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La schizophrénie: quelle prise en charge précoce? Et Pourquoi?... Thomas CHARPEAUD Aurillac, le 10 octobre 2013.

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1 La schizophrénie: quelle prise en charge précoce? Et Pourquoi?... Thomas CHARPEAUD Aurillac, le 10 octobre 2013

2 Conflits dintérêt Consultant et interventions ponctuelles pour les Laboratoires: – Lündbeck – Janssen-Cilag – Bristol Myers Squib. 2Aurillac, le 10 octobre 2013

3 La schizophrénie Prévalence vie entière: 0,30 – 0,66%. Incidence: 10,2 – 22,0 pour personnes année. 8ème cause dincapacité ajustée à lâge. Coût de santé majeur: $ par malade et par an en Australie, dont la moitié est liée à la baisse de productivité… Van Os J et Kapur S 2009, Rössler et al 2005, Neil et al Aurillac, le 10 octobre 20133

4 La schizophrénie Critères diagnostiques du DSM-IV: – 2 ou plus des symptômes suivants (pendant au moins un mois): Idées délirantes Hallucinations Discours, comportement désorganisés Symptômes négatifs – Dysfonctionnement social / des activités – Perturbation persiste pendant au moins 6 mois, avec au moins 1 mois de symptômes Aurillac, le 10 octobre 20134

5 5 Van Os J et Kapur S Modèle théorique de la schizophrénie et de son déterminisme…

6 DUP ARRET TRAITEMENT La schizophrénie: le scénario catastrophe… Aurillac, le 10 octobre PRODROMES

7 Plan Modalités évolutives de la schizophrénie Les facteurs de mauvais pronostic Quelle prise en charge des premiers épisodes psychotiques? Aurillac, le 10 octobre 20137

8 Historique: Kraepelin et la notion de démence précoce Psychose chronique – survenue chez un adolescent ou un jeune adulte – caractérisée par de graves troubles intellectuels et affectifs – évolution progressive vers un effondrement psychique. Symptômes : – troubles de la mémoire, du langage, du raisonnement – accès de négativisme, de maniérisme – période dexcitation

9 Aurillac, le 10 octobre Ciompi et Muller 1976 Lenquête de Lausanne 220 patients au diagnostic de schizophrénie, suivis sur 20 ans. Évolution « oscillante » pour 47%. Évolution favorable pour près de 50% des malades. Critiques méthodologiques nombreuses, notamment sur les critères diagnostiques utilisés…

10 Aurillac, le 10 octobre La schizophrénie: Quelle évolution? 18 études. Suivi supérieur ou égal à un an, après un diagnostic initial de schizophrénie. Évolution hétérogène: Défavorable dans moins de 50% des cas Favorable dans moins de 50% des cas Van OS J et Kapur S 2009

11 Aurillac, le 10 octobre Modélisation théorique de lévolution de la maladie en fonction dune analyse dimensionnelle Van Os J et Kapur S 2009

12 Message n°1 La schizophrénie nest pas associée à une évolution péjorative systématique. Aurillac, le 10 octobre Existence de facteurs prédictifs de réponse au traitement? Ces facteurs peuvent-ils influencer la prise en charge thérapeutique?

13 1. La mauvaise observance au traitement. « Drugs dont work in patients who dont take them… » C. Everett Koop Aurillac, le 10 octobre Phénomène « dynamique » Influencé par: Un faible niveau dinsight, Une attitude négative vis-à-vis des médicaments, Des antécédents de mauvaise observance, Une hygiène de vie inadaptée, Un faible niveau dalliance thérapeutique Une mauvaise tolérance Un nombre important de prises quotidiennes La « pression de lentourage » Les éventuels troubles cognitifs La « stigmatisation dans la société »… Keith & Kane J Clin Psychiatry 2003 Lacro et al. J Clin Psychiatry 2002

14 2. Les comorbidités psychiatriques. Aurillac, le 10 octobre

15 3. La durée de Psychose non-traitée (DUP) Aurillac, le 10 octobre Une durée de Psychose non-traitée inférieure à 60 jours est corrélée avec labsence de récidive après 1 er épisode psychotique, sur une durée de 7 ans.

16 4. Autres… Aurillac, le 10 octobre Age au début de la maladie Sévérité de la maladie

17 Message n°2 Un certain nombre de facteurs influencent la réponse au traitement et donc le pronostic de la maladie. Aurillac, le 10 octobre Comment prendre en charge les 1ers épisodes psychotiques en fonction de ces facteurs?

18 Objectifs Traiter le plus rapidement possible Obtenir la rémission la plus complète possible Maintenir la rémission le plus longtemps possible Aurillac, le 10 octobre

19 Aurillac, le 10 octobre Le niveau de rémission obtenu au bout de la deuxième année est corrélé avec le pronostic à long terme. Intérêts de repérer les facteurs de risque de mauvaise observance: Niveau de fonctionnement prémorbide faible Maladie addictive comorbide Symptômes délirants sévères et niveau de méfiance élevé. Au bout de 2 ans, les patients présentant ces facteurs de risque: Sont plus souvent hospitalisés Ont une évolution plus critique de la maladie.

20 1 er épisode psychotique Chimiothérapie retard Education thérapeutique du patient Psychoéducation de la famille Sociothérapie Prise en charge des addictions Prise en charge des comorbidités psychiatriques Remédiation cognitive Activité physique adaptée Psychothérapie Aurillac, le 10 octobre

21 Étude prospective ouverte (2008): – 50 patients: 2 groupes: 22 traités par rispéridone retard (dose moyenne: 28,98 mg/15 jours, SD +/- 6,00) 28 traités par rispéridone orale (dose moyenne: 2,79 mg/jour, SD +/- 0,92) – Suivi pendant 2 ans après un 1 er épisode psychotique – Critères de jugement: Adhérence au traitement (mesurée par le nombre de consultations pour injection, ou renouvellement traitement) Taux de rechute: augmentation dau moins 5 points des scores positifs de la PANSS, score à la GAF inférieur ou égal à 30 Scores à la PANSS, GAF, et CGI. 21

22 22 Meilleure amélioration des scores à la PANSS, GAF et CGI dans le groupe RLAI. Niveau dadhérence et taux de rechute à 1 an et 2 ans significativement meilleurs dans le groupe RLAI.

23 Comparaison de 2 études aux critères dinclusion et dexclusion identiques: – 1 ère étude: ouverte suivant 50 patients ayant présenté un 1 er épisode psychotique, sur 2 ans et traités par RLAI (Emsley et al. J Clin Psychopharmacol 2008): évaluation efficacité & tolérance – 2 ème étude: randomisée, contrôlée, en double aveugle, sur 555 patients ayant présenté un 1 er épisode psychotique (Schooler et al. Am J Psychiatry 2005), répartis en 2 groupes: Un groupe traité par rispéridone oral Lautre par halopéridol oral Évaluation efficacité & tolérance. Objectif: comparer lévolution des patients traités par RLAI dans la 1 ère étude à ceux traités par rispéridone orale dans la 2 ème. 23 Oral Versus Injectable Antipsychotic Treatment in Early Psychosis: Post Hoc Comparison of Two Studies Robin Emsley, MD; Petrus Oosthuizen, MD; Liezl Koen, MD; DanaJ.H. Niehaus, MD; Rossella Medori, MD; and Jonathan Rabinowitz, PhD Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 12, 2008

24 1 ère étude: suggère un bon niveau defficacité et de tolérance de RLAI 2 ème étude: suggère une supériorité de la rispéridone par rapport à lhalopéridol en termes: – De taux de rechute (42% pour rispéridone vs 55% pour halopéridol) – De durée moyenne avant rechute (466 jours pour rispéridone vs 205 pour halopéridol) – De tolérance (neurologique notamment). 24 Oral Versus Injectable Antipsychotic Treatment in Early Psychosis: Post Hoc Comparison of Two Studies Robin Emsley, MD; Petrus Oosthuizen, MD; Liezl Koen, MD; DanaJ.H. Niehaus, MD; Rossella Medori, MD; and Jonathan Rabinowitz, PhD Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 12, 2008

25 Résultats favorables à RLAI concernant: – Ladhérence au traitement à 12 et 24 mois – La diminution des scores à la PANSS – Le taux de rémission à la fin de létude – Et le taux de rechute parmi les répondeurs. 25 Oral Versus Injectable Antipsychotic Treatment in Early Psychosis: Post Hoc Comparison of Two Studies Robin Emsley, MD; Petrus Oosthuizen, MD; Liezl Koen, MD; DanaJ.H. Niehaus, MD; Rossella Medori, MD; and Jonathan Rabinowitz, PhD Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 12, 2008 Résultats de la comparaison RLAI versus rispéridone / halopéridol oral:

26 Message n°3 Un traitement antipsychotique retard permet de réduire le risque de rechute lié à la mauvaise observance Aurillac, le 10 octobre Lobservance au traitement est un facteur essentiel au pronostic. Quels sont les autres moyens thérapeutiques?

27 Léducation thérapeutique Droit fondamental du malade dêtre informé de la maladie et de ses traitements (charte du patient hospitalisé, code de déontologie médicale, code de la santé publique, résolution 46/119 de lONU). Léducation thérapeutique vise à répondre à ce droit, mais également se fixe pour objectifs: – Lamélioration de la qualité de vie des malades, – Lamélioration de leur pronostic fonctionnel, – La consolidation de lalliance thérapeutique, – Loptimisation du traitement médicamenteux. Il sagit dun travail « au quotidien » avec le malade, en consultations individuelles, ou de manière plus structurée, lors de programmes de groupes déducation thérapeutique…

28 ETP et Schizophrénie La prise en charge de la schizophrénie est multifocale: pharmacologique, psychothérapique, sociale… Léducation thérapeutique est un volet de la prise en charge, permettant probablement daboutir à: – Une meilleure observance au traitement, – Une diminution du risque de rechute, – Un meilleur fonctionnement social, – Une meilleure évaluation de la qualité de vie, – Une plus grande satisfaction des patients vis-à-vis des soignants. Xia et al. 2011

29 ETP & Observance Xia et al. 2011

30 ETP et Risque de rechute (avec réadmission à lhôpital) Xia et al. 2011

31 31

32 Exemple de lactivité physique adaptée Différent dune activité sportive. Objectif de prévenir les complications métaboliques. Permet de réduire les symptômes négatifs et thymiques. Aurillac, le 10 octobre

33 Comparaison avant/après (v2-v1) sur les facteurs de la PANSS et les sous échelles de la PANSS et léchelle CGI. Test t de Wilcoxon (valeurs répétées) Diminution significative de 2 points sur les symptômes négatifs et léchelle générale de la PANSS. Différence de 4,5 points sur la PANSS totale ( soit delta de 6%). Comparaison avant/après (v2-v1) sur les facteurs de la PANSS et les sous échelles de la PANSS et léchelle CGI. Test t de Wilcoxon (valeurs répétées) Diminution significative de 2 points sur les symptômes négatifs et léchelle générale de la PANSS. Différence de 4,5 points sur la PANSS totale ( soit delta de 6%). 33 Exemple de lactivité physique adaptée

34 Autres aspects de la prise en charge Soutien aux familles. Réinsertion sociale et professionnelle la plus rapide possible. Prise en charge des addictions: entretiens motivationnels… Aurillac, le 10 octobre Vers des unités spécifiques de prise en charge des 1ers épisodes psychotiques… Abdel-Baki 2011.

35 Message n°4 La prise en charge des 1ers épisodes psychotiques doit être INTENSIVE et multidisciplinaire. Aurillac, le 10 octobre Lobjectif est: Lobtention du meilleur niveau de rémission à court terme, Le maintien de la rémission sur le long terme.

36 Le maintien de la réponse Risque de rechute à 1 an, évalué à 77% en cas de discontinuation de traitement. Pas de recommandation claire après un 1 er épisode psychotique… « Patients who have made a functional recovery and have been in remission on medication for at least one to two years may be considered candidates for a trial of no medication. » Canadian clinical practice 1998 Pour lAmerican Psychiatric Association, 2 possibilités (Lehman et al. 2004): « indefinite antipsychotic maintenance medication, Or discontinuation following at least one year of symtom remission. » Revue de la littérature, 6 études évaluant lévolution après un 1 er épisode psychotique.

37 Perspectives davenir Traiter avant lapparition de la maladie… Aurillac, le 10 octobre Réduire au maximum la DUP et améliorer le pronostic sur le long terme… Stigmatisation du diagnostic, risque de faux positifs, risque dexposition non-justifiée aux effets secondaires des traitements… Rössler et al Vers des biomarqueurs de la maladie…

38 Conclusion Aurillac, le 10 octobre La prise en charge des 1ers épisodes psychotiques doit être précoce, intensive et multidisciplinaire. Le pronostic à long terme dépend du niveau de rémission obtenu dans les 2 ans suivant le 1 er épisode. La rémission doit être maintenue le plus longtemps possible en évitant au maximum le risque de mauvaise observance.

39 MERCI DE VOTRE ATTENTION Aurillac, le 10 octobre


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