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Docteur RICHARD Luc Docteur LOCQUET Philippe Polyclinique de Picardie.

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1 Docteur RICHARD Luc Docteur LOCQUET Philippe Polyclinique de Picardie

2 Cancer le plus fréquent chez lhomme Cancer le plus fréquent chez lhomme cas en cas en cas en cas en ème cause de mortalité par cancer après le poumon ( décès/an) 2 ème cause de mortalité par cancer après le poumon ( décès/an) Vieillissement de la population Vieillissement de la population Augmentation de lespérance de vie Augmentation de lespérance de vie 45 ans au début du 20 ème siècle 45 ans au début du 20 ème siècle 65 ans dans les années ans dans les années ans en ans en ans en ans en 2010 Nombre croissant des plus de 65 ans Nombre croissant des plus de 65 ans Explosions des cas en 2030 si rien nest fait? Explosions des cas en 2030 si rien nest fait?

3 Conférence de consensus. : Le dépistage du cancer localisé de la prostate. Rapport et recommandations. Paris, 8-9 décembre Ann. Urol., 1990, 24, 5-8. Le dépistage organisé nétait pas recommandé La détection précoce (dépistage individuel) par toucher rectal entre 60 et 70 ans était admise. chez un patient asymptomatique après lavoir informé des risques du dépistage En association avec le PSA total Le dosage du PSA nétait pas recommandé pour le dépistage avant cette date.

4 Aux USA: préconise le dépistage par TR et PSA (1fois/an) Aux USA: préconise le dépistage par TR et PSA (1fois/an) A partir de 50 ans et si espérance de vie >10 ans A partir de 50 ans et si espérance de vie >10 ans A partir de 40 ans si facteurs de risque A partir de 40 ans si facteurs de risque Pas de dépistage de masse, en France Pas de dépistage de masse, en France « Il semble indispensable de conduire une réflexion complémentaire sur linformation au patient et sur lopportunité dun dépistage individuel par la bonne prescription du dosage du PSA » « Il semble indispensable de conduire une réflexion complémentaire sur linformation au patient et sur lopportunité dun dépistage individuel par la bonne prescription du dosage du PSA »

5 Pas de dépistage de masse Pas de dépistage de masse Préférer un dépistage individuel associant Préférer un dépistage individuel associant TR et PSA 1 fois par an TR et PSA 1 fois par an A partir de 50 ans et avant ans A partir de 50 ans et avant ans A partir de 40 ans si antécédents familiaux A partir de 40 ans si antécédents familiaux Si patient symptomatique Si patient symptomatique Sur proposition du médecin ou demande du patient Sur proposition du médecin ou demande du patient

6 Pas de dépistage de masse Pas de dépistage de masse Préférer un dépistage individuel associant Préférer un dépistage individuel associant TR et PSA 1 fois par an TR et PSA 1 fois par an A partir de 50 ans et avant ans A partir de 50 ans et avant ans A partir de 40 ans si antécédents familiaux A partir de 40 ans si antécédents familiaux Si patient symptomatique Si patient symptomatique Sur proposition du médecin ou demande du patient Sur proposition du médecin ou demande du patient

7 TR: trop opérateur dépendant TR: trop opérateur dépendant Échographie endo-rectale: aucun intérêt Échographie endo-rectale: aucun intérêt

8 TR: trop opérateur dépendant TR: trop opérateur dépendant Échographie endo-rectale: aucun intérêt Échographie endo-rectale: aucun intérêt

9 TR: trop opérateur dépendant TR: trop opérateur dépendant Échographie endo-rectale: aucun intérêt Échographie endo-rectale: aucun intérêt PSA total: PSA total: PSA ng/mlTaux de détection du cancer < 3 moins 5% 3 – 4 17 % 4 – % > % PSA: manque de spécificité = 60%

10 TR: trop opérateur dépendant TR: trop opérateur dépendant Échographie endo-rectale: aucun intérêt Échographie endo-rectale: aucun intérêt PSA total: PSA total: PSA ng/mlTaux de détection du cancer < 3 moins 5% 3 – 4 17 % 4 – % > % Densité de PSA Vélocité des PSA PSA libre/total PSA en fonction de lâge Réduction de 20% du nombres des biopsies mais augmentation du coût Marqueur idéal ? PSA: manque de spécificité = 60%

11 Pas de dépistage de masse, ni individuelle: Pas de dépistage de masse, ni individuelle: Absence de bénéfices en terme de mortalité spécifique Absence de bénéfices en terme de mortalité spécifique Conséquences fonctionnelles du traitement importantes Conséquences fonctionnelles du traitement importantes Par contre: Par contre: « Le groupe de travail perçoit néanmoins sur des arguments indirects quune démarche de dépistage individuel, non systématisée, pourrait dans certains cas apporter un bénéfice individuel au patient ». « Le groupe de travail perçoit néanmoins sur des arguments indirects quune démarche de dépistage individuel, non systématisée, pourrait dans certains cas apporter un bénéfice individuel au patient ». « Nécessité dune information claire, objective et hiérarchisée sur les bénéfices potentiels mais également les risques ». « Nécessité dune information claire, objective et hiérarchisée sur les bénéfices potentiels mais également les risques ».

12 Dépistage individuel: Dépistage individuel: Importance de linformation délivrée : Importance de linformation délivrée : Personnalisée selon les connaissances du patient Personnalisée selon les connaissances du patient Présenter les avantages et inconvénients des options envisagées Présenter les avantages et inconvénients des options envisagées Décrire le déroulement des examens, des investigations, des soins, des interventions envisagées et de leurs alternatives Décrire le déroulement des examens, des investigations, des soins, des interventions envisagées et de leurs alternatives Préciser les risques graves, y compris exceptionnels. Préciser les risques graves, y compris exceptionnels. Permet au patient de décider ou non de se faire dépister

13 Parce que cest une pathologie grave Parce que cest une pathologie grave Mortalité de 75% si pas de traitement curatif avant 65 ans Mortalité de 75% si pas de traitement curatif avant 65 ans Parce que cest une pathologie fréquente Parce que cest une pathologie fréquente 1 homme sur 8 aura un cancer 1 homme sur 8 aura un cancer Grâce à des outils simples et peu onéreux Grâce à des outils simples et peu onéreux TR et PSA TR et PSA En attendant des marqueurs spécifiques du cancer En attendant des marqueurs spécifiques du cancer Car des traitements précoces peuvent guérir Car des traitements précoces peuvent guérir Traitements de moins en moins invasif Traitements de moins en moins invasif Amélioration de la mortalité si dépistage (résultats en 2009) ? Amélioration de la mortalité si dépistage (résultats en 2009) ? Étude américaine PLCO Étude américaine PLCO Étude européenne ERSPC Étude européenne ERSPC

14 Étude américaine (PLCO) Étude américaine (PLCO) (55-74 ans) entre 93 et (55-74 ans) entre 93 et groupe avec « dépistage » (TR pdt 4 ans et 1 PSA/an pdt 6 ans) 1 groupe avec « dépistage » (TR pdt 4 ans et 1 PSA/an pdt 6 ans) 1 groupe « contrôle » 1 groupe « contrôle » Suivi de 7 ans Suivi de 7 ans Résultats: Résultats: Pas de différence sur la mortalité Pas de différence sur la mortalité Mais dépistage sauvage dans 52% du groupe « contrôle » Mais dépistage sauvage dans 52% du groupe « contrôle » Étude comparant un dépistage régulier à un dépistage épisodique Étude comparant un dépistage régulier à un dépistage épisodique

15 Étude européenne (ERSPC) Étude européenne (ERSPC) patients (55-69 ans) patients (55-69 ans) 1 groupe avec « dépistage » (1 PSA/ 4 ans) 1 groupe avec « dépistage » (1 PSA/ 4 ans) 1 groupe « contrôle » 1 groupe « contrôle » Suivi de 9 ans Suivi de 9 ans Résultats: Résultats: Réduction de 20% de la mortalité lié au cancer Réduction de 20% de la mortalité lié au cancer Réduction de 41% des tumeurs avec métastases osseuses Réduction de 41% des tumeurs avec métastases osseuses Donc: Il existe un impact du dépistage sur la mortalité spécifique du cancer de prostate (entre 55 et 69 ans)

16 Groupes de médecins Groupes de médecins Épidémiologistes ….. Pr Dubois du CHU dAmiens Épidémiologistes ….. Pr Dubois du CHU dAmiens « Touche pas à ma prostate » ……..Dr Dupagne « Touche pas à ma prostate » ……..Dr Dupagne Lefficacité du dépistage est modeste Lefficacité du dépistage est modeste Baisse du risque relatif de 20% correspond à une baisse du risque absolu de 0,1% Baisse du risque relatif de 20% correspond à une baisse du risque absolu de 0,1% Le dépistage entraine un sur-traitement Le dépistage entraine un sur-traitement Effets secondaires néfastes avec selon « leurs sources »: Effets secondaires néfastes avec selon « leurs sources »: 60% impuissants 60% impuissants 50% dincontinence 50% dincontinence Doù des milliers d'hommes «ont ainsi été, à cause de ces touchers rectaux, rendus impuissants ou incontinents pour un bénéfice hypothétique »

17 Aucun intérêt dun dépistage de masse Aucun intérêt dun dépistage de masse Nécessité de préciser les indications du dosage du PSA dans le cadre de la démarche diagnostique Nécessité de préciser les indications du dosage du PSA dans le cadre de la démarche diagnostique Éléments concordants tendant à démontrer limportance des inconvénients du dépistage Éléments concordants tendant à démontrer limportance des inconvénients du dépistage Rappel sur limportance de linformation à apporter aux hommes envisageant la réalisation dun dépistage individuel du cancer de la prostate Rappel sur limportance de linformation à apporter aux hommes envisageant la réalisation dun dépistage individuel du cancer de la prostate

18 Intérêt dun dépistage du cancer de prostate car baisse de la mortalité Intérêt dun dépistage du cancer de prostate car baisse de la mortalité Homme de 55 à 69 ans Homme de 55 à 69 ans Avant ou jusquà 75 ans si Avant ou jusquà 75 ans si ATCD familiaux ou afro-antillais ATCD familiaux ou afro-antillais Par TR et PSA Par TR et PSA Fréquence dépend du PSA de départ (entre tous les ans et tous les 5 ans) Fréquence dépend du PSA de départ (entre tous les ans et tous les 5 ans) Pas de notion sur le coût du dépistage Pas de notion sur le coût du dépistage

19 Vigilance sur les risques de sur-traitement Vigilance sur les risques de sur-traitement Surveillance active Surveillance active Patient > 65 ans, Gleason 1 an Patient > 65 ans, Gleason 1 an Amélioration des techniques du traitement du cancer localisé Amélioration des techniques du traitement du cancer localisé Radiothérapie conformationnelle Radiothérapie conformationnelle Curiethérapie Curiethérapie HIFU HIFU Prostatectomie radicale par laparoscopie avec ou sans robot Prostatectomie radicale par laparoscopie avec ou sans robot

20 AVANTAGES Moins de cicatricesMoins de cicatrices Période postopératoire simple et de qualitéPériode postopératoire simple et de qualité –Douleurs Temps de séjour beaucoup plus courtTemps de séjour beaucoup plus court Résultats au final de meilleure qualité par rapport à la chirurgie ouverteRésultats au final de meilleure qualité par rapport à la chirurgie ouverte ContinenceContinence Puissance sexuellePuissance sexuelle

21 PRINCIPES Identique à la cœlioscopie directeIdentique à la cœlioscopie directe Chirurgien non stérileChirurgien non stérile Dissection plus précise et axe de rotationDissection plus précise et axe de rotation Geste chirurgical sous contrôle visuel en 3DGeste chirurgical sous contrôle visuel en 3D Instruments commandés par le chirurgien par lintermédiaire du robotInstruments commandés par le chirurgien par lintermédiaire du robot

22 Avantages Confort de travail pour le chirurgien Phénomène marketing La robotique napporte pas de bénéfice par rapport à la cœlioscopie Résultats identiques (AUA 2010 après 10 ans utilisation sur 1000 machines) Pas de bénéfice sur la continence Pas de bénéfice sur la puissance sexuelle Pas damélioration du temps de séjour ou du taux de transfusion Coût: 2 millions deuro Maintenance: /an Prix des pinces 1500 /intervention

23 Vigilance sur les risques de sur-traitement Vigilance sur les risques de sur-traitement Surveillance active Surveillance active Patient > 65 ans, Gleason 1 an Patient > 65 ans, Gleason 1 an Amélioration des techniques du traitement du cancer localisé Amélioration des techniques du traitement du cancer localisé Radiothérapie conformationnelle Radiothérapie conformationnelle Curiethérapie Curiethérapie HIFU HIFU Prostatectomie radicale par laparoscopie avec ou sans robot Prostatectomie radicale par laparoscopie avec ou sans robot Découverte de nouveaux tests diagnostiques et pronostiques Découverte de nouveaux tests diagnostiques et pronostiques

24 Problématique ? Problématique ? ERSPC, HAS… ERSPC, HAS… Risque de sur diagnostic et de sur traitement Risque de sur diagnostic et de sur traitement Défit pour les urologues: différencier Défit pour les urologues: différencier Les cancers à traiter ayant un impact sur lespérance de vie Les cancers à traiter ayant un impact sur lespérance de vie Des cancers non significatifs Des cancers non significatifs Actuellement le PSA Actuellement le PSA Spécificité dorgane mais pas du cancer Spécificité dorgane mais pas du cancer Aboutit à des biopsies négatives et donc inutiles Aboutit à des biopsies négatives et donc inutiles Objectifs Objectifs Trouver des marqueurs urinaires ou sériques spécifiques du cancer Trouver des marqueurs urinaires ou sériques spécifiques du cancer Permettant de juger de lagressivité de la tumeur Permettant de juger de lagressivité de la tumeur

25 Marqueurs urinaires Marqueurs urinaires Beaucoup de candidats mais peu délus Beaucoup de candidats mais peu délus LOH LOH Méthylation Méthylation Sarcosine Sarcosine PCA 3 PCA 3 Gène de Fusion Gène de Fusion … Marqueurs sériques Marqueurs sériques Peu de candidats Peu de candidats ProPSA ProPSA Cellules circulantes Cellules circulantes

26 Marqueurs urinaires Marqueurs urinaires PCA3 PCA3 Intérêt pour les patients candidats à une seconde série de biopsies Intérêt pour les patients candidats à une seconde série de biopsies PCA3 > 35 après 1 ère biopsie négative: 74 % risque de cancer PCA3 > 35 après 1 ère biopsie négative: 74 % risque de cancer Intérêt pronostic ? (plus taux élevé: plus la tumeur est agressive) Intérêt pronostic ? (plus taux élevé: plus la tumeur est agressive) Non remboursé par la sécu: 300 Non remboursé par la sécu: 300 Gène de fusion: TMPRSS : ERG Gène de fusion: TMPRSS : ERG Présent dans 50% des cancers de prostate Présent dans 50% des cancers de prostate Mais si patient est porteur du gène: 100 % de cancer Mais si patient est porteur du gène: 100 % de cancer Test grand public prochainement Test grand public prochainement

27 Marqueurs sériques Marqueurs sériques ProPSA ProPSA Isoforme précurseur du PSA libre Isoforme précurseur du PSA libre Déjà commercialisé mais non utilisé en routine Déjà commercialisé mais non utilisé en routine Proportion serait lié à la présence ou non du cancer Proportion serait lié à la présence ou non du cancer Intérêt pronostique évoqué mais non confirmé Intérêt pronostique évoqué mais non confirmé Cellules circulantes Cellules circulantes Intérêt chez les patients résistants à la castration Intérêt chez les patients résistants à la castration Son intérêt pronostique est démontré Son intérêt pronostique est démontré Corrélation avec la survie des patients Corrélation avec la survie des patients

28 Avant 1990 Avant 1990 Le dépistage individuel par toucher rectal était admis Le dépistage individuel par toucher rectal était admis Patient asymptomatique entre 60 et 70 ans Patient asymptomatique entre 60 et 70 ans Après lavoir informé des risques du dépistage Après lavoir informé des risques du dépistage Le dosage du PSA: pas recommandé pour le dépistage individuel Le dosage du PSA: pas recommandé pour le dépistage individuel Intérêt du dépistage dans létude ERSPC (baisse de la mortalité de 20%) Intérêt du dépistage dans létude ERSPC (baisse de la mortalité de 20%) Homme de 55 à 69 ans Homme de 55 à 69 ans Avant ou jusquà 75 ans si ATCD familiaux ou afro antillais Avant ou jusquà 75 ans si ATCD familiaux ou afro antillais Par TR et PSA Par TR et PSA Fréquence dépend du PSA de départ (entre tous les ans et tous les 5 ans) Fréquence dépend du PSA de départ (entre tous les ans et tous les 5 ans) Et probablement par les marqueurs de demain Et probablement par les marqueurs de demain PCA3 et gène de fusion (remboursement) PCA3 et gène de fusion (remboursement) Mais il existe des opposants Mais il existe des opposants

29 MESSAGES


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