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Conduite à tenir devant un Thrombus des cavités droites À propos de deux cas J Dellamonica Nice.

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1 Conduite à tenir devant un Thrombus des cavités droites À propos de deux cas J Dellamonica Nice

2 Thrombolyse dans les EP Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal (2000) 21, 1301–1336 Instabilité hémodynamiqueInstabilité hémodynamique SyncopeSyncope Thrombus intra cavitaireThrombus intra cavitaire ?

3 Contre indications de la thrombolyse (Vidal) Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente.Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente. Intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois.Intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois. Massage cardiaque externe traumatique récent (<10 jours)Massage cardiaque externe traumatique récent (<10 jours) …………

4 Contre-indications Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal (2000) 21, 1301–1336

5 Cas 1: Mme F. 40 ans Coelioscopie pour bilan de stérilitéCoelioscopie pour bilan de stérilité Bradycardie puis asystolie per opératoireBradycardie puis asystolie per opératoire au dégonflage du pneumopéritoine –Pressions intra-péritonéales basses –Pas dATCD connus, pas de prise hormonale MCE, adrénaline (~15 min)MCE, adrénaline (~15 min) ETT au BO: Volumineux thrombus intra oreillette droite Transfert en réanimation

6 ETT & ETO Dysfonction VD +++Dysfonction VD +++ PAPs = 25 mmHgPAPs = 25 mmHg Diamètre VD > VG + septum paradoxalDiamètre VD > VG + septum paradoxal Thrombus serpentin dans lOD mobile (6 cm)Thrombus serpentin dans lOD mobile (6 cm) Pas de TVPPas de TVP VCI bas débit mais pas de thrombusVCI bas débit mais pas de thrombus Bilan: CIVD, cytolyse

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10 Prise en charge Sédation, ventilationSédation, ventilation Refroidissement ACR prolongéRefroidissement ACR prolongé Amines Noradré + DobutamineAmines Noradré + Dobutamine Post-op (coelio) MCE, CIVD Arrêt cardiaque ThrombolyseHéparine

11 Prise en charge Sédation, ventilationSédation, ventilation Refroidissement ACR prolongéRefroidissement ACR prolongé Amines Noradré + DobutamineAmines Noradré + Dobutamine Héparine Post-op, MCE, CIVD Thrombolyse Arrêt cardiaque

12 Évolution Saignement intra-péritonéalSaignement intra-péritonéal –TCA 2,5 fois le témoin –refroidissement Reprise chirurgicale à H 12Reprise chirurgicale à H 12 Hémopéritoine 5 Litres –Saignement sur orifices de trocart –Pas de saignement artériel

13 réchauffementréchauffement TransfusionTransfusion Reprise héparine à H6 post-opReprise héparine à H6 post-op Surveillance écho quotidienneSurveillance écho quotidienne Extubation à J6 (Confusion)Extubation à J6 (Confusion) Disparition du caillot à J10 sans dégradation respiratoire SaignementSaignement –transfusion iterrative sans nouvelle intervention Évolution

14 Cas 2: Mr B. 49 ans IMV (ADT, carbamates, BZD) Glasgow 3 Rhabdomyolyse (CPK=28000) avec IRA –Sd des loges surveillance des pressions musculaires surélévation du mb surélévation du mb Extubation RASExtubation RAS Détresse respiratoire 2 ndDétresse respiratoire 2 nd ETTETT –Hypokinésie gauche –Thrombus flottant dans lOD –Pas de dilatation des cavités droites –PAPs normale –VCI dilatée GDS : Hypoxie, hypocapnie J1

15 ETT Mr B. Pas de TVP

16 Dilatation VD

17 Thrombus serpentin

18 Prise en charge Inotrope, réintubationInotrope, réintubation Dégradation respiratoire Dégradation respiratoire Multiples IM Aponévrotomie ? VVC sous-clavière CHOC ThrombolyseHéparine

19 Prise en charge Thrombolyse Inotrope, réintubationInotrope, réintubation Dégradation respiratoire Dégradation respiratoire Multiples IM Aponévrotomie ? VVC sous-clavière CHOC Héparine

20 Évolution Amélioration respi immédiateAmélioration respi immédiate ETT: disparition du caillot (< 12h)ETT: disparition du caillot (< 12h) –Relais par HNF

21 Mr B. H12 après thrombolyse

22 Évolution Amélioration respi immédiateAmélioration respi immédiate ETT: disparition du caillot (< 12h)ETT: disparition du caillot (< 12h) –Relais par HNF Déglobulisation persistante avec multiples hématomes musculaires (psoas, pelvien, biceps, sous scapulaire…)Déglobulisation persistante avec multiples hématomes musculaires (psoas, pelvien, biceps, sous scapulaire…) Transfusions multiplesTransfusions multiples Réveil sans séquellesRéveil sans séquelles

23 2 cas… 2 Indications de thrombolyse + Contre-indications absolues 1 Héparine / 1 Thrombolyse 2 Saignements sévères 2 Temps de lyse différents 10 jours vs 12 heures

24 Thrombus droit « Les conséquences hémodynamiques dune EP sont directement liées au nombre et à la taille des emboles. » Thrombus flottant :Thrombus flottant : –Taille –« thrombus en transit » –Syncope Report of the WHO/ISFC Task Force. JAMA 1992

25 Epidémiologie Incidence 4 % à 18 %Incidence 4 % à 18 % Marqueur de gravitéMarqueur de gravité – mortalité= 27 % MobileMobile SerpigineuxSerpigineux Prolabe fréquement par valve T ou PProlabe fréquement par valve T ou P Point dattache non vu ou etroitPoint dattache non vu ou etroit ICOPER Am j cardiol 1997 Rose, Chest 2002 Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal (2000) 21, 1301–1336 Farfel Am heart J 1987

26 Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal (2000) 21, 1301– Kt droit et angiographie contre indiqués 2.Traitement dès diagnostic 3.Traitement chirurgical SI Thrombus bloqué dans le foramen ovale + extension dans lOG ? Traitement controversé Héparine/ thrombolyse

27 Traitement Méta analyseMéta analyse 71 patients71 patients Les trois traitementsLes trois traitements –Héparine –thrombolyse –Chirurgie Mais augmenteraient la survieMais augmenteraient la survie similaires Kinney Am Heart Journal 1989

28 38 thrombi flottants38 thrombi flottants –36 « serpentins » 30 OD30 OD 6 VD 6 VD –2 dans Foramen ovale ns

29 Meta analyseMeta analyse 177 patients (160 traités)177 patients (160 traités)

30 AGE SEXE Thrombolyse > héparine OR=

31 Chirurgie:Chirurgie: –délai, CEC –Réparation dun FOP ThrombolyseThrombolyse –Rapide –Traitement thrombus flottant + EP + TVP –Mais risque de saignement These data can be used only to suggest the possibility that thrombolytic therapy is the treatment of choice in this clinical setting.

32 Devenir du thrombus après thrombolyse 18 EP avec thrombus flottant18 EP avec thrombus flottant –1 Chirurgie (FOP) –1 Héparine –16 thrombolyses 2h: 8 12h: 4 24h: 4 Amélioration hémodynamique concomitante 18 survivants

33 Conclusion Fréquence (4-5%)Fréquence (4-5%) Probable effet positif de la thrombolyseProbable effet positif de la thrombolyse Nouvelles guidelines avec études récentes ?Nouvelles guidelines avec études récentes ? Risque de saignement +++ Hep & TlyseRisque de saignement +++ Hep & Tlyse 10 jours vs 12 heures Thrombolyse systématique ; discuter selon les CI Thrombolyse systématique ; discuter selon les CI Contrôle écho avant nouvelle option thérapeutique Contrôle écho avant nouvelle option thérapeutique

34 Signes de gravité EchoEcho –Dilatation VD/VG > 0.8 –Dilatation OD >4cm² –Épanchement péricardique –Absence dHTAP BioBio –NT proBNP –Troponine Binder Circulation 2005 Bonne VPN

35 Définitions EP massive = choc ou hypoTA EP non massive = les autres Sous groupe échographique: hypokinésie VD submassive car pronostic différent des EP non massive Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal (2000) 21, 1301–1336


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