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Traitement chirurgical des fractures Enclouage centro-médullaire Plaques Vis Fixateurs externes.

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1 Traitement chirurgical des fractures Enclouage centro-médullaire Plaques Vis Fixateurs externes

2 Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os Il y a des clous pour Le fémur Le tibia L’humérus Le plus souvent possible on réalise l’enclouage sans ouvrir le foyer de fracture : « enclouage à foyer fermé » Clou tibial Clou fémoral

3 La mise en place d’un clou nécessite un alésage de la cavité médullaire toujours rétrécie au tiers moyen

4 Installation pour enclouage du fémur Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, l’autre membre ne doit pas gêner le passage de l’appareil de radioscopie

5 Alésage Introduction du clou

6 L’enclouage des fractures diaphysaires nécessite un alésage du canal médullaire Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments Introduction des alésoires de calibres croissants Introduction du clou Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales

7 Clous pour le fémur

8 Clou verrouillé Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments

9 Clou fémoral verrouillé Photo J. Chouteau

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12 Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique » Lorsqu’il n’y a q’une vis, le montage est « dynamique » l’appui favorise le contact des fragments

13 Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

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15 Formation d’un gros cal grâce à l’hématome périfracturaire préservé

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17 Photo J. Chouteau

18 Enclouage rétrograde dans les fractures distales du fémur Introduction du clou par l’espace intercondylien dans le genou

19 Enclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémur

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22 Cal vicieux dans les 3 plans

23 Cal vicieux et arthrose en varus : Double ostéotomie

24 Installation pour enclouage du tibia Table orthopédique Traction longitudinale Broche trans-calcanéenne ou étrier de Cunéo Genou fléchi Contrôle radioscopique de la réduction Enclouage à foyer fermé du tibia

25 Installation pour enclouage du tibia Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou

26 Clou pour tibia Courbure adaptée Clou creux

27 L'enclouage centro-médullaire à foyer fermé des diaphyses permet de réduire tous les déplacements sauf un, lequel ? Comment pallier cet inconvénient ? - Un clou centro-médullaire ne bloque pas toujours la rotation (sauf quand les deux fragments ont pu être alésés sur une longueur suffisante) - La solution est de verrouiller le clou avec l’os par des vis transversales

28 Enclouage du tibia à foyer fermé Clou simpleClou à ailettes Clou verrouillé par vis

29 Indiquez quels sont les avantages apportés par la solution de l'enclouage à foyer fermé, pour une fracture du fémur au tiers moyen : Pas de dépériostage des fragments Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire Risque d’infection réduit Mobilisation précoce des articulations Appui précoce Bonne qualité du cal obtenu Pas de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18 mois)

30 Qualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer fermé Avantages de l’enclouage Préservation de l’hématome Pas de dépériostage Cal volumineux

31 Photo J. Chouteau Clou de tibia Verrouillage proximal Verrouillage distal

32 Clou à foyer fermé verrouilléVis enlevées à 3 mois Guérison 6 mois

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34 Photo J. Chouteau

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36 Clou pour humérus Point d’entrée par en haut par le trochiter ou par en bas par la fossette olécranienne Verrouillage possible

37 Correction d’un cal vicieux du fémur

38 Les retards de consolidation et les pseudarthroses sont rares après enclouage à foyer fermé Dans ces conditions le clou peut casser Une greffe s’impose avant que cela ne se produise

39 Enclouage particulier : l’enclouage élastique Clous élastiques utilisés chez l’adolescent Priorité : préserver les zones fertiles des métaphyses

40 Principes du vissage de l’AO Manuel AO

41 Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaire Plaques chantournées pour extr. Inf. du tibia

42 Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour l’os cortical et pour l’os spongieux Vis corticalesvis spongieuses

43 Plaques auto compressives, grâce au vissage dans des trous excentrés Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier La compression des fragments est utilisée chaque fois que possible. Principe développé par « l’AO » (Suisse) Manuel AO

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45 Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée Plaque sur la corticale externe ou interne

46 Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du fémur

47 Fractures supra et inter-condyliennes Vis-plaque de Judet

48 Indication des plaques : les fractures métaphysaires

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50 Traction d’attente et ostéosynthèse différée

51 Fractures comminutives

52 Fractures comminutives : pontage par plaques

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54 Indication des plaques : les fractures métaphysaires

55 Manuel AO

56 Photo J. Chouteau

57 Indication des plaques : les fractures métaphysaires

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60 Plaque et vis pour les fractures épiphysaires

61 Ostéosyntheses des petits os par mini-plaques

62 Plaques prémoulées pour les ostéosynthèses de la paroi postérieure du cotyle

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64 Indiquez quels sont les inconvénients de l'ostéosynthèse par plaque vissée, pour une fracture fermée de la jambe, au tiers moyen 1. Évacuation de l'hématome périfracturaire 2. Dépériostage des fragments 3. Risque toujours possible d'infection 4. Pas d'appui précoce possible (45 j) 5. Qualité souvent mauvaise du cal obtenu 6. Obligation de garder la plaque 18 mois 7. Risque de fracture itérative après l'ablation

65 Fractures itératives après ablation de matériel d’ostéosynthèse Délai minimum pour l’ablation : 18 mois après la consolidation osseuse Précautions systématiques : Cannes, décharge partielle, appareillage protecteur parfois Pb de reprise des activités, des sports etc.. Les propriétés mécaniques de l’os reviennent après plusieurs mois

66 Modifications des propriétés mécaniques de l’os par une ostéosynthèse rigide

67 Intérêt de l’ostéosynthèse avec mise en compression Répartition des contraintes sur les corticales interne et externe Manuel AO

68 Exemple d’ostéosynthèse mixte : clou verrouillé pour le tibia et plaque pour le péroné

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70 Pseudarthroses sur plaques

71 Visserie métallique Visserie résorbable Ostéosynthèses par vis

72 Ostéosynthèses par vis simples

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74 Vis creuses guidées sur broches percutanées

75 Ostéosynthèse du col fémoral Lame-plaque AO Clou-plaques Vis à compression

76 Ostéosynthèse du col fémoral

77 Traitement des fractures trochantériennes Clou Gamma

78 Les broches métalliques sont aussi un bon moyen d’ostéosynthèse Fractures de l’enfant Fractures apophysaires

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80 Fractures articulaires Le procédé du « Hauban » dans les fractures de la rotule

81 Fracture du tibia :clou centro-médullaire Fracture du péroné : plaque Fracture de la malléole interne : 2 vis Photo J. Chouteau Traitement de plusieurs fractures associées

82 Exemple des fractures de plus en plus fréquentes survenant au voisinage des prothèses de hanches et de genoux chez les sujets âgés

83 Le fixateur externe indispensable lors de dégâts des parties molles

84 Hofmann Fixateur des armées AO Orthofix Ilizarov Les fixateurs externes

85 Photo J. Chouteau

86 Fixateurs externes HofmannIlizarov Fixateur sans broches

87 Traitement d’une fracture à double étage par fixateur externe avec montage sur le fragment intermédiaire

88 Traitement d’une fracture ouverte à double étage par fixateur

89 Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées

90 Photo J. Chouteau Fixateur d’Hoffman

91 Exemple d’Enclouage

92 Stop!!!

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