Chest; 2004  BPCO  11 cas stade Ia ou Ib 4 lobectomies, 7 résections atypiques VEMS: 660 ml (23%)  970 ml post-op Mortalité = 0 Mc Kenna et al; Chest; 1996  12 patients « inopérables » VEMS ppo: 700 ml, VO2 max: 13,9 ml/Kg resection complète, aucun décès Pate et al; Ann Thorac Surg; 1996

30 TDM et TEP : deuxième néoplasie 3 ans après pneumonectomie VEMS ppo: 28 % et DLCO ppo: 38 % Decker et al; Rev Mal Resp; 2005

31 Risques corrigeables en pré- opératoires  Arrêt du tabac Intérêt si arrêt + de 2 mois avant intervention Warner et al; Mayo Clin Proc; 1989 Yamashita et al; Respir Med; 2004 Conférence d’experts 2006; http://www.oft-asso.fr  Optimisation de l’état respiratoire Bronchodilatateurs, kinésithérapie  Traitement coronaropathie, tr du rythme…  Correction d’une anémie…

32 Conclusion  Outils d’évaluation imprécis  Risque approximatif : normal ou élevé  Intétêt d’une reflexion et décision pluri-disciplinaire  Implication du patient dans la décision  « bon sens chirurgical » = risque de mortalité post-opératoire inférieur aux chances de survie à 5 ans… (Decker)

33 Limites carcinologiques de la chirurgie Dr Guy ETIENNE Angoulême Cancer du poumon : maladie localisée

34 INTRODUCTION  Limites carcinologiques: Limites de résécabilité. Parois, médiastin, ganglions: T3 et T4 / N2 (St IIIAetIIIB)  Exclusions: Sd. de Pancoast-Tobias, Tt. néo-adjuvants.  Littérature chirurgicale sur 10 ans: courtes séries, non randomisées, hétérogènes, facteur « école ».

35 PLEVRE ET PAROI PLEVRE ET PAROI Ch.Doddoli Ann.Thorac.Surg. 2005;80:2032-40 H.Matsuoka Eur.J.Cardiothorac.Surg. 2004;26:1200-4 P.Magdeleinat Ann.Thorac.Surg. 2001;71:1094-9 A.Chapelier Eur.J.Cardio.Thorac.Surg. 2000;18:513-8  Technique: Pariétectomie « en-bloc » +/- Prothèse +/- myoplasties. Pb d’extempo. Risque infectieux, médullaire.  Pronostic: 309 malades. 10% DC. N0:40%, N2: 5% Statut ganglionnaire, profondeur, résection complète,âge.  Discussion: Si plèvre pariétale: Résection extra- pleurale ou pariétectomie?

36 DIAPHRAGME DIAPHRAGME J. Smith Eur.J.Cardiothorac.Surg. 2004;26:652-4 M. Riquet J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 2000;120:417-8 G.Rocco Ann.Thorac.Surg. 1999;68:2065-8  Technique: Suture ou prothèse. Résection >5cm tumeur.  Pronostic: 68 malades. T3 diaphragme < T3 paroi. Richesse lymphatique:envahissement Ggaire (70%). Survie 5ans: 20%. Exclure les N2 de la chirurgie.  Bilan pré-op: Médiastinoscopie. Thoracoscopie.

37 RACHIS RACHIS D.Grunenwald J.Thorac.Cardiovasc.Surg.2002;123:271-9 S.Gandhi Ann.Thorac.Surg. 1999;68:1978-85  Technique: Vertébrectomie partielle ou totale, à double équipe, avec reconstitution vertébrale. Pb d’extempo.  Pronostic: 17 malades. 70% NO mais 14% survie 5 ans. Marges de résection positives: 30%

38 GANGLIONS GANGLIONS Y.Ohta Ann.Thorac.Surg. 2006;81:427- 33 Y.Sakao Ann.Thorac.Surg. 2006;81:292-7 M.Riquet Ann.Thorac.Surg. 2005;79:225-33 C.Casali Eur.J.Cardiothorac.Surg. 2005;28:33-8 M.Inouhe J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 2004;127:1100-6  Controverse: faut-il opérer les N2?  Technique: curage et non sampling (erreur: 47% )  Pronostic global: 20% à 5 ans.  Mais N2 est un groupe hétérogène: Nb de cha î nes, N2 skip, si è ge, rupture capsulaire, pN2 et cN2.

39 PERICARDE PERICARDE M.Riquet J.Chir.Thorac.Cardiovasc. 2001;5:219-23  Envahissement direct # métastases péricardiques  68 malades. 25% NO, 60% N2. Richesse du dra î nage lymphatique.  Survie globale 30%, mais 6% si N2.

40 VEINE CAVE SUPERIEURE VEINE CAVE SUPERIEURE L.Spaggiari Eur.J.Cardiothorac.Surg. 2002;21:1080-6 WS.Piccione Ann.Thorac.Surg. 1998;66:291-3  Technique: Résection partielle ou totale. Risque neurologique, risque infectieux.  Pronostic:109 malades en 40 ans. Mortalité 15%, morbidité 40%, survie 5 ans 15%  Sélection: N2, pneumonectomie, résection circonférentielle.

41 OREILLETTE GAUCHE OREILLETTE GAUCHE L.Spaggiari Ann.Thorac.Surg. 2005;79:234-40 G.B.Ratto Ann.Thorac.Surg. 2004;78:234-7 B.J.Park Ann.Thorac.Surg. 2004;78:1024- 30  Technique: clampage latéral et suture directe.  Pronostic: 19 malades. 53% N2. Survie à 5 ans: 14% (Médiane 25 mois)  Sélection des malades: Médiastinoscopie et/ou PET- Scan.

42 TRACHEE ET CARENE TRACHEE ET CARENE J.F.Regnard Ann.Thorac.Surg. 2005;80:1841-6 C.Perrotin J.Chir.Thorac.Cardiovasc. 2004;8:24-5 V.A.Porhanov Eur.J.Cardiovasc.Surg. 2002;22:685-94 H.Fahimi Ann.Thorac.Surg. 2000;70:987-9  Séries de 65 à 151 malades.  Souvent atteinte multiple: VCS, ganglions.  Mortalité (fistule, SDRA): 8 à 16%. Morbidité: 35 à 45%  N0-1: 35% survie à 5 ans. N2: 5%

43 AORTE AORTE M.Ohta J.Thorac.Cardiovasc.Surg 2005;129:804-8 W.Klepetko J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 2005;129:727-9 T.Naruke Ann.Thorac.Surg. 1994;57:960-5  Technique: Résection adventice + wrapping (50% R+) ou remplacement prothétique sous CEC ou shunt.  Pronostic: 16 malades. Mortalité 15%, Morbidité 30% Survie à 5 ans:70% si N0, 16% si N2

44 ARTERE PULMONAIRE ARTERE PULMONAIRE M. de Perrot Ann.Thorac.Surg. 2005;79:1691-6 C.Ricci Ann.Thorac.Surg. 1994;57:627-33 R.Tsuchuya Ann.Thorac.Surg. 1994;57:960-5  Technique: Reconstruction du tronc de l’AP par patch ou tube de PTFE. Trois malades. La dissémination tumorale n’est pas démontrée.  Pré-opératoire: Différencier compression artérielle et envahissement.

45 ŒSOPHAGE ŒSOPHAGE ………………………  Plan sous muqueux permettant une résection limitée à la musculeuse.  Intérêt de l’écho-endoscopie.

46 TRAITEMENT NEO-ADJUVANT TRAITEMENT NEO-ADJUVANT R.J.Cerfolio Ann.Thorac.Surg. 2005;80:1224-30 M.Semik Eur.J.Cardiothorac.Surg. 2004;26:1205-10 J.Jougon J.Chir.Thorac.Cardiovasc. 2004;8:42- 3 F.Leo Ann.Thorac.Surg. 2004;77:260-5 J.Martin Ann.Thorac.Surg. 2001:72:1149-54  Chimiothérapie néo-adjuvante: 30% down-staging.  Améliore la résécabilité:quelle résection optimale?  Améliore la survie à 5 ans.  Risques: fistule / SDRA, surtout si pneumonectomie droite.  IIIA: référence. IIIB: 60% résection incomplète.

47 CONCLUSION I Sélection des malades : âge, é tat g é n é ral et N<2  T3: Paroi, péricarde, diaphragme: résécable. B.S..  T4: 60% résection incomplète OG, VCS parfois résécable (Sélection +++) Carène rarement résécable. Aorte, œsophage, vertèbre, AP: contre-indication.  N2: Si isolé et exérèse complète: bénéfice contrôle local +survie.  Traitement n é o-adjuvant : IIIA, surmorbidit é si pneumonectomie.

48 CONCLUSION II : QUEL BILAN PRE-OPERATOIRE?  Scinti 18-FDG / Médiastinoscopie ou M-tomie ant.? PET: VPN 95%. Faux N2 inflammatoires ou sarco ï dosiques.  Thoracoscopie : Ggs non accessibles en médiastino. Pleurésie: tumorale ou réactionnelle? Extension régionale si T4 suspecté.  Ponction trans-bronchique : Ggs sous-carinaires.

49 2ème partie Cancer du poumon : maladie avancée Modérateurs Dr Jean Philippe DUTIN (La Rochelle)

50 Traitement médical de 2ème ligne en 2006 Dr Corinne LAMOUR – Niort Cancer du poumon : maladie avancée

51 La deuxième ligne: un casse-tête?  Une première ligne à base de platine  et ensuite?  Vinorelbine  Nouvelles drogues:  Taxanes, Gemcitabine, Premetexed?  Thérapeutiques ciblées:  gefitinib, erlotinib? ?

52 Bon usage des médicaments  AMM  Avis d’experts et ORMEDIS/ OMIT/...  => remboursement des molécules onéreuses (T2A)

53 1. Il faut faire une chimiothérapie de seconde ligne  Validé par l’essai de Shepherd, J.clin. oncol. 2000,18: 2095-2103 (docetaxel versus soins palliatifs)

54 Chimiothérapie de seconde ligne 1° ligne 2° ligne 3° ligne 4° ligne Réponse % 20.9 16.3 2.3 Massarelli, lung cancer 2003, 39:55-61

55 2. Quelle deuxième ligne?  Fossella, Lung cancer 2002,38 suppl 4/5-12  Hanna, J Clin Oncol 2004 ;22 :1589-1597

56 2. Quelle deuxième ligne? Shepherd fossella Hanna Hanna

57 AMM en deuxième ligne  pemetrexed: 500 mg/m2/21 jours  docetaxel: 75mg/m2 /21 jours  Tarceva: 150 mg/jour

58 Le pemetrexed (Alimta™)

59 Erlotinib: Tarceva

60 Soins palliatifs  Thérapie de seconde ligne alternative chez les sujets âgés ou fatigués !  Soyons raisonnables !

61 Analyse du coût global: 2° ligne Vergnenègre  Pemetrexed: 2100 euros par cycle, prix au mg  Docetaxel: 1150 euros par cycle, prix au mg  écart de 83% Coût de l’acquisition et de l’administration, secteur public, et prise en charge des effets secondaires, l’écart tombe à 21%

62 Conclusion  La chimiothérapie de seconde ligne se simplifie si l’on tient compte de l’AMM, de la T2A, du coût global