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Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE et TRANSPLANTATION PULMONAIRE Pôle Thorax & Vaisseaux - Hôpital Bichat-Claude Bernard, GHU Nord Université Paris 7 – Denis.

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1 Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE et TRANSPLANTATION PULMONAIRE Pôle Thorax & Vaisseaux - Hôpital Bichat-Claude Bernard, GHU Nord Université Paris 7 – Denis Diderot FISTULE AORTO-CAVE Pr Yves CASTIER

2 Fistule Aorto-Cave 1 ère description (AAA syphilitique) Dr James Syme INTRODUCTION 1 ère tentative Trt ChirDr Lehman er succès chirurgicalDr Cooley1955 > 250 cas rapportés dans la littérature er succès endovasculaire Fistule aorto-IP (Vanguard)Dr Beveridge (UK) er succès endovasculaire Fistule aorto-cave (Vanguard)Dr Umscheid (Germany)

3 ETIOLOGIE (1) Fistule Aorto-Cave ANEVRYSME SOUS-RENAL TRAUMATISME Traumatisme pénétrant IATROGENE Chirurgie Hernie Discale Cathéterisation > 90% Très rare Exceptionnel Tumeur aortique Très Exceptionnel

4 Fistule Aorto-Cave Spencer et al. J Vasc Surg 2006;43: Homme 45 ans Tableau dins cardiaque Plaie par balle 30 ans auparavant

5 ETIOLOGIE (1) Fistule Aorto-Cave ANEVRYSME SOUS-RENAL TRAUMATISME Traumatisme pénétrant IATROGENE Chirurgie Hernie Discale (L4-L5) Cathéterisation > 90% Très rare Exceptionnel Tumeur aortique Très Exceptionnel

6 ETIOLOGIE (2) Fistule Aorto-Cave ANEVRYSME SOUS-RENAL > 90% DEGENERATIF Inflammatoire Mycotique, Syphilitique Behcet Takayasu Marfan, Ehlers Danlos > 95% - Faux anévrysme aortique (aorto-iliaque ou aorto-fémoral) - Endofuite type I après trt endovasculaire dun AAA Juszkat et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32: Fujisawa et al. J Cardiovasc Surg 2009;50:387-9 Hetzel et al. J Endovasc Ther 2006;13:117-20

7 Fistule Aorto-Cave ANEVRYSME SOUS-RENAL DEGENERATIF Gilling-Smith et al. Br J Surg 1991;78:421-6 ° Homme 9/10Age moyen : 67 ans ° Incidence 0,2 à 1% 3 à 6% ° Anatomie VCInf ++++ Veine Iliaque Gauche Veine rénale gauche rétro-aortique Veine Iliaque Droite > 90% < 10% VCInf = Birfurcation ou juste au-dessus Aorte = Partie postero-droite de lAAA

8 PHYSIOPATHOLOGIE Fistule Aorto-Cave Pression veineuse centrale augmente Pression artérielle moyenne diminue = Hypoperfusion périphérique DIMINUTION DES RESISTANCES PERIPHERIQUES La fistule aorto-cave réalise un shunt entre un système artériel à haute résistance et un système capacitif à basse résistance.

9 PHYSIOPATHOLOGIE Fistule Aorto-Cave Hypoperfusion périphérique Insuffisance rénale Insuffisance cardiaque à haut débit Dilatation des cavités droites Augmentation de la prè-charge Activtion du système Rénine-Angiotensine = augmentation du volum plasmatique La régression des anomalies hémodynamiques est complète et immédiate lors de loblitération de la fistule. Augmentation brutale de la PA lors de la fistule entraîne un reflexe vagal avec bradycardie parfois sévère (signe de Nicoladoni).

10 Douleur abdominale CLINIQUE (1) Fistule Aorto-Cave Palpation dun anévrysme Souffle systolo-diatolique TRIADE< 40%

11 CLINIQUE (2) Fistule Aorto-Cave ° Souffle systolo-diastolique ° Etat de choc ° Insuffisance cardiaque à haut débit associant signes droits et gauches tachycardie, dyspnée, OAP Hépatomégalie, ascite ° Hyperpression veineuse Œdème et cyanose des mbres infs Hématurie Rectorragie Priapisme Varices pulsatiles Paraplégie ° Douleurs abdominales ° Palpation AAA ° Insuffisance rénale

12 CLINIQUE (3) Fistule Aorto-Cave Gilling-Smith et al. Br J Surg 1991;78: patients atteints de Fistule Aorto-cave – Revue de la littérature

13 CLINIQUE (4) Fistule Aorto-Cave Cinara et al. Acta chir belg,2005,616-20

14 DIAGNOSTIQUE Fistule Aorto-Cave ° Délai entre la survenue de la Fistule et le Diagnostique est très difficile à établir 6 heures à 2 ans ° Diagnostique nest pas fait dans un nombre de cas important. 48% (12/25) 76% (13/17) Cinara et al. Acta chir belg,2005, Schmidt et al. Thorac Cardiovasc Surg,1994, Cinara et al. Acta chir belg,2005, Délai faible lorsquil sagit dun AAA rompu dans la VCInf traumatique

15 DIAGNOSTIQUE Fistule Aorto-Cave ° ECHO-DOPPLER : haut flux, turbulence, flux veineux fémoral pulsatile +++ ° TDM avec une injection ° Artériographie : thérapeutique dans certains traumatismes ° IRM : rapporté mais dans la vraie vie ????? - Apparition quasi simultanée du PC dans aorte et la VCInf -Dilatation de la VCInf et des veines rénales -Mauvaise opacification des reins - Image directe de la fistule ++++

16 DIAGNOSTIQUE Fistule Aorto-Cave

17 DIAGNOSTIQUE Fistule Aorto-Cave LANESTHESISTE peut alerter………… ° Kt Artériel / Swan-Ganz ° ETO per-opératoire - Hypokinésie du VD - Insuffisance Tricuspide - Augmentation du débit cardiaque - Débit cardiaque élevé - Hypotension artérielle - Elévation de la PVC - SvO2 haute

18 TRAITEMENT CHIRURGICAL (1) Fistule Aorto-Cave ° Cell Saver indispensable car perte de sang importante ° Voie tranpéritonéale ° Clampage damont n°1 / Clampage progressif de laorte ° Mobilisation minimale de lanévrysme ° Contrôle du saignement veineux par compression ° Fermeture de la fistule par voie endoanévrysmale après ablation du thrombus (pleget ++) ° Greffe aortique prothètique standard Respect de certains principes

19 TRAITEMENT CHIRURGICAL (2) Fistule Aorto-Cave Contrôle de la Veine - Tampons et compression par laide Ballonnet occlusif introduit par voie fémorale - Ballonnet occlusif introduit par la fistule - Ligature de la veine

20 TRAITEMENT HYBRIDE Fistule Aorto-Cave Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49: Endoprothèse couverte dans la VCInf + Traitement chirurgical de lanévrysme JUSTIFICATION Diminuer la morbidité chirurgicale Pas dendovasculaire possible pour AAA

21 TRAITEMENT HYBRIDE Fistule Aorto-Cave Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49: H 66 ans, FAC, paraplégie, AAA de 13 cm. Drogues inotropes + pour maintenir PA>50 mmHg Endoprothèse couverte dans la VCInf Medtronic D 46 mm L 100 mm Chirurgie classique de lAAA Endoprothèse aortobiiliaque AL AG Amélioration des paramètres hémodynamiques

22 TRAITEMENT HYBRIDE Fistule Aorto-Cave Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49:1574-6

23 TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE Fistule Aorto-Cave AORTOBI-ILIAQUE AORTO-MONO ILIAQUE + Occluder + Pontage croisé La Question : FILTRE CAVE avant la mise en place de lendoprothèse ?? 10 cas rapportés dans la littérature anglo-saxonne

24 TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE Fistule Aorto-Cave Traitement endovasculaire premier dun AAA rompu dans la VCInf ou dans une veine iliaque primitive (littérature anglo-saxonne)

25 RESULTATS Fistule Aorto-Cave ° Traitement HYBRIDE ou ENDOVASCULAIRE ° Traitement CHIRURGICAL ++++ Mortalité rapportée dans la littérature : 27 à 61% Les facteurs de mauvais pronostique sont : - existence dune rupture rétropéritonéale associée - état de choc préopératoire - Diagnostique non connu avant la chirurgie Aucune donnée fiable = Case report Trt hybride : 1 cas Trt première intention FAC-AAA : 9 cas depuis 2000 Trt dune endofuite reponsable de la FAC : 3 cas

26 RESULTATS Fistule Aorto-Cave ° Cinara et al. Acta chir belg. 2005;105: FAC – période de 18 ans 65 ans – 24 hommes 5 décés (19,2%) Tous les décés Pas de Dc prè-opératoire Etat de choc à larrivée ° Schmidt et al. Thorac Cardiovasc Surg. 1994;42: Facteur pronostique n°1 = Etat de choc à larrivée 17 FAC – période de 30 ans 66 ans – 16 hommes 9 décés (52%)

27 CONCLUSION Fistule Aorto-Cave ° Diagnostique en prè-opératoire = facteur pronostique majeur ° Traitement ENDOVASCULAIRE si possible Tableau AAA rompu Signes hyperpression veineuse Souffle systolo-diastolique FISTULE AORTO- CAVE + ° Traitement chirurgical : contrôle par voie endoanévrysmale


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