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CATHETERS DE DIALYSE Que choisir? Maud COUDROT DES de cardiologie DESC réanimation médicale 2ème année.

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1 CATHETERS DE DIALYSE Que choisir? Maud COUDROT DES de cardiologie DESC réanimation médicale 2ème année

2 INTRODUCTION Accès vasculaire: pré-requis indispensable pour lépuration extra-rénale (EER) en cas dIRA La récupération survient en moyenne en 3 à 4 semaines Donc privilégier laccès vasculaire temporaire Le choix de la modalité dEER doit dépendre de létat clinique, de la pathologie, et de la disponibilité des techniques. Quel est donc le KT idéal?

3 TYPES DE CATHETERS (matériau) Polymères: chlorure de polyvinyle, polytétrafluoroéthylène (Téflon), polyéthylène, polyuréthane, et élastomère de silicone Cathéters rigides et semi-rigides: plus dirritation mécanique dc plus de thromboses veineuses. Certains KT semi-rigides à temp. ambiante sassouplissent à temp. corporelle (polyuréthane). Apparition récente de KT souples non tunnelisables ( dc facilement implantables au lit du patient)

4 « Indwelling silicone femoral catheters: experience of three haemodialysis centres » Montagnac R. and al., Nephrol Dial Transplant (1997) 12: patients avec pose de 64 KT au total Résultats: Peu de complications Pas de différence significative en terme de complication par rapport aux autres sites de KT. Donc, semblent intéressants, MAIS étude purement descriptive, avec peu de patients, pas de randomisation, pas de groupe contrôle

5 KT TUNNELLISE? « Compared to tunnel cuffed haemodialysis catheters, temporary untunnellled catheters are associated with more complications already within 2 weeks of use » Marcel C. and al., Nephrol Dial Transplant (2004) 19: BUT: Comparer les complications des cathéters tunnellisés ou non tunnellisés Etude prospective, non randomisée,menée sur 3 ans 149 patients, 272 KT mis en place 104 non tunnellisés en jug. 83 non tunnellisés en fémoral 48 non tunnellisés en sous-clavier 37 KT tunnellisés (35 jug, 2 fém.)

6 Résultats: Moins de changement précoce de KT dans le groupe TC (46% vs 30%) Moins de complications infectieuses (p<0,001) 2,9 pour 1000 KT-journées groupe KT tunnellisés 12,8 pour 1000 KT-journées groupe KT non tunnellisés Au-delà de 14 jours, la différence devient significative MAIS peu accessible à lurgence et Pb méthodologique: le choix du site dimplantation et le type de KT étaient laissés au médecin responsable du patient

7 PERFORMANCES DU CATHETER La nature du cathéter utilisé, et sa géométrie conditionnent ses performances Compliance et élastance du matériau Longueur et diamètre Présence dorifices distaux Déterminent la résistance à la circulation sanguine Les modalités dEER intermittentes sont bcp plus dépendantes des caractéristiques du KT Q sanguins en EER intermittente = mL/min Q sanguins en EER continue = mL/min

8 La présence dorifices distaux semble essentielle Moindre résistance interne Meilleure stabilité hémodynamique dans le courant circulatoire Et donc moins de risque dobstruction pariétale par succion On mesure La pression négative (=résistance à laspiration du sang) du côté artériel (ne doit pas dépasser -300 à -400 mmHg) La pression positive côté veineux, reflet de la résistance au retour veineux (environ égale à la moitié du Q sg affiché)

9 KT double lumière KT simple lumière Fig Variantes de lextrémité distale des cathéters veineux pour hémodialyse. Fig Différents types de cathéters veineux centraux pour hémodialyse. A. Simple lumière à extrémité multi-perforée ; B. Double-lumière co-axial concentrique ; C. Double-lumière co- axial type «canon de fusil» ; D. Introducteur avec dilatateur ; E. Double-lumière co-axial type double «D» opposés.

10 TAUX DE RECIRCULATION: Selon le type de KT Sous-clavier < jugulaire < fémoral (24cm) 2% 4% 10% pour un Q sg de 250mL/min Fémoral court > fémoral long, dautant plus que le Q sg est élevé. Les KT en silicone auraient un taux de recirculation plus faibles Les KT double-lumière semblent réduire le Taux de recirculation Linversion des tubulures de branchement augmente de manière significative le Taux de recirculation. Surtout important pour lEER intermittente (Q sg plus élevés)

11 CHOIX DU SITE DIMPLANTATION CATHETERS SOUS-CLAVIERS: Sténoses et thromboses veineuses +++ (V. sous-clavière ou ses branches effluentes): 40 à 50% de risque de sténoses ou de thrombose. Surtout au-delà de 2 ou 3 semaines Le geste en lui-même serait associé à 10% de complications Eviter cette voie qd il y a une indication dEER au long cours ( cf réalisation dune FAV). MacDonald S. and al. RADIOLOGY 2001; 221: Volker; Nephrol Dial Transplant 2002; 17:

12 CATHETERS JUGULAIRES INTERNES: Incidence de thromboses réduite par rapport à la voie sous-clavière Surtout veine jugulaire interne DROITE Par contre, complications infectieuses plus fréquentes, surtout si trachéostomie. Variations anatomiques, notamment sa position relative par rapport à lA. carotide. Intérêt dun échoguidage?

13 « Ultrasound-guided cannulation versus the landmark-guided technique for accute haemodialyss access » J.FARREL and M.GALLENS, NDT (1997) 12: Etude rétrospective sur la pose de KT de dialyse 69 KT JI et 30 KT fémoraux Technique habituelle ou guidage échographique Résultats Léchoguidage réduirait de 7 à 10% le risque de ponction de lA.carotide.

14 CATHETERS FEMORAUX: Voie de l URGENCE, avec de moindres complications liées au geste en lui-même Lorsque létat cardio-pulmonaire CI les autres voies Chez des gens alités (notamment en réanimation chez des patients sédatés) MAIS Pb du taux de recirculation: Utiliser des cathéters longs (au moins 20 cm) Incidence plus élevée dinfection, même qd le KT est tunnellisé

15 « Femoral and iliac vein stenoses after prolonged femoral vein catheter insertion » Waclaw Weyde and al., Nephrol Doal Transplant (2004) 19: patients divisés en 2 groupes 1er groupe: KT laissé en place 2 semaines ou moins 2ème groupe: KT au moins 2 semaines Augmentation significative du nombre de sténose de la Veine Fémorale au-delà de 4 semaines.

16 DANS TOUS LES CAS: Aucune des voies nest indemne de risque ou de complications Donc tous les sites sont indispensables pour la pérennité de lEER Le bon positionnement de lextrémité distale du cathéter est indispensable Lorsque lextrémité est proche du cœur, risque de lésion de la valve tricuspide, perforation des cavités cardiaques, hémomédiastin, hémothorax, thrombose de loreillette droite… Doù la vérification avant lutilisation par un cliché thoracique. Les recommandations actuelles sont: 5 jours pour les KT fémoraux 21 jours pour les KT jugulaires ou sous-claviers Nat. Kidney Foundation–Dial. Outcome Quality Initiative, AmJKD, 30(suppl), S150-S191,1997

17 COMPLICATIONS INFECTIEUSES selon le type de KT « Risk of bacteremia from tempoary hemodialysis catheters by site of insertion and duration of use: A prospective study » Matthew J. Oliver and al. Kidney International, Vol.58 (2000), p patients nécessitant temporairement une dialyse de Décembre 1996 à Décembre 1997 (Seuls le suivi de 211 patients a été possible) Paramètre étudié = incidence de CNO infectieuses selon le site

18 Résultats: 318 KT implantés 193 en jug.interne 91 en fémoral 34 en sous-clavier 24 bactériémies liées au KT = 3,8 pour 1000 journées-cathétér Selon le site: En fémoral, incidence de bactériémie = 3,1% la première semaine mais 10,7% la deuxième semaine En jugulaire interne = 5,4% au bout de 3 semaines de cathétérisme Le risque relatif = 3,1% DONC, le risque infectieux augmente chaque semaine si le KT est fémoral, mais naugmente quà partir de la 3ème semaine si le KT est en jugulaire interne.

19 « Outcome and Complications of temporary haemodialysis catheters » LUKAS K. and al. NDT (1999) 14: Etude prospective portant sur 105 KT de dialyse chez 52 patients 79 sous-claviers 26 jugulaires Résultats: Tx de bactériémie = 6,5 épisodes pour 1000 journées-KT Risque significativement plus important (RR = 3,97) de bactériémie lorsque le KT est en jugulaire par rapport à la mise en place en sous-clavier. MAIS risque à mettre en balance avec le risque plus élevé de sténose en cas de KT sous-clavier.

20 Pour lutter contre ces infections: KT en polyuréthane imprégné dATB ou dantiseptiques « Antibiotic-coated haemodialysis catheters for the prevention of vascular catheter-related infections » Am J Med 2003 Oct 1;115(5)352-7 Etude prospective, randomisée, sur 66 patients entre mai 2000 et mars 2002 But = déterminer lefficacité de KT imprégnés dATB (minocycline et rifampicine) versus KT non imprégnés Résultats: différence significative en faveur des KT imprégnés KT imprégnés par un ammonium quaternaire ou des ions argent

21 CONCLUSION Accès vasculaire idéal: Facilement et rapidement mis en place Risques minimum lors de limplantation Le moins traumatique possible pour les vaisseaux Permet des débits sanguins compatibles avec lEER Faible taux de recirculation et faible perte de charge Polymère souple et hémocompatible ( prévenir les risques de thromboses ) Simple dutilisation pour léquipe Faible incidence de complications infectieuses, de thromboses, de sténoses vasculaires KT fémoral = voie de lurgence Eviter la voie sous-clavière Accès vascuaire pour épuration extra-rénale dans linsuffisance rénale aiguë CANAUD B. and al.

22 Merci de votre attention


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