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LA PART COMPLEMENTAIRE VARIABLE DANS LES CENTRES HOSPITALIERS PRINCIPES METHODOLOGIQUES ET REFLEXIONS DE LA CONFERENCE NATIONALE DES DIRECTEURS DE CENTRE.

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1 LA PART COMPLEMENTAIRE VARIABLE DANS LES CENTRES HOSPITALIERS PRINCIPES METHODOLOGIQUES ET REFLEXIONS DE LA CONFERENCE NATIONALE DES DIRECTEURS DE CENTRE HOSPITALIER

2 Des éléments préalables à la discussion Le taux de lindemnité est déterminé en tenant compte de lEPRD Lengagement contractuel implique une mobilisation des ressources internes (DIM, Hygiène, Contrôle de gestion) et des équipes chirurgicales Lengagement contractuel est lié au cadre fourni par la contractualisation externe et interne Lapplication de la PCV nécessite un cadrage détablissement, la négociation avec les équipes constituant une déclinaison de ce travail institutionnel Remarques préalables

3 Quelques limites à corriger Indemnités = accordées à une équipe de praticiens et modulée par praticien en fonction choix équipe Lindemnité nest accordée quaux seuls praticiens titulaires Le contrat exclut lactivité libérale des objectifs de qualité et dactivité Remarques préalables

4 Prendre en compte le nombre dinterventions et non les séjours chirurgicaux mais une intervention peut donner lieu à plusieurs actes CCAM, y compris dans des spécialités différentes On note une apparente contradiction dans larrêté : utilisation de la source CCAM (pré requis) ou utilisation du cahier de bloc (activité par spécialité) ANALYSE DES PRE REQUIS Le nombre dinterventions par an est supérieur ou égal à 2000 (source CCAM) Nécessité dun système dinformation fiable et ne reposant pas sur le seul mode déclaratif

5 ANALYSE DES PRE REQUIS Tableau prévisionnel de jour et de semaine souvent non fourni Tableau réel = systématiquement adressé (gestion temps de travail) exhaustivité des tableaux doit être garantie un tableau de service prévisionnel avant le 20 de chaque mois un tableau de service réalisé à lissue de chaque mois Lorganisation du temps de travail médical Tableaux de service Repos quotidien nécessité de sassurer de son respect à lissue de lastreinte en cas de déplacement de + 3 h lien étroit entre le tableau des vacations opératoires et le tableau dastreintes

6 il sagit de vérifier la mise en œuvre des procédures et protocoles et pas seulement leur existence nécessaire conformité à la réglementation et aux références nationales afin de favoriser léquité rôle essentiel du praticien hygiéniste ANALYSE DES PRE REQUIS Plusieurs pré requis sous forme de procédures et protocoles La lutte contre les infections nosocomiales

7 ANALYSE DES PRE REQUIS La lutte contre les infections nosocomiales Le protocole dantibioprophylaxie références nationales SFAR- assurance maladie vérification de lapplication par la commission ad hoc, le référent infectiologue, les pharmaciens Le protocole de préparation de lopéré validé par le CLIN conforme aux recommandations de la Société Française dHygiène Hospitalière Protocole appliqué mais fiche de traçabilité pas toujours remplie amélioration du taux de remplissage de la fiche de liaison Le programme de surveillance des BMR (protocole national) RAISIN / INVS / C-CLIN Surveillance en continu des infections à BMR Surveillance des postes de lavage des mains réf. DHOS/DGS surveillance microbiologique dans les EPS La procédure doit être conforme aux recommandations nationales

8 ANALYSE DES PRE REQUIS Surveillance du traitement de lair DHOS/DGS/CTN 2002 Préconisation : contrôle particulaire de la qualité de lair « carnet sanitaire environnement » regroupant tous les documents de contrôle Protocole AES mise en œuvre de plusieurs circulaires DHOS/DGS Validation par le CLIN et suivi par la médecine du travail Surveillance des infections de site opératoire (surveillance des taux ISO) RAISIN / INVS / C-CLIN Tous les services de chirurgie= intégrés dans le protocole Pour évaluer la réalité de la mise en œuvre des protocoles en veillant à lexhaustivité des informations recueillies - Surveillance épidémiologique active du service dhygiène - Recueil des facteurs de risque - Déclaration obligatoire des plaies infectées - Contrôle qualité annuel sur 100 dossiers dune intervention traceuse tirée au sort Déclaration des infections nosocomiales Bilan annuel CLIN Nombre insuffisant de déclarations internes doù une nouvelle organisation déclaratoire à mettre en place

9 Lactivité opératoire Nombre dinterventions (source cahier du bloc /système dinformation) nécessité dun système dinformation avec une traçabilité nominative contrôle qualité par le DIM Intervention = ensemble dactes chirurgicaux réalisés sur un patient par un ou plusieurs opérateurs, dans le cadre dune vacation programmée ou non au bloc opératoire Nombre de chirurgiens ETP Prise en compte des activités transversales (ex responsable de pôle) /institutionnelles + valorisation actions de coopérations (notion absente du texte) LOBJECTIF DACTIVITE LA GRILLE DE COTATION

10 2-1.1 lactivité opératoire Lactivité opératoire LOBJECTIF DACTIVITE Ex : activité dun établissement C…. La définition de lobjectif dactivité : une approche complexe Les établissements sont engagés dans un processus de contractualisation interne incluant des objectifs quantifiés : classification OAP dont les concepts diffèrent

11 Lactivité opératoire Lécart important observé entre le nombre dinterventions et les séjours GHM (classification OAP) sexplique par 4 facteurs : Interventions = réalisées par un opérateur identifié dans une spécialité mais dont le séjour patient (GHM) = classé dans une autre spécialité Les interventions chirurgicales donnant lieu à un classement OAP en médecine (biopsies de lartère fémorale) Les actes externes Les opérateurs multiples sur une même intervention A noter en outre : une relative dispersion des interventions des chirurgiens en terme de classification OAP : ex chirurgien urologue actes classés en chirurgie digestive Analyse Nécessaire traçabilité nominative des séjours

12 Lactivité opératoire Activité 2006 Exemple de la chirurgie viscérale de létablissement C 1849 interventions 1379 séjours OAP (1176 imputables aux chirurgiens digestifs) 1530 interventions séjours classants en chirurgie (dt 1176 en chir digestive) 181 interventions séjours classants en médecine 68 actes externes non classants en GHM le solde (70) = interventions ayant mobilisé plusieurs opérateurs Décomposition de lactivité en nombre dinterventions

13 Lactivité opératoire Proposition pour la fixation dobjectifs Détermination annuelle dun objectif en nombre dinterventions devant correspondre au minimum à X séjours classants en chirurgie Avantages de la méthode proposée du sens donné à lobjectif en le reliant au CPOM l objectif quantitatif exprimé en nombre dinterventions = relié aux objectifs de létablissement (retenir une fourchette dactes)

14 Lactivité ambulatoire Mesure des séjours ambulatoires par acte traceur en identifiant correctement les praticiens concernés. Informations fournies par le PMSI (GHM) Référentiel pertinent à définir - moyenne de létablissement par rapport à la moyenne nationale ? ou - prise en compte du potentiel ambulatoire au sens de lassurance maladie ? Position médiane : Tenant compte de la « culture ambulatoire » de létablissement Remarque : liste des actes retenus par le texte = limitée Nécessité de fournir au DIM les actes traceurs retenus pour disposer en fin dannée du taux de prise en charge ambulatoire (rapport dactivité médicale)

15 Lactivité de consultations Prise en compte des consultations donnant lieu à facturation et comptabilisées comme telles dans le système dinformation source : DIM /Contrôle de gestion Consultations des chirurgiens aux urgences (négociation contractuelle des objectifs) Analyse du nombre de consultations externes (angle NGAP et CCAM) Lobjectif découlera de lévolution attendue de lactivité opératoire : proposition dapplication dun pourcentage dévolution identique

16 Une part importante réservée à la procédure daccréditation des équipes (5 points sur 10) texte sur cette procédure récent, encore peu connu, pas applicable communication importante à réaliser réactivité des organismes accréditeurs Aucune référence nationale concernant certains items danalyse des acteurs traceurs LES OBJECTIFS QUALITE Remarques Préalables

17 A relier nécessairement à la démarche EPP Ex : antibioprophylaxie, prévention ISO, etc LES OBJECTIFS QUALITE Laccréditation Le protocole de gestion des risques Des équipes chirurgicales non accréditées bien quengagées dans la démarche EPP

18 Le taux de transfusion : item dintérêt actuellement limité prudence à observer dans lanalyse (contexte des interventions et caractéristiques des patients) pas de référence nationale par acte traceur Le taux de reprise : mêmes remarques prudence à observer dans lanalyse absence de référence nationale par acte acteur Les actes traceurs LES OBJECTIFS QUALITE Les items nationaux retenus

19 Le pourcentage dinfections nosocomiales «Infection nosocomiale du site opératoire (ISO) par intervention traceuse» plutôt que «taux dinfection nosocomiale par intervention traceuse » (arrêté) Qualité des données recueillies= essentielle pour poser le diagnostic ISO Réalisation nécessaire dun contrôle externe sur données ciblées LES OBJECTIFS QUALITE Intérêt de la mise en place dune cotation liée à la qualité des données Suivi de lévolution des taux dinfection dans le temps par intervention traceuse La durée moyenne de séjour référence proposée la DMS nationale par acte traceur

20 Problématique du choix des items nationaux (2 obligatoires sur 3) 2 items nationaux inopérants Les items choisis localement : plusieurs possibilités Qualité de saisie de linformation médicale Contrat de bon usage du médicament Lutte contre la douleur Procédures dhygiène Indicateurs fonctionnement BLOC (TROS, TOV …) Cotation : semble privilégier la partie quantitative Application dun taux cible par fourchette de note (accréditation des équipes = pas en place) Minoration possible si EPRD polaire déficitaire CONCLUSION nécessaire harmonisation avec le contrat de pôle

21 Présentation du texte aux instances Information auprès des équipes chirurgicales Négociation du cadrage détablissement (direction, responsables de pôle, Pt de CME, DIM, Responsable hygiène) Rédaction dun contrat type Validation des grandes orientations institutionnelles par les instances Négociation et signature des contrats dengagement METHODOLOGIE PROPOSEE


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